Micosis oportunistas

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Micosis oportunistas
ASPERGILOSIS
Aspergillus es un hongo que se encuentra en todo el 
mundo. Se han descrito más de 200 diferentes espe-
cies, aunque sólo 19 son patógenas para el hombre, 
como microorganismo oportunista; en los tejidos se 
observa en la forma de una hifa septada. El tipo más 
aislado en el humano es el Aspergillus fumigatus, se-
guido de Aspergillus fl avus, Aspergillus niger y Aspergi-
llus terrus. En condiciones naturales, el paciente activa 
primero una respuesta inmunitaria inespecífi ca sufi -
ciente para eliminar al agente con el macrófago alveo-
lar y después con los neutrófi los. En EUA se considera 
la forma micótica infectante más común. Se describió 
en 1729 y se incluyó en el género Aspergillus.
De manera característica, ingresa al organismo por 
inhalación; el patógeno proviene del suelo o algunos 
reservorios orgánicos, pero se ha documentado que 
puede proceder de ambientes extramuros o intramu-
ros y afectar al pulmón o los senos paranasales de ma-
nera inicial, para propagarse luego a otras zonas. 
Además del estado inmunológico del huésped, el de-
sarrollo de la enfermedad depende de la cantidad de la 
inoculación y la virulencia del hongo; en consecuencia, 
el sistema respiratorio bajo puede verse afectado de 
manera invasiva, saprofi ta o alérgica-inmunológica. 
Las entidades nosológicas que pueden encontrarse en 
los diferentes textos pertenecen a alguna de estas for-
mas y se relacionan a continuación:
1. Aspergilosis invasiva.
2. Aspergiloma, sea como una masa de hongos colo-
nizadora de una cavitación previa (p. ej., las caver-
nas tuberculosas) o como una forma que coloniza
un muñón del bronquio después de una cirugía.
3. Rinitis alérgica y asma mediada por IgE, que se ha
considerado un síndrome junto con la afección
bronquial, ya que el mecanismo inmunológico de
la aspergilosis broncopulmonar alérgica parece
ser el mismo, como se indica más adelante.
4. Neumonitis por hipersensibilidad que aparece
en los trabajadores de la malta por contamina-
ción de ésta por Aspergillus. La neumonitis por
hipersensibilidad (o alveolitis alérgica extrínseca)
se revisa en otro apartado de este libro, dado
que existen muchas causas en su desarrollo; se
considera una enfermedad intersticial y también
puede desarrollarse en un contexto laboral.
5. Neumonía crónica necrosante, que no la origina
de modo exclusivo este microorganismo.
6. Aspergilosis broncopulmonar alérgica, que es la
forma tratada en el capítulo de eosinofi lias y
pulmón.
7. Granuloma broncocéntrico, que representa una
descripción anatomopatológica de una lesión
observada en algunos casos de aspergilosis.
A continuación se describen algunos tipos de impor-
tancia por su frecuencia y en algunos otros apartados 
de este libro se analizan otros más.
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Micosis oportunistas 185
ASPERGILOSIS INVASIVA
Tal y como se ha mencionado ya, Aspergillus es un 
hongo incluido en las micosis oportunistas que 
puede producir infección en tejidos profundos; sin 
embargo, según sea el tipo de huésped, la manifes-
tación de la infección por este microorganismo es 
diferente. Se considera la principal causa de muerte 
por infección en pacientes sometidos a trasplante de 
médula ósea.
Los principales factores de riesgo para desarrollar 
aspergilosis invasiva son supresión de la inmunidad 
inespecífi ca, sobre todo neutropenia grave. Este es-
tado de inmunosupresión se identifi ca con más fre-
cuencia en individuos con infección por VIH en fases 
avanzadas, una anomalía conocida como enfermedad 
granulomatosa crónica (EGC), neoplasias hematológi-
cas y pacientes postrasplantados, tanto de médula 
ósea como de órgano sólido. Los sujetos que recibie-
ron trasplante de médula ósea alogénico tienen más 
posibilidades de contraer esta infección que los recep-
tores de trasplante autólogo, en virtud del grado de 
inmunodepresión; como riesgo adicional, cuando el 
injerto se enriquece con linfocitos CD 34, la posibilidad 
de esta infección es mayor. Los pacientes con neutro-
penia grave y recuentos <100/μL o y neutropenia pro-
longada por más de 10 días poseen alto riesgo de 
desarrollar la infección.
En personas con infección por VIH, las posibilidades 
son mayores cuando los recuentos de CD4 son <100 cel/
mL; casi siempre es necesaria la neutropenia como factor 
adjunto para su aparición.
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un 
trastorno secundario a defi ciencia del complejo NADP-
oxidorreductasa, que se relaciona con infecciones bac-
terianas y micóticas recurrentes y que exige la 
administración de IFN-γ como medida profi láctica.
Fisiopatología
Aspergillus es un habitante común del suelo; se cono-
cen 250 especies de Aspergillus de los cuales sólo l9 
producen infección humana; las especies aisladas con 
más frecuencia son A. fumigatus, A. fl avus, A. niger 
y A. terrus. La primera es la más común como causa 
de enfermedad invasiva. Se inhalan en forma de es-
poras o microconidias de 3 μm, que son capaces por 
su tamaño de llegar hasta el alveolo; el macrófago es 
la primera línea de defensa que se encuentra con el 
microorganismo, aunque los neutrófi los en particular 
contrarrestan la infección una vez iniciada. Las formas 
invasivas o hifas producen sustancias proteolíticas que 
lesionan a los tejidos contiguos; además, las gliotoxi-
nas y afl atoxinas, que son mecanismos de defensa del 
microorganismo, inhiben al sistema inmunológico del 
huésped.
La necrosis coagulativa es la lesión típica de la as-
pergilosis invasiva, ocasionada por tejido infartado por 
diseminación de las hifas a través de los vasos adya-
centes que causa trombosis.
Se ha descrito un nexo entre las enfermedades si-
nusal y pulmonar; la invasión a senos paranasales pue-
de ser el sitio inicial de entrada, con datos de infección: 
cefalea, fi ebre, secreción purulenta y evidencia endos-
cópica de costras en la superfi cie de los cornetes. La 
invasión del seno etmoidal puede sufrir una perfora-
ción hacia el sistema nervioso central con trombosis 
del seno etmoidal.
Diagnóstico
El diagnóstico de aspergilosis invasiva se ha determi-
nado siempre mediante cultivo del hongo o bien con 
evidencia anatomopatológica de invasión de las hifas 
al tejido pulmonar con tinciones para hongos (me-
tenamina-plata de Gomori, ácido peryódico de Shiff 
[PAS], tinción de plata de Masson-Fontana o Grocott). 
La identifi cación de tejido con lesiones necroticohe-
morrágicas y acumulaciones de hifas con ramifi cacio-
nes de 45º se consideran diagnósticas; la presencia de 
cabezas conidiales se usa para identifi car las distintas 
especies. El diagnóstico diferencial para el patólogo 
por la morfología de los hongos incluye Fusarium, Sce-
dosporium o Trichoderma. Infortunadamente, en algu-
nos casos la evidencia histológica no es concluyente 
porque algunos tipos de hongos y su integridad en el 
tejido analizado no son sufi cientes para tipifi car a As-
pegillus y por tanto debe identifi carse con otros méto-
dos, como cultivo o estudio de PCR del tejido. Por otro 
lado, el estudio anatomopatológico tiene la ventaja de 
poder mostrar la lesión de los tejidos producida por el 
agente. Para llevar a cabo alguno de estos estudios es 
necesario un adecuado muestreo; en ocasiones puede 
realizarse cultivo de expectoración o toma de biopsias 
con aguja fi na por punción, extendido o aspiración del 
árbol bronquial. El lavado bronquioloalveolar tiene una 
sensibilidad de 50% en lesiones focales.
Algunos estudios de laboratorio como los métodos 
de imagen pueden sugerir esta infección, sobre todo el 
análisis por tomografía torácica. Las lesiones nodulares 
son un hallazgo frecuente en la tomografía de tórax, en 
particular cuando tienen el “signo del halo”.
