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1 TIERRA SUELTA TIERRA COMPACTA RIPIO EMPEDRADO ADOQUINES HORMIGON ASFALTO PASTO BROZA BUENO REGULAR MALO SUCIO LIMPIO SECO HUMEDO MOJADO CHARCOS DE AGUA ES TA D O C A LZ A D A SU P ER FI C IE AUTOPISTA SEMIAUTOPISTA RUTA AVENIDA BOULEVARD CALLE CAMINO RURAL ACCESO COLECTORA ZO N A D EL H EC H O TRAMO RECTO PENDIENTE PUENTE INTERSECCION ROTONDA TUNEL BANQUINA CRUCE DE VIA CURVA LOMADA C A R A C TE R IS TI C A S D E LA V IA NINGUNA NEBLINA LLUVIA POLVO HUMO OBSTACULO VEHICULO VEGETACION V IS IB IL ID A D R ED U C ID A DESPEJADO NUBLADO INESTABLE LLOVIZNA LLUVIA GRANIZO CALIDO FRIO AGRADABLE C LI M A ACTA ÚNICA DE PROCEDIMIENTO EN SINIESTROS VIALES En fecha .…..… de …………….…..………, año .………., siendo las …….…. hs., el Funcionario Policial que suscribe .....................................................…….......................................... (nombre y cargo completo), se constituye en …….………………….……….……….……………………............…..………….., de la ciudad de ………..…………………………., departamento……………………………..….., a los fines de labrar el presente acta en virtud de investigarse un siniestro vial, la cual se realiza en presencia de los testigos hábiles requeridos a tal efecto, recayendo dicha responsabilidad en: El/La señor/a ………………………………………………………………………………..………………… D.N.I. N° ………………………………, de nacionalidad …………………………, estado civil ………………….…….., instruido, de profesión …………………………, de………. años de edad, domiciliado en ………………………………………………………………………………….., de la ciudad de ………………………………., departamento …………………………………….., teléfono N° ……….………………………….., y en el/la señor/a ……………………………………………………………………………………………………………., D.N.I. N° ………………………………, de nacionalidad …………………………, estado civil .……………………., instruido, de profesión …….……..……………, de……... años de edad, domiciliado en………..……………………………………………………………….., de la ciudad de ……………………………..………, departamento ……………….……..………………….., teléfono N°…………….…….…………. A quienes se les hace saber sobre las disposiciones reglamentarias -art.167 del código Procesal Penal de Entre Ríos -, quienes manifiestan estar habilitados para el acto. Seguidamente se procede a efectuar la constatación del siniestro vial, observándose los datos que se detallan a continuación: A) - CONSTATACION DEL LUGAR DEL SINIESTRO 2 BUENA REGULAR MALA ZONA DE PENUMBRAS NULA NATURAL IL U M IN A C IO N A R TI FI C IA L BRISA SUAVE MODERADO FUERTE TEMPORAL HURACANADO V IE N TO OBSERVACIONES: HORIZONTAL VERTICAL TRANSITORIA S EM A FO R O S SE Ñ A LI ZA C IO N EX IS TE SI EX IS TE TI P O NO SI NO FU NC IO N A S EM A FO R O S SE Ñ A LI ZA C IO N EX IS TE NO FU NC IO N A S EM A FO R O S SE Ñ A LI ZA C IO N INTERMITENTE NORMAL DETALLES B) - INSPECCIÓN OCULAR: (SI INTERVIENE PERSONAL DE LA DIV. ACCIDENTOLOGÍA VIAL DE CRIMINALÍSTICA DEJAR CONSTANCIA Y NO COMPLETAR). Realizada la inspección ocular del lugar, se observa que:........................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 3 C) - CROQUIS REFERENCIAL DEL ESCENARIO DEL SINIESTRO: (SI INTERVIENE PERSONAL DE LA DIV. ACCIDENTOLOGÍAVIAL DE LA DIR. CRIMINALÍSTICA, DEJAR CONSTANCIA Y NO REALIZAR, CASO CONTRARIO REALIZAR EL CROQUIS A MANO ALZADA). N 4 D) - UNIDADES DE TRÁNSITO INVOLUCRADAS: UNIDAD Nº 1: CONDUCTOR: El/La señor/a …..................………………..........................................., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad…………………………, estado civil………………….…….., instruido, de profesión …………………………………, de………. años de edad, domiciliado en……………………………….