Fatiga, astenia, ansiedad y reacciones depresivas

Vista previa del material en texto

FATIGA, ASTENIA, ANSIEDAD Y REACCIONES DEPRESIVAS
En este capítulo se considerarán los fenómenos clínicos llamados laxitud, fatiga, nerviosidad, irritabilidad, ansiedad y depresión. Es- tos fenómenos, aunque más complejos que la parálisis, la pérdida sensorial, las convulsiones o la afasia, no dejan de ser menos impor- tantes, tan sólo por su frecuencia en el ejercicio neurológico y gene- ral. En una auditorfa efectuada en un departamento neurológico de consulta externa, el diagnóstico preliminar principal en 20% de los pacientes fue el de ansiedad y depresión, en segundo lugar nada más en relación con la queja de cefalea (Digon y colaboradores). Ade- más, en dos clínicas de cuidados primarios, una en Boston y otra en Houston, la queja principal en 21 y 24% de los casos, respectiva- mente, era la fatiga crónica. Algunos de estos síntomas, que actúan por medio del sistema nervioso vegetativo, representan sólo aberra- ciones ligeras de la función o sólo incremento o exageración de las reacciones normales a todos los tipos de enfermedades médicas y neurológicas; otros son aspectos integrales de las propias enferme- dades: por último, otros más representan trastornos sutiles e inci- pientes de la función psiquiátrica, que no han avanzado aún lo sufi- ciente para identificarse con facilidad como una de las enfermedades descritas en la sección de psiquiatría. A causa de su frecuencia y su diversidad causal, los autores han dedicado a estos síntomas un capítulo completo de las manifestaciones cardinales de la enfermedad neurológica.
FATIGA Y ASTENIA
De todos los síntomas que se van a considerar en este capítulo, laxi- tud y fatiga son los más frecuentes y, a menudo, los más vagos. El término fatiga se refiere al estado universalmente familiar de agota- miento resultante de los esfuerzos físicos o mentales. El término taxitud tiene prácticamente el mismo significado, aunque de manera más estricta indica incapacidad o desinclinación para la actividad física o mental. Más de la mitad de los pacientes que ingresan en un hospital general registran una queja de fatiga o la admiten cuando se les interroga al respecto. Durante la Segunda Guerra Mundial, la fatiga era un síntoma tan prominente en el personal de combate que se le otorgó un sitio separado en la nosología médica, es decir, fati- ga de combate, término que empezó aplicarse prácticamente a todos los trastornos psiquiátricos agudos que ocurrían en el campo de ba- talla. En la actualidad es un elemento clave del síndrome del Golfo Pérsico. Los antecedentes clínicos y los acompañantes frecuentes de la fatiga, su importancia y sus bases psicológicas y fisiológicas deben ser, por tanto, asuntos de interés para todos los médicos. Estos aspectos del tema se comprenderán mejor si se consideran los efectos de la fatiga sobre el individuo normal.
Efectos de la fatiga sobre la persona normal
La fatiga tiene efectos tanto explícitos como implícitos, que se agru- pan bajo: 1) una serie de cambios bioquímicos y fisiológicos en los músculos y capacidad reducida para generar fuerza, que se mani- fiesta como debilidad o astenia; 2) un trastorno manifiesto de la conducta, que adopta la forma de reducción del trabajo (disminu ción del trabajo) o falta de resistencia, y por último, 3) una sensa- ción subjetiva de cansancio y malestar.
En cuanto a los cambios bioquímicos y fisiológicos, el traba- jo muscular sostenido produce agotamiento del trifosfato de adeno- sina (ATP) muscular, cuya provisión se deriva del fosfato de creati- na por vía de la fosforilación del difosfato de adenosina (ADP). Con el ejercicio sostenido y más intenso, queda a la disposición una re- serva más de ATP como resultado del desdoblamiento anaerobio del glucógeno. Cuando se ha consumido todo el glucógeno muscular no puede proseguirse con el ejercicio a su nivel máximo. Sin embar- go, es aún posible el ejercicio ligero o moderado, puesto que los ácidos grasos brindan una parte creciente del combustible muscular. De manera gradual se acumulan ácido láctico y otros metabolitos, que por sí mismos reducen la fuerza de la contracción muscular y retrasan la recuperación de la fuerza del músculo. Incluso en perso- nas normales, los grados extremos de esfuerzo muscular, en los que la actividad excede a la provisión de substratos, pueden dar por re- sultado necrosis de las fibras y aumento de las concentraciones séri- cas de cinasa de la creatina (CK) y de aldolasa (este efecto es mucho más manifiesto en los individuos con una de las enfermedades me- tabólicas hereditarias del músculo que se describen en el cap. 51).