Se han desarrollado estudios de serología y lavado 
bronquioloalveolar para la identifi cación de la aspergi-
losis invasiva (p. ej., ELISA) y el reconocimiento de antí-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 14)186
genos propios del hongo,como el inmunoanálisis 
enzimático de galactomanano y la identifi cación de un 
constituyente de la pared del hongo conocido como 
B-glucano, aceptados por la FDA en fecha reciente. El
análisis con PCR de muestra de sangre o lavado bron-
quioloalveolar también es una técnica sencilla y útil.
La European Organization for Research and Treatment 
of Cancer/Nacional Institute of Allergy y el Infectious di-
seases Mycosis Study Group (EORTC/MSG) han clasifi cado 
la aspergilosis como sigue:
1. Casos comprobados, cuando hay signos histo-
patológicos y cultivos positivos de una muestra
con técnica estéril de un caso sospechoso, ade-
más de síntomas consistentes y un estado de in-
munodepresión.
2. Casos probables, si un huésped inmunodepri-
mido con sospecha de infección tiene cultivo po-
sitivo de un muestreo del tracto respiratorio bajo
o estudio de galactomanano positivo, junto con
un criterio mayor de la EORTC/MSG (estudio to-
mográfi co con el signo del halo, cavidad con
área de consolidación), o al menos dos criterios
menores (signos de infección del tracto respira-
torio bajo, como tos, dolor torácico, hemoptisis o
disnea; o enfermedad pleural evidente con estu-
dios de imagen, derrame pleural o presencia de
nuevos infi ltrados).
3. Caso posible, es decir, un individuo con cultivo
positivo (o cultivo positivo pero de sitios que
pueden representar una colonización, como se-
nos paranasales, esputo, lavado bronquial), sin
criterios mayores, o bien un caso sin cultivo pero
con dos criterios menores o uno mayor, en un
huésped inmunodeprimido, en ausencia de otro
diagnóstico opcional.
A pesar de que estos criterios se publicaron con la 
intención de normar la información de la investiga-
ción, son útiles en guías clínicas para la atención del 
paciente.
Es posible iniciar tratamiento empírico antimicóti-
co en cualquiera de estos casos, sobre todo cuando las 
condiciones del paciente comprometen la vida. Un 
ejemplo con los criterios necesarios para ser un 
huésped con sospecha de micosis invasiva es el caso 
de un paciente que ha recibido quimioterapia o admi-
nistración crónica de esteroides (más de tres semanas 
en los últimos 60 días), con fi ebre >38°C o tempera-
tura <36°C y neutropenia (< 500 cel), con datos de 
sepsis, sin evidencia de otras infecciones y con pobre 
respuesta a la antibioticoterapia de amplio espectro en 
las primeras 96 h.
Tratamiento
Ante un paciente con sospecha de enfermedad in-
vasiva por Aspergillus deben solicitarse estudios de 
imagen. En ocasiones es evidente alguna lesión en la 
radiografía simple de tórax, pero de lo contrario es ne-
cesaria la TAC de tórax; si se identifi can focos sospe-
chosos es preciso el aislamiento del patógeno, o bien 
debe solicitarse algún recurso serológico, como ELISA, 
PCR o lavado bronquioloalveolar para cultivos, análisis 
de galactomanano o biopsia en casos seleccionados. 
Si se confi rma el diagnóstico se inicia alguno de los 
tratamientos sugeridos a continuación.
La anfotericina B ha sido el tratamiento de elección 
por mucho tiempo para la forma invasiva de aspergi-
losis y las dosis habituales son de 1.0 mg/kg/día; un 
inconveniente de este tratamiento son los efectos se-
cundarios, por lo que es importante vigilar reacciones 
anafi lácticas, controles de concentraciones de potasio 
y vigilancia de la toxicidad renal. La anfotericina mi-
crosomal tiene como ventaja la menor toxicidad y se 
administra a dosis altas (5 mg/kg/día); el tiempo de 
duración no está bien defi nido y con frecuencia de-
pende de una respuesta clínica favorable posterior a lo 
cual pueden disminuirse las dosis.
El itraconazol es otro fármaco efi caz para casos in-
vasivos a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h; su adminis-
tración oral es muy conveniente para tratamientos de 
mantenimiento, que en algunos casos puede ser hasta 
de cuatro meses.
El principal cambio terapéutico en la última déca-
da ha sido la aceptación del tratamiento con voricona-
zol, que es el compuesto más efi caz con menos efectos 
secundarios; en un estudio se encontró una mejor su-
pervivencia en favor del voriconazol (71%) contra la 
anfotericina (58%), en la fase inicial. El estudio contro-
lado aleatorizado más grande de casos de aspergilosis 
invasiva reveló que el voriconazol es hoy en día el fár-
maco de primera línea para el tratamiento de la asper-
gilosis invasiva y ha desplazado a la anfotericina B.
También se ha estudiado la relación de anfoterici-
na microsomal y caspofungina como tratamiento de 
salvamiento con éxito. Asimismo, la combinación de 
voriconazol y caspofungina fue superior al voriconazol 
solo, aunque este tratamiento se halla en la actualidad 
aún bajo investigación. Las equinocandinas son efi ca-
ces en el tratamiento de todos los tipos de Aspergillus, 
pero se consideran tratamiento de segunda línea.
Hay informes crecientes de la resistencia del As-
pergillus a los azoles. Parte del tratamiento del pacien-
te con aspergilosis invasiva se basa en el uso de factores 
estimulantes que corrijan la neutropenia; el uso del 
factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 
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Micosis oportunistas 187
o el factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos (GM-CSF) ha demostrado disminuir la inci-
dencia de fi ebre e infecciones oportunistas.
El interferón γ recombinante (rINF-γ) estimula la 
inmunidad mediada por linfocitos Th1 y la actividad de 
los neutrófi los. Se ha empleado como profi laxis para 
las infecciones oportunistas, si bien hay poca experien-
cia en aspergilosis invasiva aunque creciente interés en 
el uso de esta y otras citocinas.
El tratamiento quirúrgico es una opción a conside-
rar en casos de aspergilosis invasiva, sobre todo si la 
infección se desarrolla cerca de la caja torácica, cora-
zón, grandes vasos o en presencia de osteomielitis.
ASPERGILOSIS CRÓNICA 
NECROSANTE
Es una forma de aspergilosis invasiva localizada, sin 
invasión por vía hemática a otros órganos o por con-
tigüidad, y muestra un curso progresivo de semanas o 
meses. Los casos publicados revelan comorbilidad ad-
junta que provoca algún cambio estructural del parén-
quima pulmonar, como fi brosis quística, EPOC, cirugía, 
radioterapia o tuberculosis. A este daño estructural se 
agrega cierto estado de inmunodepresión que posibi-
lita el desarrollo invasivo localizado del hongo.
Los síntomas son propios de una infección cróni-
ca, con fi ebre, mialgias, artralgias, tos y algunas veces 
esputo hemoptoico o hemoptisis, dolor torácico y 
pérdida de peso. El diagnóstico debe establecerse 
con muestra de tejido, con evidencia de invasión y 
cultivo positivo del microorganismo. Dado que es una 
forma invasiva se ha recurrido a ELISA para demostrar 
anticuerpos en contra del hongo, pero los resultados 
son variables.
Está indicado el tratamiento con antimicóticos, 
que se inicia con anfotericina por cuatro a 24 semanas 
y luego tratamiento de mantenimiento con itraconazol 
tras defi nir una buena respuesta. Este último fármaco 
como medida inicial se considera un esquema de se-
gunda línea. En fecha reciente se ha demostrado efi ca-
cia con voriconazol y se considera en realidad como 
tratamiento de primera línea.
