Neumotórax resumen

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concePto y fIsIoPatología
Denominamos neumotórax a la presencia de aire 
dentro del espacio pleural, que altera la presión negativa 
intrapleural y provoca un colapso pulmonar parcial o total.
El término “neumotórax” fue acuñado por primera 
vez por Itard y más tarde por Laennec en 1803 y 1819, 
respectivamente. En ese momento, la mayoría de los 
casos de neumotórax eran secundarios a la tuberculo-
sis, aunque se diagnosticaron algunos en pacientes sin 
patología respiratoria y se denominaron “neumotórax 
simple”. Esta clasificación cambia posteriormente, con 
la primera descripción moderna de neumotórax que 
sucede en personas sanas (neumotórax espontáneo 
primario, NEP) por Kjærgaard en 1932(1). 
La comunicación entre el parénquima pulmonar 
y la cavidad pleural provoca que el aire intra-alveolar 
con presión positiva tienda a salir a la cavidad pleural, 
Si la cantidad de aire es importante, la presión pleural 
se aproxima a la atmosférica, lo que puede provocar 
un colapso pulmonar total. 
El grado de repercusión funcional dependerá del 
colapso y de la reserva funcional previa del paciente. Es 
frecuente que exista hipoxemia debido a la alteración 
de la relación ventilación/perfusión que se produce en 
el pulmón colapsado (shunt intrapulmonar).
El neumotórax es un problema de salud con una 
incidencia en hombres de 18-28/100.000 casos por 
año y 1,2-9,8/100 000 casos en mujeres(2).
Hay que hacer hincapié en que las cifras de inci-
dencia del NEP no son exactas, porque en ocasiones 
puede cursar de forma asintomática. Con respecto a la 
edad de presentación, es importante destacar que la 
máxima incidencia se sitúa para el NEP en los jóvenes 
y para el NES en las personas mayores de 55 años.
clasIfIcacIón
El neumotórax puede clasificarse, según la etiolo-
gía, en espontáneo y adquirido (iatrógeno y traumá-
tico). El espontáneo se divide a su vez en: a) primario 
(NEP), cuando no hay una evidente enfermedad pul-
monar; b) secundario (NES), cuando hay enfermedad 
pleuropulmonar subyacente; y c) catamenial, cuando 
se produce en relación con el ciclo menstrual.
neumotórax espontáneo
El NEP es aquel que sucede sin causa precipitante 
específica en una persona que no presenta enferme-
dad pulmonar de base conocida. Está asociado con 
el consumo de tabaco y con el biotipo morfológico 
asténico o leptosómico. 
El hallazgo más frecuente es la rotura de peque-
ños “blebs”, que son colecciones de aire subpleurales 
menores de 2 cm, que suelen localizarse en el vértice 
pulmonar, aunque también pueden aparecer en la 
región apical de lóbulos inferiores. 
El hábito tabáquico es una causa importante de 
desarrollo, como consecuencia de la existencia de 
bronquiolitis respiratoria, que se detecta en el 88% de 
los fumadores con NEP. Se ha llegado a observar que 
el fumar incrementaba la posibilidad de NE 22 veces 
Neumotórax
D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez
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660 D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez
en los varones y 9 veces en las mujeres. Respecto 
a las actividades desencadenantes no se ha demos-
trado relación con la actividad física y tampoco se ha 
demostrado con claridad la influencia de los cambios 
climáticos y de presión atmosférica. Entre los factores 
de riesgo de recidiva cabe destacar el consumo de 
tabaco, la altura en los varones y la edad.
El NES se da en pacientes con patología pulmo-
nar previa y, dado que su reserva funcional es limi-
tada, la repercusión clínica puede ser muy grave. La 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la causa 
más frecuente, también puede estar provocado por 
una gran cantidad de patología pulmonar: procesos 
infecciosos (Pneumocysti jiroveci, Mycobacterium 
tuberculosis, neumonías necrosantes), enfermedades 
pulmonares intersticiales y del colágeno, histiocitosis 
de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis y 
fibrosis quística(3). 
La fisiopatología del NES es multifactorial y sigue 
siendo desconocida. El aire entra en la cavidad pleural 
tras la rotura alveolar como resultado de la necrosis 
pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo 
propio de cada enfermedad de base. El riesgo de 
recidiva estaría aumentado en pacientes añosos con 
presencia de fibrosis pulmonar o enfisema pulmonar.
