Leishmaniasis

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CAPÍTULO 283 Leishmaniasis
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CONCEPTO
Las leishmaniasis son infecciones parasitarias causadas por varias espe-
cies de Leishmania transmitidas en ciclos zoonóticos o antroponóticos 
por distintas especies de flebotominos. Su gravedad y el espectro clínico 
varían desde formas cutáneas hasta viscerales en función de la especie 
del parásito y del tipo de respuesta inmunitaria del hospedador.
ETIOLOGÍA
Las especies del género Leishmania (subgéneros Viannia y Leishmania) 
son protozoos flagelados digenéticos (orden Kinetoplastida, familia 
Trypanosomatidae), que en su ciclo vital presentan dos morfotipos, 
el amastigote y el promastigote, que se desarrollan en los macrófagos 
del hospedador vertebrado y en el tubo digestivo del artrópodo vector, 
respectivamente. Según su tropismo en el hospedador vertebrado, las 
especies se clasifican en dermatótropas y viscerótropas, aunque exis-
ten especies con ambos tipos de tropismo (tabla 283-1). Las leishmaniasis 
cutánea, cutáneo-mucosa y visceral son las principales formas clínicas.
La evolución clínica de la infección depende de la respuesta inmuni-
taria. Los cuadros de leishmaniasis mucosa presentan un predominio de 
la respuesta de tipo Th1, caracterizada por la producción de citocinas, 
que conducen a una respuesta de tipo celular robusta y desregulada, 
con activación de macrófagos, que se considera responsable por el 
daño provocado en los tejidos en los que domina la necrosis. En el 
otro extremo, la forma visceral se caracteriza por el predominio de una 
respuesta de tipo Th2, con producción de citocinas que inducen 
una respuesta de tipo humoral por activación de las células B, que no 
tiene un papel relevante en el control de la infección, permitiendo 
su progresión, que sin una intervención terapéutica adecuada puede 
ser letal. La forma cutánea difusa de la enfermedad es muy rara y se 
comporta inmunológicamente como la forma visceral, con ausencia de 
respuesta de tipo Th1, y con progresión continua y falta de respuesta 
a los tratamientos específicos. Entre estos dos extremos antagónicos 
existen formas intermedias, y la forma de presentación más común es 
la leishmaniasis cutánea localizada, que se caracteriza por una respuesta 
con perfil de producción de citocinas tanto de tipo Th1 como de tipo 
Th2, dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Las leishmaniasis son enfermedades de transmisión vectorial de tipo 
zoonótico o antroponótico. Los casos de transmisión interhumana por 
transfusión de sangre, trasplante de órganos o uso de drogas por vía 
parenteral constituyen una excepción. Debido a su diversidad, las leis-
hmaniasis se suelen clasificar según los tres principales síndromes clíni-
cos: leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral, con diferenciación entre 
leishmaniasis del Viejo Mundo (Europa, Asia y África), transmitidas 
por flebótomos del género Phlebotomus, y del Nuevo Mundo (Améri-
ca), transmitidas por el género Lutzomyia.
Una veintena de especies de flebotominos, pequeños dípteros de 
aproximadamente 2,5 mm, transmiten el parásito a los humanos a 
través de la picadura de las hembras que ingieren sangre para el desa-
rrollo de los huevos. Como reservorios naturales se han identificado 
diversos mamíferos, tanto domésticos como salvajes (roedores, perros, 
gatos, ratas, osos hormigueros, perezosos, zarigüeyas, etc.). En el caso 
de las formas viscerales zoonóticas, los perros son los reservorios más 
importantes para L. infantum.
Las leishmaniasis tienen una distribución global y afectan a 90 
países en América del Sur, América Central, Europa, África y Asia, en 
su gran mayoría países en desarrollo, y se consideran por la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) dentro del grupo de enfermedades 
desatendidas que prevalecen en regiones tropicales y subtropicales 
empobrecidas. Su incidencia varía ampliamente por región y forma 
clínica; por ejemplo, en España, la incidencia anual de formas viscerales 
es de 0,3 por cada 105 habitantes, y la mayoría de los casos declarados 
proceden de la meseta central y de la costa mediterránea, y una tercera 
parte de ellos están asociados a infección por el HIV; en cuanto a 
Brasil, la incidencia de leishmaniasis visceral es por lo menos 10 veces 
mayor, y 1 de cada 10 casos está asociado a infección por el HIV; y en 
el sudeste asiático, la magnitud de la enfermedad es aún mayor, y la 
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TABLA 283-1 Principales especies del género Leishmania: tipo de reservorio, procesos que producen 
y distribución geográfica
Complejo Especie Reservorio Forma clínica Distribución geográfica
Subgénero 
Leishmania
L. aethiopica L. aethiopica Animal LC, LCD Países del cuerno de África
L. amazonensis L. amazonensis Animal LC, LCD América Central y Sudamérica
L. donovani L. donovani Humano LV, LDPK, LC* India, Nepal, Bangladés y Sri Lanka
Animal LV, LDPK Yemen, Sudán, Kenia y países del cuerno de África
L. infantum Animal LV, LC Países mediterráneos, Asia Central, China y América
L. major L. major Animal LC Anatolia, Asia Central, Oriente Próximo y norte de África
L. mexicana L. mexicana Animal LC México y América Central
L. tropica L. tropica Humano LC, LCR, LV Anatolia, Asia Central, Oriente Próximo y norte de África
Subgénero 
Viannia
L. braziliensis L. braziliensis Animal LC, LCM, LCR México, América Central y Sudamérica
L. peruviana Animal LC Países andinos
L. guyanensis L. guyanensis Animal LC, LCM Norte de Sudamérica
L. panamensis Animal LC, LCM América Central y norte de Sudamérica
*Formas cutáneas descritas en Sri Lanka.