El seguimiento clínico con evidencia de mejoría 
debe demostrarse de forma clínica, radiológica y mi-
crobiológica. Las medidas quirúrgicas son una opción 
en pacientes con mejoría clínica y signos de actividad 
localizada de la enfermedad y criterios de resecabili-
dad, es decir, que el área esté rodeada de pleura o 
parénquima sano y la función pulmonar residual sea 
sufi ciente.
GRANULOMA BRONCOCÉNTRICO
Es una reacción inmunológica con formación de gra-
nulomas necrosantes a nivel de los bronquiolos que 
en 50% de los casos se relaciona con antígenos de As-
pergillus y asma; pese a ello, no es exclusivo ya que se 
han identifi cado granulomatosis broncocéntrica junto 
con artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener y 
aplasia eritrocítica; por esta razón no se considera una 
entidad clínica sino un diagnósticoanatomopatológi-
co. En estos pacientes se reconoce una elevación sérica 
de IgE y el mecanismo inmunológico es similar al de 
la aspergilosis broncopulmonar alérgica, aunque no se 
conoce la causa de la formación de granulomas. El tra-
tamiento se basa en esteroides sistémicos y la respues-
ta es variable (es mejor en los casos de asma).
ASPERGILOMA
Es la forma más frecuente en que se encuentra el hongo 
en las vías respiratorias bajas y puede defi nirse como la 
colonización micótica de una cavidad previa, ya sea ca-
verna, quiste o bula; la colonización produce una masa 
que consiste en hifas, fi brina, moco y detritos celulares 
en el interior de la cavidad. La forma más frecuente es 
la encontrada en cavidades tuberculosas (11% de las 
cavernas), pero no es la única, dado que puede hallarse 
en bulas enfi sematosas, bronquiectasias o cavidades 
relacionadas con espondilitis anquilosante.
Las más de las veces es asintomático, puede identifi -
carse como hallazgo radiográfi co en un estudio sistemá-
tico o bien puede presentarse en la forma de un cuadro 
de hemoptisis, como sucede en 70% de los casos en al-
gún momento de su evolución. La hemoptisis puede ser 
de gravedad variable, con una mortalidad de 14% en los 
casos relacionados con cavernas tuberculosas, casi siem-
pre junto con erosión de un aneurisma de Rasmussen.
El tratamiento consiste en vigilancia de la lesión 
porque las medidas defi nitivas son quirúrgicas, si bien 
son posibles algunas complicaciones, entre ellas fístu-
las broncopleurales, hemorragias y empiemas, lo cual 
sucede en 20% de las cirugías y con más frecuencia en 
casos en los que la función pulmonar no es adecuada 
antes de la operación. El manejo de la hemoptisis en 
los casos agudos es necesario, según se describe en el 
capítulo específi co para hemoptisis, e incluye emboli-
zación de arterias bronquiales que presenta recidivas 
frecuentes; la respuesta a fármacos como anfotericina 
B e itraconazol no es clara debido a que las concentra-
ciones adecuadas no se alcanzan dentro de la cavidad. 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 14)188
Se ha notifi cado colocación de catéteres intracavitarios 
con instilación de antimicóticos con resultados no con-
cluyentes. En 10% de los casos desaparece de forma 
espontánea. El peor pronóstico se registra si la hemop-
tisis es masiva o recurrente y cuando la enfermedad 
subyacente es TB o sarcoidosis.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR 
ALÉRGICA
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una 
enfermedad presente en pacientes con fi brosis quísti-
ca y asma, efecto de una reacción inmunitaria alérgi-
ca en contra de antígenos expresados por Aspergillus, 
casi siempre fumigatus. Se describió por primera vez en 
el Reino Unido en 1952. Este microorganismo no es el 
único capaz de precipitar una reacción alérgica y causar 
esta entidad, pero sí el más frecuente; otros microorga-
nismos causales con Aspergillus fl avus, Candida, Penici-
llum, entre otros; el hongo no está presente en el árbol 
bronquial en forma invasiva sino colonizadora.
Fisiopatología
La reacción inmunológica a la colonización por Asper-
gillus se comprende sólo de forma parcial; a pesar de 
la notable tendencia a presentarse en pacientes con 
asma y fi brosis quística, no queda claro por qué sólo 
algunos sujetos desarrollan aspergilosis broncopul-
monar alérgica, alrededor de 2% de los asmáticos y 
7 a 14% de los dependientes de esteroides. El hongo 
penetra por inhalación de conidias que colonizan las 
secreciones mucosas del árbol respiratorio. La respues-
ta inmunológica tiene mediación de hipersensibilidad 
tipo I, elevadas concentraciones de IgE y eosinófi los; 
no obstante, la reacción inmunológica no sólo es hu-
moral, sino también celular, ya que intervienen linfoci-
tos CD 4 e IgG. A pesar de que los macrófagos tienen 
gran potencial defensor frente al hongo, se ha demos-
trado que el Aspergillus posee cierta resistencia a la 
destrucción por los macrófagos y sus sustancias pro-
teolíticas pueden dañar el tejido y también producir 
una respuesta inmunológica. Esta infl amación local es 
la causante de la progresión a la fi brosis o formación 
de bronquiectasias.
Presentación clínica
El cuadro clínico común incluye exacerbaciones recu-
rrentes de disnea, tos, sibilancias y producción de ex-
pectoración y signos de opacidades en las radiografías 
o TC del tórax. La expectoración puede ser amarilla o
verdosa con fragmentos sólidos. Los pacientes pueden
presentar fi ebre o febrícula, hemoptisis o dolor torácico.
Puede encontrarse hasta en el 15% de los casos de 
los individuos con asma crónica y hasta en 28% de los 
enfermos con fi brosis quística. Por lo general se pre-
senta después de 10 años de diagnóstico de asma, so-
bre todo entre los 30 y 40 años de edad en el caso del 
asma y en menores de edad, en caso de fi brosis quísti-
ca, por el promedio de vida que tienen estos pacientes 
en relación con este padecimiento.
En la exploración física pueden reconocerse los 
signos habituales de personas con asma, las más de las 
veces asma persistente y crónica o datos propios de la 
fi brosis quística, con espiración prolongada y roncus; 
en algunos casos de asma se identifi can datos de fi -
brosis con estertores crepitantes y acropaquias que se 
relacionan con el grado de formación de bronquiecta-
sias, lo cual es más común en los casos avanzados.
Por lo general hay elevación del número de eosinó-
fi los y los valores de IgE son > 800 a 100 mg/mL. En la 
radiografía del tórax pueden hallarse opacidades con 
patrón de consolidación, de aparición intermitente y va-
rían en cuestión de semanas de predominio apical y 
para habilitar parahiliar; los tapones mucosos pueden 
formar atelectasias subsegmentarias o lobares en la 
región prehiliar y se reconocen datos que sugieren 
bronquiectasias, como imágenes anulares que simulan 
adenopatías, opacidades lineales paralelas como en “riel”, 
o bien la acumulación de secreciones en bronquiectasias
saculares puede mostrar concentraciones hídricas prehi-
liares u opacidades que simulan un “dedo de guante”.
En etapas más avanzadas se identifi can zonas de colap-
so pulmonar o en “panal de abejas”.
La presentación clínica puede mostrar cinco dife-
rentes estadios que no siempre son etapas progresivas, 
aunque sí diferentes en su gravedad.
Estadio I: es un caso agudo con diagnóstico de asper-
gilosis broncopulmonar alérgica con elevación re-
ciente de los valores de IgE (menos de cuatro meses); 
responde de manera satisfactoria a esteroides.
Estadio II: es similar al anterior pero en remisión y no 
responde de forma adecuada en los siguientes seis 
meses.
Estadio III: si alguno de los datos de laboratorio se 
torna positivo de nueva cuenta se considera una 
agudización.
Estadio IV: los pacientes no responden a tratamiento y 
dependen de corticosteroides.
Estadio V: los enfermos con bronquiectasias progre-
san a fi brosis pulmonar con producción crónica de 
expectoración.
