Aspergilosis

Vista previa del material en texto

S
E
C
C
IÓ
N
 X
V
II
CAPÍTULO 274 Aspergilosis
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
2231
muchas ocasiones, el examen directo y el cultivo son de poca utilidad, 
por lo que se han desarrollado técnicas alternativas. Existen pruebas 
de detección de anticuerpos que muestran una gran sensibilidad en 
enfermos inmunocompetentes, sobre todo si se combinan dos de estas 
técnicas. Se han desarrollado métodos basados en inmunodifusión, 
contrainmunoelectroforesis, fijación del complemento, inmunofluores-
cencia indirecta y ELISA. Los títulos son más elevados en los pacientes 
que tienen la forma grave de la enfermedad, y pueden detectarse durante 
2 años tras tratar la infección. También se han desarrollado técnicas de 
detección antigénica en muestras sanguíneas para enfermos inmunode-
primidos y para realizar el seguimiento de la infección, que demues-
tran una gran sensibilidad diagnóstica. Asimismo, se obtiene buena 
fiabilidad en el LCR y las muestras respiratorias. Las técnicas basadas 
en la detección de ácidos nucleicos tienen también utilidad clínica, 
principalmente en enfermos inmunodeprimidos.
Tratamiento
La enfermedad puede controlarse más fácilmente si se mejora el estado 
general del enfermo, aunque las lesiones crónicas son difíciles de tratar, 
incluso con intervención quirúrgica. En casos graves se utiliza la anfo-
tericina B liposómica durante unas semanas, hasta observar mejoría 
clínica. Se recomienda, además, realizar un tratamiento de refuerzo 
con itraconazol (100-400 mg/día) o con voriconazol durante 6-18 
meses. En casos menos graves se recomiendan sólo triazoles en las dosis 
indicadas durante meses. En algunas zonas de Brasil se emplea trimeto-
prim-sulfametoxazol 800-1.200 mg/día, con buenos resultados en casos 
no muy graves. Otros triazoles como el posaconazol y el isavuconazol, 
son muy activos, pero no existe experiencia clínica suficiente.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Ayats J, Martín-Mazuelos E, Pemán J, Quindós G, Sánchez F, García-
Rodríguez J, et al. Grupo de Estudio de Micología Médica de la SEIMC 
(GEMICOMED) 2011. Recomendaciones sobre el diagnóstico de la 
enfermedad fúngica invasora de la Sociedad Española de Enfermedades 
Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol 
Clin 2010;29(39). e1-15e. 
Gago S, Esteban C, Valero C, Zaragoza O, Puig de la Bellacasa J, Buitrago MJ. 
A multiplex real-time PCR assay for identification of Pneumocystis jirovecii, 
Histoplasma capsulatum, and Cryptococcus neoformans/Cryptococcus 
gattii in samples from AIDS patients with opportunistic pneumonia. J Clin 
Microbiol 2014;52:1168-76. 
Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, Ampel NM, Bennett JE, Catanzaro A, 
American Thoracic Society Fungal Working Group. et al. An official Ame-
rican Thoracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult 
pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med 2011; 
183:96-128. 
Miller R, Assi M. AST Infectious Diseases Community of Practice. Endemic 
fungal infections in solid organ transplant recipients-Guidelines from the 
American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of 
Practice. Clin Transplant 2019;29:e13553. 
Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, Baddley JW, McKinsey DS, Loyd JE, 
et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with his-
toplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. 
Clin Infect Dis 2007;45:807-25. 
Aspergilosis
ETIOLOGÍA
Se denomina aspergilosis a las enfermedades causadas por los hongos 
filamentosos del género Aspergillus.
De las más de 500 especies del género Aspergillus, sólo unas pocas 
causan enfermedad en el ser humano. La especie más frecuente es 
A. fumigatus (70%-85%), seguida por A. flavus, A. terreus, A. niger,
A. nidulans, A. ustus, etc. La taxonomía de Aspergillus ha sufrido un
cambio radical con la introducción de las técnicas de biología molecu-
lar. En la actualidad, el género Aspergillus se divide en ocho subgéneros,
que contienen species-complex (Aspergillus fumigatus complex, Aspergillus
flavus complex, etc.), que, a su vez, contienen las diferentes especies
(A. fumigatus, A. lentulus, etc.). Los laboratorios asistenciales pueden
llegar con facilidad al nivel de species-complex, pero para la identi-
ficación de las especies se precisan procedimientos moleculares. La
identificación de las especies menos frecuentes, también llamadas
crípticas, puede ser necesaria en determinadas circunstancias, dado que
algunas de ellas se asocian a resistencia a azoles (A. lentulus, Neosartorya
udagawae, N. pseudofischeri, A. fumigatiaffinis, etc.) o a anfotericina
(A. calidoustus, A. terreus, A. alabamensis, A. flavus, A. nidulans, etc.).