LC: leishmaniasis cutánea; LCD: leishmaniasis cutáneo-difusa; LCM: leishmaniasis cutáneo-mucosa; LCR: leishmaniasis cutánea recidivante; LDPK: leishmaniasis dérmica post-kala-azar; 
LV: leishmaniasis visceral.
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2280 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
asociación con el HIV es relativamente rara. La OMS y la Organización 
Panamericana de la Salud publican periódicamente datos actualizados 
de incidencia de cada forma clínica por país y región afectada.
CUADRO CLÍNICO
En las leishmaniasis humanas se distinguen tres síndromes clínicos 
principales: leishmaniasis cutánea (LC), cutáneo-mucosa (LCM) y 
visceral (LV), por orden creciente de gravedad. También se identifican 
formas menos frecuentes, como la leishmaniasis cutáneo-difusa (LCD), 
leishmaniasis diseminada (LD), leishmaniasis cutánea recidivante 
(LCR) y leishmaniasis dérmica post-kala-azar (LDPK), que constituye 
una forma que se presenta tardíamente en pacientes que tuvieron la 
forma visceral. En pacientes inmunodeprimidos, el comportamiento 
clínico de la enfermedad puede ser atípico.
Leishmaniasis cutánea
Es la forma de presentación más frecuente y la que tiene una distribu-
ción geográfica más amplia (v. tabla 283-1). La LC típica se caracteriza 
por tener un período de incubación variable que generalmente dura 
semanas o meses. La lesión inicial puede aparecer en el punto de la 
inoculación, comúnmente en zonas descubiertas del cuerpo, como 
una pequeña mácula eritematosa, generalmente única, que evoluciona 
lentamente hacia una pápula eritematosa violácea y a un nódulo duro, 
infiltrado, no adherido a planos profundos, no doloroso, pruriginoso, 
recubierto de piel violácea que se descama con facilidad, coronado 
por una costra espesa muy adherida (fig. 283-1). Cuando la costra se 
arranca, permite la observación en su cara interna de unos espigones 
córneos, el signo del rastrillo de Montpellier, que son el negativo de los 
infundíbulos foliculares dilatados, y queda al descubierto una úlcera 
crateriforme, de bordes verticales yfondo limpio. En algunas especies, 
notablemente en las infecciones causadas por L. braziliensis y por otras 
especies que pertenecen al subgénero Viannia, los pacientes presentan 
adenopatía satélite a las lesiones cutáneas, de donde también es posible 
aislar el parásito. La intensidad del parasitismo en la lesión ulcerada 
es variable y depende de la especie de Leishmania que está causando 
la infección, y es posible observar las formas amastigotes tanto en el 
interior de los macrófagos como en el espacio extracelular. En gene-
ral, el parasitismo en las lesiones disminuye conforme la enfermedad 
evoluciona hacia la cronicidad. El infiltrado inflamatorio revela células 
mononucleares y macrófagos típicos de una respuesta inmunitaria 
celular competente que puede detectarse mediante las pruebas de 
hipersensibilidad tardía por medio de la inoculación de antígenos 
brutos del parásito por vía intradérmica, reacción conocida como leis-
hmanina o intradermorreacción de Montenegro. La respuesta humoral 
es variable y mucho menos relevante que la observada en la LV o la 
LCM. La lesión tiene tendencia a la curación espontánea, y al cabo de 
varios meses o años, dependiendo de la especie del parásito involucrada, 
da lugar a una cicatriz atrófica. En algunos casos, la infección no se 
autolimita, y se disemina por vía linfática y hematógena causando 
numerosas lesiones, muchas de ellas sin ulceración y de apariencia 
semejante al acné. Durante esta diseminación puede haber afección 
concomitantemente de las mucosas de la vía aérea superior. Este cua-
dro diseminado es raro y puede observarse con mayor frecuencia en 
pacientes infectados por L. braziliensis.
Las leishmaniasis cutáneas del Viejo Mundo son causadas por 
cinco especies de Leishmania (v. tabla 283-1). L. infantum es la causa 
más común de LC en los países europeos del arco mediterráneo occi-
dental. Las lesiones suelen ser un único nódulo que en algunos casos 
se puede ulcerar y tienden a curar espontáneamente (1 año). La LC 
por L. tropica, también conocida como LC antroponótica o urbana, 
se extiende desde la India al norte de África (Magreb) y se caracteriza 
por la aparición de múltiples lesiones ulcerosas secas no dolorosas 
que curan de forma espontánea dejando una cicatriz. La LC por 
L. tropica puede recidivar después de varios años, para dar lugar a una 
lesión próxima a la cicatriz inicial conocida como leishmaniasis cutánea 
recidivante (LCR), que no responde adecuadamente al tratamiento. 