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Micosis oportunistas 189
La clasifi cación de gravedad basada en serología y da-
tos radiográfi cos se usa menos; se consideran leves 
los casos de serología positiva, moderados los casos 
con serología y evidencia de bronquiectasias y graves 
los casos de opacidades adicionales en la radiografía 
del tórax, además de las imágenes anulares que repre-
sentan a las bronquiectasias. Se ha reconocido que la 
forma grave se acompaña de peores resultados en las 
pruebas de disfunción pulmonar y mayor elevación de 
las concentraciones de IgG e IgE específi cos contra los 
antígenos del hongo.
Se ha publicado que 10% de las micosis broncopul-
monares alérgicas se relaciona con sinusitis alérgica mi-
cótica y ello ha llevado a sugerir que en alguno de los 
casos puede presentarse una forma llamada micosis si-
nobronquial alérgica, en la cual la colonización del moco 
con contenidos derivados de la alergia produce al fi nal 
una impactación mucosa y obstrucción del complejoosteomeatal; el mecanismo inmunológico subyacente 
es similar al encontrado en el plano bronquial.
Diagnóstico
El cultivo de Aspergillus es importante para sustentar el 
diagnóstico, pero no es absoluto, dado que es necesa-
rio confi rmar no sólo la colonización sino la respuesta 
inmunitaria.
Se han descrito hasta 20 diferentes antígenos de 
Aspergillus fumigatus, los cuales se reconocen en la 
identifi cación de IgE e IgG específi cos para antígenos 
del hongo; esto se demuestra con ELISA que posee una 
sensibilidad hasta de 90%; sin embargo, se han publica-
do resultados positivos falsos en 1 a 10% de los casos.
También se puede mostrar la reactividad inmuno-
lógica de Aspergillus con reacciones cutáneas, si bien 
se han descrito hasta 25% de positivos falsos.
La determinación de IgE total está elevada y es un 
estudio poco específi co, al igual que los recuentos de 
eosinófi los que por lo general se encuentran en 1 000 
ng/mL y 1 x 109/L; empero, posee gran sensibilidad, al 
punto de que las concentraciones bajas de IgE y una 
prueba negativa de ELISA descartan el diagnóstico.
Por lo tanto, se comprende que el diagnóstico re-
quiere no sólo un estudio de laboratorio, sino la com-
probación de la complejidad del proceso inmunológico 
e infectológico subyacente, para lo cual es necesario 
que se cumplan los criterios diagnósticos descritos a 
continuación y que son los más utilizados:
1. Presencia de asma o fi brosis quística.
2. Eosinofi lia periférica >1 x 109/L.
3. Reactividad cutánea inmediata contra antígenos
de Aspergillus.
4. Comprobación de anticuerpos contra el hongo.
5. IgE total sérica >1 000 ng/mL.
6. Radiografías de tórax con opacidades caracte-
rísticas.
7. Bronquiectasias centrales.
8. Elevación de IgE e IgG específi cos para el hongo.
De los anteriores criterios se han considerado esencia-
les la presencia de inmunoglobulina IgE e IgG especí-
fi cas para Aspergillus, la presencia de una enfermedad 
adjunta como asma o fi brosis quística y las concentra-
ciones elevadas de IgE total. Esto último es esencial en 
el diagnóstico diferencial, dado que los pacientes con 
asma y fi brosis quística rara vez tienen valores de IgE 
y eosinófi los elevados; por esta razón, la identifi cación 
de concentraciones de IgE específi cas para Aspergillus 
dos o tres veces arriba del valor normal son de ayuda.
La interpretación de estas pruebas por los diferen-
tes autores ha originado algunas clasifi caciones artifi -
ciales de la enfermedad, por ejemplo aspergilosis 
seropositiva comparada con aspergilosis con bron-
quiectasias. Asimismo, cuando los estudios son positi-
vos se considera un caso confi rmado, si son negativos 
se descarta y cuando los resultados son algunos nega-
tivos y otros positivos se considera un caso bajo sospe-
cha y se mantiene en vigilancia con estudios serológicos 
sistemáticos.
Los estudios anatomopatológicos no son parte de 
los estudios comunes para determinar el diagnóstico; 
sin embargo, hay casos publicados de diagnóstico 
anatomopatológico de aspergilosis broncopulmonar 
alérgica, dado que algunas veces una opacidad puede 
simular una masa pulmonar, y la sospecha de un ori-
gen neoplásico ha llevado a obtener biopsia por bron-
coscopia o cirugía.
Tratamiento
El principal objetivo terapéutico es controlar la reac-
ción inmunológica en contra del microorganismo, para 
lo cual la administración crónica de esteroides sistémi-
cos es la piedra angular, a dosis de 30 a 50 mg/día de 
prednisona por periodos de dos meses. En ocasiones 
se requieren por más tiempo por la aparición de recaí-
das; se ha estudiado la dosis sostenida de prednisona 
de 7.5 mg/día, lo cual reduce las recurrencias. Por otro 
lado, algunos artículos publicados demuestran bene-
fi cio con el tratamiento antimicótico; el fármaco más 
prescrito es itraconazol, a dosis de 200 a 400 mg/día, 
por periodos de 12 meses, con mejoría radiográfi ca 
demostrada, tolerancia al ejercicio, VEF1 y disminución 
de requerimientos de esteroides sistémicos y concen-
traciones de IgE.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 14)190
La vigilancia de los efectos secundarios del uso 
crónico de esteroides e itraconazol es parte de la aten-
ción; en el caso de la prednisona es esencial vigilar los 
efectos secundarios y la pérdida de mineral óseo y so-
breinfecciones oportunistas.
Pronóstico 
Si hay adecuada respuesta al tratamiento y en la espi-
rometría de control el VEF1 es >0.8 L, se espera una su-
pervivencia a cinco años de 80% o mayor. La respuesta 
al tratamiento tiene un interés esencial en el pronós-
tico; por ejemplo, la forma con peor pronóstico en las 
aspergilosis broncopulmonares alérgica es la etapa V, 
con fi brosis y sepsis bronquial por mala calidad de vida 
y supervivencia a cinco años que se reduce hasta 26%.
SUPERPOSICIÓN
Algunos documentos publicados señalan que algunos 
casos de aspergilosis no pueden clasifi carse en alguna 
de las anteriores entidades porque tienen comporta-
mientos mixtos; esto sucede en la aspergilosis bronco-
pulmonar alérgica en la que se observa en estudios de 
imagen un aspergiloma. De igual modo, puede haber 
superposición entre aspergilosis invasiva, aspergilosis 
crónica necrosante y las otras dos antes mencionadas. 
El tratamiento para estos casos es un tema a discutir y 
depende de la respuesta inicial a la forma más grave 
de la superposición.
CANDIDIASIS PULMONAR
Candida albicans y las especies relacionadas son los 
causantes de las infecciones micóticas encontradas 
con más frecuencia en seres humanos; son patógenos 
altamente versátiles que pueden causar enfermedad 
en casi cualquier lugar del cuerpo. En general, la mor-
bilidad y mortalidad relacionadas con infecciones es-
tán predeterminadas por el estado de inmunidad del 
huésped. La capacidad de estos microorganismos de 
adherirse a membranas mucosas, provocar enferme-
dad invasiva local en esos sitios de fi jación y penetrar 
mucosas por debajo de la barrera para iniciar disemi-
nación hematógena explica la gran variedad de infec-
ciones con Candida.
En la naturaleza existen más de 100 especies de 
este hongo, pero sólo algunas se reconocen como pa-
tógenas del hombre. Las especies de Candida con rele-
vancia médica incluyen las siguientes:
● Candida albicans, la especie más identifi cada (50
a 60%).
● Candida glabrata (15 a 20%).
● Candida parapsilosis (10 a 20%).
● Candida tropicalis (6 a 12%).
● Candida krusei (1 a 3%).
● Candida guilliermondi (<5%).
● Candida lusitaniae (<5%).
● Candida dubliniensis, en relación casi siempre
con pacientes con VIH.
● C. glabrata, que ha cobrado importancia por su
incidencia incrementada y su menor susceptibili-
dad a los azoles y la anfotericina B.