Los psicólogos industriales han estudiado a fondo la dismi- nución de la productividad y la capacidad para trabajar, que es una consecuencia directa de la fatiga. Sus descubrimientos demuestran con claridad la importancia de los factores motivacionales sobre la capacidad de trabajo, ya sea de tipo físico o de tipo mental. Además, parecen tener importancia diferencias individuales en el potencial de energía, del mismo modo que hay diferencias en el aspecto físi- co, la inteligencia y el temperamento. Debe insistirse en que, en la mayoría de las personas que se quejan de fatiga, no se encuentra en realidad debilidad muscular verdadera, Esto puede ser difícil de comprobar, puesto que muchos de estos individuos se desaniman
para efectuar su esfuerzo completo en las pruebas de la fuerza máxima de la contracción muscular o del rendimiento de la actividad muscular. Además de sentirse fatigada, la persona es incapaz de afron- tar con eficacia los problemas complejos y tiende a ser irrazonable, a menudo por trivialidades. Se reducen el número y la calidad de sus asociaciones en las pruebas psicológicas. Se trastorna su capacidad para deliberar y establecer juicios sensatos, y las decisiones que toma durante la parte tardía de la noche pueden parecer erróneas al día siguiente. El trabajador, después de un día duro prolongado, es in- capaz de efectuar de manera adecuada los deberes exigentes de ser jefe de familia; es proverbial el ejecutivo de negocios cansado que se convierte en el tirano de la familia. Otras características de la mente fatigada son desinclinación a efectuar un esfuerzo y aparición de sentimientos de inferioridad.
Importancia clínica de laxitud y fatiga
Los pacientes con laxitud y fatiga tienen una manera más o menos característica de expresar sus síntomas. Dicen que están "agotados", "cansados todo el tiempo", "desgastados", "exhaustos", "apagados", "hartos" o "reventados", o bien que "no tienen motivación", "care- cen de ambición" o "no tienen interés". Manifiestan su trastorno demostrando indiferencia por las tareas que están frente a ellos, ha- blando mucho de la dureza con que están trabajando y de lo tensos que se encuentran a causa de las circunstancias; se inclinan a sentar- seo a recostarse, o a efectuar tareas triviales. En el análisis más de cerca se observa que tienen dificultades para iniciar la actividad y también para conservarla.
Este trastorno, desde luego, es la contraparte familiar del insomnio o del esfuerzo mental o físico prolongado, y bajo estas circunstancias se acepta como reacción fisiológica normal. Cuan- do, sin embargo, aparecen síntomas similares en relación con es tos antecedentes, debe sospecharse que son manifestaciones de en- fermedad.
La tarea del médico se inicia, por tanto, con un intento para identificar si el paciente está sufriendo simplemente los efectos físi cos y mentales del trabajo excesivo sin percatarse de ello. Por todas partes se encuentran en la sociedad personas agotadas por el trabajo. Sus acciones son tanto instructivas como lastimosas. Parece que hay cierta insuficiencia constitucional que les impide obtener placer en cualquier actividad, salvo en su trabajo, en el cual se hunden como una clase de mecanismo de defensa. Se dice que esta conducta es irracional, y que no escucharán las razones; parecen verse impelidos por ciertos criterios del deber y rehusarse a pensar en sí mismos. Trabajan con gran intensidad y persistencia,lo que revela un grado elevado de participación emocional. Además de la fatiga, estas per-- sonas manifiestan a menudo otros síntomas, como irritabilidad, in- quietud, insomnio y ansiedad, a veces hasta el punto de los ataques de pánico. Antes la sociedad aceptaba este estado en las personas responsables y prescribía la curación obvia, unas vacaciones. Inclu- so Charcot se tomaba tiempo para las "curas" regulares durante el año, en las cuales se retiraba a un centro de vacaciones sin su fami- lia, sin colaboradores y alejado del esfuerzo del trabajo. En la actua lidad la necesidad de frenar este tipo de estrés, al que algunos individuos son más proclives que otros, ha hecho crecer a la pequeña industria de la meditación, el yoga y "terapéuticas" similares. Los individuos con aficiones e intereses deportivos importantes parecen ser menos víctimas de este problema.
No es difícil reconocer los casos de fatiga y laxitud resultan- tes del trabajo excesivo. Solerá bastar con una descripción de las tareas diarias del individuo y con una charla con miembros de la familia y personas relacionadas. Más aún, los síntomas desaparece- rán si se puede persuadir a estas personas que vivan a un ritmo más razonable, que disminuyan lo que se espera de sí mismos en el tra- bajo y en el hogar, y que se tomen tiempo para actividades placente- ras al exterior. Un error frecuente del diagnóstico, sin embargo, es atribuir la fatiga al trabajo excesivo cuando, en realidad, es una manifestación de neurosis o depresión.