Esta forma recidivante también ha sido asociada a especies dermótropas 
en América. La LC por L. major o LC zoonótica es propia de áreas 
rurales y periurbanas del norte de África, Oriente Próximo, Asia Menor 
y Central, cuyo reservorio son diferentes especies de jerbos. La lesión 
en el punto de inoculación tiende a evolucionar rápidamente a una 
lesión ulcerada grande, de 2-8 cm de diámetro, de fondo papilomatoso 
y húmedo y con bordes elevados, recubierta de una costra de aspecto 
purulento. La sobreinfección bacteriana es común, y se acompaña de 
linfangitis y adenopatía satélite. La lesión cura espontáneamente, en 
unos 6 meses, para dar lugar a una cicatriz importante. L. aethiopica, 
el agente de LC zoonótica en Etiopía, Sudán y Kenia, suele causar 
lesiones nodulares localizadas, que en algunos casos pueden afectar a 
las cavidades oronasales.
En América, la LC es de tipo zoonótico y está causada por diversas 
especies de Leishmania, con manifestaciones clínicas variables que no 
son características de una sola especie o subgénero (v. tabla 283-1). En 
general, las LC causadas por especies del complejo L. mexicana, que se 
extienden del sur de EE. UU. a Brasil, se desarrollan de forma similar a 
las lesiones por L. major del Viejo Mundo y suelen curar en 3-4 meses. 
La úlcera de los chicleros, caracterizada por un fenómeno corrosivo del 
Figura - Lesiones típicas de leishmaniasis cutánea causadas por Leishmania major (A) y Leishmania braziliensis (B). (A, fotografía por cortesía 
del profesor K. Aoun, Institut Pasteur de Tunis; B, fotografía por cortesía del profesor G. A. Sierra Romero.)
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cartílago auricular, es el nombre que recibe en la península del Yucatán 
(México) la lesión producida por L. mexicana cuando se asienta en el 
pabellón auricular.
Las lesiones asociadas a especies del subgénero Viannia pueden 
tardar más de 6 meses para alcanzar la curación clínica. La especie 
más ampliamente distribuida en términos geográficos es L. brazi-
liensis, que causa más frecuentemente el síndrome de leishmaniasis 
localizada, el cual se caracteriza por lesiones generalmente únicas con 
destrucción intensa de tejido mediada por una respuesta inmunitaria 
robusta (v. fig. 283-1). En la mayor parte de los casos se observa 
adenopatía satélite a la lesión ulcerada, que puede autolimitarse en 
períodos variables. El pian bois y la picada de bejuco están asociados 
a infección por L. guyanensis y L. panamensis, respectivamente; son 
formas clínicas similares que en la fase de estado se caracterizan por la 
aparición de múltiples lesiones ulcerosas y costrosas, verrugosas, con 
afección linfática de tipo esporotricoide, que en una baja proporción 
evolucionan a LCM. La forma Uta es propia de los valles interandinos, 
es producida por L. peruviana y afecta generalmente a niños. Como 
en el Mediterráneo, L. infantum también puede causar LC en zonas 
endémicas de Centroamérica, sobre todo en niños mayores de 5 años 
y jóvenes adultos.
Leishmania aethiopica, L. mexicana y L. amazonensis pueden cau-
sar leishmaniasis cutáneo-difusa (LCD) en África Oriental, América 
Central y Sudamérica, respectivamente. Inicialmente se presenta como 
una LC común, con lesiones únicas o múltiples, que evoluciona a un 
síndrome cutáneo-nodular de tipo lepromatoso, sin afección de las 
mucosas, con múltiples nódulos diseminados por todo el cuerpo. La 
ulceración de las lesiones no es frecuente y ocurre generalmente asocia-
da al traumatismo de las lesiones nodulares. Esta forma se caracteriza 
por la incapacidad del individuo infectado para montar una respues-
ta inmunitaria competente, y se torna selectivamente anérgico a los 
antígenos del parásito. En estos casos hay ausencia de respuesta a la 
leishmanina, la producción de anticuerpos específicos es elevada y se 
observan numerosos amastigotes en las lesiones.
Leishmaniasis cutáneo-mucosa
Esta forma puede ser producida por diferentes especies (v. tabla 283-1), 
pero las más frecuentes son L. braziliensis, L. panamensis y 
L. guyanensis, todas pertenecientes al subgénero Viannia y con amplia 
distribución en el continente americano, donde el proceso mutilante 
causado por las lesiones se conoce como espundia. La LCM ocurre 
generalmente meses o años después de la resolución de la lesión 
cutánea, pero puede manifestarse sin ese antecedente. En la gran 
mayoría de los casos, la LCM se desarrolla durante los primeros 2 años 
subsecuentes a la cicatrización de una LC que generalmente deja una 
cicatriz indeleble. Las lesiones en las mucosas son de gravedad variable 
y progresan de forma lenta con destrucción progresiva, e involucran 
predominantemente a la mucosa nasal con destrucción y perforación 
del tabique, y con menor frecuencia a la orofaringe y la laringe. Las 
lesiones de la laringe merecen especial atención durante el inicio del 
tratamiento específico, pues se puede observar en algunos casos exa-
cerbación del edema, con riesgo de insuficiencia respiratoria, asociada 
a la muerte del parásito, lo que exige la debida intervención, incluso 
con corticoides. La LCM se caracterizapor una escasez de parásitos en 
las lesiones y por una respuesta inmunitaria celular exacerbada con la 
intradermorreacción de Montenegro positiva y la producción elevada 
de anticuerpos específicos.