En ocasiones, tanto el NEP como el NES puede 
llevar asociado un derrame pleural (10-20%) debido a 
la irritación pleural por el aire y más infrecuente cursar 
con hemotórax. 
neumotórax catamenial
El neumotórax catamenial ocurre en mujeres 
generalmente con antecedentes de endometriosis, 
y se produce coincidiendo con el ciclo menstrual, 
aunque también se han descrito casos en el período 
premenstrual e incluso intermenstrual. 
Se pueden distinguir 2 escenarios: pacientes en 
los que se evidencia en la cirugía orificios diafragmáti-
cos, que son aproximadamente un 50% de los casos, 
en los que habría que actuar a este nivel, y un segundo 
grupo sin orificios diafragmáticos, en los que no hay 
un tratamiento definido. Algunos autores recomiendan 
el tratamiento local sobre el diafragma por la posibili-
dad de que estos orificios pasen inadvertidos, más la 
abrasión de la pleura parietal convencional.
La amenorrea inducida, se reserva como trata-
miento de apoyo a la cirugía hasta que se consoliden 
las adherencias en la superficie diafragmática(4). 
neumotórax adquirido iatrógeno
Se presenta como consecuencia de procedimien-
tos invasivos torácicos, cervicales o abdominales altos: 
toracocentesis, cateterización venosa central, biopsias 
pulmonares percutáneas, biopsias pleurales, biopsia 
hepática, biopsias trans-tráqueo-bronquiales, bloqueo 
nervioso, acupuntura y después de la cirugía. Habitual-
mente son de pequeño tamaño y pueden cursar asin-
tomáticos, la mayoría se resuelven espontáneamente 
no requiriendo de tratamiento. 
El neumotórax por barotrauma se produce por 
un aumento excesivo de la presión dentro del sis-
tema respiratorio. Provoca una ruptura de alvéolos, lo 
que puede dar lugar a un enfisema subcutáneo, un 
neumomediastino, neumotórax o, incluso, emboliza-
TABLA 1. Causas de neumotórax espontáneo 
secundario.
Enfermedad pulmonar obstructiva
•	 EPOC	(enfisema)
•	 Asma	bronquial
Infección
•	 Tuberculosis	pulmonar
•	 Neumonía	por Pneumocystis jiroveci
•	 Neumonías	necrotizantes
•	 Infecciones	por	hongos
Enfermedad pulmonar intersticial
•	 Sarcoidosis
•	 Fibrosis	pulmonar	idiopática
•	 Histiocitosis	de	células	de	Langerhans
•	 Linfangioleiomiomatosis
Neoplasia
•	 Cáncer	de	pulmón
•	 Metástasis	(sarcoma)
Enfermedad del tejido conectivo
•	 Artritis	reumatoide
•	 Espondilitis	anquilosante
•	 Polimiositis	y	dermatomiositis
•	 Esclerodermia
•	 Síndrome	de	Marfan
•	 Síndrome	de	Ehlers-Danlos
Otras
•	 Fibrosis	quística
•	 Infarto	pulmonar
•	 Inhalación	de	sustancias:
– Drogas 
– Pentamidina aerosolizada
Neumotórax 661
ción arterial gaseosa. Se ha relacionado con el uso de 
volúmenes corrientes altos y con una elevada presión 
positiva al final de la espiración.
neumotórax traumático
El neumotórax traumático se ocasiona por una 
lesión pulmonar por impacto, que provoca la entrada 
de aire en el espacio pleural. La etiología más fre-
cuente es la fractura costal que perfora el parénquima 
pulmonar. La herida torácica penetrante y las lesiones 
traumáticas del árbol traqueobronquial se ven menos 
frecuentemente.
Se clasifican en: 
•	 Abiertos:	el	aire	entra	en	la	cavidad	pleural	a	tra-
vés de una solución de continuidad en la pared 
torácica. 
•	 Cerrados:	no	existe	una	solución	de	continuidad	en	
la pared torácica. El mecanismo lesional suele ser 
una costilla fracturada que perfora el parénquima 
pulmonar o bien a través de un traumatismo que 
ocasione un aumento brusco de la presión intra-
torácica. 