● C. krusei , importante porque es resistente al ce-
toconazol y fl uconazol.
● C. parapsilosis, que se ha relacionado más veces
con la invasión de catéteres vasculares.
● C. tropicalis, que se ha considerado una causa
importante de candidemia en pacientes con cán-
cer y en aquéllos sometidos a trasplante de me-
dula ósea.
Estadísticas estadounidenses refl ejan el efecto en cos-
tos del tratamiento de la candidemia por C. albicans 
en pacientes hospitalizados, cualquiera que sea la 
causa; el costo fl uctúa entre 34 123 y 44 536 dólares 
debido en gran parte a las estancias hospitalarias pro-
longadas. Esta especie de hongo saprofi to y comensal 
del tracto gastrointestinal, que prolifera, coloniza e 
invade la circulación sistémica durante estados de in-
munodepresión, se ha convertido en el segundo ger-
men causal más frecuente de infección nosocomial en 
unidades de cuidados intensivos luego de Staphylo-
coccus epidermidis coagulasa negativo, de acuerdo 
con el mismo estudio.
La incidencia de infección por especies de Candida 
ha tenido un ascenso paralelo a la supervivencia de 
pacientes críticos en unidades de atención terciaria. Sin 
embargo, la carga global de la candidiasis sistémica es 
difícil de cuantifi car debido a una amplia variación 
geográfica. Datos de EUA indican que la mortalidad 
por candidiasis ha decrecido desde 1989; otros países 
también registran notables descensos de la mortali-
dad, si bien junto con aumentos de la prevalencia e 
incidencia de la enfermedad. Dentro de este contexto, 
la neumonía con especies de Candida persiste como 
una de las manifestaciones más raras de la candidiasis 
diseminada en todas las publicaciones, ya sean notifi -
cadas por instituciones individuales o basadas en esta-
dísticas nacionales.
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Micosis oportunistas 191
FACTORES PREDISPONENTES
Por lo general, el paciente con candidiasis tiene alte-
raciones fi siológicas o de orden inmunitario que com-
prometen la integridad de los tegumentos, alteran la 
fl ora normal o impiden la expresión normal de la in-
munidad. Casi siempre existen factores predisponentes 
representados por trastornos metabólicos, enfermeda-
des mieloproliferativas o inmunosupresión yatrogénica 
o adquirida. El oportunismo de especies de Candida se
favorece por un gran número de factores ligados sobre
todo a procedimientos terapéuticos, como la adminis-
tración irrestricta de antibióticos y esteroides, citotó-
xicos, trasplantes de medula ósea y órganos sólidos,
instalación de catéteres venosos, nutrición parenteral,
así como toxicomanía, neoplasias, síndrome de inmu-
nodefi ciencia adquirida (SIDA), colagenopatías, prema-
turez y diabetes mellitus. La gravedad de las micosis
oportunistas depende en especial de la incapacidad del
sistema inmunitario del individuo para limitar el proce-
so infeccioso, los factores de virulencia del hongo y las
condiciones del microambiente donde se lleva a cabo
la interacción huésped-parásito. Cada día es mayor el
índice de infecciones en pacientes inmunodeprimidos
causadas por hongos de bajo potencial patógeno,
como las especies de Candida; entre los factores pre-
disponentes más importantes para la infección disemi-
nada y pulmonar se debe considerar al SIDA.
Las candidiasis son las infecciones micóticas más 
frecuentes en enfermos con SIDA. La localización bu-
cofaríngea se produce, según las estadísticas, en 40 a 
90% de los pacientes. A diferencia de lo que sucede 
por lo regular, la candidiasis bucal puede propagarse 
hacia el aparato respiratorio de individuos positivos 
al VIH. 
No obstante, su frecuencia es baja y produce en 
3% de ellos traqueítis, bronquitis y neumonía. Las can-
didiasis diseminadas son poco frecuentes y cuando se 
presentan existen otros factores predisponentes dife-
rentes del VIH, como catéteres intravenosos colocados 
por tiempo prolongado, catéteres centrales, neutrope-
nia o aplasias medulares (por fármacos o invasión de 
otras infecciones), hiperalimentación parental, ad-
ministración de antibióticos y citotóxicos. La admi-
nistración de fármacos parentales ha provocado un 
incremento de las endocarditis infecciosas ocasiona-
das por especies de Candida en las cavidades dere-
chas, pero no de neumonía. La frecuencia y gravedad 
de estas infecciones dependen sobre todo del recuen-
to de linfocitos CD 4 positivos en la sangre. Las candi-
diasis comienzan a hacerse evidentes en individuos 
con recuentos <400 linfocitos CD 4/UL.
PACIENTES CON ENFERMEDAD 
CRÍTICA
El riesgo de infección por especies de Candida en pa-
cientes con enfermedad crítica es al parecer proporcio-
nal a la duración de la estancia en la unidad de cuidados 
intensivos; muchos estudios han resaltado la necesidad 
de controlar este factor. Sin embargo, la candidemia 
prolonga por sí misma la estancia hospitalaria y por 
tanto la duración de la estancia puede ser causa o con-
secuencia de la infección. En el paciente alojado en la 
unidad de cuidados intensivos y que recibe ventilación 
mecánica, las especies de Candida se propagan hacia 
la profundidad del tracto respiratorio hasta los alveo-
los, de tal forma que las muestras endobronquiales re-
sultan positivas al cultivo, pero no hay evidencia clínica 
o patológica de neumonía. En esta situación, la mues-
tra positiva sólo indica colonización y no hay evidencia
de candidiasis pulmonar invasiva (verdadera neumonía
por Candida relacionada con la diseminación hema-
tógena de la Candida con tropismo selectivo por los
vasos sanguíneos pulmonares con invasión al parén-
quima pulmonar). Un estudio multicéntrico señaló que
la colonización del tracto respiratorio por Candida es
común y ocurre en 24% de los pacientes críticamente
enfermos inmunocompetentes con ventilación mecá-
nica. En este estudio, la colonización por Candida no
se relacionó con mayor mortalidad, pero sí se encon-
tró mayor tiempo de ventilación mecánica y mayor
tiempo de estancia en la unidad de cuidados inten-
sivos; de acuerdo con los investigadores, esto puede
deberse a un mayor riesgo de neumonía por especies
de Pseudomonas relacionadas con la colonización can-
didiásica. Las interacciones con bacterias y hongos
tienen consecuencias ambientales y médicas mayores.
Las bacterias han demostrado inducir cambios morfo-
lógicos en distintas especies de Candida y su morfolo-
gía y virulencia se modifi can en grado signifi cativo por
la presencia de Pseudomonas aeruginosa. Este último
patógeno produce una molécula señalizadora celular
(3-oxo-C12 homoserina lactona) capaz de suprimir la
fi lamentación de la Candida. Tanto Candida como P.
aeruginosa tienen la enzima funcional (2-fosfotrans-
ferasa), un hallazgo consistente con las similitudes
fi logenéticas de los dos patógenos. En pacientes con
enfermedad crítica que reciben ventilación mecánica,
Pseudomonas forma una densa biocapa sobre los fi -
lamentos de Candida; estos dos microorganismos son
los más aislados de muestras tomadas a través de tubo
endotraqueal en individuos con neumonía relacionada
con la ventilación mecánica en la unidad de cuidados
intensivos.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 14)192
CATÉTER VENOSO CENTRAL
Cinco estudios prospectivos han demostrado que la re-
moción del catéter venoso central se ha acompañado 
de un mejor resultado en pacientes con candidemia. 
Éstos incluyen estudios prospectivos en los cuales la 
retención del catéter probó ser un factor signifi cativo 
para la persistencia de candidemia o se relacionó con 
una mortalidad más elevada al promover la aparición 
de candidiasis focal en las áreas cerebral, cardiaca o 
pulmonar. Por lo tanto, el catéter venoso central debe 
removerse en todo paciente con sospecha o confi rma-
ción de candidemia por catéter. Existen datos muy li-
mitados en cuanto a la efi cacia del sello antimicótico y 
se requieren mayores estudios clínicos para determinar 
la función completa del catéter venoso central en la 
candidemia.