Leishmaniasis visceral
También conocida como kala-azar, su nombre en hindi, que significa 
fiebre negra, es la forma más grave de leishmaniasis y suele ser letal si 
no se trata oportunamente. La LV la producen las especies viscerótropas 
del complejo L. donovani (v. tabla 283-1). Los principales órganos 
diana son el bazo, el hígado y la médula ósea, y los primeros síntomas 
clínicos son astenia, anorexia, pérdida de peso y fiebre intermitente, 
que aparecen de forma progresiva después de un período de incuba-
ción variable y generalmente prolongado. Si la infección progresa, se 
desarrolla un síndrome esplenohepatoganglionar, caracterizado por 
la tríada: a) fiebre elevada y anárquica, con varios picos febriles en 
el mismo día; b) bicitopenia, anemia y leucopenia, que evoluciona a 
pancitopenia, y c) esplenomegalia, inicialmente blanda, luego dura, 
que puede sobrepasar la línea umbilical e introducirse en la pelvis. Este 
cuadro se acompaña de una moderada hepatomegalia y un síndrome 
linfadenopático generalizado con adenopatías pequeñas, duraderas y 
no dolorosas. Las complicaciones intercurrentes, infecciosas y hemo-
rrágicas conducen a la muerte en unos meses; sin embargo, en algunos 
casos, la progresión de la enfermedad puede ser más agresiva y la muerte 
puede ocurrir en semanas. La respuesta inmunitaria se caracteriza por 
la abolición de la respuesta celular, lo que permite la multiplicación 
de parásitos dentro de los macrófagos, acompañada de títulos elevados 
de anticuerpos específicos.
En la cuenca mediterránea, Asia central (China) y Sudamérica 
(principalmente, Brasil), la LV es una zoonosis causada por L. infantum 
(sinónimo L. chagasi), que tiene al perro como reservorio principal. En 
zonas endémicas, la mayoría de los casos clínicos afectan a niños (1-4 
años en los países mediterráneos, menores de 10 años en América), 
aunque se ha observado un aumento significativo de la LV en adultos 
en los últimos años asociado a procesos de inmunodeficiencia, como la 
infección por el HIV, el uso de terapias inmunodepresoras biológicas 
y la inmunodepresión en pacientes sometidos a trasplantes de órganos 
sólidos.
En el subcontinente indio (India, Nepal y Bangladés) y en los países 
del este de África (Etiopía, Kenia, Sudán), la LV la causa L. donovani. 
En algunos casos pueden aparecer signos cutáneos, como pigmentación 
oscura de la piel, lo que explica el nombre de LV en hindi, así como 
lesiones lenticulares en la cara y en el tronco (leishmánides).
Leishmaniasis en pacientes que conviven 
con el virus de la inmunodeficiencia 
humana
La coinfección leishmaniasis visceral-HIV se conoce desde 1985. Se 
estima que en Europa más del 70% de los casos de LV en adultos 
se deben a esa coinfección. Esta presentación clínica puede ser más 
polimórfica y suele asociarse a lesiones cutáneas similares a la LCD; 
puede afectar a otros órganos y tejidos que usualmente no son afectados 
por la LV, y existen casos de lesiones en la laringe, el pulmón, la pleura, 
el tubo digestivo y el peritoneo que pueden ser poco evocadoras del 
diagnóstico. Sin embargo, la forma de manifestación más frecuente 
continúa siendo la que se presenta clásicamente en individuos sin la 
coinfección. Constituye un desafío para el diagnóstico, pues en muchos 
casos la detección de anticuerpos específicos es negativa. La respuesta 
al tratamiento específico se caracteriza por recidivas frecuentes, lo 
que impone la necesidad de aplicación de un tratamiento profiláctico 
secundario. En Europa se ha observado una reducción de los casos de 
coinfección sintomática asociada a los efectos del acceso al tratamiento 
antirretroviral; y en Brasil, donde se concentra tanto el mayor número 
de casos de personas que conviven con HIV como el mayor número de 
casos de LV de América del Sur, la coinfección se considera una con-
dición emergente, y aproximadamente 1 de cada 10 casos reportados 
de LV está coinfectado con HIV.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de certeza debe ser perseguido en individuos que 
presentan síntomas clínicos, ya que los individuos asintomáticos no 
deben ser objeto de intervención terapéutica específica. El estándar 
de referencia para el diagnóstico es la observación de los amastigotes 
en biopsias de tejidos afectados o en frotis de material aspirado de 
lesiones cutáneas, de médula ósea o del bazo. En las formas cutáneas, 
la muestra se obtiene por raspado o biopsia del borde de la lesión o 
por aspiración con aguja fina previa limpieza y desinfección de la 
zona afectada. En la LV, la muestra que presenta mayor sensibilidad 
es la de la pulpa esplénica; sin embargo, la realización del aspirado 
esplénico tiene riesgo de hemorragia, lo que exige condiciones para 
una transfusión sanguínea y una intervención quirúrgica inmediatas, 
disponibles en la unidad donde se realiza el procedimiento. Por ese 
motivo, el aspirado de médula ósea se utiliza más, aunque tenga 
una sensibilidad menor. También se pueden observar amastigotes en 
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macrófagos circulantes en la sangre periférica o muestras obtenidas 
por punción ganglionar. Los frotis o improntas de las muestras deben 
ser teñidos por el método de Giemsa y observados en el microscopio. 