En la actualidad se detecta una mayor presencia de algunas de estas
cepas resistentes, como A. terreus, que causa infecciones de brecha en
pacientes previamente tratados, tiene mayor frecuencia de disemi-
nación y afección del sistema nervioso central (SNC) y una elevada
mortalidad (el 58% frente al 37% para A. fumigatus).
EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA
Aspergillus es un hongo muy ubicuo que se puede aislar de la tierra, 
el agua y el polvo. Se caracteriza por producir pequeñas conidias que 
pueden ser inhaladas con facilidad y se alojan en los alvéolos o los senos 
paranasales, las localizaciones primarias más frecuentes de la enferme-
dad. La infección puede adquirirse también tras la inoculación directa 
en procedimientos quirúrgicos o durante la implantación de material 
protésico. Se han descrito casos relacionados con la colonización de 
vendajes y esparadrapos, con la presencia de conidias viables en el agua 
de las duchas y grifos, con los alimentos o ciertos condimentos como 
la pimienta, y también tras fumar marihuana. Se detectan también 
brotes nosocomiales en relación con los trabajos de mantenimiento o 
de obras en los hospitales.
No se conoce con exactitud la incidencia de la aspergilosis invasora, 
ya que muchos casos nunca llegan a demostrarse. Estudios recientes 
sugieren que la incidencia está estabilizada o incluso ha descendido 
entre los pacientes inmunodeprimidos clásicos (neutropenia, leucemia, 
trasplante alogénico, linfoma, trasplante de órgano sólido, tumor 
sólido, sida), debido en parte al empleo de pautas de profilaxis en 
pacientes de alto riesgo (1,5-2,5 episodios por cada 1.000 pacientes-día 
entre pacientes con neoplasias hematológicas). Por el contrario, en los 
últimos años se ha descrito un aumento de casos en pacientes críticos, 
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con insufi-
ciencia hepática grave y/o tratados con altas dosis de glucocorticoides, 
etc. Recientemente se ha descrito también una incidencia significativa 
de casos de aspergilosis invasiva en pacientes que precisan ingreso en la 
UVI por gripe, tanto A como B (aspergilosis pulmonar y traqueal), y 
en pacientes con neoplasias linfocitarias en tratamiento con ibrutinib 
(aspergilosis del SNC). En todas estas poblaciones, la administración 
de corticoides en dosis elevadas y durante más de 7 días representa un 
factor de riesgo esencial, que siempre debe considerarse.
Como hemos comentado, la aspergilosis puede aparecer en forma 
de brotes nosocomiales en relación con la contaminación aérea a partir 
de obras o reformas en el hospital, o cerca del mismo, o por la col-
matación o mal mantenimiento de los filtros de aire de partículas de 
alta eficacia (filtros HEPA) en zonas con aire protegido. Se considera 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
2232 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
que la concentración de conidias debe estar por debajo de 1-5/m3 
de aire en los quirófanos donde se implanta material protésico o se 
realizan trasplantes, y enlas áreas en que se sitúan los pacientes más 
inmunodeprimidos que están protegidos por filtros HEPA (trasplante 
de progenitores hematopoyéticos, pacientes con leucemia, etc.). Por 
otra parte, el aire hospitalario no protegido por filtros HEPA debe tener 
menos de 25 UFC/µL, y cantidades muy superiores a estas concen-
traciones deben considerarse «anormales» e inducir una investigación 
urgente. También se realizarán investigaciones ambientales en casos de 
aspergilosis nosocomial.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La anatomía patológica establece el diagnóstico de certeza de mico-
sis invasora. Aspergillus aparece como hifas estrechas (3-6 µm) que 
se bifurcan en ángulo agudo. Estas hifas son indistinguibles de las 
de otros hongos hialinos (Fusarium, Scedosporium), por lo que para 
establecer el diagnóstico etiológico es preciso tener un cultivo o una 
técnica molecular. Las hifas tienen tendencia a invadir la luz vascular 
y producen necrosis hemorrágicas locales y trombosis, lo que facilita 
la diseminación del hongo.