INFECCIÓN POR ESPECIES DE 
CANDIDA
El primer paso para desarrollar una infección candidiá-
sica es la colonización de las superfi cies mucocutáneas. 
Las vías de invasión candidiásica son: a) alteración de 
la superfi cie colonizada (piel o mucosa), que posibilita 
el acceso de las microorganismos al torrente sanguí-
neo; y b) absorción de los patógenos a través del tubo 
gastrointestinal que puede suceder tras la coloniza-
ción masiva de la mucosa intestinal, lo que genera que 
grandes cantidades de microorganismo pasen direc-
tamente hacia la circulación general a través del tubo 
gastrointestinal.
CANDIDIASIS DEL TRACTO 
RESPIRATORIO
El tracto respiratorio se coloniza con frecuencia por las 
especies de Candida, sobre todo en sujetos hospitali-
zados. En pacientes ambulatorios, 20 a 25% de la po-
blación está colonizada por especies de Candida. De lo 
anterior se desprenden tres patologías principales en 
la vía respiratoria.
Candidiasis laríngea
Es una forma inusual, pero puede ser fuente de 
candidiasis diseminada. La candidiasis laríngea se 
presenta en particular en individuos con neoplasias 
hematológicas. El enfermo sufre dolor faríngeo y 
odinofagia. La exploración general es casi siempre 
normal y el diagnóstico se establece por broncosco-
pia y cultivo.
Neumonía candidiásica
En general, se considera queno existe como entidad 
única y aparece sólo como parte de una candidiasis 
diseminada. La forma de presentación más común in-
cluye múltiples abscesos pulmonares debidos a dise-
minación hematógena. El alto grado de colonización 
y aislamiento de las especies de Candida del tracto 
respiratorio hace muy difícil el diagnóstico de esta 
entidad.
Aunque aislada en secreciones respiratorias, en 
particular en sujetos que reciben antibióticos de am-
plio espectro, Candida sólo causa en raras ocasiones 
neumonía en pacientes distintos de los receptores 
de trasplante o inmunodeprimidos. Por ejemplo, la 
neumonía por Candida se identifi có sólo en 0.4% de 
las necropsias en el Anderson Cancer Center en 1999. 
Sin embargo, Candida diseminada puede colonizar 
los pulmones y resaltar en infi ltrados locales o difu-
sos. Éstos pueden tener apariencia miliar. También se 
han descrito nódulos con crecimiento lento y pro-
gresivo en las infecciones pulmonares por Candida. 
Debido a que el aislamiento del patógeno en secre-
ciones respiratorias representa colonización mas 
que infección, es difícil atribuir la presencia de infi l-
trados pulmonares en un paciente inmunodeprimi-
do a Candida.
En general, la neumonía por Candida se desarrolla 
en dos formas:
● Bronconeumonía local o difusa originada de la
inoculación endobronquial del pulmón (un suce-
so sumamente raro).
● Infi ltrado difuso, nodular, muy fi no, propagado
de manera hematógena, que puede ser difícil de
distinguir en sus etapas tempranas de la insufi -
ciencia cardiaca congestiva o la neumonía por
Pneumocystis. Otras formas de neumonía por
Candida son muy raras e incluyen neumonía ne-
crosante, micetoma pulmonar candidiásico e in-
fi ltrados transitorios por Candida.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la candidemia inclu-
yen fi ebre que no responde a antibióticos y algunas 
veces se acompaña de lesiones cutáneas macronodu-
lares, polimialgia o disminución de la función renal. La 
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Micosis oportunistas 193
incidencia de candidiasis sistémica se ha incrementa-
do en grado notable en los últimos 50 años; en la ac-
tualidad es la cuarta causa de infección en el torrente 
sanguíneo.
Las infecciones por Candida integran un amplio 
grupo de estados clínicos variables, desde infecciones 
agudas de las mucosas que se curan de modo espon-
táneo hasta enfermedad crónica o mortal. El cuadro 
clínico de la neumonía candidiásica es similar al de una 
neumonía bacteriana, y no tiene manifestaciones ra-
diográfi cas características. La neumonía por Candida 
debe sospecharse en personas con evolución clínica 
tórpida, dependencia de ventilación mecánica con pa-
rámetros altos y hallazgos de infi ltrados pulmonares 
alveolares después de mejoría parcial del síndrome de 
insufi ciencia respiratoria aguda, curva febril elevada 
persistente a pesar de antibióticos de amplio espectro, 
inestabilidad hemodinámica y compromiso medular 
con leucopenia o trombocitopenia.
Candida también puede causar infección bronquial, 
laringitis, epiglotitis e infección de prótesis laríngeas. En 
fecha reciente se ha escrito la entidad “empiema toráci-
co fungico” como un padecimiento urgente con infec-
ción por Candida, solo o en relación con bacterias. La 
mortalidad parece ser muy alta y se recomienda trata-
miento radical.
Diagnóstico
La demostración de invasión tisular por medio de una 
broncoscopia o biopsia pulmonar quirúrgica es un re-
quisito para el diagnóstico. El principal problema al 
diagnosticar la infección candidiásica del pulmón radica 
en distinguir la simple colonización de la enfermedad 
invasiva y requiere la presencia del hongo en tejidos 
normalmente estériles; asimismo, la diseminación se 
defi ne como la invasión de órganos no contiguos se-
cundaria a propagación hematógena.
Los hallazgos tomográfi cos y radiográfi cos son 
inespecífi cos y el diagnóstico defi nitivo depende de la 
invasión probada por la biopsia del tejido pulmonar. El 
diagnóstico de neumonía por Candida no puede de-
terminarse con base en hallazgos radiográfi cos, aisla-
miento de levaduras en esputo o aspirado de tubo 
endotraqueal; sin embargo, las radiografías del tórax 
pueden ser útiles para diferenciar la neumonía bacte-
riana como la causa de fi ebre en pacientes hospitaliza-
dos, ya que los enfermos con bronconeumonía debida 
a candidiasis hematógena tienen casi siempre compro-
miso multilobular, en ocasiones con un componente 
intersticial lineal; la cavitación y la adenopatía no son 
una característica. Los pacientes también pueden mos-
trar múltiples nódulos con áreas de opacidad en vidrio 
despulido. En resumen, las radiografías del tórax son 
anormales, pero inespecífi cas, y revelan consolidación 
en parches segmentaria o lobular u opacidades nodu-
lares múltiples mal defi nidas. Los hallazgos típicos en 
la tomografía del tórax consisten en nódulos rodeados 
por un halo de atenuación en vidrio despulido (signo 
del halo) o áreas de consolidación con forma de cuña 
con base pleural. Estos hallazgos corresponden a infar-
tos hemorrágicos. En los pacientes neutropénicos gra-
ves, el signo del halo indica candidiasis, aunque se ha 
descrito también en otros trastornos, como aspergilo-
sis angioinvasiva, mucormicosis, herpes simple, cito-
megalovirus y sarcoma de Kaposi.
Las pruebas inmunológicas permiten detectar los 
anticuerpos, pero no son de práctica corriente y ello 
retrasa un diagnóstico oportuno. Los anticuerpos 
producidos en las enfermedades micóticas no tienen 
una función protectora contra ellas y su hallazgo es 
importante sólo como coadyuvante del diagnóstico. 
