Alcohol y alcoholismo, neurología

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Alcohol y alcoholismo 
FARMACOLOGIA Y METABOLISMO
DEL ALCOHOL
El alcohol etílico, o etanol, es el ingrediente activo de cerveza, vino, whiskey, ginebra, brandy y otras bebidas alcohólicas menos frecuen- tes. Por añadidura, los espíritus más potentes contienen éteres enán- ticos, que brindan sabor pero carecen de propiedades farmacológicas importantes, e impurezas como el alcohol amílico y el acetaldehído, que actúan como el alcohol pero que son más tóxicas. En contra de la opinión popular, el contenido de vitaminas del grupo B en la cer- veza y otros licores estadounidenses es tan bajo que tiene muy poco valor nutricional (Davidson).
Absorción, distribución y excreción. El alcohol se absorbe sin alterarse por el tubo digestivo, 25% desde el estómago y el resto desde la parte alta del intestino delgado. Se puede identificar su presencia en la sangre en plazo de cinco minutos después de la in- gestión, y alcanza su concentración máxima en plazo de 30 a 90 minutos. La ingestión de leche y alimentos grasos impide su absor- ción, y el agua la facilita. La tasa de absorción aumenta después de la gastrectomía; en estos casos las concentraciones máximas de al- cohol en la sangre son más elevadas que las que se logran con mayor rapidez en las personas que tienen estómagos intactos. En las perso nas habituadas la concentración sanguínea de alcohol se incrementa un poco más rápidamente, y llega a un nivel máximo más elevado que en los abstemios. Además, a este respecto puede haber una dife- rencia entre los sexos. Después de consumir cantidades equivalen- tes de alcohol, las mujeres desarrollan concentraciones sanguíneas más elevadas que los varones (Frezza y colaboradores). Este efecto se atribuye a disminución del metabolismo de “primer paso” del alcohol por la mucosa gástrica, en la que la actividad de la deshidro- genasa del alcohol es menor en las mujeres que en los varones.
El alcohol se tr”n”porta principalmente en el plasma y entra en diversos órganos del cuerpo, lo mismo que en líquido cefalorra- quídeo (LCR), orina y aire alveolar pulmonar, en concentraciones que guardan una relación constante con la concentración sanguínea. El alcohol se metaboliza principalmente por oxidación, y se excreta menos de 10% sin cambios químicos por orina, transpiración y alien- to. La energía liberada por la oxidación del alcohol (7 kcal/g) se puede utilizar tanto por completo como la derivada del metabolismo de otros carbohidratos. Sin embargo, las calorías del alcohol care- cen de nutrientes como vitaminas y proteínas, y no se pueden em- plear para reparar los tejidos dañados. Por tanto, a menos que el bebedor crónico ingiera una cantidad suficiente de proteínas (y no lo hace a menudo), perderá volumen muscular y se le lesionarán otros tejidos.
Metabolismo de Metabolismo del alcohol y el acetaldehído. Todo el alco- hol ingerido, salvo el metabolizado por la deshidrogenasa del alcohol de la pared gástrica, se transporta por el sistema portal hasta el híga- do. En este órgano pueden oxidar independientemente el alcohol hasta acetaldehído diversos sistemas enzimáticos (localizados en distintos compartimientos subcelulares del hepatocito). Los más importantes de estos sistemas, que producen 80 a 90% de la oxida- ción del alcohol in vivo, son deshidrogenasa del alcohol (ADH) y sus isoenzimas; se encuentran en la fracción soluble del hepatocito y utilizan dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) como co- factor. Esta reacción da por resultado formación de acetaldehído y reducción del NAD hasta el dinucleótido de nicotinamida y adenina reducido (NADH). Una segunda vía abarca a la catalasa, que se lo- caliza en los peroxisomas y las mitocondrias; una tercera emplea el “sistema microsómico de oxidación del etanol” (SMOE), que se encuentra principalmente en los microsomas del retículo endoplás- mico. El SMOE, que depende del fosfato de dinucleótido de nicoti- namida y adenina reducido (NADPH) no explica gran parte del al- cohol metabolizado en las circunstancias normales, pero puede encargarse del incremento de la tasa de metabolismo del alcohol que se observa en los alcohólicos crónicos.