Las muestras también pueden ser cultivadas para confirmar el diagnós-
tico por medio del aislamiento del parásito. No obstante, el cultivo 
presenta la desventaja de exigir un tiempo de observación que puede 
retardar la confirmación del diagnóstico. En general, los parásitos 
crecen en cultivo durante las primeras 2 semanas de incubación y 
después de aislados pueden ser enviados a laboratorios de referencia 
para realizar la identificación de la especie.
El diagnóstico por medio de pruebas inmunológicas que detectan 
esos anticuerpos es relevante y viene presentando un buen resultado. 
Actualmente existen métodos serológicos basados en diversas técnicas 
que permiten el diagnóstico rápido de la LV. Las pruebas rápidas, 
basadas en principios de inmunocromatografía, que utilizan antíge-
nos recombinados como el antígeno rk39, presentan sensibilidad y 
especificidad adecuadas, no exigen infraestructura compleja y pueden 
realizarse en el lugar de atención al paciente. Pruebas de aglutinación 
directa (DAT) también han tenido éxito en el diagnóstico de LV. Los 
métodos serológicos (ELISA, aglutinación directa, inmunofluores-
cencia indirecta [IFAT]) tienen una utilidad limitada en la LC y las 
coinfecciones con HIV, ya que la presencia de anticuerpos es variable 
y baja o nula, respectivamente.
La intradermorreacción de Montenegro revela la hipersensibilidad 
retardada característica de las LC y LCM, y su positividad está deter-
minada por la aparición a las 48 h de una induración de más de 5 mm 
de diámetro en el punto de inoculación intradérmica. Esta prueba 
es altamente específica y sensible, pero no distingue los individuos 
que están con la enfermedad activa de los individuos que presentan 
infección asintomática o que resolvieron una infección pasada. En la 
actualidad, el uso de la prueba de Montenegro es limitado debido a la 
falta de producción del antígeno.
Las técnicas moleculares que detectan el DNA del parásito por 
medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) representan 
una oportunidad para la mejora de la sensibilidad y la especificidad 
diagnósticas de todas las formas clínicas de leishmaniasis. No obstante, 
a pesar de la abundancia de pruebas, en general no están disponibles 
comercialmentey están restringidas a centros de referencia o ins-
tituciones de investigación.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Las opciones para el tratamiento se caracterizan en general por la 
necesidad de una administración parenteral prolongada y un perfil 
de toxicidad inadecuado. También existe la limitación de la escasez 
de evidencias sobre la eficacia y la seguridad de los medicamentos 
en la población pediátrica. Los avances más recientes se refieren 
al desarrollo de miltefosina como el primer medicamento eficaz 
administrado por vía oral, el éxito en la reducción de la toxicidad 
renal de anfotericina B con el uso de su fórmula liposómica y el uso 
combinado de medicamentos para el tratamiento de la LV en la 
India, África y Brasil.
La elección del tratamiento depende de la forma clínica de leish-
maniasis, la especie del parásito, la región geográfica y el estado 
del paciente. La procedencia del paciente y del lugar donde proba-
blemente fue adquirida la infección son datos muy importantes, 
pues la respuesta de la enfermedad a los medicamentos varía entre 
regiones. Este punto es crucial para el abordaje del síndrome en 
viajeros que retornan de áreas endémicas. Actualmente se cuenta 
con los antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina y 
estibogluconato de sodio), la pentamidina, la anfotericina B (deso-
xicolato y formulaciones lipídicas), la miltefosina y el sulfato de 
aminosidina (paromomicina) como los medicamentos más eficaces 
para el tratamiento. Los compuestos azólicos (itraconazol, ketoco-
nazol y fluconazol) y el azálido azitromicina también se han inves-
tigado con resultados inconsistentes. La toxicidad más relevante de 
los antimoniales pentavalentes es sobre el sistema cardiovascular, 
provocando prolongación del intervalo QTc, por lo que es necesario 
el control electrocardiográfico periódico. Casos de pancreatitis aguda 
e insuficiencia hepática graves también han sido asociados al uso de 
antimoniales. Los antimoniales son teratógenos en modelos murinos 
e idealmente no deben utilizarse durante la gestación. La anfotericina 
B es nefrotóxica y causa frecuentemente desequilibrio electrolítico 
con hipopotasemia, lo que exige el control periódico de la función 
renal, además de producir anemia. La anfotericina B es la alternativa 
terapéutica más segura durante la gestación. La pentamidina puede 
causar toxicidad aguda, caracterizada por hipotensión e hipoglucemia, 
y también dolor y formación de abscesos estériles cuando se aplica 
por la vía intramuscular. La hipoglucemia está relacionada con la 
toxicidad pancreática directa y, dependiendo de la dosis acumulada, 
puede manifestarse tardíamente como diabetes de tipo I. La penta-
midina está completamente contraindicada en el primer trimestre de 
gestación. La paromomicina comparte la toxicidad común a todos los 
aminoglucósidos y exige control de la función renal, y está contrain-
dicada en la gestación por el riesgo de ototoxicidad grave para el feto. 