Laxitud y fatiga como síntomas de enfermedad psiquiátrica
La gran mayoría de los pacientes que solicitan asistencia médica por fatiga y laxitud crónicas inexplicables resultan tener algún tipo de enfermedad psiquiátrica. Antes este estado se denominaba "neuraste- mia", pero dado que laxitud y fatiga rara vez existen como fenómenos islados, el criterio actual consiste en considerar a estos casos según cuadro clínico total. Los síntomas acompañantes ordinarios consis- nen nerviosidad, irritabilidad, ansiedad, depresión, insomnio, cefa- as, mareos, dificultad para concentrarse, disminución del impulso xual y pérdida del apetito. En una serie, 85% de las personas que gresaron en un hospital general y que se atendieron en consulta por psiquiatra a causa de la fatiga crónica como queja principal, reci- Eron, por último, el diagnóstico de depresión ansiosa o neurosis ansiedad. En un estudio reciente, Wessely y Powell encontraron de mera semejante que 72% de los pacientes que llegaron a un centro rológico con fatiga crónica inexplicable resultaron tener un trastorno psiquiátrico, más a menudo una enfermedad depresiva. 
Son varios los aspectos comunes al grupo psiquiátrico. Las pruebas de la fuerza muscular máxima bajo instrucciones, con el paciente ejerciendo todo su esfuerzo, no revelan debilidad. Los músculos conservan su tamaño y su actividad tendinosa refleja nor- males. La fatiga puede ser peor por la mañana. Hay inclinación a recostarse y a descansar, pero no sobreviene el sueño. La fatiga em- peora con los esfuerzos leves, y se relaciona más con ciertas activi- dades que con otras. La investigación concisa puede descubrir que la fatiga se experimentó por primera vez en relación temporal con una reacción de pesar, una operación quirúrgica, un traumatismo físico (como un accidente automovilístico) o una enfermedad médi- ca, como infarto del miocardio. La sensación de fatiga interfiere con las actividades mentales lo mismo que físicas; el paciente se preocu- pa con facilidad, está mentalmente inactivo y encuentra difícil con- centrarse cuando intenta resolver un problema o para participar en una conversación complicada.
La depresión, según se definirá en las próximas páginas, ejer- ce un efecto característico sobre los impulsos y la energía. Además está trastornado el sueño, con tendencia a despertar temprano por la mañana, de modo que estas personas se encuentran peor por la ma- ñana, tanto en el estado de su espíritu como en la energía de sus actos. Manifiestan tendencia a mejorar conforme pasa el día, y pue- den inclusive sentirse bastante normales por la tarde. Puede ser difí cil decidir si la fatiga es una manifestación primaria de la enfermedad o secundaria a la falta de interés.
Entre los individuos clínicamente fatigados sin una enferme- dad médica, no todos se desvían lo suficiente de lo normal para justificar el diagnóstico de neurosis o depresión. Muchas personas, a causas de circunstancias que están fuera de su control, tienen muy pocas finalidades en la vida y pasan mucho tiempo de ocio. Se en- cuentran aburridos con la monotonía de su vida rutinaria. Estas cir- cunstancias culminan en fatiga, del mismo modo que lo contrario, las emociones intensas o las nuevas empresas que excitan el opti- mismo y el entusiasmo, la disiparán.
Otras personas parecen normales hasta que se encuentran con una adversidad o algún desafío abrumador, que les produce preocu- pación o temor, y a continuación está claro que su adaptación será marginal. Estas reacciones son comprensibles para cualquiera que haya tenido en alguna ocasión miedo creciente y que recuerda a la sensación de debilidad física, la incapacidad abrumadora para ac- tuar, el caos intelectual que abruma a la mente previamente bien ordenada y el agotamiento subsecuente.
Se han propuesto diversas hipótesis para explicar la fatiga de este tipo. Es claramente conocido el efecto enervante de los estados emocionales, y cabría suponer que la intensificación y la prolonga- ción simples de las experiencias emocionales explicarían la fatiga cró- nica. Sin embargo, esta explicación no toma en cuenta la fatiga que ocurre en un momento en que no es manifiesto ningún trastorno emocional. Además, debe estarse al tanto de las diferencias indivi- duales notables en el potencial energético. Algunas personas nacen con impulsos y energía bajos que se vuelven más importantes en los momentos de tensión; tienen incapacidad durante toda su vida para participar en deportes que requieren mucho vigor, para competir con buenos resultados, para trabajar duramente sin agotarse, para soportar o reponerse con prontitud de una enfermedad, o para adop- tar una función dominante en un grupo social (Kahn). 