CUADRO CLÍNICO
Este agente patógeno puede condicionar situaciones de gravedad 
muy variable, desde la simple colonización hasta la infección invasora 
diseminada. La forma clínica predominante en cada caso (alergia, 
colonización, infección superficial, invasión local o invasión profunda/
diseminada) estará determinada por el hospedador, por su situación 
inmunológica y por la presencia de factores de riesgo. Sólo el 10% de 
Aspergillus aislados en un hospital general representan una infección 
invasora.
Colonizaciones e infecciones superficiales
Las colonizaciones y las infecciones superficiales suelen afectar a los 
pulmones y los senos paranasales, el canal auditivo externo y las uñas. 
La colonización superficial del canal auditivo externo puede dar lugar 
a una otitis externa con dolor y drenaje. Las especies implicadas con 
mayor frecuencia son A. fumigatus y A. niger. La onicomicosis es poco 
frecuente y afecta más a las uñas de los pies y a los varones por enci-
ma de los 50 años. Las especies más involucradas son A. sydowii y 
A. versicolor.
Aspergilosis crónicas y subagudas
Las aspergilosis crónicas incluyen diversas manifestaciones clínicas, 
como el aspergiloma, los nódulos pulmonares en pacientes inmuno-
competentes y las aspergilosis pulmonares crónicas, bien cavitantes, 
bien fibrosantes. Finalmente, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) 
subaguda representaría una situación intermedia entre las formas 
crónicas y las agudas, y suele afectar a pacientes con cierto grado de 
inmunocompromiso (diabetes, alcoholismo, etc.).
La forma más frecuente es el aspergiloma, que consiste en la colo-
nización por Aspergillus de una cavidad pulmonar previa o de los 
senos paranasales formando bolas fúngicas constituidas por hifas y 
detritus en su interior. La incidencia puede llegar al 20% en antiguas 
cavidades tuberculosas > 2 cm. Los aspergilomas suelen localizarse 
en los lóbulos superiores, preferentemente en el lado derecho. Pueden 
ser asintomáticos o cursar con tos y hemoptisis de intensidad variable. 
Es conveniente realizar un seguimiento clínico y radiológico de estos 
pacientes para detectar la progresión de la enfermedad hacia formas más 
invasoras. El diagnóstico de sospecha suele basarse en la radiogra-
fía, que demuestra una cavidad con una masa redondeada en su interior 
que cambia de posición al mover al paciente. La confirmación micro-
biológica suele basarse en la detección en suero de inmunoprecipitinas 
frente a Aspergillus spp., aunque esta técnica no está ya disponible en 
muchos centros. La evolución es variable; en un pequeño porcentaje 
de casos se resuelve espontáneamente, y en el resto permanece estable 
durante años o aumenta de tamaño y origina complicaciones como 
sobreinfección y hemoptisis.
Aspergilosis respiratoria de causa alérgica
Incluye la aspergilosis broncopulmonar alérgica (APBA), el asma grave 
tras sensibilización frente a Aspergillus (descrito en asmáticos no bien 
controlados e incluso en pacientes de UCI), la sinusitis alérgica y la 
aspergilosis alérgica en el contexto de la fibrosis quística. La APBA 
consiste en una reacción compleja de hipersensibilidad en respuesta a 
la colonización de la vía área por A. fumigatus, que ocurre casi exclu-
sivamente en pacientes con asma o fibrosis quística. El diagnóstico de 
la aspergilosis alérgica se basa en la combinación de criterios clínicos, 
radiológicos y de laboratorio bien establecidos, como obstrucción 
bronquial, tapones mucosos, paroxismos de tos, eosinofilia periférica, 
reactividad cutánea a diversos antígenos de Aspergillus, anticuerpos 
séricos precipitantes, concentración sérica elevada de IgE, infiltrados 
pulmonares y bronquiectasias centrales. El diagnóstico diferencial es 
difícil en ocasiones, ya que estas enfermedades parecen forman parte 
de un espectro, más o menos amplio, de respuestas alérgicas de la vía 
respiratoria a ciertos hongos o sus productos.