Es frecuente que el neumotórax traumático se 
acompañe de hemotórax. 
evaluacIón dIagnóstIca
Es de especial relevancia investigar si el neumotó-
rax es primario o secundario, si es un primer episodio 
o una recidiva.Por lo tanto, es importante realizar una 
adecuada anamnesis y exploración física. 
La valoración y cuantificación radiográfica del 
tamaño y volumen del neumotórax deben acompa-
ñarse de la evaluación del estado clínico del paciente, 
el tipo de NE y la presencia o ausencia de fugas de 
aire, con vistas a determinar la actitud terapéutica más 
adecuada.
clínIca y eXPloracIón físIca
Generalmente, la sintomatología depende del 
grado de colapso pulmonar, de la disminución de la 
capacidad ventilatoria y de la reserva funcional respi-
ratoria del paciente. En más del 10% de los casos, 
sobre todo en los NEP, puede ser asintomático. Sin 
embargo, cuando hay síntomas, aproximadamente el 
80% presentan clínica en reposo o realizando una 
actividad normal. 
La sintomatología que más frecuentemente nos 
encontramos es: 
•	 Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo, gene-
ralmente se localiza en la región posterior del tórax 
y se acentúa con los movimientos respiratorios. 
En ocasiones, se irradia hacia el cuello o hacia 
el abdomen. El dolor puede ser leve o severo al 
comienzo y continuar como dolor sordo.
•	 Taquipnea, taquicardia y disnea, más intensas en 
enfermos con enfermedad pulmonar previa.
•	 Tos seca o, más esporádicamente, expectoración 
hemoptoica, síncope.
•	 Otras	manifestaciones:	enfisema	subcutáneo;	
hipoxemia, hipercapnia; alcalosis respiratoria.
En el examen físico podemos encontrar a menudo 
la tríada clásica descrita por Gailliard:
1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
2. Hipersonoridad o timpanismo.
3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
La comparación entre ambos hemitórax ayuda a 
diferenciar estos signos clínicos. 
Con respecto a la estabilidad clínica del neumotó-
rax, según los criterios del American College of Chest 
Physicians (ACCP), un neumotórax es clínicamente 
estable cuando la frecuencia respiratoria es menor 
de 24 respiraciones/min, la frecuencia cardíaca se 
encuentra entre 60 y 120 lat/min, la presión arterial 
sistémica está en el rango de la normalidad, la satu-
ración arterial de oxígeno respirando aire ambiente 
es mayor del 90% y, por último, el paciente puede 
pronunciar frases completas entre respiraciones. La 
guía de la BTS añade como marcador de estabilidad 
clínica la ausencia de disnea.
PrueBas comPlementarIas
Ante la sospecha clínica de Nx, se debe realizar 
un estudio de radiología simple posteroanterior y late-
ral en inspiración para confirmar el diagnóstico. En 
los casos dudosos, se puede hacer una radiografía 
en inspiración-espiración. El diagnóstico definitivo se 
establece visualizando la línea de la pleura visceral en 
la radiografía, además se puede apreciar hiperclaridad 
y ausencia de la trama vascular(5).
Otros hallazgos pueden ser: 
•	 Derrame	pleural	(10-20%).
•	 Neumotórax a tensión: en este caso se evidencia 
una depresión del hemidiafragma homolateral y 
un desplazamiento del mediastino hacia el lado 
contrario. 
•	 Enfisema	subcutáneo	y/o	mediastínico.
662 D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez
La TC se reservará para cuando haya dificultad en 
diferenciar un neumotórax de una enfermedad pulmo-
nar bullosa; cuando se sospeche colocación anómala 
del tubo torácico, cuando resulte difícil interpretar la 
radiografía simple de tórax por la existencia de enfisema 
subcutáneo y para planificar la intervención quirúrgica. 
En los casos en los que haya una disminución 
significativa de la saturación de oxígeno o antecedentes 
respiratorios se efectuará una gasometría arterial que 
mostrará una mayor menor hipoxemia arterial con un 
aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno y 
alcalosis respiratoria aguda. 