Laxitud y fatiga en caso de enfermedad médica
Fatiga miopática. No es inesperado que fatiga e intolerancia al ejercicio (es decir, fatiga con los esfuerzos leves) sean manifestacio- nes prominentes de enfermedad miopática, en la cual los músculos son débiles para empezar. Incluso en enfermedades como miastenia grave los músculos que manifiestan fatiga suelen estar débiles aún en el estado de reposo. Las clases de enfermedades miopáticas en las que debilidad, incapacidad para sostener los esfuerzos y fatiga excesiva son aspectos notables, son los siguientes: distrofias muscu lares, miopatías congénitas, síndrome subsecuente a poliomielitis, tras- tornos de la transmisión neuromuscular (miastenia grave, sindrome de Lambert-Eaton), algunas de las miopatías del almacenamiento del glucógeno y miopatías mitocondriales. Hay un tipo de enferme dad del almacenamiento del glucógeno, la deficiencia de fosforilasa de McArdle, que es excepcional porque fatiga y debilidad se acom pañan de dolor y, en ocasiones, calambres y contracturas. Las pri meras contracciones después del reposo son de potencia casi nor- mal, pero después de 20 a 30 contracciones sobrevienen dolor sordo profundo y aumento de la firmeza y del acortamiento de los múscu- los que se contraen. Los capítulos 51 y 54 se dedican a las caracte- rísticas de estas enfermedades.
Enfermedad neurológica. La fatiga es, a menudo, una queja principal de los pacientes que experimentan esclerosis múltiple, no se ha podido dilucidar su causa. La amantadina tiene un efecto mejorador modesto; no es sorprendente que muchas enfermedades neu- rológicas que se caracterizan por actividad muscular incesante (en- fermedad de Parkinson, atetosis doble, enfermedad de Huntington) induzcan fatiga. Los grados intensos de fatiga que hacen que el pa- cientese vaya a la cama después de comer y abandonen la actividad mental esforzada deben sugerir depresión acompañante. Además, la depresión que ocurre después de accidente vascular cerebral se ma- nifiesta a menudo como queja de fatiga más que como cualquier otro signo de trastorno del humor o talante. La fatiga excesiva es una queja frecuente entre pacientes que experimentan inestabilidad nerviosa postraumática (pág. 774).
Enfermedades generales. Las medicaciones, en particular cuan- do se administran por primera vez, y otros agentes tóxicos inducen a menudo fatiga. Los principales agentes dañinos a este respecto son agentes antihipertensivos, en especial bloqueadores betaadrenergi- cos, anticonvulsivantes, ansiolíticos y, de manera paradójica, fár- macos antidepresivos y antipsicóticos. La administración de estos fármacos en dosis que se van aumentando con lentitud puede elimi- nar este problema pero, con la misma frecuencia, debe elegirse un medicamento alternativo.
La administración de beta-interferón para tratar la esclero- sis múltiple (y de alfa-interferón para otras enfermedades) induce fatiga de grados variables. El intercambio de plasma para el trata- miento de las neuropatías inmunológicas y la miastenia grave pue- de ir seguido por fatiga durante un día aproximadamente, y no debe confundirse con empeoramiento de la enfermedad subyacen- te. Cirujanos y enfermeras pueden testificar la fatiga que experi- mentan al trabajar en salas de operaciones mal ventiladas. De ma- nera semejante, fatiga y cefalea pueden ser resultado de exposición al monóxido de carbono o al gas natural en los hogares en que funcionan de manera deficiente las estufas o en los que ocurren fugas de los tubos de gas.
Una causa importante de la fatiga es la infección aguda o crónica. Todos, desde luego, han experimentado en uno u otro mo- mento la iniciación repentina de agotamiento, dolor y fatiga en los músculos o falta de atención inexplicable, sólo para descubrir más tarde que estos fenómenos "llegaron con la influenza". Las infec- ciones crónicas como hepatitis, tuberculosis, brucelosis, mononu- cleosis infecciosa (infección por el virus de Epstein-Barr [VEB]). endocarditis bacteriana subaguda y enfermedad de Lyme quizá no se pongan de manifiesto de inmediato, pero deben sospecharse siem- pre cuando la fatiga es un nuevo síntoma y es desproporcionada con otros síntomas como cambios del humor, nerviosismo y ansiedad. Más a menudo, la fatiga se inicia con una infección franca (como influenza, hepatitis o mononucleosis infecciosa) pero persiste du- rante varias semanas después de haber cedido las manifestaciones francas de la infección; a continuación puede ser difícil decidir si hay aún una infección persistente o ésta se ha complicado por sínto- mas psicológicos durante la convalecencia. Los pacientes con lupus eritematoso diseminado, síndrome de Sjögren o polimialgia reumá- tica pueden quejarse de fatiga intensa; en estos últimos la fatiga pue- de ser el síntoma inicial.
Las enfermedades metabólicas y endocrinas de diversos ti- pos pueden producir grados extraordinarios de laxitud y fatiga. A veces hay, por añadidura, debilidad muscular verdadera.