Neoplasias intracraneales y trastornos paraneoplasicos

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Neoplasias intracraneales y trastornos paraneoplasicos
En términos generales, los tumores del sistema nervioso central (SNC) constituyen un capítulo triste pero, virtualmente, importante de la medicina neurológica. Su importancia se deriva de diversos hechos, como que ocurren en grandes variedades, producen numerosos síntomas neurológicos a causa de su tamaño, su localización y sus cualidades invasoras, suelen destruir los tejidos en los que están situados y desplazar a los que los rodean, son causas frecuentes de aumento de la presión intracraneal y, sobre todo, a menudo son mortales. Este estado sombrío de las cosas está cambiando con lentitud, sin embargo, gracias a los progresos de la anestesiología, las técnicas estereotácticas y microquirúrgicas, la radioterapia y el empleo de agentes quimioterapéuticos.
Para el clínico los hechos más importantes que debe asimilar son: 1) que muchos tipos de tumor, tanto primarios como secunda- rios, se producen en la cavidad craneal y el conducto raquídeo, y que algunos son mucho más frecuentes que otros (cuadro 31-1); 2) que algunos de estos tumores, como craneofaringiomas, menin- giomas y schwannomas, tienden a crecer en sitios particulares de la cavidad craneal y, por tanto, producen ciertos síndromes; 3) las ta- sas de crecimiento e invasividad de los tumores varían pues algu- nos, como el glioblastoma, son altamente malignos, invasores y de progreso rápido y otros, como el meningioma, al ser benigno, es lentamente progresivo y compresivo. Estas peculiaridades patológi- ças son importantes porque tienen implicaciones clínicas valiosas: brindan a menudo la explicación de los estados clínicos de evolu- ción lenta o rápida y permiten establecer un buen pronóstico o un mal pronóstico después de la resección quirúrgica.
INCIDENCIA DE LOS TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SUS TIPOS
En 1993 se estimaron 400 000 defunciones por cáncer en Estados Unidos. De ellas, el número de muertes por tumores primarios del encéfalo parece relativamente pequeño (unas 12 000), pero en tér- minos generales en otros 100 000 pacientes estaba afectado el encé- falo en el momento de la muerte (principalmente por metástasis). Por tanto, cerca de 25% de todos los pacientes de cáncer, el encéfalo y sus cubiertas estuvieron afectados por neoplasia en algún momen- to durante la evolución de la enfermedad. Entre las causas de muerte por enfermedad intracraneal sólo el accidente vascular supera a los tumores en frecuencia. En los niños los tumores primarios del encefalo representan 22% de todas las neoplasias de la infancia, lo que los hace ocupar el segundo lugar en frecuencia después de la leuce- mia. En la población de Estados Unidos la incidencia anual de todos los tumores del encéfalo es de 46 por 100 000, y de los tumores primarios de 15 por 100 000. Si se excluyen los tumores hipofisa- rios, se diagnosticaron en 1993 cerca de 17 500 neoplasias encefáli- cas primarias.
Es difícil obtener cifras estadísticas precisas sobre los tipos de tumores intracraneales, puesto que en su mayor parte se han ob- tenido de hospitales universitarios y centros neuroquirúrgicos espe- cializados que atraen a las formas más fácilmente diagnosticables y tratables. A partir de las cifras de Posner y Chernick, es posible inferir que los tumores secundarios del encéfalo superan en gran medida a los primarios; aún así, en las grandes series informadas con anterioridad (las de Zülch, Cushing, Olivecrona y Zimmerman), sólo fueron de este tipo 4 a 8 por ciento. En las estadísticas de ne- cropsia de los hospitales municipales, en los que cabría esperar una selección más natural de los casos, las cifras de los tumores metastá- sicos varían con amplitud, entre 20 y 42% (Russell y Rubinstein). Incluso estas cifras pueden quedar erróneamente en el lado bajo, puesto que el encéfalo no se examina a menudo en los pacientes de cáncer, y muchos de los que tienen tumores más benignos pueden haber encontrado su camino hacia los servicios neuroquirúrgicos especializados. Con estas calificaciones, podrían considerarse como representativas las cifras del cuadro 31-1. El único cambio impor- tante que ha ocurrido desde la primera edición de esta obra (1977) es la incidencia creciente de los linfomas primarios del sistema ner- vioso central. Cuando se elaboró por primera vez el cuadro 31-1, la incidencia de este tumor, llamado con anterioridad sarcoma de célu- las reticulares, era insignificante. En los últimos 15 años se ha tripli- cado su número en los hospitales de Estados Unidos; en el Memo- rial Sloan-Kettering Cancer Center el incremento de la incidencia ha sido aún más impresionante (DeAngelis). En estas instituciones son de este tipo en la actualidad uno de cada cinco o seis tumores encefálicos primarios. En gran parte, este incremento se atribuye a las técnicas inmunopatológicas diagnósticas mejoradas y al incre- mento en el número de individuos que experimentan inmunosupre- sión, en particular los que sufren síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero la incidencia de este tumor parece estar au- mentando incluso en los casos que tienen una función inmunológica ostensiblemente normal.