La miltefosina causa intolerancia gastrointestinal, con vómitos y dia-
rrea, y es teratogénica, por lo que está absolutamente contraindicada 
durante la gestación. Tratamientos locales no farmacológicos, como la 
aplicación de termoterapia, también pueden tener un papel relevante 
en el tratamiento de lesiones cutáneas localizadas. En la tabla 283-2 
están descritos los principales tratamientos para las formas clínicas 
más relevantes (LV, LC y LCM). En general, si son tratados oportu-
namente con los medicamentos adecuados, la gran mayoría de los 
pacientes tendrán una respuesta terapéutica satisfactoria.
Leishmaniasis cutánea
Las LC del Viejo Mundo que no representan mayor riesgo de evo-
lucionar con lesiones mucosas tardías pueden ser abordadas con 
tratamiento intralesional con antimoniato de meglumina, crioterapia 
con nitrógeno líquido o aplicación tópica de paromomicina. El 
tratamiento sistémico con antimonial pentavalente se recomienda 
en los casos con lesiones más extensas o localizadas en áreas donde 
el proceso de cicatrización puede conllevar riesgo de desfiguración. 
Las LC del Nuevo Mundo han sido tratadas tradicionalmente de 
forma sistémica con antimoniato de meglumina, pentamidina, 
miltefosina o incluso anfotericina B en casos con ausencia de res-
puesta al tratamiento inicial o en casos más graves, como las formas 
diseminadas. Recientemente, la aplicación intralesional de antimo-
niales pentavalentes y termoterapia en América ha aumentado, y 
la Organización Panamericana de la Salud recomienda que en esta 
región el tratamiento local se limite a lesiones localizadas que no 
afecten a áreas críticas, como el rostro.
Leishmaniasis cutáneo-mucosa
Esta forma de leishmaniasis requiere tratamientos sistémicos: anti-
moniato de meglumina, anfotericina B liposómica, anfotericina B 
desoxicolato o pentamidina.
Leishmaniasis visceral
Los fármacos útiles para el tratamiento de la LV son la anfotericina B 
desoxicolato y liposómica, los antimoniales pentavalentes, la miltefo-
sina y la aminosidina. La anfotericina B tiene el efecto antiparasitario 
más potente y la formulación liposómica ofrece el mejor perfil de 
seguridad. La anfotericina B liposómica es el medicamento de elección 
para el tratamiento de todos los pacientes con LV por L. infantum en 
Europa, y en un ensayo clínico reciente realizado en Brasil se demos-
tró que la forma liposómica de la anfotericina B presenta un perfil 
adecuado para ser utilizada como medicamento de primera línea en 
armonía con la recomendación de la Organización Panamericana de 
la Salud para el continente americano. Los antimoniales pentavalentes 
continúan en uso en América y en África, pero se usan en terapia 
combinada en África del Este (antimoniales y paromomicina durante 
17 días) y en África del Norte. La OMS está impulsando el uso de 
la anfotericina B liposómica. En el subcontinente indio, una simple 
dosis de 10 mg/kg de anfotericina B liposómica es la primera línea de 
tratamiento y uno de los elementos claves del programa de eliminación 
de la LV en esa zona. La anfotericina B liposómica es también el tra-
tamiento de elección en pacientes con HIV o que sufren procesos de 
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CAPÍTULO 283 Leishmaniasis
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2283
inmunodepresión. En estos pacientes, las recidivas son frecuentes, y las 
evidencias sugieren que se benefician del uso de profilaxis secundaria, 
que puede ser realizada con anfotericina B, antimoniales pentavalentes 
o pentamidina, y actualmente se estudia la posibilidad del uso de la
miltefosina también para esa finalidad. No existe una recomendación 
definitiva para el abordaje terapéutico combinado en estos pacientes. 
La estrategia de tratamiento con combinación de medicamentos puede 
ser útil en pacientes coinfectados por HIV que no responden con el 
tratamiento convencional.
PROFILAXIS
Debido a la falta de una vacuna eficaz contra la leishmaniasis en los 
humanos y los resultados muy modestos de las vacunas para perros, las 
medidas de control, a menudo combinadas, se basan en intervenciones 
sobre los reservorios y los vectores.