Aspergilosis crónicas
Las aspergilosis pulmonares crónicas son enfermedades graves 
caracterizadas por la aparición de múltiples cavidades pulmonares 
con diferentes grados de fibrosis y afección pleural en pacientes sin 
inmunodepresión clásica, aunque con cierta predisposición genética y 
con alteraciones pulmonares estructurales (bronquiectasias, cavidades 
de infecciones previas por micobacterias, etc.). Se han descrito casos 
en pacientes con infección por el HIV, enfermedad crónica granu-
lomatosa, tratamiento con glucocorticoides, alcoholismo, diabetes 
mellitus y EPOC. Típicamente se detectan valores séricos elevados 
de anticuerpos frente a Aspergillus. La enfermedad condiciona una 
importante sintomatología respiratoria y constitucional (pérdida de 
peso, astenia, fiebre, etc.), y su mortalidad al año sin tratamiento 
supera el 50%. Se han obtenido buenos resultados con la adminis-
tración crónica de triazoles orales.
Aspergilosis invasora
La aspergilosis invasora aguda suele afectar a pacientes con diferen-
tes grados de inmunosupresión, que se pueden clasificar en función 
del riesgo para sufrir la enfermedad en tres grupos. Así, el grupo de alto 
riesgo estaría formado por los enfermos hematológicos (leucemia, lin-
foma, trasplante de progenitores), que responden de casi el 60% de los 
casos en algunas series; Los de riesgo intermedio incluyen fundamen-
talmente pacientes que precisan corticosteroides en dosis altas durante 
más de 7 días y tienen alguna comorbilidad, como ingreso prolongado 
en una UCI, insuficiencia respiratoria por gripe, enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica, hepatopatía grave, bien crónica o aguda, infección 
por el HIV, tumores sólidos, tratamiento con ibrutinib o trasplante 
pulmonar. Finalmente, los pacientes de riesgo bajo son el resto de 
trasplantes de órgano sólido, los que reciben esteroides menos de 1 
semana, los sometidos a cirugía cardíaca, los quemados, los pacientes 
con malnutrición, etc.
Las formas clínicas invasoras más frecuentes en los inmunocompro-
metidos son la aspergilosis pulmonar angioinvasora y la rinosinusitis. 
Menos frecuentes son las aspergilosis de la vía aérea (bronquial obs-
tructiva, traqueobronquitis invasora, ulcerada o seudomembranosa), la 
cutánea primaria, la del SNC, la gastrointestinal y la diseminada. Como 
es bien sabido, Aspergillus tiene una gran capacidad angioinvasora y 
puede extenderse tanto por contigüidad como por vía hematógena a 
otros órganos, como el SNC, el hígado, el bazo, los riñones, etc.
La aspergilosis pulmonar puede ser inicialmente asintomática y 
constituir un hallazgo radiológico o acompañarse de tos, fiebre, disnea, 
dolor torácico y hemoptisis. Es recomendable realizar siempre que sea 
posible una TC de tórax de alta resolución que suele aportar muchos 
más datos que la radiografía simple y que es un requisito en los criterios 
diagnósticos internacionales. Las manifestaciones radiológicas que 
se consideran sugestivas de aspergilosis pulmonar son las lesiones 
nodulares con o sin halo de atenuación alrededor(signo del halo), 
las cavitaciones y el signo del menisco aéreo o de la media luna. Sin 
embargo, la aspergilosis puede tener otras presentaciones radiológicas, 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 X
V
II
CAPÍTULO 274 Aspergilosis
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
2233
sobre todo en poblaciones distintas a los pacientes neutropénicos. Entre 
trasplantados cardíacos con aspergilosis pulmonar invasora, el 37,1% 
de los pacientes presentaron una forma invasora de la vía aérea, y el res-
to, la forma angioinvasora más clásica. El tratamiento precoz (pacientes 
con signo del halo) se ha asociado con una mayor supervivencia que 
cuando el tratamiento se inicia ya con cavitación.
Las formas traqueobronquiales son más frecuentes en los recepto-
res de trasplante pulmonar. Los criterios clínicos aceptados exigen la 
realización de fibrobroncoscopia, en la que se han de observar úlceras 
traqueobronquiales, nódulos, seudomembranas, placas o escaras. El 
diagnóstico de sinusitis precisa su demostración radiológica junto con 
al menos uno de los siguientes datos clínicos: dolor agudo localizado, 
en ocasiones irradiado al ojo, úlcera nasal con escara negra o extensión 
paranasal de la infección que sobrepasa las barreras óseas y en ocasiones 
afecta a la órbita.