Las revisiones de la clasificación de los tumores intracranea- les, valiéndose de refinamientos recientes del estudio histopatológico co y del sistema numérico de graduación de Daumus-Duport y cola- boradores (que se conoce como el sistema St. Anne-Mayo), y la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud, han dado por resultado las amplificaciones que siguen. Los tumores as- trocíticos difusos, que constituyen las formas más frecuentes de glio- ma, se han clasificado en los grupos de astrocitoma del grado 2, astrocitoma anaplásico del grado 3 y glioblastoma multiforme del grado 4. Representan un espectro en los términos de potencial de crecimiento (grado de atipia nuclear, celularidad, mitosis y cambios vasculares) y de pronóstico. Se omiten los raros astrocitomas del grado 1. que son difíciles de distinguir de los hamartomas. Se desig- nan así algunos de los glioblastomas con aspectos sarcomatosos (glio- sarcomas). Los astrocitomas pilocíticos (tumores principalmente de niños y adultos jóvenes), los xantoastrocitomas pleomórficos (con células llenas de lípidos) y los astrocitomas subependimarios de cé- lulas gigantes (por lo general con esclerosis tuberosa) se han colo- cado aparte por sus diferentes patrones de crecimiento, sus relaciones patológicas y su pronóstico. Los ependimomas se subclasifican en tipos celular, mixopapilar, de células claras y mixtos: el tumor mixopapilar anaplásico y el subependimoma se han catalogado en un estado separado. Los criterios patológicos del astrocitoma malig no no se aplican al oligodendroglioma por motivos que se aclararán más adelante. Los tumores derivados del plexo coroideo se dividen en dos clases: papilomas y carcinomas. Los meningiomas se clasifi- can con base en su citoestructura y su origen genético en tres cate- gorías: el tipo meningotelial o sincitial ordinario, el tipo anaplásico o maligno y las formas atípicas. Los tumores de la glándula pineal, que se incluyeron en las clasificaciones anteriores, consisten en pi- neocitomas, pineoblastomas y formas embrionarias. El meduloblas toma se reclasifica con los otros tumores de origen supuestamente neuroectodérmico: neuroblastomas, retinoblastomas y ependimoblas- tomas. Se cree que los tumores de los nervios craneales y periféricos se diferencian en tres tipos: schwannomas, neurofibromas y neuro- fibrosarcomas. Han recibido un estado separado los tumores de cé- lulas germinales intracraneales de la línea media. como germinoma, teratoma, coriocarcioma y carcinoma del seno endodérmico. Hay otro grupo de tumores diversos constituido por linfoma, hemangio- blastoma, cordoma, hemangiopericitoma, espongioblastoma y gan- glioneuroma.
FISIOPATOLOGIA
La producción de síntomas por el crecimiento tumoral se basa en ciertos principios de la física y la fisiología, algunos de los cuales se describieron en el capítulo 30.En dicho capítulo se señaló que la cavidad craneal tiene un volumen restringido, y que los tres elemen- tos contenidos en ella, el encéfalo (cerca de 1 400 ml), el LCR (140) ml) y la sangre (150 ml), son relativamente incompresibles. Según la hipótesis de Monro-Kellie, el volumen total de los tres elementos es constante de manera permanente, y cualquier aumento en el volu- men de uno se producirá a expensas de uno de los restantes o de ambos (fig. 30-1). El tumor que crece en una parte del encéfalo com- prime y destruye al tejido encefálico y desplaza al LCR y a la san- gre; una vez que se llega al límite de esta acomodación se incremen- ta la presión intracraneal (PIC). La elevación de la PIC y la presión periódica trastornan el transporte axoniano en el nervio óptico y el drenaje venoso desde la cabeza del nervio óptico y la retina, lo que se manifiesta como papiledema.