En el caso de la LV causada por L. infantum en Europa y América, 
el reservorio principal son los perros domésticos, y ninguna medida de 
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TABLA 283-2 Tratamientos de las formas clínicas más habituales de leishmaniasis
Forma clínica
Especie (zona geográfica 
o grupo específico)
Medicamento/
tratamiento Posología
Leishmaniasis 
visceral
L. infantum Anfotericina B liposómica 3-5 mg/kg de peso/día i.v. aplicados en 3-6 días hasta un
máximo de 24 mg/kg. Esquemas de dos dosis de 10 mg/kg
de peso se usan en Francia y Italia
Anfotericina B desoxicolato 0,7-1mg/kg de peso/día i.v. de 15 a 20 dosis aplicadas 
diariamente o en días alternos
L. donovani (subcontinente
indio)
Anfotericina B liposómica Una dosis simple de 10 mg/kg es el tratamiento de primera 
línea
3-5 mg/kg de peso/día i.v. aplicados en 3-6 días hasta un
máximo de 15 mg/kg
Miltefosina Para > 12 años de edad: 2,5 mg/kg de peso/día p.o. durante 
28 días con una dosis máxima de 150 mg/día
Para menores < 12 años: de acuerdo con el peso: > 25 kg: 
100 mg p.o. día y ≤ 25 kg: 50 mg p.o. día
Sulfato de paromomicina 15 mg de base/kg de peso al día i.m. o i.v. durante 21 días
Terapias combinadas Anfotericina B liposómica (una dosis de 5 mg/kg de peso) 
y miltefosina (2 mg/kg de peso durante 7 días)
Anfotericina liposómica B (una dosis 5 mg/kg de peso) 
y paromomicina (15 mg de base/kg al día durante 10 días)
L. donovani (África del Este) Terapia combinada Antimoniales pentavalentes (20 mg Sb5+/kg de peso 
al día i.m. o i.v.) y paromomicina (15 mg de base/kg 
de peso al día i.m.) durante 17 días
L. infantum
(inmunodeprimidos, 
embarazadas)
Anfotericina B liposómica 4 mg/kg de peso al día i.v., los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38
Leishmaniasis 
cutánea
Leishmaniasis cutánea 
del Viejo Mundo
Tratamientos locales Antimoniato de meglumina intralesional: inyección de 1-5 mL 
en la base de la lesión
Crioterapia con nitrógeno líquido cada 3-7 días 
hasta la curación
Pomadas de paromomicina al 15% con cloruro 
de metilbencetonio al 12% durante 20 días
Termoterapia con 1 o 2 aplicaciones de calor localizado 
(50 °C durante 30 s)
Tratamientos sistémicos 20 mg/kg de peso al día i.v. durante 20 días
Leishmaniasis cutánea 
del Nuevo Mundo (todas las 
especies del parásito)
Antimoniales pentavalentes 20 mg Sb5+/kg de peso al día i.m. o i.v. durante 20-30 días
L. guyanensis Isetionato de pentamidina 7 mg/kg de peso al día i.v., días alternos, tres dosis
L. guyanensis, L. braziliensis
y L. panamensis
Miltefosina 2,5 mg/kg de peso al día p.o. durante 28 días
Leishmaniasis 
cutáneo-mucosa
Todas las especies Antimoniales pentavalentes 20 mg de Sb5+/kg de peso al día i.v. durante 30 días
Anfotericina B liposómica 2-3 mg/kg de peso/día durante 20 días hasta acumular
3,5 g de dosis total
Anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg de peso al día i.v. durante 25-45 días 
dependiendo de la respuesta clínica. Puede ser aplicada 
en días alternos
Isetionato de pentamidina 3-4 mg/kg de peso al día durante 7-10 dosis en días alternos
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2284 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
control ha demostrado ser suficientemente eficaz para ser recomendada 
aisladamente sin restricciones. La eliminación de los perros infectados 
o enfermos tiene poca aceptación en la comunidad, y el tratamiento 
de los perros tampoco demuestra suficiente eficacia. Si los reservorios 
son peridomésticos (los jerbos son los reservorios de L. major), cabe la 
posibilidad de su eliminación mediante la destrucción de las madrigue-
ras y el uso de rodenticidas, pero, si los reservorios son selváticos (LC 
por los parásitos del subgénero Viannia), no hay medidas de control 
operacionalmente viables.
Los vectores domésticos y peridomésticos pueden controlarse 
mediante fumigación con insecticidas residuales de las casas o el uso 
de mosquiteras impregnadas con insecticidas. Si la transmisión ocurre 
en el exterior, en la selva, el control de la población de flebotominos es 
inviable, y la única recomendación posible es la de reducir la exposición 
a la picadura por medio del uso de repelentes. El uso de ropas protecto-
ras es a menudo inviable en las regiones tropicales. En el caso de ciclos 
donde el perro es el reservorio, se pueden usar collares impregnados 
con insecticidas o insecticidas tópicos a base de piretroides, aunque 
ambas estrategias tienen un efecto residual limitado de 3-6 meses, lo 
que dificulta su uso en programas de control a gran escala. En Brasil, 
los collares impregnados con insecticidas se evaluaron recientemente 
en un gran ensayo multicéntrico que concluyó por su efectividad para 
reducir la prevalencia de la leishmaniasis canina.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Akuffo H, Costa C, van Griensven J, Burza S, Moreno J, Herrero M. New 
insights into leishmaniasis in the immunosuppressed. PLoS Negl Trop Dis 
2018;12(5):e0006375. 
Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet 2018;392(10151):951-70. 
Monge-Maillo B, López-Vélez R. Miltefosine for visceral and cutaneous leish-
maniasis: drug characteristics and evidence-based treatment recommen-
dations. Clin Infect Dis 2015;60(9):1398-404. 