Estas pruebas serológicas son indicativas de la detec-
ción de antígenos, no de anticuerpos en el suero y 
otros líquidos orgánicos. Por desgracia, su sensibili-
dad no es tan alta. El hallazgo del hongo en la sangre 
y orina es altamente sugerente, pero puede ser un 
fenómeno transitorio. La biopsia pulmonar es obliga-
da para establecer de forma defi nitiva el diagnóstico 
de candidiasis en el tracto respiratorio debido al he-
cho ya señalado de la colonización tan frecuente de 
esta vía con las levaduras de Candida. El aspecto his-
tológico es variable e inespecífi co, salvo por el hecho 
de observar de forma directa el agente dentro del 
tejido afectado; predomina la reacción granulomato-
sa infl amatoria en la cual se observan células de tipo 
polimorfonucleares, mononucleares y, algunas veces, 
plasmocitos; estos focos encierran las levaduras en 
forma de blastoconidias y seudomicelios. En el estu-
dio directo con hidróxido de potasio (KOH) al 10%, 
Candida se observa como levadura oval en gemación 
que puede presentar seudomicelio y la tinción de 
Gram es positiva. Los cultivos permiten aislar e identi-
fi car la especie C. albicans de todo el género Candida; 
ésta crece bien en los medios azucarados a 37° o a 
temperatura ambiente. En un estudio en donde se re-
visaron 38 pacientes con neumonía por Candida, en 
20 casos no se encontró bronconeumonia. Por el con-
trario, en los 28 casos restantes se confi rmó la bron-
coneumonía de forma histológica. No hubo relación 
entre los resultados de patología. Se encontró bron-
quiolitis en ocho pacientes, cinco de los cuales tenían 
signos concomitantes de neumonía; los otros tres pa-
cientes tuvieron cultivos negativos. Los hallazgos his-
tológicos adicionales fueron fi brosis en nueve casos y 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 14)194
daño alveolar difuso en siete. Estos investigadores 
analizaron la relevancia del aislamiento de Candida 
en sus muestras. A pesar de la colonización frecuente 
por Candida, sólo dos individuos mostraron signos 
histológicos de neumonía por Candida. Los cultivos 
de tejido pulmonar fueron positivos para Candida albi-
cans en sólo dos enfermos. Lo cual indica que Candida 
es un agente frecuente con signifi cado patológico in-
cierto hasta ahora.
Tratamiento
Los fármacos antibióticos antimicóticos que son de 
utilidad en eltratamiento de la candidiasis se dividen 
en cuatro grupos:
1. Polienos, incluidos la anfotericina B y su com-
puesto lipídico y de dispersión coloidal.
2. Tiazoles, entre ellos fl uconazol, itraconazol, vori-
conazol y pozaconazol.
3. Equinocandinas, como caspofungina, anidula-
fungina y micafungina.
4. Flucitosina.
Las recomendaciones terapéuticas de los diferentes 
antimicóticos dependen del estado inmunológico de 
paciente: neutropénicos y no neutropénicos.
Para estos últimos se recomienda inicio con fl uco-
nazol a una dosis de impregnación inicial de 800 mg, 
seguida de un tratamiento de 6 mg/kg/día, que habi-
tualmente corresponde a 400 mg diarios.
En pacientes con enfermedad grave o con sospe-
cha de resistencia al fl uconazol, como los casos en que 
el paciente consumió en fecha reciente azoles, se reco-
mienda prescribir alguna equinocandina como se indi-
ca en el cuadro 16-1.
Cuando los casos de candidiasis son sensibles al 
fl uconazol, se conoce el tipo de cepa como susceptible 
a este fármaco, como en el caso de Candida albicans o 
Candila parapsilosis, y el paciente se encuentra estable 
puede instituirse tratamiento secuencial y sustituir la 
equinocandina por el fl uconazol.
En casos graves y cuando no se tenga disponibilidad 
de alguna equinocandina y el estado renal del paciente 
lo permita, puede iniciarse anfotericina B en alguna de 
sus presentaciones, según se muestra en el cuadro 14-2.
Asimismo, si el paciente se halla estable, es ade-
cuada la respuesta al tratamiento inicial con anfoterici-
na y se comprueba la sensibilidad al fl uconazol o se 
conoce que el tipo de cepa es sensible (casi siempre al 
fl uconazol), puede indicarse tratamiento secuencial de 
anfotericina a fl uconazol.
La administración de azoles en los casos de candi-
diasis leve o moderada está indicado y se recomienda 
sobre todo en casos en que se compruebe susceptibi-
lidad al fármaco. Se prefi ere el voriconazol en personas 
con Candida glabrata y Candida krusei; en el resto de 
los tipos de Candida no se ha informado superioridad 
del voriconazol sobre el fl uconazol en candidiasis. La 
dosis de voriconazol es de 400 mg (6 mg/kg) dos veces 
al día de inicio (dos aplicaciones), para continuar con 
200 mg (3 mg/kg) dos veces por día como tratamiento 
de mantenimiento.
De igual modo, no está indicada la prescripción 
inicial con azoles en los casos graves o leves en los que 
se administró de forma previa tratamiento profi láctico 
con fl uconazol.
Además de los antimicóticos deben corregirse los 
factores predisponentes, como catéteres centrales u 
otras invasiones. Ante sospecha clínica alta y sin evi-
dencia de cultivo realizado por métodos invasivos o 
biopsia, está indicado cualquiera de los anteriores es-
quemas, en especial si el estado de paciente es grave.
En el caso de candidiasis en pacientes neutropéni-
cos, se considera un estado más crítico y por tanto se 
recomienda la administración inicial de equinocandi-
nas a las dosis ya mencionadas o alguna formulación 
de anfotericina B. Los azoles se prescriben en los casos 
con neutropenia, pero en individuos estables, en los 
que se demuestre ausencia microbiológica de respues-
ta a azoles o bien tipos de Candida no susceptibles, 
como Candida glabrata o Candida krusei.
Las reglas para el tratamiento secuencial de equi-
nocandina y anfotericina B, para realizar la transición a 
algún azol en un paciente neutropénico, son iguales 
respecto del enfermo neutropénico.
Cuadro 14―1. Administración de equinocandinas
Fármaco Dosis de 
impregnación
Dosis de 
mantenimiento
Caspofungina 70 mg 50 mg/día
Micafungina Sin impregnación 100 mg/día
Anidulafungina 200 mg 100 mg/día
Cuadro 14―2. Administración anfotericina
Fármaco Dosis
Anfotericina B, desoxicolato 0.5 a 1 mg/kg/día
Formulación lipídica de 
anfotericina B
3 a 5 mg/kg/día
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Micosis oportunistas 195
Se trate de individuos neutropénicos o no, el tiem-
po recomendado del tratamiento es de dos semanas, 
más aún si se comprueba la ausencia de candidemia. 
Se recomienda la administración de antimicóticos de 
forma profi láctica en casos de receptores de trasplan-
tes de órganos sólidos, trasplante de médula ósea o 
sujetos bajo quimioterapia durante los días que se 
considere que ésta inducirá un estado de “nadir” 
transitorio, según sean el esquema quimioterapéutico 
empleado y el tiempo que dura la neutropenia. Las re-
comendaciones para estos casos se muestran en el 
cuadro 14-3.
Las publicaciones que candidiasis diseminada cró-
nica, en casos de osteomielitis y afectación del sistema 
nervioso central, son pocas y de tipo “informe de caso”, 
por lo que la administración de antimicóticos es empí-
rica con base en la experiencia clínica.
CRIPTOCOCOSIS
El criptococo es un hongo presente en el suelo conta-
minado con heces de aves. El tipo de patógeno identi-
fi cado con más frecuencia como agente infeccioso en 
el humano es Criptococo neoformans; en fecha reciente 
se aceptó como parte de la familia de los criptococos 
patógenos en el humano la especie Cryptococcus gat-
tii, descrito como infección en aéreas tropicales y sub-
tropicales. La infección puede ser aguda, subaguda o 
crónica y puede remitir de forma espontánea, perma-
necer en el pulmón o diseminarse de acuerdo con el 
estado inmunológico del huésped, por lo cual se con-
sidera una enfermedad oportunista.
En sujetos inmunocompetentes se puede presentar 
una infección de presentación benigna con tos seca, 
disnea, fi ebre y mialgias. Este panorama puede variar en 
gravedad hasta el caso del huésped inmunocompro-
metido con nodulaciones, masas sólidas o cavitadas, 
aéreas de consolidación, desarrollo de lesión alveolar 
difusa y síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda.