Algunas formas de aspergilosis invasora aparecen en pacientes 
no inmunodeprimidos asociadas a daño tisular previo, intervención 
quirúrgica o presencia de material extraño. Algunos ejemplos son 
las queratitis o endoftalmitis posquirúrgicas o postraumáticas, las 
infecciones cutáneas de los quemados, las infecciones de herida o área 
quirúrgica, y las relacionadas con la colocación de prótesis valvulares, 
catéteres de diálisis o venosos centrales, marcapasos, etc.
La mortalidad de esta infección es muy elevada (alrededor del 60%) 
y supera el 80% en pacientes muy inmunodeprimidos, con afectación 
del SNC o con infección diseminada. En la actualidad se obtienen 
cifras más satisfactorias en parte debido a la detección más precoz y al 
tratamiento con fármacos mejor tolerados y de gran eficacia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la aspergilosis invasora descansa en la combinación 
de hallazgos clínicos, radiológicos, microbiológicos y anatomopatoló-
gicos. El diagnóstico de certeza (aspergilosis probada) sólo se alcanza 
cuando en el examen histopatológico de una muestra ordinariamente 
estéril se visualizan hifas que invaden el tejido. El examen anatomopa-
tológico es sencillo de hacer mediante tinciones de plata metenamina 
o ácido periódico de Schiff en las que se visualizan hifas hialinas con 
tabiques que se ramifican en ángulos de 45°. Sin embargo, es muy 
importante recalcar que mediante el examen histopatológico no se 
puede distinguir entre Aspergillus y otros géneros, como Scedosporium y 
Fusarium, que tienen idéntica morfología. Por tanto, es necesario aislar 
Aspergillus en el cultivo microbiológico de dicha muestra o demos-
trar su presencia mediante PCR. Desafortunadamente, el examen 
histopatológico de muestras de biopsia no está siempre disponible y 
con frecuencia el diagnóstico de la aspergilosis se basa sólo en el ais-
lamiento del hongo a partir de muestras clínicas no siempre estériles 
o en la detección de antígenos en fluidos biológicos (aspergilosis 
probables o posibles).
El cultivo microbiológico es aún una herramienta muy útil para 
el diagnóstico de la aspergilosis invasora. La presencia de Aspergi-
llus en muestras clínicas es, en muchos casos, el primer hallazgo que 
induce a sospechar la infección. Además, permite conocer la especie 
causante y realizar el estudio de resistencias a antifúngicos, necesario 
para optimizar la terapia.
Por desgracia, el cultivo de muestras respiratorias está limitado por 
su baja sensibilidad y especificidad. Entre los aislados de Aspergillus 
obtenidos de muestras respiratorias en un hospital general, sólo el 
10% representan una infección real, mientras que el restante 90% sólo 
indican una colonización y no precisan tratamiento. La probabilidad 
de que se trate de una infección real es superior si el hongo se visualiza 
en el examen en fresco, si crece en múltiples muestras y en todos los 
medios de cultivo (bacterianos y fúngicos), y si la especie aislada es 
A. fumigatus. Es importante recordar que el aislamiento de Aspergillus 
spp. a partir de hemocultivos tiene poco valor clínico.
Clásicamente, los hongos filamentosos se han identificado mediante 
el análisis de sus características macroscópicas y microscópicas. Aspergi-
llus se caracteriza por sus colonias de crecimiento rápido, pulverulentas, 
blancas, verdes, amarillas, marrones o negras. Los conidióforos son 
erectos, no ramificados y con vesículas apicales. Las fiálides nacen 
directamente en la vesícula o en una estructura intermedia denominada 
métula, y las conidias se disponen en cadenas (fig. 274-1). En los 
últimos años, la amplificación y la posterior secuenciación de genes 
como el que codifica la β-tubulina han demostrado ser una herramienta 
más precisa que el estudio morfológico para obtener una correcta 
identificación de especie. Además, el MALDI-TOF ha colaborado a 
simplificar de forma muy importante la identificación rápida de los 
hongos filamentosos a partir de colonia.