El electrocardiograma no se realiza de forma siste-
mática a los pacientes con neumotórax. Si el paciente 
presenta un neumotórax masivo izquierdo, puede 
ocasionar una disminución del voltaje del complejo 
QRS y una inversión de la onda T. 
cuantIfIcacIón radIológIca del 
neumotóraX esPontÁneo
Al no haber consenso con respecto al método para 
cuantificar el tamaño o el grado de colapso pulmonar 
o el volumen de aire acumulado, se ha empleado una 
gran variedad de métodos y graduaciones: desde el 
índice de Light, con la fórmula de los diámetros del 
pulmón y del hemitórax al cubo, hasta el cálculo de la 
distancia interpleural media y su ajuste en un nomo-
grama propuesto por Rhea. No obstante, la mayoría 
de las clasificaciones subestiman su volumen y cada 
vez el porcentaje de colapso pulmonar es menos rele-
vante para el tratamiento del mismo; con el método 
de cuantificación que expondremos a continuación, 
junto con la valoración del estado clínico del paciente 
es suficiente para tomar una actitud terapéutica. 
Siguiendo la normativa sobre el diagnóstico y trata-
miento de la SEPAR, el neumotórax según la radiografía 
se cuantifica en: 
•	 Parcial	si	la	separación	de	la	pleura	visceral	ocupa	
una parte de la cavidad pleural, siendo la más 
frecuente la apical (Fig. 1).
•	 Completo,	cuando	la	separación	entre	la	pleura	
visceral y la parietal se produce a todo lo largo de 
la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total 
•	 Total,	si	hay	colapso	pulmonar	con	formación	uni-
forme de un muñón (Fig. 2).
tratamIento
El objetivo terapéutico en el neumotórax es la 
reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posi-
ble, evitar las recidivas y tratar de forma adecuada los 
síntomas que provoca, así como la enfermedad de 
base que lo ha ocasionado en los NES. 
Disponemos de múltiples opciones de tratamiento 
desde la abstención terapéutica y observación domi-
ciliaria (el aire se reabsorbe alrededor del 1 al 2% de 
su volumen al día); reposo hospitalario con oxigeno-
terapia, que aumenta 4 veces la tasa de reabsorción; 
punción evacuadora; catéter pleural fino con o sin 
aspiración; drenaje pleural grueso con o sin aspira-
ción; drenaje y pleurodesis química; toracoscopia y 
pleurodesis; VATS con resección de bullas; toracotomía 
y abrasión pleural o pleurectomía. Independientemente 
del tipo de tratamiento, se debe aconsejar abandonar 
el tabaco a los fumadores, así como unas medidas 
Figura 1. Neumotórax parcial. Figura 2. Neumotórax total.
Neumotórax 663
generales destacando una adecuada analgesia, profi-
laxis antitrombótica y digestiva(6). 
La elección del tratamiento depende de varios 
factores: volumen del neumotórax, sintomatología, 
situación basal del paciente, tipo etiológico, presencia 
de patología pulmonar, número de episodios, profesión 
del paciente y la práctica de actividades de riesgo. 
tratamIento del neP
La mayoría de los casos se resuelve mediante 
observación o bien con procedimientos poco invasi-
vos y, por consiguiente, con escasa repercusión en la 
actividad diaria de estos pacientes.
Si el paciente presenta un neumotórax parcial 
sin disnea, la observación domiciliaria y seguimiento 
ambulatorio es la actitud de elección, si el paciente 
está bien informado de las posibles complicaciones 
y tiene un hospital cercano (es recomendable valorar 
al paciente antes del alta pasadas entre 3 y 6 horas 
desde la primera radiografía). En caso contrario, se 
haría una observación hospitalaria. 
En ambos casos es razonable evaluar al paciente 
entre los 2 y 14 días al alta para comprobar la correcta 
expansión pulmonar y ausencia de complicaciones(7). 
Si el paciente presenta un neumotórax completo 
o un neumotórax parcial con disnea, la punción aspi-
ración o el drenaje de pequeño calibre es el procedi-
miento de elección.
Los métodos de aspiración simple son variados: 
desde el uso de un catéter venoso, hasta la utiliza-
ción de equipos con drenajes torácicos de pequeño 
calibre que pueden retirarse una vez comprobada la 
reexpansión. La diferencia entre aspiración simple y 
colocación de drenaje torácico de pequeño calibre, por 
tanto, reside en el tiempo que permanece colocado. En 
todos los casos, antes de dar el alta se debe comprobar 
la ausencia de fuga y realizar una radiografía de tórax 
para comprobarla reexpansión pulmonar.