Debe señalarse, sin embargo, que sólo producen papiledema unos cuantos tumores encefálicos, y que muchos otros, a menudo tan grandes como ellos, no lo hacen. Por tanto, cabría preguntarse si la hipótesis de Monro-Kellie, y sus relaciones simples implicadas de volumen intracraneal y presión del LCR, explica de manera sufi- ciente el desarrollo del aumento de la PIC y del papiledema en los tumores encefálicos. De hecho, en un proceso lento con el creci- miento tumoral, el tejido cerebral es compresible en cierto grado, como cabría sospechar a causa de las grandes indentaciones del en- céfalo producidas por los meningiomas.
Posiblemente, con el crecimiento tumoral se comprimen las vénulas del tejido cerebral adyacente al tumor, lo que da por resulta- do elevación de la presión capilar, sobre todo en la sustancia blanca cerebral. El crecimiento lento de la mayor parte de los tumores per- mite la adaptación del encéfalo a los cambios del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal. Sólo en las etapas avanzadas del crecimiento tumoral fallan los mecanismos de compensación, y se elevan la presión del LCR y la PIC, con las consecuencias descri- tas en el capítulo 30. Una vez que se eleva la presión en un compar- timiento determinado del cerebro, empieza a desplazar los tejidos; por último, sobreviene desplazamiento de los tejidos a cierta distan- cia del tumor, lo que da por resultado los signos falsos de localiza- ción que se describieron en el capítulo 17. De hecho, se describie- ron originalmente en casos de tumores las hernias transtentoriales, los signos corticoespinales paradójicos de Kernohan y Woltman, las parálisis de los nervios craneales sexto y tercero y la hidrocefalia secundaria (véase más a fondo bajo "Desplazamientos y hernias del encéfalo"). eb
Edema cerebral
Este es un aspecto de gran importancia del crecimiento tumoral, pero adopta también importancia en otros trastornos encefálicos como traumatismos, infarto masivo, hemorragia, absceso, hipoxia y otros estados tóxicos y metabólicos. El edema del encéfalo es un aspecto tan prominente de las neoplasias cerebrales que éste es un sitio ade- cuado para resumir lo que se conoce sobre este fenómeno.
Durante mucho tiempo se reconoció que los trastornos que producen edema periférico, como hipoalbuminemia y aumento de la presión venosa general, no tienen un efecto semejante sobre el encé- falo. En contraste, las lesiones que alteran la barrera hematocerebral producen tumefacción rápida del tejido encefálico. Klatzo especifi- có dos categorías, edema vasógeno y edema citotóxico; Fishman acepta estas dos categorías pero añade una tercera, que denomina intersticial. Un ejemplo de este último es la hidrocefalia obstructi- va, en la cual el LCR se infiltra hacia los tejidos periventriculares y ocupa el espacio entre las células. La mayoría de los neurólogos emplean el término intersticial para referirse a cualquier aumento del compartimiento intercelular extravascular del encéfalo. Aquí se incluirían el edema vasógeno y el edema intersticial de Fishman.
El edema vasógeno es el tipo que se observa en la vecindad de los crecimientos tumorales y otros procesos localizados, lo mis- mo que en caso de lesión más difusa de los vasos sanguíneos (p. ej.. encefalopatía por plomo, hipertensión maligna). Se limita práctica- mente a la sustancia blanca, y se pone de manifiesto como atenua- ción disminuida en la tomografía computadorizada (TC) y en la hi- pertensidad de las imágenes T2 de resonancia magnética (IRM). 
CARACTERISTICAS CLINICAS Y PATOLOGICAS DE LOS TUMORES ENCEFALICOS
Debe señalarse desde un principio que pueden existir tumores del encéfalo que carecen de síntomas. A menudo las únicas desviacio- nes a partir de lo normal son mal carácter ligero, lentitud de la com- prensión o pérdida de la capacidad para conservar la actividad men- tal, y faltan por completo los signos de enfermedad cerebral focal. En algunos pacientes, por otra parte, se observa una indicación tem- prana de enfermedad cerebral en forma de hemiparesia progresiva, una crisis convulsiva que ocurre en una persona hasta ese momento sin problemas o algún otro síntoma impresionante, pero no será has- ta que se efectúe un estudio como TC o IRM cuando se pondrán en claro las pruebas para garantizar el diagnóstico de tumor cerebral. En un tercer grupo se puede asumir la existencia de un tumor del encéfalo a causa de la presencia de aumento de la presión intracra- neal con signos localizantes del tumor o sin ellos. En un cuarto gru- po los síntomas son tan definidos que vuelven probable no sólo que hay una neoplasia intracraneal, sino también que está localizada en una región particular. Estos crecimientos localizados pueden crear ciertos síndromes rara vez causados por cualquier otra enfermedad.