Las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos están normalizadas 
por dos organismos internacionales, el Clinical Laboratory Standards 
Institute de Norteamérica y el European Committee on Antibiotic Sus-
ceptibility Testing. Por el momento no existen pruebas comerciales fia-
bles que sustituyan a estos estándares. Hay algunas especies del género 
que muestran resistencia intrínseca a determinados antifúngicos. Por 
ejemplo, A. terreus o A. nidulans son especies intrínsecamente resis-
tentes a la anfotericina B; A. lentulus es multirresistente a los azoles. 
Recientemente se han identificado aislados de A. fumigatus que han 
desarrollado resistencia secundaria a los azoles en países del norte de 
Europa; los pacientes adquirieron estas cepas resistentes del ambiente 
y su origen parece relacionarse con el uso de azoles en la agricultura. 
En nuestro país, la resistencia a los azoles en A. fumigatus no es un gran 
problema por el momento, aunque su incidencia está aumentando. Por 
otra parte, el mayor aislamiento de especies crípticas con altas tasas de 
resistencia debe tenerse muy en consideración.
Por último, la detección de algunos marcadores circulantes en 
fluidos biológicos, como el suero o el líquido broncoalveolar, se utiliza 
extensamente como criterio diagnóstico. El principal biomarcador 
usado para el diagnóstico de la aspergilosis es el galactomanano (Platelia 
 Morfología macroscópica y mi-
croscópica de diversas especies de Aspergillus.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
2234 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
Aspergillus®), polisacárido de la pared del hongo que se libera al 
medio en proporción directa a su crecimiento. Diversos estudios han 
demostrado su utilidad en el diagnóstico de la aspergilosis invasora en 
pacientes hematológicos, sobre todo en los que no reciben profilaxis 
antifúngica de amplio espectro (posaconazol o micafungina), mien-
tras que en el enfermo no hematológico su papel es más limitado. 
El otro test utilizado es la detección de β-D-glucano, aunque su uso 
está aún limitado por su precio y por la relativa baja especificidad. 
Tanto el galactomanano como el BD glucano destacan por su VPN,que es muy superior al VPP (falsos positivos). El test de flujo lateral 
de Aspergillus parece prometedor, pero se precisan más estudios. La 
detección de DNA de Aspergillus en muestras séricas o respiratorias 
ha recibido mucha atención en los últimos años, pero necesita más 
evaluación y estandarización para poder ser recomendada y no está 
disponible en la mayoría de los centros asistenciales. La combinación 
de varios biomarcadores se está utilizando para mejorar la capacidad de 
toma de decisiones y, sobre todo, para permitir suspender antifúngicos 
iniciados de forma empírica en el seno de programas de optimización 
del uso de antifúngicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las formas alérgicas se basa en la administración de 
glucocorticoides y de antifúngicos orales. Algunos pacientes han res-
pondido a la administración de omalizumab.
La actitud actual frente al aspergiloma pulmonar puede ser conser-
vadora en pacientes sin hemoptisis y cuando no se observa invasión 
de la cavidad. La resección quirúrgica se reserva para los enfermos con 
hemoptisis grave. Las formas crónicas y semiinvasoras pueden requerir 
tratamiento antifúngico de por vida, que suele realizarse con fármacos 
orales como itraconazol o posaconazol.
Los tratamientos de primera elección de la aspergilosis invasora 
son voriconazol e isavuconazol, que han demostrado una eficacia 
similar. El isavuconazol tiene mejor tolerancia (no prolonga el intervalo 
QT y produce menos rash, hepatotoxicidad y alteraciones visuales, 
además de menos interacciones medicamentosas, aunque su precio 
es superior. Es conveniente monitorizar los niveles séricos del vorico-
nazol. La detección de algunos casos de resistencia a los azoles obliga 
a mantener la alerta y a realizar siempre un estudio de sensibilidad 
de las cepas significativas y, por supuesto, en todos los pacientes con 
evolución insatisfactoria con el tratamiento habitual. La anfotericina B 
liposómica en dosis de 3 mg/kg de peso puede utilizarse también para 
el tratamiento de la aspergilosis. No hay datos firmes que apoyen la 
asociación de antifúngicos en la mayoría de los casos.