Los pacientes con reexpansión pulmonar com-
pleta y fuga aérea mantenida deben conectarse a un 
sistema unidireccional, que en la mayoría de los casos 
consigue la resolución del neumotórax. En pacientes 
colaboradores y con domicilio cercano al centro este 
sistema permite el tratamiento ambulatorio(8). 
Respecto al uso de aspiración, no hay evidencias 
en cuanto a que el uso precoz acelere la resolución 
del neumotórax, y en algunos casos retrasa el cese 
de la fuga aérea. Se usa de forma empírica en algu-
nos centros en casos de fuga persistente o falta de 
expansión pulmonar. 
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en el 
NEP son: 
•	 En	el	primer	episodio,	por	motivos	sociales	o	
laborales (tripulación aérea, buzos o personas 
que viven aisladas o en zonas mal comunicadas).
•	 Neumotórax recidivante.
•	 Neumotórax contralateral.
•	 Neumotórax bilateral simultáneo.
•	 Fuga	persistente	durante	más	de	cinco	días.
•	 Ausencia	de	reexpansión	pulmonar.
•	 Neumotórax a tensión o muy mal tolerado clíni-
camente, en el primer episodio.
•	 Hemotórax	espontáneo	importante	asociado.
tratamIento del nes
En los casos de NES parciales sin disnea también 
se contempla la observación clínica, pero en este caso 
el ingreso hospitalario suele ser necesario por la pato-
logía de base. Si el paciente permanece estable, no 
requerirá procedimiento invasivo alguno, pudiéndose 
dar de alta con control ambulatorio. 
La gran mayoría de estos pacientes se encontrarán 
inestables o tendrán neumotórax completos, por lo 
que precisarán de la colocación de un drenaje, en 
este caso se aconsejará un drenaje grueso (> 16F) 
con sello de agua y, si no se consigue la reexpansión 
pulmonar completa, se requerirá aspiración pleural. 
Cuando se consiga la expansión pulmonar com-
pleta sin fuga aérea durante más de 24 horas, se 
procederá a la retirada del drenaje. También en este 
caso se plantea con más frecuencia el pinzado de 
drenaje previo a la retirada, con el fin de evitar reci-
divas precoces. 
Si tanto la expansión pulmonar como el cese de la 
fuga aérea no se producen, el procedimiento quirúrgico 
indicado es la pleurodesis abrasiva con resección de 
bulla por VATS.
En casos de mal pronóstico o contraindicación 
quirúrgica estaría aceptada la aplicación de talco intra-
pleural(9). 
comPlIcacIones
Se debe informar a los pacientes de las infrecuen-
tes pero graves complicaciones, inmediatas o tardías, 
que se derivan del neumotórax en sí o de las actitudes 
terapéuticas aplicadas. Cabe destacar(10):
664 D. Espinosa Jiménez, J. Illana Wolf, A.I. Triviño Ramírez, F. García Gómez
•	 El	edema	pulmonar	por	reexpansión	brusca	del	
neumotórax de gran volumen o por neumotórax 
de varios días de evolución (10%).
•	 Reacción	vagal,	relativamente	frecuente	con	la	corres-
pondiente hipotensión por el dolor o la sugestión.
•	 Neuralgia	intercostal.	
•	 Neumotórax bilateral simultáneo (2%).
•	 Neumomediastino	y	enfisema	subcutáneo:	este	
aire proviene de la rotura alveolar y progresa a 
través del intersticio pulmonar, llegando al medias-
tino. No suele tener importancia clínica aunque sí 
precisa vigilancia.
•	 Hemoneumotórax:	aquel	en	el	que	junto	al	neumo-
tórax aparece un derrame pleural de forma rápida, 
junto con caída del hematocrito y posible inestabili-
dad hemodinámica del paciente. Habitualmente se 
produce por rotura de adherencias vascularizadas 
o laceración de un vaso al introducir el drenaje.
•	 Neumotórax crónico: es aquel que dura más de 3 
meses. Suele deberse a la existencia de adheren-
cias pleurales o fístulas broncopleurales a través de 
una bulla o zonas patológicas del parénquima(11). 
•	 Pioneumotórax:	puede	ser	secundario	a	neumonía	
necrotizante y también a rotura esofágica. 
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