En la exposición ulterior de este tema se consideran los tu- mores intracraneales en relación con estas manifestaciones clínicas frecuentes:
1. Pacientes que presentan trastorno general de la función cerebral, cefaleas o convulsiones. 2. Pacientes que manifiestan pruebas de aumento de la presión intracraneal.
Cefaleas. Estas son síntomas tempranos en cerca de la tercera par-
te de los pacientes de tumor cerebral, y su naturaleza es variable. En algunos casos el dolor es ligero, de carácter sordo y sobreviene en crisis; en otros es intenso y sordo o agudo, y también intermitente. Si hay algunos aspectos característicos de la cefalea, serían su ocu- rrencia nocturna o su presencia al despertar por la mañana, y quizá su calidad no pulsátil profunda. Sin embargo, estos no son atributos específicos, puesto que migraña, cefaleas vasculares hipertensivas, etc., pueden iniciarse también en las primeras horas de la mañana o al despertar. Los pacientes con tumores no siempre se quejan de dolor aunque éste se encuentra presente, pero pueden manifestar su existencia al colocarse las manos en la cabeza y verse tensos. Cuan- do la cefalea aparece durante la evolución de un síndrome de astenia psicomotora servirá para aclarar el diagnóstico, pero no tanto como la ocurrencia de una crisis convulsiva.
No se ha podido dilucidar por completo el mecanismo de la cefalea. En la mayor parte de los casos es normal la presión del LCR durante las primeras semanas en que está presente la cefalea, y se puede atribuir ésta sólo a tumefacción local de los tejidos y a deformación de los vasos sanguíneos en el tumor o en los alrede- dores de éste. Más tarde la cefalea parece relacionarse con aumen- tos de la presión intracraneal. Los tumores que están por arriba del tentorio producen cefalea en el lado en que está el tumor y en su vecindad, en las regiones orbitofrontal, temporal o parietal: los de la fosa posterior suelen producir cefalea retroauricular u occipital ipsolateral. Al elevarse la presión intracraneal, la regla es la cefa- lea bifrontal o bioccipital, independientemente de la localización del tumor.
Vómitos. Los vómitos aparecen en un número relativo de los pa-
cientes con síndromes tumorales de este tipo, y suelen acompañar a la cefalea. Son más frecuentes en los casos de tumores de la fosa posterior. Los vómitos más persistentes(que duraron varios meses) que han observado los autores fueron los de un paciente con un glioma de la parte baja del tallo cerebral y los de otro que experi- mentaba meningioma subtentorial. Algunos pacientes pueden vo- mitar inesperadamente y de manera forzada, sin náuseas preceden- tes (vómitos en proyectil), pero otros sufren tanto náuseas como malestar intenso. Por lo general los vómitos no se relacionan con la ingestión de alimentos; a menudo ocurren antes del desayuno.
No es menos frecuente la queja de mareos. Como regla no se han descrito con precisión, y consisten en una sensación no natural en la cabeza, acoplada con sentimientos de extrañeza e inseguridad cuando se altera la posición de ésta. El vértigo posicional franco puede ser un síntoma de tumor de la fosa posterior (cap. 15).
Convulsiones. Las convulsiones focales o generalizadas son las otras manifestaciones importantes en este grupo de tumores cere- brales. Se han observado, en diversas series, en 20 a 50% de todos los pacientes con tumores cerebrales. La ocurrencia de una crisis convulsiva por primera vez durante la vida adulta sugiere siempre tumor. En la experiencia de los autores éste ha sido el aspecto pre- monitorio más frecuente de tumor cerebral. Se habló con anterio- ridad de la importancia localizante de los patrones convulsivos (pág. 280). Puede haber una crisis convulsiva o muchas, y pueden ocurrir después de los otros síntomas o precederlos por semanas o meses o, excepcionalmente, en los pacientes con astrocitoma, oli- godendroglioma o meningioma, por varios años. Como regla las convulsiones reaccionan a las medicaciones anticonvulsivantes or- dinarias, y pueden mejorar también después de la intervención qui- rúrgica.