El cambio Mencionado en la tasa NADH/NAD da por resul tado diversos trastornos metabólicos del metabolismo de los carbo- hidratos y los lípidos. La síntesis de glucosa disminuye, y ocurre conversión del ácido láctico en ácido pirúvico. Sin embargo, ocurri rá una disminución importante de la glucemia sólo si están agotadas las reservas hepáticas de glucógeno, por ejemplo, como resultado del ayuno. Las concentraciones séricas de lactato aumentarán en ocasiones hasta el punto de llegar a la acidosis láctica. En ciertas circunstancias el alcohol interfiere con la utilización periférica de lucosa, lo que da por resultado hiperglucemia. Además, como re ultado del cambio en la tasa NADH/NAD, sobreviene depresión de a oxidación de los ácidos grasos, y los excesivos se convertirán en iglicéridos. Esto dará por resultado, a su vez, hígado graso.
Efectos farmacológicos y fisiológicos
Sobre el sistema nervioso
El alcohol actúa directamente sobre las membranas neuronales de una manera semejante a lo que hacen los anestésicos generales. Es- tos agentes, lo mismo que los barbitúricos, son liposolubles y se considera que producen sus efectos al disolverse en las membranas celulares (en relación directa con el grado de su solubilidad en lípi- dos) y quizá al entrar en interacción con las lipoproteínas de la mem- brana. El alcohol no funciona como estimulante del SNC, sino como depresor. Algunos de los efectos tóxicos tempranos del alcohol, como locuacidad, agresividad, actividad excesiva y aumento de la excita- bilidad eléctrica de la corteza cerebral, todos ellos sugerentes de estimulación cerebral, se deben a la inhibición de ciertas estructuras subcorticales (posiblemente la formación reticular de la parte alta del tallo cerebral) que modulan de ordinario la actividad de la corte- za cerebral. De manera semejante, la hiperactividad inicial de los reflejos tendinosos puede representar una liberación transitoria de las motoneuronas espinales en relación con los centros inhibitorios superiores. Al incrementarse las cantidades de alcohol, sin embar- go, la acción depresora se extiende para abarcar también a las neu- ronas corticales lo mismo que a otras del tallo cerebral y de la médu- la espinal.
El alcohol afecta de manera adversa a todas las funciones motoras, ya sea las consistentes en conservación simple de la bipe- diación y el control del habla y de los movimientos oculares, o las capacidades motoras altamente organizadas y complejas. Los mo- vimientos para la ejecución de estos actos no sólo se vuelven más lentos, sino que además son más imprecisos y ocurren al azar y. por tanto, están menos bien adaptados para el logro de finalidades específicas.
El alcohol trastorna además la eficiencia de la función mental al interferir con la rapidez de percepción y la capacidad para persis- tir en el procesamiento mental. El proceso de aprendizaje se vuelve lento y menos eficaz. Se reducen la facilidad para formar asociacio- nes, ya sea de palabras o de números, y la capacidad para prestar atención y sostenerla y concentrarse. El sujeto tiene menos recursos para pasar por nuevas líneas apropiadas en relación con el problema que enfrenta. Por último, el alcohol trastorna a las facultades de juicio y discriminación y, en última instancia, a la capacidad para pensar y razonar con claridad.
Hace muchos años, Miles elaboró una escala que relaciona a los diversos grados del trastorno funcional con las concentraciones sanguíneas de alcohol en personas no habituadas a éste. A una con- centración sanguínea de alcohol de 30 mg/dl se observó euforia leve, y a la de 50 mg/dl incoordinación ligera. Cuando la concentración llegó a 100 mg/dl era franca la ataxia; a la de 200 mg/dl había con- fusión y reducción del nivel de actividad mental, a la de 300 mg/dl los sujetos se encontraron estuporosos, y a la de 400 mg/dl el estado se acompaña de anestesia profunday era mortal en potencia. Estas cifras son válidas en tanto el contenido del alcohol en la sangre se incremente sostenidamente durante un periodo de dos horas.
Tolerancia. Debe insistirse en que una escala como la que se aca-
Ba de describir carece virtualmente de valor en el paciente alcohóli- co crónico, puesto que no toma en cuenta la adaptación del organis- mo al alcohol, es decir, el fenómeno de tolerancia. Se sabe que la persona habituada puede beber más y manifestar menos efectos que el bebedor moderado o el sujeto abstemio. Este fenómeno explica las cantidades sorprendentemente grandes de alcohol que el bebe- dor crónico puede consumir sin manifestar signos importantes de embriaguez. Los alcohólicos de aspecto sobrio pueden tener con- centraciones sanguíneas de alcohol de 400 a 500 mg/decilitro. De- berá considerarse siempre el aspecto de la tolerancia cuando se juz- gue la importancia de una sola estimación de la concentración sanguínea de alcohol como índice de la capacidad funcional.
El sistema nervioso es capaz de adaptarse al alcohol después de una exposición muy breve. Por tanto, si se cleva con mucha len- titud la concentración sanguínea de alcohol aparecerán pocos sínto- mas, incluso a concentraciones muy elevadas. Por lo contrario, el grado de intoxicación será más grave cuando la concentración san- guínea de alcohol aumenta con rapidez. Como se mencionó con ante- rioridad, el factor importante en esta adaptabilidad rápida no és tanto la magnitud de la concentración sanguínea de alcohol, sino el tiem- po que se ha encontrado el alcohol presente en el organismo. Si se conserva constante la posología del alcohol que hace justamente que las concentraciones sanguíneas sean altas, esta concentración irá disminuyendo gradualmente y desaparecerán las pruebas clíni- cas de intoxicación. No está clara la causa de esta disminución de la concentración del alcohol.
Intoxicación con alcohol
Las manifestaciones ordinarias de la intoxicación producida por el alcohol son tan frecuentes que no requieren en realidad muchas pa- labras más. Consisten en grados variables de regocijo y excitación, pérdida de la autocrítica, conducta irregular, locuacidad y habla arras- trada, incoordinación de los movimientos y la marcha, irritabilidad. Somnolencia y, en los casos avanzados, estupor y coma. Son varios los tipos complicados de intoxicación por alcohol que se considera- rán a continuación.
Intoxicación patológica. En ocasiones rara el alcohol tiene un efecto excitatorio más que sedante. Esta reacción se conocía antes como intoxicación patológica o complicada, y como estado para- noide alcohólico agudo. Como todas las formas de intoxicación son patológicas, designaciones más apropiadas serían intoxicación ati- pica o intoxicación alcohólica idiosincràsica. De todas maneras, sigue empleándose con amplitud el término intoxicación patológi ca. Nunca ha sido posible establecer los límites de este síndrome. Antes se incluían sin selección en el mismo las formas variantes del delirium tremens y los fenómenos epilépticos, lo mismo que la con- ducta psicopática y delictiva. En la actualidad el término se usa en general para designar a las explosiones de furia ciega con conducta agresiva y destructiva. A menudo se logra someter al paciente con grandes dificultades. El ataque termina con sueño profundo, que sobreviene de manera espontánea o como reacción a la sedación; al despertar el paciente no recuerda lo que sucedió. Se conocen tam bién grados menores en los que el paciente, después de tomar varias copas, comete repetidamente indiscreciones sociales graves. Supues- tamente esta reacción puede ocurrir después de la ingestión de una cantidad pequeña de alcohol, pero en la experiencia de los autores la cantidad siempre ha sido sustancial. A diferencia de las formas ordinarias de intoxicación por alcohol y de abstinencia de éste no ha podido producirse la forma atípica en sujetos de experimentación, y el diagnóstico depende de los criterios anecdóticos arbitrarios que se han mencionado.
Se ha atribuido la intoxicación patológica a muchos facto- res, los más frecuentes diferencias constitucionales en la suscepti bilidad al alcohol (reacción idiosincrásica), traumatismos cranco- encefálicos u otras enfermedades encefálicas preexistentes, y “temperamento histérico o epileptoide o sociopatía”. No se cuenta con datos significativos que se inclinen en favor de cualquiera de estas creencias. Sin embargo, puede establecerse una analogía en- tre la intoxicación patológica y la reacción paradójica que ocurre ocasionalmente después de la administración de barbituricos u otros fármacos sedantes.
El diagnóstico de intoxicación patológica o idiosincràsica puede tener implicaciones legales importantes. A causa de las acti- tudes públicas y legales sostenidas desde hace mucho tiempo, la persona que sufre alcoholismo o las formas ordinarias de embria- guez es responsable de todas las consecuencias de sus actos por haber bebido, en tanto que la persona con intoxicación patológica se considera enferma en ese momento y, por tanto, no responsable. Los principales trastornos que se deben distinguir de la intoxicación pa- tológica son convulsiones del lóbulo temporal, que adoptan en oca- siones la forma de explosiones de ira y violencia, y las crisis explo- sivas de violencia que caracterizan a la conducta de ciertos sociópatas. En estos casos el diagnóstico puede ser difícil, y dependerá de que se desencadenen las otras manifestaciones de epilepsia del lóbulo temporal o de sociopatía.