Monge-Maillo B, Norman FF, Cruz I, Alvar J, López-Vélez R. Visceral leish-
maniasis and HIV coinfection in the Mediterranean Region. PLoS Negl 
Trop Dis 2014;8(8):e3021. 
Pan American Health Organization. Leishmaniasis en las Américas: recomenda-
ciones para el tratamiento [Leishmaniasis in the Americas: recommendations 
for treatment]. Washington (DC): Pan American Health Organization; 
2013. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/7704 
(Acceso el 19 de marzo de 2020.)
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Tripanosomiasis
M. J. PINAZO DELGADO, F. TORRICO, J. GASCÓN BRUSTENGA 284
TRIPANOSOMIASIS HUMANA AFRICANA 
ENFERMEDAD DEL SUEÑO
Concepto
La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño es una parasitosis 
sistémica que produce fundamentalmente daño neurológico, causa-
da por protozoos de la familia Tripanosomatidae. Las especies que 
producen daño en el humano pertenecen al complejo Trypanosoma 
brucei, endémico en el África subsahariana. Su distribución geográfica 
está ligada a la presencia del vector, un díptero del género Glossina, la 
mosca tsé-tsé.
Etiología
Existen dos especies de T. brucei que afectan al ser humano:
1. T. brucei gambiense (T. b. gambiense): el más común, endémico de 
África del Oeste.
2. T. brucei rhodesiense (T. b. rhodesiense): menos frecuente, presente 
en África del Este. Ambos son morfológicamente idénticos, pero 
existen técnicas de diagnóstico molecular que permiten su diferen-
ciación.
Epidemiología
El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de 
moscas infectadas del género Glossina. Una vez infectadas, las mos-
cas pueden transmitir el parásito cada vez que pican. La transmisión 
también es posible por vías transplacentaria y transfusional.
T. b. gambiense se transmite sobre todo en las orillas de ríos y lagos 
de África del Oeste y Central, que es donde habitan moscas del género 
Glossina (G. palpalis, G. tachinoides y G. fuscipes). El hombre es el 
principal reservorio del parásito, pero cerdos, ovejas y perros pueden 
también actuar como reservorio. El 95% de los casos de tripanosomiasis 
declarados están producidos por T. b. gambiense. Los habitantes de 
áreas rurales son los más expuestos al contacto con el vector transmisor.
T. b. rhodesiense se transmite en las zonas de sabana de África del 
Este, hábitat favorito de los vectores implicados en su transmisión 
(G. morsitans, G. pallidipes y G. swynnertoni), aunque G. fuscipes es 
transmisora de T. b. rhodesiense en Uganda. Se trata de una zoonosis 
que accidentalmente infecta al ser humano. Los antílopes y el ganado 
constituyen el principal reservorio. Los pastores, cazadores, personal 
de conservación de parques nacionales y turistas son los principales 
grupos de riesgo.
Debido a la falta de un programa de vigilancia eficaz, la tripano-
somiasis africana tuvo una reemergencia a finales del siglo XX, cuando 
se estimaban 300.000 casos anuales de esta enfermedad. El refuerzo 
del programa de vigilancia ha supuesto la reducción significativa del 
número de nuevos casos, que fue de 2.804 en el año 2015.
La tripanosomiasis es una enfermedad importada pocofrecuente, 
aunque durante la primera década de este siglo se han diagnostica-
do 94 casos en países no endémicos, la mayoría de ellos de la forma 
T. b. rhodesiense. Se estima que 65 millones de personas viven en 
áreas de riesgo de adquisición de esta enfermedad.
Anatomía patológica
Los tripanosomas sobreviven en el hospedador gracias a un mecanismo 
de variación antigénica de su cubierta de superficie, compuesta por 
distintas glucoproteínas. De ello se derivan parasitemias recurrentes, 
que provocan cambios patológicos progresivos.
En la fase aguda de la enfermedad existe una gran reactividad del 
tejido linfoide. Existe una hipergammaglobulinemia policlonal con 
elevación de la IgM. Tras este período comienza una fase de inmu-
nodepresión que favorece la aparición de infecciones, principalmente 
pulmonares y septicemia.
Después de provocar una respuesta inflamatoria local, los pará-
sitos se diseminan por la sangre y el sistema linfático. El paso de la 
fase aguda de la enfermedad a la crónica puede tardar de meses a 
años en la infección por T. b. gambiense y sólo unas semanas en la 
infección por T. b. rhodesiense. Los tripanosomas pueden observarse 
en la sangre, en los aspirados de los ganglios linfáticos afectados y 
en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Miocarditis y pericarditis son 
frecuentes, el bazo y el hígado están aumentados de tamaño y 
son congestivos. La lesión clásica del sistema nervioso central (SNC) 
en los períodos crónicos es una endarteritis de pequeños vasos con 
proliferación endotelial y oclusión vascular que provoca cambios 
degenerativos progresivos. Hay engrosamiento de las meninges, 
con infiltrados linfocíticos y de células plasmáticas. El infiltrado 
adquiere una disposición perivascular y en la meningoencefalitis 
se asocia a proliferación neuroglial. Existen trombosis focales y 
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