Síntomas y signos regionales o localizantes. Tarde o tem- prano se descubrirán, en los pacientes con astenia psicomotora, ce- faleas y convulsiones, signos cerebrales focales; algunos pacientes pueden manifestar estos signos por primera vez. Casi siempre, sin embargo, los signos focales son, al principio, ligeros y sutiles. Los de aumento de la presión intracraneal pueden ponerse de manifiesto y establecer el diagnóstico de tumor incluso antes que se perciban signos focales o lateralizantes En el ejercicio actual es cada vez más frecuente que TC o IRM descubran la presencia de un tumor antes que se hayan puesto de manifiesto signos cerebrales focales o sig- nos de aumento de la presión intracraneal
Los tumores cerebrales que producirán con mayor probabi- lidad del sindrome descrito son glioblastoma multiforme, astrocito- ma, oligodendroglioma, ependimoma, carcinoma metastásico, me- ningioma y linfoma primario del encéfalo.
Glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico. Estos tumores constituyen cerca de 20% de todos los tumores intracranca- les, o 55% de todos los tumores del grupo de los gliomas, y más de 90% de los gliomas de los hemisferios cerebrales en los adultos. Aunque de localización predominantemente cerebral, estos tipos de tumores se pueden observar en tallo cerebral. cerebelo y médula espinal. La incidencia máxima ocurre en la parte media de la vida adulta, pero ningún grupo de edad está exento de sufrirlos. Según Zülch y Rubinstein, la incidencia en los varones es doble que en las mujeres.
Bailey y Cushing acabaron por reconocer definitivamente al glioblastoma, conocido desde los tiempos de Virchow, como glio- ma y por tanto lo hicieron ocupar el sitio que le corresponde en su clasificación histogenética. Es muy maligno, infiltra al encéfalo con extensión, y puede alcanzar un tamaño enorme antes de atraer la atención médica. Puede extenderse hasta la superficie meningea de la pared ventricular, lo que explica probablemente el aumento de las proteínas en el LCR (más de 100 mg/dl en muchos casos), lo mismo que la pleocitosis ocasional de 10 a 100 células o más, principal- mente linfocitos. Las células malignas que se transportan por el LCR pueden formar focos a distancia en las raíces raquídeas y producir gliomatosis meningea diseminada. Son muy raras las metástasis ex- tranerviosas que afectan al hueso ya los ganglios linfáticos; suelen ocurrir sólo después de haberse efectuado craneotomia. Cerca de 50% de los glioblastomas ocupan más de un lobulo o un hemisferio, o son bilaterales; entre 3 y 6% manifiestan focos multicentricos de crecimiento.
El tumor tiene un aspecto variado y es gris, rojo, anaranjado o pardo moteado, según el grado de necrosis y la presencia de he- morragia, reciente o antigua. Está muy vascularizado, y en la arte- riografía se observa a menudo una redecilla de vasos anormales que se confunde en ocasiones con hemangioma, lo mismo que desplaza- miento de los vasos normales y efecto de lesión que ocupa espacio. A menudo está deformada alguna parte del ventrículo lateral, y pue- den estar desplazados en dirección contralateral tanto los ventrícu los laterales como el tercer ventrículo, aspectos que se demuestran en la TC y la IRM (fig. 31-3).
Los datos histológicos característicos son gran celularidad con pleomorfismo y atipias nucleares, astrocitos identificables con fibri- llas en combinación con formas primitivas en muchos casos, células tumorales gigantes y células en mitosis, hiperplasia de las células endoteliales de los vasos pequeños, y necrosis, hemorragia y trombo- sis de los vasos. Los vasos sanguíneos pueden experimentar trans- formación sarcomatosa con reticulina y colagena intersticial promi- nentes. Originalmente se consideró que el glioblastoma se derivaba de células embrionarias primitivas y que estaba compuesto por ellas, pero en la actualidad se considera en general que se produce por anaplasia de los astrocitos maduros. Por este motivo, Kernohan y Sayre sugirieron que el término glioblastoma se cambiara por el de astrocitoma maligno de los grados 3 o 4. En la actualidad los térmi- nos que se prefieren son glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico (Daumas-Duport y colaboradores, consulte la descrip- ción previa). Los dos tumores difieren en su edad de iniciación y en su reacción al tratamiento. La edad media de los pacientes con glio- blastoma es de 56 años, y la de los que experimentan astrocitoma anaplásico 46 años. En una gran serie publicada recientemente la supervivencia posoperatoria a 18 meses fue de 15% en los pacientes con glioblastoma y de 62% en los que tenían astrocitoma anaplási- co. El pronóstico es mucho mejor en los casos con astrocitoma de los grados 1 o 2.