El tratamiento con fl uconazol es aún efi caz para 
especies de criptococos; en casos leves o moderados, 
la administración de fl uconazol puede administrarse 
por vía oral. El tratamiento debe mantenerse por al 
menos seis meses y hasta 12. En los casos graves y di-
seminados es necesario iniciar el tratamiento con an-
fotericina B y a continuación un esquema secuencial 
con fl uconazol en dos semanas.
MUCORMICOSIS
Este término se refi ere a la infección ocasionada por 
especies de hongos que pertenecen a los cigomicetos 
del tipo mucorales. Hasta 75% de los casos se debe a 
Rhizopus, Mucor o Rhizomucor. Al igual que otros pa-
tógenos oportunistas, la incidencia ha aumentado con 
la aparición de estados de inmunosupresión por VIH, 
trasplantes y otros estados que requieren tratamiento 
inmunosupresor, en particular en neoplasias hemato-
lógicas. En 13% de los casos no se presentan factores 
de inmunosupresión. La relación hombre-mujer es de 
3:1 y la edad promedio es de 44 años.
La presentación clínica más conocida de la mucormi-
cosis es la de los pacientes diabéticos mal controlados 
con estados cetoacidóticos, en la cual el hongo invade la 
órbita ocular, sistema nervioso central, nariz y senos para 
nasales, pero en segundo lugar está la pulmonar.
La presentación clínica de la mucormicosis pulmo-
nar es similar a la de otras micosis invasivas, pero con 
Cuadro 14―3. Administración de antimicóticos en dosis profi lácticas
Fármaco Dosis Comentarios
Fluconazol 200 a 400 mg/día (3 a 6 mg/kg/día) Trasplante de órgano sólido, células madre 
posquimioterapia
Anfotericina liposomal 1 a 2 mg/kg/día Siete a 14 días en casos de trasplantes de órgano sólido, 
células madre con neutropenia
Pozaconazol 200 mg tres veces diarias Posquimioterapia de trasplante de células madre con 
neutropenia
Caspofungina 50 mg diarios En la quimioterapia de inducción
Itraconazol 200 mg dos veces diarias Más efectos secundarios
Micafungina 50 mg diarios Trasplante de células madre con neutropenia
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 14)196
riesgo de permutación hemática en corto tiempo. Es 
posible la invasión del hongo a órganos anexos como 
pleura y pericardio. Puede presentarse fiebre (37 a 68%), 
disnea (19 a 29%), dolor torácico (26 a 37%), pérdida de 
peso (16%) y tos (50 a 61%), hemoptisis (16 a 26%) que 
en ocasiones puede ser letal.
En el análisis radiográfi co, las aéreas infectadas 
forman nódulos o masas confl uentes, derrames pleu-
rales y el característico “signo del halo”, el cual consiste 
en un círculo formado por una atenuación de vidrio 
despulido que rodea a un área del pulmón con densi-
dades diversas.
La infección se considera una infección grave dado 
que presenta una mortalidad del 70% y la gravedad es 
dependiente del estado de inmunosupresión del pa-
ciente. Establecer el diagnóstico tiene complicaciones 
porque el tipo de hongo es ubicuo en el ambiente na-
tural, por lo cual su aislamiento por cultivo tiene el ries-
go de ser secundario a una contaminación; es por eso 
que la obtención de tejido o biopsia, con evidencia de 
hifas y tejido lesionado, es el diagnóstico de certeza. 
Sin embargo, en virtud de la gravedad que supone la 
infección, el aislamiento microbiológico con un cuadro 
clínico compatible, como los datos clínicos y topográ-
fi cos, puede justifi car el inicio de tratamiento. Por todo 
lo anterior, los estudios menos invasivos como estu-
dios serológico o PCR no son métodos estandarizados 
para el diagnóstico.
No existen guías ni consensos acerca del tratamien-
to de la mucormicosis y además estas especies parecen 
mostrar escasa susceptibilidad a los antimicóticos ac-
tuales; la primera línea de tratamiento consiste en anfo-
tericina B normal o sus formulaciones microsomales.
Se han propuesto el pozaconazol y sus formula-
ciones como tratamiento de segunda línea; el vorico-
nazol y las equinocandinas no son activos contra los 
mucorales in vitro. Su combinación con anfotericina 
puede promover benefi cios adicionales.
En los casos de enfermedad localmente controla-
da, se han descrito aéreas pulmonares necróticas que 
pueden resecarse de forma quirúrgica incluso en repe-
tidas ocasiones y se ha propuesto como tratamiento 
curativo. Cuando se ha complementado el tratamiento 
médico con el quirúrgico, la mortalidad disminuye de 
68 a 11%. El momento de la cirugía es un tema de dis-
cusión y con frecuencia se decide en la fase subaguda, 
cuando la enfermedad está controlada, pero hay infor-
mes de intervenciones en la fase aguda si el área de 
tejido necrótico es extensa y la penetración del fárma-
co es pobre.
El pronóstico es reservado, ya que posee una mor-
talidad de 36 a 68% de los casos aun en las formas lo-
calizadas o invasivas, pero en las formas diseminadas 
puede ser hasta de 96%; la causa principal de muerte 
es sepsis y una proporción de 13 a 28% fallece por una 
hemoptisis masiva.
Aspergilosis
Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B et al.: Defi ning opportunis-
tic invasive fungal infections in immunocompromise pa-
tients with cancer an hematopoietic stem cell transplants: 
an Internacional Consensos. Clinical Infectous Disease 
2002;34:7-14.
Daniel LV, Richard DS: Sinobronchial allergic mycosis. Chest 
2002;121:1670-1676.
Díaz SC, López VA: Aspergillus y pulmon. Arch Bronconeu-
mol 2004;40:114-122.
Kousha M, Tadi R, Soubani AO: Pulmonary aspergillosis: a 
clinical review. Eur Respir Rev 2011;212(2):156-174.
Limper AH, Knox KS, Sarosi GA et al.: An offi cial American 
Thoracic Society Statement: treatment of fungal infec-
tions in adult pulmonary and critical care patients. Am J 
Respir Crit Care Med 2011;183:96-128.
Mayayo AE: Diagnóstico histopatológico de las micosis. Rev 
Iberoam Micol 2004;21:1-9.
Nicolas EV, Timothy RA: Diagnosis and treatment of allergic 
bronchopulmonary aspergillosis. Mayo Clin Proc 2001;76: 
890-892.
Raj K: Mild, moderate and severa forms of allergic broncho-
pulmonary aspergillosis. Chest 2003;124:890-892.
Segal BH, Walsh TJ: Current approaches to diagnosis and 
treatment of invasive aspergilliosis. Clinical Infectious Di-
seases 2008;46:327-360.
Smith JA, Kauff man CA: Pulmonary fungal infections. Res-
pirology 2012;17:913-926.
Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al.: Tratamiento de la 
aspergilosisg: guías para la práctica clínica de la Sociedad 
de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de 
América (IDSA). Clin Infect Dis 2008;46(3):327-360.
Meersseman W, Vandecasteele SJ, Wilmer A, Verbeken E, 
et al.: Invasive aspergillosis in critically ill patients without 
malignancy. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:621-625.
Candidiasis pulmonar
Abdul WA, Taj-Aldeen SJ, Kolecka A et al.: High prevalen-
ce of Candida dubliniensis in lower respiratory tract se-
cretions from cystic fi brosis patients may be related to 
increased adherence properties. International Journal of 
Infectious Diseases 2014;24:14-19.
Albert M, Williamson D, Muscedere J et al.: Candida in the 
respiratory tract secretions of critically ill patients and the 
impact of antifungal treatment: a randomized placebo 
controlled pilot trial (CANTREAT study). Intensive Care 
Medicine 2014;40(9):1313-22.
Alcon A, Fabregas N, Torres A: Pathophysiology of pneu-
monia. Clin Chest Med 2005;26:39.
BIBLIOGRAFÍA
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