Los fármacos con indicación de tratamiento de rescate o de segunda 
línea son la caspofungina, el itraconazol y el posaconazol. Existen 
también datos alentadores con la micafungina. Es muy recomendable 
monitorizar las concentraciones de azoles en estos pacientes.
En cuanto a la elección terapéutica, según la especie de Aspergillus 
causante de la infección debe conocerse que la sensibilidad de las 
diferentes especies a los antifúngicos no es idéntica. Como ya se ha 
comentado anteriormente, se sabe que A. terreus es más resistente a 
la anfotericina B, que hay cepas de A. fumigatus que han desarrollado 
resistencia secundaria a los azoles y que la mayoría de los aislados de 
A. lentulus son resistentes a los antifúngicos. Por tanto, es esencial iden-
tificar hasta nivel de especie todas las cepas causantes de una aspergilosis 
invasora, así como conocer su perfil de sensibilidad.
La duración óptima del tratamiento no está establecida y vendrá 
determinada por el tipo de paciente, la localización y la extensión 
de la enfermedad, y el hecho de haber realizado o no intervención 
quirúrgica. Se recomienda considerar la posibilidad de cirugía en 
las lesiones pulmonares únicas con alto riesgo de hemorragia masiva 
(contiguas a grandes vasos o al pericardio) o antes de realizar un tras-
plante de progenitores hematopoyéticos o administrar quimioterapia. 
También en las que afectan a la pared torácica, en las de la piel y las 
partes blandas, la osteomielitis, la endoftalmitis, la endocarditis, la 
sinusitis y las afecciones del SNC.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Escribano P, Peláez T, Muñoz P, Bouza E, Guinea J. Is azole resistance in 
Aspergillus fumigatus a problem in Spain? Antimicrob Agents Chemother 
2013;57:2815-20. 
Garcia-Vidal C, Alastruey-Izquierdo A, Aguilar-Guisado M, Carratalà J, Castro 
C, Fernández-Ruiz M, et al. Executive summary of clinical practice guide-
line for the management of invasive diseases caused by Aspergillus: 2018 
Update by the GEMICOMED-SEIMC/REIPI. Enferm Infecc Microbiol 
Clin 2019;37(8):535-41. 
Muñoz P, Vena A, Cerón I, Valerio M, Palomo J, Guinea J, PROMULGA 
Project Group. et al. Invasive pulmonary aspergillosis in heart transplant 
recipients: two radiologic patterns with a different prognosis. J Heart Lung 
Transplant 2014;33:1034-40. 
Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou 
K, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive 
summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol 
Infect 2018;24(Suppl 1):e1-e38. 
Vena A, Bouza E, Álvarez-Uría A, Gayoso J, Martín-Rabadán P, Cajuste F, et al. 
The misleading effect of serum galactomannan testing in high-risk haemato-
logy patients receiving prophylaxis with micafungin. Clin Microbiol Infect 
2017;23(12):1000.e1-1000.e4. 
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Mucormicosis
E. BOUZA SANTIAGO, C. LUMBRERAS BERMEJO 275
ETIOLOGÍA
La mucormicosis está causada por hongos del orden Mucorales, que 
engloba géneros como Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Cunninghame-
lla, Lichtheimia (antes Absidia), Saksenaea y Apophysomyces. Son 
hongos ampliamente difundidos en la naturaleza, incluyendo la 
vegetación y el suelo, e incluso están presentes en la ropa de cama 
limpia que se entrega a los hospitales tras su lavado. Pueden ser 
colonizadores de la piel y las mucosas en el ser humano y, por tanto, 
su simple aislamiento en cultivo, sin un cuadro clínico acompañante 
y sin demostración de invasión tisular, no permite el diagnóstico de 
mucormicosis.
Las hifas de Mucorales son muy características, porque se trata de 
hifas anchas (5-10 µm de diámetro), irregulares, que tienden a bifurcarse 
formando ángulos rectos y que carecen de septos regulares. Como con-
traste, las hifas de los ascomicetos (p. ej., Aspergillus) son más estrechas 
(2-5 µm) se bifurcan en ángulos agudos y tienen septos regulares.
Los Mucorales crecen fácil y rápidamente en cultivo, y producen 
colonias de aspecto algodonoso y crecimiento exuberante. Esto ocurre 
siempre que los tejidos y muestras que se siembran no se trituren y se 
procesen pequeños fragmentos de tejidos sin machacar.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
	Push Button0: