trastorno de personalidad

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Trastornos de
Personalidad
H a c i a u n a m i r a d a i n t e g r a l
Editores
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Dr. Alex Oksenberg Schorr
Editores:
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Dr. Alex Oksenberg Schorr
Comité Editorial:
Dra. Bárbara Palma Muza
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Ps. León Gomberoff Pualán
Secretaría Técnica:
Secretaria Marina Rey Figueroa
Secretaria Patricia Gutierrez Salinas
Bibliotecóloga Maritza Alderete Valdes
Pintura de Portada “Mujeres“:
Lya Larraín Perez-Cotapos
Diseño, diagramación y corrección de estilos y textos:
Designio Ltda.
Registro de Propiedad Intelectual Nº 136.971
ISBN: 956-299-037-0
Impreso en Chile por Imprenta Salesianos
3000 ejemplares
Santiago de Chile, diciembre, 2003.
AUTORES
Dra. Rosa Béhar Astudillo
Dra. Aída Becker Celis
Dr. Alberto Botto Valle
Dr. Jorge Cabrera Contreras
Ps. Roxanna Cacciuttolo Araya
Ps. Mª Isabel Castillo Vergara
Dr. Hernán Davanzo Corte
Dr. Otto Dörr Zégers
Dr. Enrique Escobar Miguel
Dr. Gustavo Figueroa Cave
Ps. Giselle Filippi Migeot
Dr. Ramón Florenzano Urzúa
Ps. Eduardo Gomberoff Soltanovich
Ps. León Gomberoff Pualuan
Dr. Luis Gomberoff Jodorkovsky
Dr. Mario Gomberoff Jodorkovsky
Dr. Alejandro Gómez Chamorro
Dra. Marcela Grisanti Maralla
Dr. Andrés Heerlein Lobenstein
Dra. Carolina Ibañez Hantke
Dr. Mauricio Invernizzi Rojas
Dr. Rogelio Isla Pérez
Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic Ramírez
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Dr. Juan Pablo Jiménez De la Jara
Dr. Otto F. Kernberg
Dra. Paulina Kernberg
Dr. Fernando Lolas Stepke
Ps. Macarena López Magnasco
Dr. Antonio Menchaca Pastene
Dra. Ana María Montes Larraín
Dr. Gustavo A. Murillo Baeza
Dr. Armando Nader Naser
Prof. Jaime Náquira Riveros
Dr. Alex Oksenberg Schorr
Dr. Patricio Olivos Aragón
Ps. Bárbara Ortúzar Jara
Dr. Francisco O’Ryan Gallardo
Dr. Rafael Parada Allende
Dr. Cristian Prado Matte
Dr. Mario Quijada Hernández
Dr. Pedro Retamal Carrasco
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Prof. Alicia Schwartzmann Karmelic
Dr. Lloyd I. Sederer
Dr. Hernán Silva Ibarra
Dr. Luis Tapia Villanueva
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
Ps. Ximena Tocornal
Dr. Pedro Torres Godoy
Dr. Joseph Triebwasser
Dr. Sergio Valdivieso Fernández
Ps. María Paz Vergara
Dr. Julio Volenski Burgos
Ps. Daniela Zajer Amar
COMITÉ EDITORIAL
Ps. León Gomberoff Pualuan
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Dra. Bárbara Palma Muza
Trastornos de
Personalidad
H a c i a u n a m i r a d a i n t e g r a l
A nuestros pacientes
de quienes hemos aprendido,
que la vida, a pesar de los dolores vale la pena vivirla.
A nuestras familias
a quienes les hemos quitado horas para dedicarnos a este trabajo.
A nuestros maestros
de quienes hemos aprendido el interés por el ser humano en todas sus
circunstancias, especialmente en los momentos de crisis y de enfermedad.
Raúl Riquelme y Alex Oksenberg
“De todos modos admitiremos que los empeños terapéuticos del psicoanálisis... su propósito es fortalecer al
Yo, hacerlo más independiente del Superyó, ensanchar su campo de percepción y ampliar su organización
de manera que pueda apropiarse de nuevos fragmentos del Ello. Dónde Ello era, Yo debe devenir”.
“31ª conferencia.
La descomposición de la personalidad psíquica”, 1913
Sigmund Freud
“El pensamiento científico es todavía muy joven entre los hombres, elevado es el número de los grandes
problemas que no puede dominar todavía. Una cosmovisión edificada sobre la ciencia tiene, salvo la
insistencia en el mundo exterior real, esencialmente rasgos negativos, como los de atenerse a la verdad,
desautorizar las ilusiones. Aquel de nuestros prójimos insatisfechos con este estado de cosas, aquel que
pida más para su inmediato apaciguamiento, que se lo procure donde lo halle. No se lo echaremos en cara,
no podemos ayudarlo, pero tampoco pensar de otro modo por causa de él”.
“35ª conferencia. En torno de una cosmovisión”, 1913
Sigmund Freud
“Nuestra tarea sería inmensa si quisiéramos describir todas las personalidades anormales. Pero nosotros
separamos como personalidades psicopáticas dos grupos y decimos:
Personalidades psicopáticas son aquellas que sufren por su anormalidad o hacen sufrir bajo ella a la
sociedad.... No se trata de un sufrir a secas, ni tampoco de sufrir a consecuencia de la anormalidad... sino
del sufrir por la propia anomalía de la personalidad”
“Las Personalidades Psicopáticas”, 1950
Kurt Schneider
“Los trastornos de personalidad no son entidades médicas, ni tampoco deben considerarse perversidades
humanas. Desde el punto de vista ecológico y desde una perspectiva evolutiva, los concebimos como estilos
problemáticos de adaptación humana. Representan individuos curiosos y a menudo únicos, cuyas experien-
cias vitales tempranas no sólo han dirigido erradamente su desarrollo, sino que también han constituido un
sentido de Sí mismos insatisfactorios una forma problemática de expresar los pensamientos y sentimientos,
así como una manera deficitaria de comportarse y relacionarse con los demás”.
“Trastornos de Personalidad, más allá del DSM IV”, 1996
Theodore Millon
“No es que la identidad sea una actividad de que yo soy yo a través de tocar todas las teclas de mis zonas
cerebrales, es al revés, es el cerebro el que nos produce una ilusión momentánea de identidad. Sin
embargo, esta ilusión del momento a la larga nos crea una disposición permanente y que se constituye en
una estructura psicológica firme, que es lo que experimentamos como identidad”.
“Conferencia Dr. Honoris Causa
Los afectos como puente entre lo psíquico y lo biológico”.
UNAB 2003
Otto Kernberg
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral 11
Indice General
PRÓLOGO 15
SECCIÓN I: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: 19
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO, EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Introducción 21
Capítulo 1: Aspectos históricos y psicopatológicos de los conceptos 25
de personalidad normal y anormal
Gustavo Adolfo Murillo Baeza
Capítulo 2: Hacia una nosología integrada de los trastornos 43
de la personalidad y el espectro de lo limítrofe
Raúl Riquelme Véjar
Capítulo 3: Epidemiología de los desórdenes de la personalidad 81
Ramón Florenzano Urzúa
Capítulo 4: Instrumentos de diagnósticos e investigación 91
de los trastornos de personalidad
Sergio Valdivieso Fernández y Daniela Zajer Amar
Capítulo 5: Ideas psicoanalíticas sobre la mente, y su relación 123
con dificultades en el diagnóstico
Alex Oksenberg Schorr
Capítulo 6: Psicodiagnóstico de la organización Borderline 133
León Gomberoff Pualuan
Capítulo 7: Patoplastía en psiquiatría 151
Rafael Parada Allende
Capítulo 8: Alteraciones funcionales en pacientes limítrofes 157
detectadas con Spect cerebral
Cristián Prado Matte
SECCIÓN II: ALGUNOS MODELOS CONCEPTUALES Y TEORÍAS QUE EXPLICAN LOS 173
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Introducción 175
Capítulo 9: Los afectos como puente entre lo psíquico 179
y lo biológico
Otto Kernberg
Capítulo 10: Nuevos sujetos posmodernos, ¿nuevas patologías?, 189
¿nuevos pacientes?
Patricio Olivos Aragón
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral12
Capítulo 11: Una teoría psicoanalítica de los trastornos de personalidad 205
Otto Kernberg
Capítulo 12: Los trastornos de personalidad desde una 233
perspectiva fenomenológica
Otto Dörr Zegers
Capítulo 13: La investigación psicofisiólogica de la personalidad: 249
hacia una definición multidimensional de rasgos
Fernando Lolas Stepke
Capítulo 14: Teoría del apego y patología de la personalidad: 257
implicancias para el diagnóstico y la terapéutica
Juan Pablo Jiménez de la Jara
Capítulo 15: Enfoques teóricos en terapia cognitivo-conductual 273
de los trastornos de personalidad
Alejandro Gómez Chamorro, Carolina Ibáñez Hantke
Capítulo 16: Psicología del desarrollo según Margaret Mahler, y su 283
importancia en los trastornos de personalidad
Paulina Kernberg
Capítulo 17: Hacia la construcción final de la personalidad durante la 293
adolescencia. Algunas configuraciones psicopatológicas
Luis Gomberoff Jodorkovsky
Capítulo 18: Traumatismos severos y su impacto en la personalidad 313
Mª IsabelCastillo, Ximena Tocornal, Mª Paz Vergara
SECCIÓN III: COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 327
Introducción 329
Capítulo 19: Trastornos de la alimentación y personalidad anormal 331
Rosa Béhar Astudillo
Capítulo 20: Trastorno de la personalidad, depresividad y depresión 349
Andrés Heerlein Lobenstein
Capítulo 21: El trastorno de personalidad en el paciente con 361
trastorno bipolar
Jorge Cabrera Contreras
Capítulo 22: Trastornos de personalidad ansiosos, una aproximación 371
integrativa
Francisco O’Ryan Gallardo
Capítulo 23: Enfermedad bipolar y personalidad 385
Pedro Retamal Carrasco, Alberto Botto Valle,
Giselle Filippi Migeot
Capítulo 24: Organicidad y trastornos de la personalidad 399
Fernando Ivanovic-Zuvic Ramírez
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral 13
SECCIÓN IV: ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS MULTIMODALES 411
Introducción 413
Psicoterapia individual
Capítulo 25: Evidencia científica y eficacia de la psicoterapia 417
en trastornos de la personalidad
Rogelio Isla Pérez
Capítulo 26: Tratamiento psicoanalítico de los pacientes limítrofes 433
León Gomberoff Pualuan, Mario Gomberoff Jodorkovsky
Capítulo 27: Algunas reflexiones acerca de la contratransferencia 447
Alex Oksenberg Schorr
Capítulo 28: Otra mirada al punto de vista del analista: 465
desde la metáfora del espejo, hasta nuestros días
Alex Oksenberg Schorr
Capítulo 29: Estrategias terapéuticas cognitivo-conductuales para los 485
trastornos de personalidad
Alejandro Gómez Chamorro, Carolina Ibáñez Hantke
Capítulo 30: Tratamiento de trastornos de personalidad y análisis 495
existencial
Gustavo Figueroa Cave
Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo
Capítulo 31: Trastornos de personalidad y terapia sistémica 519
Aída Becker Celis, Ana María Montes Larraín
Capítulo 32: Psicoterapia analítica de grupo: una alternativa viable 535
para el tratamiento de los trastornos de personalidad
Edgardo Thumala Piñeiro
Capítulo 33: Psicodinámicas observadas en parejas 553
Hernán Davanzo Corte
Capítulo 34: Terapia de pareja y trastornos de la personalidad 581
Luis Tapia Villanueva
Capítulo 35: Adolescencia, trastornos de personalidad e intervención 605
parental
Bárbara Ortúzar Jara
Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias
Capítulo 36: Los trastornos de personalidad en urgencias psiquiátricas 621
Enrique Escobar Miguel, Mario Quijada Hernández
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral14
Capítulo 37: Enfoque del Trastorno de Personalidad limítrofe 637
y antisocial en una atención de urgencia
Joseph Triebwasser y Lloyd I. Sederer
Capítulo 38: Terapia ICE y programas diurnos 675
Antonio Menchaca Pastenes, Macarena López Magnasco
Tratamientos mixtos
Capítulo 39: Abordaje multimodal de los trastornos de personalidad 695
Raúl Riquelme Véjar, Tatiana Jadue Jamis
Capítulo 40: Enfoque familiar sistémico en servicios de salud 723
para la atención de los trastornos de personalidad
Mauricio Invernizzi Rojas
Capítulo 41: Trastornos prepsicóticos de personalidad 733
y su tratamiento farmacológico
Hernán Silva Ibarra
SECCIÓN V: MISCELÁNEAS 741
Introducción 743
Capítulo 42: Aproximaciones hacia un modelo de gestión humanista 745
del jardín infantil
Alicia Schwartzmann Karmelic
Capítulo 43: Alteraciones funcionales con Spec en pacientes depresivos 759
y con trastornos de personalidad
Cristián Prado Matte
Capítulo 44: Bordeline: Un problema de identidad del psicoanalista 783
Eduardo Gomberoff Soltanovich
Capítulo 45: Desarrollo de la conducta antisocial 793
Julio Volenski Burgos
Capítulo 46: Trastornos de personalidad y responsabilidad penal 801
Jaime Náquira
Capítulo 47: Trastornos de personalidad y enfermedades psicosomáticas 819
Armando Nader, Pedro Torre, Roxana Cacciuttolo, Marcela
Grisanti
CURRÍCULUM ABREVIADO DE LOS AUTORES 833
BIBLIOGRAFÍA 839
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral 15
Prólogo
Esta publicación, que presentamos a la comunidad científica nacional e internacional,
pretende ser un libro de ayuda para quienes se inician en entender los Trastornos de
Personalidad, también de consulta para especialistas y para quienes se interesen en ahon-
dar en los tratamientos más complejos.
Es, en su concepción, una propuesta para el tratamiento más integral de estos cuadros
clínicos, complementando la experiencia de distintas escuelas psicológicas. Las citas del
comienzo del libro marcan un desarrollo en este sentido, iniciándose con una cita de
Freud, en la que señala su concepción del aparato psíquico y la propuesta del tratamien-
to psicoanalítico, y, en una cita siguiente, habla de la debilidad de nuestro sistema cien-
tífico, la dificultad para definir los problemas y la paciencia que ha de tenerse para poder
ir entendiéndolos. Después, citamos a Schneider, quien a mediados del siglo pasado,
hace una definición de las personalidades psicopáticas, intentando una primera aproxi-
mación más sistemática a ellas. A continuación, una cita de Millon propone una visión
más integrativa de los estilos problemáticos de adaptación humana, para seguir con
Kernberg, quien, en una reciente conferencia en nuestro país, aborda la teoría de los
afectos y la importancia en la identidad de una persona, y cómo ésto tiene relaciones
neurobiológicas que se están demostrando en estos días. La integración de estas distin-
tas visiones, en el quehacer clínico e investigativo, es una tarea que le proponemos al
lector del presente libro.
Esperamos que este trabajo editorial motive nuevas investigaciones en la búsqueda de la
verdad científica de la naturaleza humana, que desde su esquiva esencia, se nos revela
por momentos, para luego volver a sorprendernos con nuevas resistencias a ser conoci-
da en su complejo devenir de diversas constelaciones patológicas. Por esta dificultad
para captar esta realidad, es que se hace necesario mirarla desde distintos discursos
metodológicos que puedan ayudar a definir más completamente los problemas clínicos
de personalidad que observamos en nuestra práctica profesional.
El concepto de persona –la máscara de los griegos– del cual se deriva el término perso-
nalidad, implica el conjunto de actos y enmarca el devenir humano en diferentes contra-
puntos o dimensiones, desde lo creativo a lo destructivo, entre la realización y la frustra-
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral16
ción, entre el logro feliz y la tragedia de la pérdida, en la entrega a los demás o en el
retiro de lo reticente, en suma, de lo normal a lo patológico. Entre estos extremos se
mueve el interés científico en el que se despliega, a su vez, la tarea terapéutica.
Desde esta vivencia clínica diaria, pasamos a las clasificaciones, y a la búsqueda de facto-
res y funciones determinantes y de teorías que intentan explicar las intrincadas combina-
ciones de la personalidad humana, así como de los tratamientos que permiten aliviar las
vicisitudes de las personas que se encuentran en los extremos más negativos de los
contrapuntos existenciales arriba señalados.
A partir de las anteriores consideraciones, uno de los editores, concibió la realización de
una mesa redonda destinada al tema que nos ocupa, en el marco del 7° Congreso
Chileno de Salud Mental que tuvo lugar en Iquique en septiembre del año 2001, tratan-
do de integrar distintas visiones de estos trastornos.
Con posterioridad a dicho evento, y a raíz de diversas conversaciones y reflexiones que
surgieron de dicha experiencia, nos sentimos motivados a generar nuevas iniciativas
derivadas del impacto que nos provocó la evidencia de la contrastante realidad de ver
combinados la oscura situación de la Salud Mental del país, al unísono de la fuerza
creativa que se produce al convocar la integración de las diversas miradas y aproximacio-
nes, a la tarea de enfrentar el alivio del dolor psíquico, que cotidianamente realizan su
labor separadamente las unas de las otras, debilitando, así, el potencial terapéutico de
nuestra comunidad profesional, en un momento en quese torna imperativo aunar es-
fuerzos de reflexión y acción reparatoria sobre nuestra convulsionada comunidad.
Este libro se ha dividido en cinco secciones y un anexo. Cada sección, dividida en capítu-
los contiene una unidad temática y en el anexo se incluyen las referencias bibliográficas
y el curriculum de los autores.
En algunos capítulos se repiten ciertos aspectos de los temas tratados, sin embargo,
hemos querido respetar la estructura del trabajo de cada uno de los autores, con el fin
de no perder la riqueza de la producción original.
En la sección I, hemos tenido en cuenta la complejidad de los conceptos de persona y
personalidad, como éstos se han desarrollado y han influido a través de algunos siglos
de su uso. Es en el siglo recién pasado donde el concepto de personalidad y sus trastor-
nos toma un cuerpo teórico y clínico de gran aplicabilidad, tanto en las ciencias sociales,
como en psicología y psiquiatría. Revisamos en esta sección las distintas clasificaciones
de los trastornos de personalidad, y cómo éstas se pueden integrar en la práctica clínica.
En esta misma sección, abordamos los distintos instrumentos diagnósticos que nos per-
miten llegar a definir con mejor claridad estos trastornos. Por otro lado, se ha revisado la
epidemiología de distintos estudios nacionales e internacionales, que fundamentan la
importancia de preocuparse de estos desórdenes, dada la alta prevalencia de los mis-
mos, 13.5% de la población general en estudios internacionales.
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral 17
En la sección II, se ha intentado analizar la personalidad anormal desde distintos modelos
conceptuales, que permitan una definición polisémica de estos trastornos y los rasgos que
la constituyen. Además, los distintos discursos que explican parte de la etiología de estas
alteraciones aportan, a su vez, distintos modelos de aproximación terapéutica, que no son
excluyentes si no complementarios. Por otro lado, la diversidad de miradas permite validar
mejor estas construcciones teóricas y explicativas de la persona humana y sus alteraciones.
La personalidad anormal produce síntomas en distintos aspectos de la vida que se trans-
forman en entidades clínicas comórbidas a dichos desórdenes. Esto, conlleva a la nece-
sidad de buscarlas cuando están asociadas a los trastornos de personalidad, especial-
mente en aquellos descompensados, lo que hace difícil la evolución de los mismos.
Algunas de estas comorbilidades se abordan en la sección III, como son los trastornos
afectivos, del apetito, adicciones y organicidad.
La sección IV trata de la terapéutica. La complejidad de una persona, y con mayor razón
de un Trastornos de Personalidad, requiere de una comprensión pluralista en lo teórico,
como ya hemos hecho en la sección II, de modo que un abordaje terapéutico no puede
ser distinto a lo dicho, es decir, un abordaje integrativo o multidimensional. Esta sección,
para efectos de una mejor comprensión, ha sido dividida en cuatro sub secciones, que
pretenden separar distintos modos de intervenir clínicamente: psicoterapia individual,
psicoterapia de pareja y de grupo, tratamiento hospitalario y de instituciones interme-
dias, y por último, tratamientos mixtos.
En la sección V, misceláneas, hemos incluido temas como la responsabilidad penal y la
implicancia que ésta tiene en los trastornos de personalidad, y en el desarrollo de la
conducta antisocial en la infancia y adolescencia. En una visión preventiva de los trastor-
nos del desarrollo, se incluyó un artículo de una nueva mirada de la educación en los
jardines infantiles. Se revisa una crítica al concepto clínico de “borderline”, y se incluyen
dos trabajos que relacionan en forma preliminar enfermedad psicosomática y trastornos
de personalidad, depresión y trastorno limítrofe.
El presente libro, fue imaginado por los editores no sólo como un instrumento de con-
sulta de diversas miradas que convergen en un solo objeto de estudio –la persona–, sino
que también pretende ser, en sí mismo, una propuesta analógica del proceso curativo de
los pacientes que padecen de la penosa debilidad de su equipamiento psíquico para
enfrentar la vida, tributaria de la dificultad en la integración de diversas áreas de su
personalidad, que les impide potenciar sus recursos al servicio de vivir mejor.
En un nivel metafórico, el libro se diseñó como una herramienta integrativa de los diver-
sos esfuerzos de compresión del problema de la personalidad, con el mismo propósito
hacia lo que intenta la terapéutica de los “desórdenes severos de la personalidad”, esto
es, potenciar los recursos de quienes hemos decidido comprometernos en el propósito
común de ayudar a estos pacientes a aprender a enfrentar el sufrimiento inevitable, y
desechar en lo posible, el sufrimiento innecesario.
Nos parece un imperativo ético que, si invitamos a nuestros pacientes a vivir un proceso
de integración al servicio de su crecimiento, utilicemos el mismo principio de que “vale
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral18
la pena” sumar esfuerzos hacia un mismo propósito, versus dejarnos llevar por la inercia
de entendernos sólo con los que comparten nuestra misma mirada.
Invitamos a los profesionales más representativos en los diferentes aspectos, sobre los
temas que hoy presentamos a vuestra consideración; nuestro afán fue sumar distintas
visiones clínicas, diversas teorías, y sus complementarios tratamientos. Les agradecemos
sinceramente por sus generosos aportes, y hacemos extensivos estos agradecimientos a
todo el comité editorial y de secretaría, a Laboratorios Andrómaco y a Eli Lilly, ya que sus
valiosos aportes fueron fundamentales en la consecución de esta obra.
Estamos conscientes que es una propuesta inicial, y que es sumamente difícil –y a veces
angustiante– soportar la tensión de la diversidad. Sin embargo, nos pareció que era
preferible enfrentar un fracaso en la búsqueda de coherencia, que asumir la responsabi-
lidad de no haberlo intentado.
Después de todo, no sólo la caridad comienza por casa.... ¡También el ejemplo!
Raúl Riquelme, Alex Oksenberg
Editores
Santiago, diciembre de 2003.
Sección I
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO, EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 21
Introducción
En esta sección hemos invitado a los autores a revisar el concepto de trastorno de perso-
nalidad, con el fin de mirar cómo éste se inserta en la cultura y adquiere una relevancia
y multifacética aplicabilidad, destacando los aspectos clínicos e históricos, nosológicos,
la epidemiología, los instrumentos de diagnóstico, el psicodiagnóstico borderline y la
patoplastía, o mejor dicho, cómo la personalidad tiñe todas las vicisitudes humanas,
incluso la forma de evolucionar de las distintas patologías psiquiátricas. Y, por último,
cómo la imagenología está aportando evidencias de un funcionamiento distinto en los
pacientes borderline.
En el capítulo de Gustavo Murillo revisa cómo se ha introducido este concepto en la
práctica clínica de la medicina y de la psiquiatría; se abordan definiciones de normalidad
y anormalidad, de amplio interés en nuestra actividad diaria; hace una revisión de las
formas psicopatológicas de enfermar aludiendo que la forma de desarrollo sería el modo
de evolución típico de los trastornos de personalidad. También las reacciones, como
modo de enfermar psíquico, son otra manera de presentarse epifenómenos de dichos
trastornos. Posteriormente, hace una revisión histórica del concepto de personalidad.
Hay una revisión bibliográfica de cómo este concepto ha ido evolucionando desde Freud,
Schneider, Krechsmer y Kernberg, para llegar a un análisis crítico del sistema de clasifica-
ción que más se usa.
En el capítulo siguiente, Raúl Riquelme y Tatiana Jadue, revisan cinco clasificaciones de
los trastornos de personalidad, y los criterios clínicos y científicos que han estado a la
base de dichas clasificaciones, dando origen a una serie de entidades nosológicasno
suficientemente delimitadas, y de complicada aplicación. Se intentan reunir todos estos
criterios en cuatro cuadros sinópticos, que integran y comparan esta nosología, y que
nos permiten –en una mirada rápida– poder ubicarnos en esta nomenclatura. Por otro
lado, se enfatiza la necesidad de integrar estos criterios nosológicos y clasificatorios que
están en la base de dichas nomenclaturas, para tenerlos en cuenta al momento del
diagnóstico, ya que esta integración hace posible mejorar la apreciación clínica, tanto en
el ámbito diagnóstico como terapéutico. Esto se ejemplifica con una viñeta clínica.
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral22
En el capítulo siguiente, de epidemiología psiquiátrica, Ramón Florenzano hace una
interesante revisión de las clasificaciones del CIE 10 y DSM IV, y cómo éstas han influido
en el diagnóstico; se revisan varios estudios de prevalencia de los desórdenes de perso-
nalidad desde los años 1989 al 2001 –en distintas ciudades del mundo– y se trata el
tema de trastornos de personalidad depresivo como un concepto que está empezando
a aceptarse en las clasificaciones modernas. Asimismo, revisa los estudios epidemiológicos,
que se han hecho en Chile en torno a la personalidad antisocial.
A continuación, Valdivieso y Tajer, hacen una interesante revisión de los instrumentos
diagnósticos y de investigación de los trastornos de personalidad. El interés explosivo de
los últimos años en relación a estos desórdenes y la alta incidencia que tienen estas
patologías psiquiátricas, ha permitido que cada escuela teórica desarrolle diversos ins-
trumentos para aproximarse a esta problemática. En el momento actual, la gran canti-
dad de instrumentos desconcierta y no hace posible una visión unitaria de la personali-
dad, en cuanto a sus componentes fundamentales y su relación con la biología y el
aprendizaje.
Alex Oksenberg revisa los modelos clínicos de diagnóstico que permiten ubicar los dis-
tintos niveles de las estructuras mentales, lo que da una interesante aproximación clínica
al momento de la evaluación diagnóstica. Desde ahí, propone un modelo de la física del
catalejo para aplicarlo a los distintos tipos de la estructura mental. El trabajo pone de
manifiesto, en un contexto histórico, en qué sentido el diagnóstico de “Organización
limítrofe” ha ampliado nuestro horizonte conceptual y terapéutico, y en que áreas, del
quehacer clínico, aún resulta insuficiente para dar cuenta de ciertos fenómenos. En con-
secuencia, el trabajo nos recuerda que todo modelo conceptual deviene en una aproxi-
mación a la realidad clínica sin agotarla, que siempre nos obliga a seguir pensando, sin
caer en la tentación de confundir modelo y/o teoría, con realidad clínica “en sí”.
En el capítulo siguiente, León Gomberoff revisa aspectos importantes de la psicometría
de la personalidad. Concluye que el método más seguro es la entrevista estructural,
aunque se discute su confiabilidad; destaca también los cuestionarios autoaplicados
proporcionados por el DSM IV, que permiten hacer un diagnóstico presuntivo de la per-
sonalidad borderline. Las pruebas de estímulo indirecto son de mayor utilidad para hacer
un diagnóstico de las personalidades borderline, entre ellas el T.A.T. y el test de Rorschach.
Este último, dada su naturaleza de presentar estímulos no estructurados, es el mejor
método para hacer visible la organización borderline, haciendo la salvedad de utilizar el
sistema comprensivo y estudiar los mecanismos de defensa.
Rafael Parada revisa cómo la psicopatología se modifica desde los distintos modos del
funcionamiento mental de las personas, y este concepto clínico lo denominamos patoplastía.
Ésta dificulta el diagnóstico de las entidades nosológicas del Eje I, y también influye en la
evolución de las mismas, de modo que tener en cuenta esta interrelación al momento del
diagnóstico es esencial. Relaciona los conceptos de patogénesis y patoplastía, define estos
conceptos y cómo ellos son de crucial importancia. Una adecuada diferenciación de los
mismos nos permitirá intervenir clínicamente y de un modo más eficaz a los pacientes;
esta diferenciación entrega lineamientos prácticos para el tratamiento.
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 23
En el último capítulo de esta sección, sobre alteraciones funcionales detectadas con
spect en pacientes limítrofes, Cristian Prado muestra cómo la imagenología –en los últi-
mos años– ha tenido importantes progresos y cómo se puede aplicar para detectar
fenómenos del funcionamiento cerebral. En dicho funcionamiento, detectado a través
de neuroimágenes, es posible encontrar diferencias específicas del mismo en los pacien-
tes limítrofes, como ya se ha encontrado en pacientes con alzhaimer. Esto constituye
una prometedora técnica que, en el futuro, nos permitirá evaluar resultados del trata-
miento psicofarmacológico y psicoterapéutico de éstos pacientes.
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 25
ASPECTOS HISTÓRICOS Y PSICOPATOLÓGICOS DE LOS
CONCEP TOS DE PERSONALIDAD NORMAL Y ANORMAL
Gustavo Adolfo Murillo Baeza
Concepto de psicopatología
Desde el punto de vista histórico y psicopatológico ha habido una evolución constante y
por momentos muy cambiante respecto a la concepción de personalidad normal y, más
aún, en cuanto a sus anormalidades.
Indudablemente que los pensadores en torno a las alteraciones psicológicas han tratado
de explicar su origen y manifestaciones fundamentalmente en el enfermo mental, pero
es necesario explicar que desde ese esfuerzo es que nació en cierto momento la inquie-
tud por describir a sujetos que sin ser psicóticos presentaban una especial manera de ser.
Es por esto que si abordamos el tema históricamente, necesariamente tendremos que
dar un panorama de las concepciones que se han tenido en diferentes épocas y autores
respecto de la concepción del enfermo mental, lo que equivale a un estudio histórico de
la psicopatología.
Entendemos por psicopatología (Delgado,H.,1955) el conjunto ordenado de conocimiento
relativos a las anomalías (anomalías y desórdenes) de la vida mental, en todos sus aspec-
tos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el co-
rrespondiente propósito.
El objetivo de la psicopatología es el saber desinteresado acerca de todas las manifesta-
ciones y modos de ser de la vida psíquica que desbordan los límites de la psicología
normal; su fin último no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conoci-
miento de su experiencia y su conducta, como fenómenos susceptibles de ser formula-
dos en conceptos y principios generales.
Capítulo 1
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral26
Concebida así la psicopatología se aboca al estudio de las alteraciones de las funciones
de la mente, (Téllez,A.,1970) que en resumen serían: conciencia, orientación, percep-
ción, memoria, curso y contenido del pensamiento, afectividad, instintos, psicomotilidad
e inteligencia.
Según cuáles de estas funciones sean normales o se alteren se derivará que el sujeto es
normal, neurótico, psicopático o psicótico.
Normalidad y anormalidad desde la psicopatología
Definida la psicopatología como la disciplina que tiene por objeto de conocimiento las
anormalidades de la vida mental, conviene precisar qué se entiende por anormalidad
mental, y cómo se establece su diferencia respecto de la normalidad. En principio, el
criterio de anormalidad en psicopatología debe ser puramente descriptivo, en el sentido
que no entrañe una valoración de inferioridad personal, ni de enfermedad, falta de
libertad, sufrimiento, etc., conceptos propios de la sociología, la medicina, el derecho y
la vida privada, aunque lo psicopatológico pueda implicar en el caso dado inferioridad,
enfermedad, mengua de la libertad, irresponsabilidad, sufrimiento, etc.
Anormal en psicopatología es todo fenómeno o proceso mental que se desvía o diferen-
cia de lo normal, rebasando claramente los límites del objeto propio de la psicología,en
sentido estricto.
Por lo tanto, es necesario determinar cuando una manifestación deja de ser normal. Hay
dos criterios de normalidad: el estadístico o cuantitativo y el teleológico o de adecuación.
El criterio estadístico, propio de las ciencias naturales, es el de lo común: es normal lo
que se manifiesta con frecuencia en la población total.
En el sentido de la norma del término medio es anormal lo que se aparta de dicho
término medio, de lo ordinario y frecuente (Schneider, K.,1968). A pesar de la necesidad
de reglas o patrones para señalar objetivamente la amplitud de las fluctuaciones de los
fenómenos dentro de lo normal o anormal, lo que en último término lo determina es el
buen sentido personal. Este nos permite considerar cada caso desde múltiples puntos de
vista, en forma tal, que la escala de grados es referida a nuestra íntima imagen del ser
normal (Delgado,H.,1955).
Para el criterio teleológico, en el sentido de la norma del valor, es anormal lo que se
oponga a la imagen ideal o de lo que debe ser, y es normal, aquello que corresponde al
ideal subjetivo personal.
Al respecto, la palabra normal, en latín normalis, deriva de norma, la cual procede de un
término griego, que tiene dos significaciones principales: familiar o conocido (por fre-
cuente) y noble o aristócrata (en cuanto excelente) (Delgado,H.,1966).
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 27
Formas psicopatológicas de enfermar:
Proceso, desarrollo y reacción
Según H. J. Weitbrecht (1970), la tesis establecida al principio, esto es, que lo anormal
no debe significar enfermo, ya que también conocemos lo anormal como variante y
modalidad de la norma, está suficientemente justificada.
La proposición inversa “lo enfermo es anormal” presenta, en cuanto se la examina con
detención, algunas dificultades de interés que nos enfrentan con el concepto de enfer-
medad y, además, nos evidencian que cuando se trata del problema sano o enfermo (es
decir, normal o anormal), ya no tenemos bastante, sólo con el puro concepto de norma
promedia. Hay en él implícita una valoración que no se deja eliminar.
Al respecto, Vallejo Ruiloba (1984) acota que en casos límite, ciertas personalidades psicopáticas
–aunque situándose en la anormalidad estadística por su desplazamiento del comporta-
miento social aceptable– sólo adquieren una categorización patológica al considerarse inca-
paces de manejar sus propias pulsiones, reconocer su deterioro constante de las sucesivas
relaciones interpersonales y su incapacidad para establecer un proyecto existencial estable.
En el concepto de salud está implícito un concepto de valor que no se puede eliminar.
Respecto a la enfermedad, dice Jaspers (1959) que sería mejor atenerse a una serie de
conceptos del ser y el acontecer. Ateniéndonos en particular al problema psicológico
podemos adherirnos de nuevo a Jaspers que ha llegado a las siguientes conclusiones: Al
enjuiciar si algo es enfermo, en lo psíquico, se parte mucho menos del promedio que en
lo somático; pero si se formulan los conceptos de normalidad, además de los biológicos
de especie, de la evitación del dolor, etc., se enumeran también: utilidad social, capaci-
dad para la felicidad y el contento, unidad de la personalidad, armonía de las cualidades,
constancia de las mismas, desarrollo perfecto de todas las disposiciones, tendencias e
impulsos en armónica sintonía; es decir, múltiples conceptos de valor.
Por eso, el adjetivo enfermo, siguiendo a Jaspers, en su generalidad, no enuncia nada en la
esfera psíquica. El dictamen de que una persona está psíquicamente enferma no nos infor-
ma de nada, más que cuando sabemos de fenómenos y procesos “determinados y concre-
tos que suceden en su alma”. Importa, pues, el conocimiento de estos fenómenos
psicopatológicos determinados y concretos, y aquí vuelve a cerrarse el círculo al ser los con-
ceptos de normalidad arriba enumerados: capacidad para la felicidad, armonía de las cuali-
dades, etc., valores que, como los de una auténtica enfermedad, pueden estar perturbados
por una anomalía psíquica no patológica. Tenemos, pues, que atender a este ser y suceder,
determinado y concreto, si hemos de responder a la pregunta: ¿es enfermedad o no?
En psicopatología, según el mismo Jaspers,
podemos diferenciar tres formas de enfermar:
1. Proceso: es una interrupción de la continuidad histórico vital, en la que la transfor-
mación psicológica es incomprensible, es decir, que no tiene conexiones de sentido
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral28
con los hechos historiobiográficos; solamente es explicable (método de las ciencias
de la naturaleza) a partir de una alteración de la base estructural somática. Es propio
de las psicosis.
2. Desarrollo: es el exponente de una continuidad comprensible existiendo conexio-
nes de sentido de las vivencias en el plano histórico-biográfico personal. Correspon-
de a la forma que se desarrolla normal y morbosamente una personalidad.
3. Reacción: en términos clásicos nos ceñiremos a los postulados de Jaspers respecto a
lo que se llama psicopatológicamente, reacción vivencial:
a. la reacción no se habría presentado sin la intervención de la vivencia traumatizante;
b. su contenido se halla en relación de comprensibilidad con ésta; y
c. en su evolución se demuestra estrechamente dependiente de ella, es decir, se
exacerba o desaparece según lo haga la vivencia. Esta forma de enfermar es pro-
pia de la neurosis.
Hay que recalcar que las personalidades anormales y psicopáticas son más proclives a
reaccionar neuróticamente, de modo que, en síntesis, éstas se desarrollan y reaccionan,
lo que es indispensable para entender el funcionamiento de este tipo de personas.
TABLA N˚ 1 • Esquema de las formas de enfermar en psicopatología
PROCESO
DESARROLLO
REACCIÓN
 Tomado de Téllez (1970).
Orgánico
(Enfermedad
Corporal o Cerebral)
Exógeno
Parálisis
General
EsquizofreniaEndógeno
PSICOSIS
Psíquico
(Enf. Constitucional)
De personalidad
 (Estructura constitucional)
Psicopatía Querulancia
Auténtica
 (Acción vivencial)
 Psicógeno Neurosis Histeria
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 29
Evolución histórica del concepto de personalidad normal
Definición de personalidad:
Porot (1967) dice que la personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que
intervienen en la formación mental de un sujeto y le dan una fisonomía propia. Esta
configuración es el resultado de las innumerables particularidades de su constitución
psicofisiológica, de sus componentes instintivo-afectivos (alimentados por las aferencias
sensitivo-sensoriales y cenestésicas), de sus formas de reacción y de las impresiones de-
jadas por todas las experiencias vividas que han ido jalonando su historia personal.
Stagner (1961) propone la siguiente definición: “La personalidad es la característica manera
de pensar y de actuar que identifica a cada persona como una individualidad única”.
Robert S. Feldman, profesor de Psicología de la Universidad de Massachusetts, respecto
del concepto de personalidad dice: “El término en sí mismo se usa de dos maneras
diferentes pero relacionadas. Por un lado, la personalidad se refiere a las características
que diferencian a las personas que hacen a un individuo único. Por el otro lado, la
personalidad se usa como la forma de explicar la estabilidad de la conducta de las perso-
nas que los lleva a actuar uniformemente en diferentes situaciones y en períodos de
tiempo distantes.
H. Delgado (1966) define la personalidad como el sistema de las disposiciones individua-
les dominantes según el cual se ordena y manifiesta la vida anímica de cada sujeto en lo
que respecta a su espontaneidad, a su impresionabilidad y a su modo de reaccionar
distintivos, con cierto grado de coherencia y con mayor o menor conciencia e intención
por parte del yo.
Examinaremos la definición de Delgado:
• Sistema de disposiciones dominantes. Se refiere a un fondo de constancia intrín-
seca peculiar al sujeto. El que seaun sistema se refiere a un modo o conjunto de
tendencias vectoras de la existencia personal.
• Personalidad y carácter. El sistema de disposiciones que forma la personalidad,
tanto ordena cuanto pone de manifiesto el modo de ser de cada sujeto. Se deriva de
lo anterior que llamamos carácter, en sentido estricto, a la personalidad manifiesta,
al porte adquirido.
• Peculiaridades de la espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reac-
cionar. Es inherente a la personalidad tanto lo distintivo de la espontaneidad y de la
impresionabilidad, cuanto la manera de reaccionar de cada hombre a las influencias
externas. Aquí la impresionabilidad se refiere especialmente a la vida afectiva, así
como la espontaneidad y la reacción conciernen al dominio de las tendencias instin-
tivas y a la voluntad.
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral30
• Coherencia intrínseca y comprensión del carácter. Decimos que la personalidad
manifiesta cierto grado de coherencia, lo cual equivale a reconocer en ella integra-
ción orgánica susceptible de ser comprendida, lo que está definido por la continui-
dad y la consecuencia de cada ser humano a lo largo de su historia vital personal. Así
Jaspers define la personalidad diciendo que es: “el conjunto de las relaciones
comprensibles de la vida anímica variables de un individuo a otro” (Jaspers,K.,1959).
• Relaciones de la personalidad con el Yo. En cierto modo la personalidad tiene en
el Yo su centro, en el doble sentido de que domina la perspectiva del modo de ser
personal y de que ejerce influencia determinada sobre la actividad de éste. Lo que me
parece que soy o puedo ser es ya una dirección para que yo, en cierto modo, sea así
de inmediato y activamente, con todas sus consecuencias. La relación del yo con la
personalidad tiene una serie de aspectos: el sentimiento de la personalidad, la con-
ciencia de los valores personales, el conocimiento de uno mismo, el ideal de la propia
persona, la autocrítica y el dominio de sí mismo.
Respecto de la estructura general de personalidad, (Delgado,H.,1966) ésta se estudia
desde dos puntos de vista: uno analítico, que atiende a la distribución de las propieda-
des o rasgos, y otro, sintético, que la reduce a planos de integración.
Propiedad o rasgo es toda actitud determinada, inherente al sujeto y manifiesta en situa-
ciones más o menos precisas. Entre las clasificaciones de los rasgos o propiedades del
carácter resumiremos la de Klages (1927), quien las distribuye en cinco grupos: materia,
trabazón, cualidad, tectónica y aspecto.
a. La materia comprende todas las aptitudes o capacidades personales como memoria, com-
prensión, sagacidad, fuerza de voluntad, tino, etc. Se trata de dotes tanto intelectuales
como del sentimiento y la voluntad. Es comparable al capital con que se puede trabajar.
b. La trabazón incluye propiedades estructurales como el alma abierta, inquieta,
perturbable, sosegada, templada, apagada o apática, la índole móvil y rápida o lenta
e inerte. Se refieren a dos factores opuestos: impulsión y resistencia.
c. La cualidad, que es el aspecto más importante del carácter desde el punto de vista prác-
tico, comprende las propiedades de dirección según las cuales la personalidad se mueve
hacia fines determinados con mayor o menor intensidad y persistencia. Klage divide estas
disposiciones en dos categorías: de liberación y de sujeción, y cada una de ellas compren-
de tres grupos: móviles espirituales, móviles personales y móviles sensuales.
d. A la tectónica de la personalidad pertenecen todas aquellas propiedades que son
consecuencia de la relación existente entre los rasgos de otros grupos. Así surge el
equilibrio, la proporción, la fijeza, la madurez y las características opuestas.
e. El aspecto incluye las propiedades del carácter relativas a lo más exterior y manifiesto.
Corresponden al aspecto modos del ser humanos, como el del hablador, del jactancioso,
del atrevido, del desenvuelto, del tímido, del zalamero, del entrometido o del devoto.
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 31
La segunda manera de estudiar la estructura de la personalidad es atendiendo a los
planos de integración (Delgado,H.,1966). Estos son el temperamento y el ethos, siendo
el primero la parte corporal, sometido al imperio de la vitalidad y el segundo representa
el aspecto espiritual, que puede ser influido por la educación o el ambiente.
a. El temperamento comprende, en primer término, las particularidades formales de la vida
afectiva y su exteriorización: excitabilidad, fuerza, ritmo y duración; en segundo lugar la
calidad o color de los estados afectivos vitales y, por último la constelación individual de
las tendencias instintivas relacionadas con la vida del propio cuerpo. El temperamento es
el plano pático de la personalidad, el sujeto lo vive pasivamente, como que si no depen-
diera de la voluntad el cambiarlo, gobernando sus manifestaciones con el concurso de la
experiencia. El temperamento se origina en la constitución y es relativamente invariable.
Ya desde Hipócrates, los médicos antiguos, derivaban el temperamento de los humores.
b. El ethos comprende la estimativa y la voluntad; constituye la esfera de la comunica-
ción con el medio ambiente y está abierto a la influencia del espíritu.
Aunque no puede existir y obrar sin las tendencias del temperamento, tiene poder de
orientarlas, promoverlas y sujetarlas a las normas que aprehende. Gracias a su inter-
vención el hombre es capaz de actitudes y porte, consecuentes con el ejercicio de la
libertad y la conciencia de ser responsable frente a los acontecimientos que le depara
la realidad natural y cultural.
Cada persona enfrenta su ambiente y las situaciones de acuerdo a las peculiaridades
de su estimativa y de su voluntad, tan constantes, quizás, como las psicofisiológicas
de su temperamento.
Evolución de la personalidad
Constituida la personalidad, por el temperamento y el ethos, presenta con el correr del
tiempo y la experiencia modificaciones en mayor o menor grado; estos cambios tienen
importancia especial en las diferentes etapas de maduración del individuo: niñez, puber-
tad, adolescencia, adultez y senectud.
Los cambios que puede experimentar la personalidad por acción del ambiente pueden
ser meras fluctuaciones, cambios irreversibles o metamorfosis (Delgado,H.,1966). Éstas
últimas pueden ser modificaciones en su despliegue biográfico o crisis que son cambios
bruscos, generalmente debidos a la violencia de experiencias vivenciales.
Eugen Bleuler (1967), respecto del desarrollo de la personalidad, destaca las constantes
que rigen el mutuo juego entre la experiencia y el desarrollo personal; éstas serían nues-
tras relaciones con los demás, las persistentes situaciones de tensión emocional, el efec-
to de viviencias anteriores y tempranas que producirían una acción persistente y durade-
ra, la destacada importancia de la niñez y la adquisición de costumbres, la regresión,
entendida ésta como una recaída en una etapa anterior del desarrollo y, por último, la
energía implícita en las experiencias vitales cargadas de afectividad que troquelan y
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral32
moldean la afectividad. Respecto a estas últimas, Bleuler sostiene que no es necesario
que se encuentren presentes en la conciencia para mostrarse efectivas; adoptando la
terminología freudiana; agrega que éstas pueden estar reprimidas en el inconsciente.
Al respecto, quiero recalcar la estrecha relación de intercambio intelectual que hubo
entre Sigmund Freud y Eugen Bleuler.
Delgado (1966) destaca en la formación del carácter la influencia de los ideales, las con-
cepciones del mundo y la acción caracteroplástica del amor en todas sus manifestaciones.
Demás estaría decir que todos los factores anteriormente señalados pueden llevar, se-
gún cómo se experimenten, a la formación de una personalidad normal o anormal en el
sentido de lo neurótico o psicopático y eventualmente psicótica.
Tipos de carácter
Siendo el carácterla personalidad manifiesta, usaremos de aquí en adelante ambos
términos indistintamente.
Los tipos de carácter son combinaciones de rasgos que, como núcleo estructural, se distin-
guen por lo preciso y constante de su cualidad, intensidad y modo de manifestarse.
Expondremos algunas tipologías que van desde las que, principalmente, consideran el
temperamento hasta las que le dan más peso al “ethos”.
Antigua clasificación de los temperamentos (Delgado,H.,1966)
Hipócrates (460-377 a.C.) sostenía la teoría de la existencia de cuatro temperamentos:
sanguíneo, melancólico, colérico y flemático, dependientes de la complexión en que
predomina respectivamente la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y la flema o linfa.
a. El temperamento sanguíneo es propenso a la alegría con sentimientos vivos, socia-
ble, comunicativo, optimista, vive los momentos gratos del presente.
b. El melancólico es propenso al sufrimiento y a la pasividad. Su estado de ánimo es
dominado por la tristeza.
c. El colérico es excitable, impetuoso y audaz. Lo más característico es la facilidad con
que se encienden y se descargan las emociones, sobre todo la cólera.
d. El temperamento flemático se caracteriza por la estabilidad de la vida interior, ten-
dencia a la morigeración, con predominio de sentimientos agradables en una afecti-
vidad poco viva, y poco expresivo.
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 33
Tipología de Kretschmer (1888-1964) (Delgado,H.,1966)
Kretschmer relaciona el tipo de constitución con el tipo de carácter y temperamento,
estableciendo la propensión a ciertas enfermedades de acuerdo a esta relación.
El punto de partida del sistema de Kretschmer es la observación de la frecuencia de determina-
da figura corporal entre los pacientes de las dos principales enfermedades mentales endógenas:
los pícnicos entre los maníacodepresivos y los leptosómicos entre los esquizofrénicos.
Basado en este descubrimiento, Kretschmer estudia después el carácter de los indivi-
duos normales, y constata que a los de constitución pícnica corresponde con frecuencia
un temperamento comparable a la afectividad de la psicosis maníacodepresiva, y lo
llama temperamento ciclotímico, y a los leptosomos una mentalidad parecida a la
esquizofrenia, que designa temperamento esquizotímico. En sus investigaciones
antropológicas distingue además otros dos tipos de constitución: el atlético y el displásico
o mal formado. Con posterioridad pudo determinar la afinidad del atlético con la epilep-
sia y con el temperamento viscoso o atlético.
Como manifestaciones extremas de las personalidades afines a las psicosis maníacodepresiva,
a la esquizofrenia y a la epilepsia, tenemos el cicloide, esquizoide y epileptoide, respectiva-
mente, adquiriendo –en este grado– el carácter de anormales o psicopáticas cuando cau-
san sufrimientos subjetivos o conflictos con la sociedad (Bleuler,E.,1967).
Tipología de Sheldon
Sheldon (1942) introduce el concepto de componentes del físico en lugar de buscar tipos
extremos y los correlaciona con componentes del temperamento.
Distingue tres biotipos que son: ectomorfo, mesomorfo y endomorfo. A su vez diferen-
cia tres variables del temperamento con sus rasgos característicos que son: cerebrotonía,
somatotonía y viscerotonía.
En cada caso particular asigna un puntaje de 1-7 de acuerdo a la presencia de los tres
biotipos y temperamentos.
Tipologías de los hermanos Jaensch (Delgado, H., 1966)
Este sistema tiene su punto de partida en el dominio de la patología.
Walter Jaensch, médico, caracteriza dos tipos de constitución psicofísica: el basedowoide
(B), el tetanoide (T). El tipo basedowoide debe su nombre a la relación que tiene con la
enfermedad de Basedow, producida por la hiperactividad de la glándula tiroides. Son
sujetos con ojos saltones, con los párpados bastante separados, brillantes, llenos de
ánimo. En el aspecto psicológico se caracterizan por la emotividad. En el sistema nervio-
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral34
so vegetativo predomina el simpático. Al tipo tetanoide (T) le viene el nombre de la
tetania, enfermedad causada por la falta de funcionamiento de la glándula paratiroides.
El sujeto T tiene los ojos algo hundidos, poco expresivos, al igual que todo el rostro, con
escasa movilidad. En lo psíquico son de naturaleza rígidos, adictos al deber y propensos
a conflictos interiores, idealistas, tenaces y disciplinados.
En estas descripciones colabora Erich R. Jaensch, psicólogo, hermano de Walter Jaensch.
El sistema de Pfahler (Delgado, H.,1966)
En 1938, Gerhard Pfahler de Leipzing, prescindiendo de la constitución, y otorgándole
importancia a la herencia biológica, nos ofrece otra tipología basada en diferencias psi-
cológicas bastante precisas: el sistema de Pfahler. Describe un número limitado de pro-
piedades del carácter que son constantes. Escoge tres “funciones fundamentales” e
independientes unas de otras que se mantienen a lo largo de toda la vida del sujeto;
dependen del patrimonio biológico y no se modifican sensiblemente por la influencia
del medio. Tales son:
a. La energía o actividad vital que puede ser grande o pequeña.
b. La excitabilidad del sentimiento, que puede ser fuertemente excitable (sujetos ale-
gres o tristes por naturaleza) o débilmente excitable (indiferentes o fríos).
c. La atención a la perseverancia que puede corresponder a una atención estrecha y fija
que se combina con fuerte tenacidad o perseverancia, o a una atención amplia y
móvil, con escasa perseverancia.
De la combinación de estos tres elementos resultan 12 subtipos especiales.
Los tipos psicológicos de Jung (1875-1961) (Delgado, H.,1966)
Sus tipos psicológicos fueron formulados antes que los de Kretschmer, Jaensch y Pfahler.
Se basan en la distinción de las correlaciones y diferencias relativas al modo como el
sujeto se relaciona con el objeto. Al efecto sirven como criterio de división dos formas de
actitud y cuatro funciones principales o fundamentales. Las actitudes opuestas son: la
introversión y la extraversión, y las funciones cuyo predominio, en cada caso, diferencia
la actitud son: el pensamiento y el sentimiento, para los “tipos racionales”; la sensación
y la intuición, para los “tipos irracionales”.
Así se obtienen ocho tipos de carácter que pueden variar en cierta medida por la acción
del medio. Ellos son:
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 35
a. Tipos de extraversión: b. Tipos de introversión:
Extravertido por el pensamiento Introvertido por el pensamiento
Extravertido por el sentimiento Introvertido por el sentimiento
Extravertido por la sensación Introvertido por la sensación
Extravertido por la intuición Introvertido por la intuición
Las formas de vida según Spranger
Se trata de una tipología obtenida de manera deductiva que considera una dirección de
sentido según lo expuesto, Spranger distingue sus tipos fundamentales susceptibles de
transiciones y de combinaciones en cada caso particular: el hombre teórico, el hombre
económico, el hombre estético, el hombre social, el hombre político y el hombre religioso.
Reseña histórica de la psiquiatría y origen
del concepto de personalidad anormal y psicopática
En esta sección se esbozan las principales concepciones que se han tenido en la historia
sobre el enfermo mental, para luego profundizar en torno a aquellas que atañen a las ideas
de personalidad fundamentalmente anormales, con sus protagonistas más relevantes.
Platón (Egaña,E.,1963) señalaba la existencia de un alma tripartita compuesta de tres
entidades: la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistema nervioso y
servía a las actividades de la inteligencia, la razón, las sensaciones y la función motora; la
parte intermedia, ubicada a nivel del tallo de encéfalo y cuya protuberancia –bulbo–, era
el asiento de las pasiones y de las emociones que controlan apetitos y, finalmente, la
parte inferior, de ubicación medular, servía a los deseos y apetitos.
Ya revisamos a Hipócrates(460-377 a.C.) con su concepción de los humores. Galeno
(130-200 a.C.) (Vallejo Ruiloba,J.,1984) divide las causas de los trastornos psíquicos en
orgánicos (lesiones craneoencefálicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temo-
res, contratiempos económicos, desengaños amorosos). Sostiene que la salud psíquica
depende de la armonía adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma,
concibiendo la localización de las funciones propias del sistema nervioso (Egaña,E.,1963)
en las vísceras, donde se formarían los espíritus materiales, vitales y anímicos o psíquicos
a diferente nivel.
Con la muerte de Galeno (Vallejo Ruiloba,J.,1984) concluye una etapa esperanzadora en
la consideración, tanto teórica como práctica, de los trastornos psíquicos, iniciándose
una larga época de oscurantismo. Es así como aparece la concepción demoníaca de la
enfermedad mental y, en razón de la supuesta convivencia con espíritus demoníacos
(Téllez,A.,1954) los pacientes eran objeto de temor y hostilidad.
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral36
Hasta la primera mitad del siglo XIX, buscando la participación de factores psicológicos,
se decía que el extravío mental nacía de una culpa moral, de una voluntad que no se
sometía a las leyes del Decálogo y así, el entonces reputado profesor Heinroth, de Leipzig,
recomendaba que el remedio indicado estaba en la sujección violenta y la punición del
alienado. Esta época corresponde a la psiquiatría moralista, cuando seguramente caye-
ron en esta concepción de la enfermedad mental, además de los psicóticos, muchas de
las personalidades anormales y/o psicopáticos, en especial, los antisociales.
En aquellos oscuros tiempos de moralismo en Psiquiatría (Téllez,A.,1954), vivía un hombre
llamado Franz Joseph Gall (1758-1828), cuya pasión era el estudio anatómico del cerebro,
y que creó una especie de psiquiatría cerebral; la Craneoscopía o Frenología (Vallejo
Nagera,A.,1944), fundada por Gall en 1770, ésta quiere ser un método científico de diag-
nóstico del carácter, de las disposiciones e inclinaciones mentales, de las habilidades del
talento e incluso de las tendencias morales mediante la investigación de las prominencias
de la superficie del cráneo. Gall postula la idea de que la actividad mental no es función de
la totalidad del cerebro, sino de una pequeña porción, distinta para cada una de las activi-
dades psíquicas (teoría de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta
protuberancias en el cráneo las que se pueden palpar y así se puede establecer cómo están
desarrolladas las diferentes funciones psíquicas en un sujeto dado.
Aplícase la frenología al concepto de Antropología Criminal, con posterioridad, al estu-
dio de los hombres delincuentes, ciencia fundada en 1874 por Ferri y Cesare Lombrosso
(1835-1909). Sostiene esta escuela que los delincuentes constituyen una clase especial
de hombres, que por causa de sus anomalías orgánicas, representan en las sociedades
modernas las primitivas razas salvajes. Los conceptos “degeneración” y “atavismo” son
fundamentales en esta escuela, que se ocupa principalmente de la investigación de los
estigmas degenerativos, de la regresión de los índices cefálicos a los de las razas prehis-
tóricas y monos antropoides, y de la existencia de ciertas anomalías cráneocerebrales en
los criminales.
Recordemos que, a raíz del moralismo en psiquiatría, los enfermos mentales eran casti-
gados, en Francia llegaron al extremo de encadenarlos. Después de la Revolución Fran-
cesa (1789) se debe a Philippe Pinel (1745-1826) la liberación de los alienados de las
cadenas, los que pasan de su condición de réprobos a la de enfermos, por lo que para
algunos, como Henri Ey (1980), la psiquiatría nació en la Francia post-revolucionaria.
Al genio de Pinel debemos su famosa Nosographie Philosophique (1798) y su Traite’
Médico-Philosophique de la Manie (1801). Pinel, en 1809, denominó “manía sin deli-
rio” al concepto de anomalía caracterial manifestada por actos sin control y sin modera-
ción, entendido como un trastorno moral congénito (Ey,H.,1980).
La primera descripción de un caso de personalidad anormal se la debemos a Pinel en
1809 en su Traite’ Médico-Philosophique (Delgado,H.1966), donde expone la historia de
un hombre, “hijo único, muy mimado, que desde niño satisface, sin freno, todos sus
caprichos, y cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza, con cruel-
dad para los débiles; vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 37
mujer en un pozo, con lo que pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando
está tranquilo, es perfectamente razonable y capaz de manejar sus negocios y de cum-
plir sus deberes”.
A esta “manía sin delirio” del Pinel, Esquirol (1772-1840), poco después, le dio el nom-
bre de “monomanía instintiva” o “impulsiva” (Ey,H.,1980). En definitiva, se concibió
como una anomalía congénita del instinto, concepción que hicieron suya la mayoría de
los psiquiatras del siglo XIX. Así, la “locura de los degenerados” de Morel (1809-1873),
corresponde a la “moral insanity” de Prichard (1835) y a los “Moralische Frankheiten”
de los alemanes de la misma época (Ey,H.,1980).
El concepto de degeneración nace en Francia después de la publicación en 1859 del
Origen de las especies del inglés Charles Darwin (1809-1882).
A J.C. Prichard, en 1835, debemos la invención y delimitación del concepto moral insanity
o “locura moral” para describir a individuos que, sin ser insanos ni intelectualmente defi-
cientes, se comportan en sociedad de un modo anormal (Vallejo Nagera,A.,1944). En su
obra A treatise on insanity and other disorders of de mind, escribe (Delgado,H.,1966)
“Hay muchas personas que sufren una forma de desarreglo mental, en que los principios
moral y activo del espíritu están fuertemente pervertidos; el poder de gobernarse a sí
mismo está perdido o grandemente debilitado, y se verifica que el individuo es incapaz, no
de hablar o razonar sobre cualquier tema que se le proponga, sino de conducirse con
decencia y decoro en los asuntos de la vida”. Prichard pone así en claro la existencia de
irregularidades de la mente en que se comprometen el sentimiento, las inclinaciones y la
conducta, en suma, el carácter, pero sin mengua de las operaciones intelectuales. Esto fue
un acierto.
En lo que no logra Prichard librarse de la influencia del pensamiento reinante es en el
llamar “insanía” o “imbecilidad moral” al desorden. Y no se trata sólo de la palabra,
sino del concepto, pues, para él, insano moral es un enfermo en quien se pueden verifi-
car una serie de factores considerados por entonces esenciales de la locura. En su trata-
do afirma “Hay a menudo una fuerte tendencia hereditaria a la insanía; el individuo ha
sufrido previamente de un ataque franco de locura; ha habido algún gran golpe moral,
como la pérdida de la fortuna; o tuvo una conmoción física severa, como un ataque de
parálisis o epilepsia, o algún desorden febril o inflamatorio, que ha producido un cambio
en el estado habitual de la constitución. En todos estos casos ha habido una alteración
del temperamento y los hábitos”.
Después del Método de Gall, paulatinamente, en Alemania, se vio asomar una corriente
anátomo-psiquiátrica, que se insinuó y fue adquiriendo contornos cada vez más visibles
desde Broca en la neurología y Griesinger (1817-1868) en la psiquiatría (Téllez, A.,1954).
Agustín Téllez (1954), profesor en Berlín, anunció que, en gran parte, las enfermedades
mentales son enfermedades cerebrales, y dejó un camino que recorrerán más tarde Meynert,
Wernike, Liepmann, Bonhöeffer y, finalmente Kleist. Este último, con su Gehirnpathologie
fue, en su momento, el más robusto puntal de la fundamentación cerebro-patológica de la
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral38
psiquiatría. Kleist concluye con su célebre relato al Congreso de los neurólogos y psiquiatras
alemanes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendoque una completa aclaración de las
manifestaciones psicopatológicas sólo se obtendrá cuando todos los signos mentales mor-
bosos se comprendan o expliquen también desde un punto de vista cerebro-patológico,
cuando todos los fenómenos del alma normal se comprendan y expliquen desde una mirada
cerebro-fisiológico y que no hay hoy –señalaba– ninguna esfera de la psicología donde la
patología cerebral no haya colocado su pie más o menos profundamente.
Desde su cátedra de Psiquiatría de Munich, Emil Kraepelin (1856-1826), basándose en la
clínica y evolución de las dolencias, estableció una sistemática que en parte perdura
hasta hoy. En 1904, sentó una diferencia fundamental al hablar de las anomalías consti-
tucionales de la personalidad:
a. aquellas que no se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad,
excitación, depresión constitucional, etc.) y
b. las que son socialmente peligrosas o moralmente repudiables (delincuentes natos,
mentirosos, farsantes, querellantes, etc.).
A las primeras las incluyó en su sección de los “estados psicopáticos originarios”, y a las
segundas, entre las personalidades psicopáticas propiamente tales (Herrera Luque,F.,1970).
Kraepelin creó el término de personalidad psicopática (Vallejo Ruiloba,J.).
La primera formulación de una concepción sistemática de la personalidad anormal, se
debe a Y.L.A. Koch quien, en 1888, la formula en toda su amplitud, y poco después
dedica al tema la monografía Die Psychopathischen Minderwertigkeiten (Rawensburg,
1891-1893) (Delgado,H.,1966). Koch, por primera vez, aplica el criterio de la psicología
del carácter al estudio de aquellos casos de la práctica psiquiátrica, cuyos desórdenes,
tuvo la perspicacia de no confundir con las enfermedades mentales. Con esta innova-
ción de método, define la naturaleza de las anomalías psíquicas situadas entre lo normal
y lo genuinamente patológico. Sus descripciones de los casos, a base de psicología prác-
tica, constituyen un repertorio de ejemplares de lo que llama “inferioridades psicopáticas”.
Distingue dos formas, reconociendo que pueden coexistir en el mismo sujeto: la de los
hombres que son un peso para ellos mismos y la de los que son un peso para los demás
(denominando neurópatas a los primeros y psicópatas a los segundos). Distingue tam-
bién dos clases en lo que respecta a la duración: la inferioridad psicopática fugaz y la
permanente, la que a su vez puede ser congénita a o adquirida. A la permanente o
congénita le da importancia principal, y la considera susceptible de asumir formas dife-
rentes, que en grado progresivo son: la disposición, la tara y la degeneración.
Según Téllez (1954), si nos fuese dado retrasar los punteros del reloj y vivir cien años
atrás, quizás si nos fuese posible escuchar en el aire el grito mesiánico de Heinroth,
indicando a los hombres, que la causa de la alienación está en la culpa y el pecado y que
su corrección es el castigo.
Agrega Téllez: “¡Qué curioso que después de tantos años transcurridos este grito no resuene
tan extraño hoy en día dentro de ciertos círculos psicoterapéuticos, donde se habla de los
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 39
complejos perversos, del sentimiento de culpa y de las medidas de expiación!”. Es que el
profesor Heinroth, de Leipzig, a su modo, es un antecesor de Sigmund Freud (1856-1939), así
como también lo son, por otra vertiente, el médico naturalista Carl Gustav Carus y el filósofo
del inconsciente Edward Von Hartmann. Con estos dos últimos nombres encontramos la pri-
mera raíz de la psiquiatría profunda de nuestros días, de estirpe típicamente germana, y no se
debe olvidar que Carl Gustav Carus, amigo y admirador de Goethe, estampó al comienzo de
su obra Psyche, la siguiente profética frase: “La llave para el conocimiento de la esencia de la
vida anímica consciente se encuentra en la región de la inconsciencia”.
Freud construye la teoría psicoanalítica, que es una forma de entender el desarrollo de la
personalidad normal como la anormal, incluyendo las alteraciones angustiosas, del ca-
rácter y las psicosis.
El enfoque psicoanalítico freudiano para entender la conducta humana (Arieti,S.,1967)
se caracteriza por cinco puntos de vista que son: el topográfico, el genético, el dinámico,
el económico y el estructural. Lo topógráfico se refiere a la existencia de una vida psíqui-
ca consciente, pero además otra inconsciente y de actividad dinámica importante.
El punto de vista genético entraña el concepto que una determinada conducta actual puede
ser entendida sólo en relación al pasado. El fenómeno mental es el resultado de la interacción
de las influencias ambientales. El psicoanálisis trata de descubrir la historia pasada del indivi-
duo con el objeto de explicar lo actual. Esto es fundamental, ya que los síntomas serían
manifestaciones de fijaciones o regresiones a niveles de desarrollo tempranos.
En 1905 Freud publicó tres ensayos sobre la sexualidad, que se han dado en llamar la
teoría de la líbido. Según esta teoría el desarrollo psicosexual sigue etapas bien precisas:
oral (autoerótica, narcisa o preambivalente), anal y fálica. Luego viene el período de
latencia y finalmente la etapa genital adulta normal. Desde el punto de vista estructural
el aparato psíquico se divide en tres instancias que son el Yo, Ello, Superyó, cada cual
con diferentes funciones, que, según cómo se manifiestan, condicionan normalidad,
síntomas neuróticos o cambios caracterológicos, o ambos.
A raíz de los descubrimientos del monje agustino Gregor Mendel (1822-1884) que esta-
blece las leyes fundamentales de la herencia a partir del conocimiento del modo cómo
se transmitían los atributos de color, forma y tamaño en los vegetales a través de dife-
rentes generaciones, Rüdin toma esta idea fundamental (Téllez,A.,1954) y junto a sus
colaboradores concentra sus esfuerzos en el estudio de la transmisión hereditaria de las
características mentales morbosas, llegando a fundar la Genética Psiquiátrica.
Sus estudios los llevan a afirmar que las enfermedades mentales presentan herencia
dominante y recesiva y que estos factores pueden ser completos o incompletos. Según
ellos la recesividad incompleta explicaría en gran parte las personalidades estrambóticas
que deambulan por los caminos del mundo (Téllez,A.,1954).
Dijimos con anterioridad que Gall llamó la atención hacia la forma del cerebro y el crá-
neo y su relación con la mente. Kretschmer (1888-1964) pide que se consideren la con-
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral40
formación del cuerpo entero y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hom-
bre sano como en el hombre enfermo. De acuerdo a este criterio establece la existencia
de tres personalidades anormales: esquizoídea cicloide y epileptide o viscosa, con su
correspondiente tipo constitucional, leptosómico, pícnico y atlético respectivamente.
Tarea de la fenomenología ha sido el mirar el hecho psicológico en sí, en el afán de
describirlo, delimitarlo y diferenciarlo lo más perfectamente posible y de darle su nom-
bre inequívoco. La fenomenología viene a servir directamente a la psiquiatría con los
estudios de Jaspers (1883-1969) quien trabajó por convertir esta disciplina en el método
de investigación más indicado en psicopatología (Téllez,A.,1954).
Según Téllez, la fenomenología científica pide que el sujeto se figure sólo lo que en el
enfermo realmente pasa, dejando de lado generalizaciones de conjunto, complemen-
taciones teóricas, construcciones psicológicas auxiliares e interpretaciones y enjuicia-
miento personales. Atenerse exclusivamente a lo que está realmente en la conciencia,
verlo bien, describirlo bien: tales son los postulados de la fenomenología como método
de investigación en psicopatología.
Recordemos los conceptos de Proceso y Desarrollo introducidos por Jaspers, siendo el
último la forma como se desenvuelven las personalidades anormales.
La fenomenología ha sido la herramienta más poderosa para el adelanto de la
psicopatología, y estaherramienta, traspasada de las manos del psiquiatra-filósofo que
es Jaspers a las del psiquiatra-clínico que es Kurt Schneider, ha rendido magníficos y
benéficos frutos (Téllez,A.,1954), desde su cátedra en Heidelberg.
A Kurt Schneider (1887-1967) debemos la primera definición decisiva para el criterio
más admitido del concepto de personalidad anormal y psicopática. Sus conceptos los
vierte en su obra Die Psychopathischen Persönlichkeiten, cuya primera edición fue publi-
cada en 1923. Schneider define las personalidades anormales como “variaciones o des-
viaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas, amplitud me-
dia que tenemos presente, pero que no podemos determinar con mayor precisión”.
Aquí la personalidad normal que sirve de referencia, es concebida según el criterio de la
norma del término medio.
La personalidad anormal, para Schneider, es el concepto amplio de las desviaciones
fuera de la medida del hombre corriente. El concepto restringido de esas desviaciones es
el de personalidad psicopática, que Schneider define así: “Personalidades psicopáticas
son aquellas personalidades que sufren por su anormalidad o que por causa de su anor-
malidad sufre la sociedad”. Más explícitamente, “los psicópatas son personalidades anor-
males que por efecto de lo anormal de su personalidad caen en conflictos interiores y
exteriores más o menos en cada situación vital, bajo todas las circunstancias. Los psicó-
patas son hombres que en sí, y aún sin referencia a las consecuencias sociales, son
personalidades raras, desviadas del término medio. Son psicópatas sólo en cuanto son
perturbadores por ser personalidades anormales. Lo perturbador, lo socialmente negati-
vo, es algo secundario”.
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 41
En lo que atañe al origen de la personalidad psicopática, Schneider sostiene el criterio de que es
una anormalidad innata (Delgado,H.,1966). Sin mucha contradicción, afirma: “se deben con-
siderar sus fundamentos como algo principalmente dependiente de la predisposición”.
Otra aclaración importante de hacer es que Schneider no considera a las personalidades
psicopáticas como enfermedades. Dice (Schneider,K.,1968): “consideramos el concepto
de enfermedad orientado en conceptos corporales del ser como el único sostenible en
psicopatología”. Agrega: “sólo hay enfermedades en lo corporal; a nuestro juicio, los
fenómenos psíquicos son patológicos únicamente cuando su existencia está condicionada
por alteraciones patológicas del cuerpo, en las que nosotros incluimos las malformacio-
nes” (Delgado,H.,1966). Por otro lado su criterio de clasificación es tipológica asistemática.
Según K. Schneider la personalidad psicopática es sencillamente “un hombre así”. Dife-
rencia los siguientes tipos: hipertímicos, depresivos, inseguros de sí mismos, fanáticos,
necesitados de estimación, lábiles de ánimo, explosivos, desalmados, abúlicos y asténicos.
Debemos hacer especial mención del psiquiatra suizo Eugen Bleuler, quien cambia el nom-
bre a la Demencia Precoz de Kraepelin por Esquizofrenia (mente escindida). Tiene impor-
tancia ya que, a partir de este término, es que se acuña el de esquizotímico y esquizoide,
este último usado hasta la actualidad en los sistemas de clasificación (DSM IV y CIE 10).
Una clasificación que nos parece operante y con una base psicopatológica basada en el
concepto de temperamento, carácter y lo valorativo moral, es la propuesta por Francisco
Herrera Luque (1970), que clasifica las personalidades psicopáticas en 3 grupos:
a. Psicópatas temperamentales. Como lo dice su nombre, son personas afectadas de
una desviación patológica del temperamento: cicloides, esquizoides y epileptoides.
b. Psicópatas caracteriales. O sea, las anomalías patológicas del carácter, sin que ellas se
traduzcan significativamente por alteraciones graves y permanentes de la conducta
social o de las pautas morales. Son el histérico, obsesivo y paranoide.
c. Los sociópatas. Comprende las anomalías graves de la conducta social y moral. Dis-
tingue los criminales patológicos, los asociales patológicos y los perversos sexuales.
Sigue a Curran y Mallinson en la utilización del término sociópatas.
Respecto de la concepción de los estados límite se puede decir que este término ha
nacido como una necesidad (Vallejo Ruiloba,J.,1984). Ya en 1883 Kraepelin introducía el
término de formas atenuadas de la esquizofrenia, y en 1885 Kahlbaum hablaba de la
heboidofrenia. Kraepelin, estudiando la inferioridad psicopática constitucional, crea una
nueva entidad clínica: la personalidad psicopática. Al respecto dice: “Resulta difícil agru-
par estas varias formas de locura degenerativa, porque existen muchas combinaciones y
estados límite”; más adelante dice: “…incluyen un extenso campo límite entre los esta-
dos morbosos acentuados y las meras excentricidades de la personalidad que se suelen
considerar normales”.
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral42
En la actualidad se trata de usar el término, no como un saco roto donde cabe todo
aquello que no podemos diagnosticar, sino que en el sentido de alteraciones de la perso-
nalidad concebida ésta como de evolución contínua. Al respecto, T. Millon (Delgado,H.,1966)
acota: “sostenemos el criterio de que la patología de la personalidad descansa en un
continuum, es decir, los fenómenos de la personalidad no son fenómenos absolutos, sino
que pueden encontrarse en cualquier punto de un gradiente contínuo”. Y más tarde
añade, refiriéndose al término límite: “… Se trata de un término clínico lleno de significa-
do, porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de
la personalidad caracterizado por una inadaptación moderada… debería entenderse como
expresión de un nivel y estilo de comportamiento habituales, como un patrón duradero de
actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales caracte-
rísticas durante largos períodos de tiempo”.
Las concepciones de Otto Kernberg en su nivel dimensional y categorial son de todos
conocidos y ampliamente utilizadas en clínica.
Finalmente, para concluir este capítulo, haré referencia a los diagnósticos de trastornos
de personalidad usados por el DSM IV y CIE 10 que son:
DSM IV (American Psychiatric Association,1994): paranoide, esquizoide,
esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, por evitación, por depen-
dencia, obsesivo-compulsivo.
CIE 10 (Organización Mundial de la Salud, 1992): paranoide, esquizoide, disocial,
de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo y límite, histrióni-
co, anancástico, ansioso (con conducta de evitación), dependiente.
Como podemos apreciar, muchas de las denominaciones de estas anomalidades de la
personalidad, vienen de concepciones clásicas tanto kretschmerianas, como kraeplinianas,
schneiderianas y freudianas.
Me parece que estas dos clasificaciones adolecen, por momentos, de la dificultad para
establecer el límite entre lo neurótico o psicopático, aparte de excluir denominaciones
clásicas que en el futuro debieran incluirse como por ej.: la personalidad psicopática
fanática y la abúlica, tan frecuentes y determinantes en la historia actual.
Sección I • Evolución del concepto, epidemología y diagnóstico 43
Capítulo 2
HACIA UNA NOSOLOGÍA INTEGRADA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO DE LO LIMÍTROFE
Raúl Riquelme Véjar / Tatiana Jadue Jamis
En los últimos años, los trastornos de la personalidad están teniendo una mayor aten-
ción clínica, pasando de complicadas teorías a una actual preocupación por una mayor
precisión en la nosología y en el tratamiento. Esto se manifiesta por la presencia en
congresos y reuniones científicas, dentro de una perspectiva más clínica y operativa.
Quiénes nos dedicamos al trabajo clínico, encontramos indispensable conocer bien este
aspecto del diagnóstico ya que siempre está interactuando con el diagnóstico del Eje I,
propuesto por la asociación psiquiátrica americana desde