………....................…………………………………….., de la ciudad de ………………………………., departamento ………………………………….., teléfono N° ……….…………………………..; En lo que confiere al art. 40° de la Ley Nacional de Tránsito Nº 24.449, mod. Por Ley Nacional Nº 26363 – Ley Provincial Nº 10025, el conductor posee licencia de conducir (SI-NO), Clase:…....…………, N°………………………………; Cédula de Identificación vehicular a nombre de:…….........................………………………………………………………………..; Seguro Obligatorio: Empresa….............……………………………………………, Póliza N°…….........................………………- TIPO DE VEHICULO: TAXI/REMIS/COLECTIVO URBANO/COLECTIVO LARGA DISTANCIA EMPRESA: MARCA: INTERNO Nº: AÑO: MODELO: VEHÍCULO OFICIAL DEPENDENCIA: COLOR: DOMINIO: INTERNO Nº: TIPO DE SINIESTRO: 1- Colisión 2- choque 3- Atropello IMPACTO/S AUTOMOVILES (Marcar zona de Impacto) MOTOVEHICULOS (Marcar zona de impacto) FUNCIONAMIENTO LUCES: DELANTERAS: BAJA SI-NO/ ALTA SI-NO / POSICIÓN SI-NO / GUIÑOS SI-NO TRASERAS: POSICIÓN SI- NO / GUIÑOS SI-NO / STOP SI-NO FUNCIONAMIENTO FRENOS: DELANTEROS : SI-NO TRASEROS: SI- NO ESPEJOS RETROVISORES: IZQUIERDO: SI - NO DERECHO: SI - NO INTERNO: SI – NO ACCESORIOS: (POSEE) CINTURÓN DE SEGURIDAD: SI–NO AIRBAG: SI - NO GPS: SI - NO OBSERVACIONES: 5 UNIDAD Nº 2: CONDUCTOR: El/La señor/a …..................………………..........................................., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad…………………………, estado civil………………….…….., instruido, de profesión …………………………………, de………. años de edad, domiciliado en……………………………….………....................…………………………………….., de la ciudad de ………………………………., departamento ………………………………….., teléfono N° ……….…………………………..; En lo que confiere al art. 40° de la Ley Nacional de Tránsito Nº 24.449, mod. Por Ley Nacional Nº 26363 – Ley Provincial Nº 10025, el conductor posee licencia de conducir (SI-NO), Clase:…....…………, N°………………………………; Cédula de Identificación vehicular a nombre de:…….........................………………………………………………………………..; Seguro Obligatorio: Empresa….............……………………………………………, Póliza N°…….........................………………- TIPO DE VEHICULO: TAXI/REMIS/OBNIBUS URBANO/COLECTIVO LARGA DISTANCIA EMPRESA: MARCA: INTERNO Nº: AÑO: MODELO: VEHÍCULO OFICIAL DEPENDENCIA: COLOR: DOMINIO: INTERNO Nº: TIPO DE SINIESTRO: 1- Colisión 2- choque 3- Atropello IMPACTO/S AUTOMOVILES (Marcar zona de Impacto) MOTOVEHICULOS (Marcar zona de impacto) FUNCIONAMIENTO LUCES: DELANTERAS: BAJA SI-NO/ ALTA SI-NO / POSICIÓN SI-NO / GUIÑOS SI-NO TRASERAS: POSICIÓN SI- NO / GUIÑOS SI-NO / STOP SI-NO FUNCIONAMIENTO FRENOS: DELANTEROS : SI-NO TRASEROS: SI- NO ESPEJOS RETROVISORES: IZQUIERDO: SI - NO DERECHO: SI - NO INTERNO: SI – NO ACCESORIOS: (POSEE) CINTURÓN DE SEGURIDAD: SI–NO AIRBAG: SI - NO GPS: SI - NO OBSERVACIONES: 6 E) - VICTIMAS/LESIONADOS: Se comisiona al Médico de Policía al lugar del siniestro, siendo el Dr……..................………………………………………. el cual constata: Personas fallecidas (SI - NO) - Número de víctimas fatales ( ). Quien/es en vida se llamara/n: (consignar todos los datos posibles) 1) ....................................................................................................……………………….….......................................... ........................................................................................................................................................................... 2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. A quien/es luego de la examinación se le retiran las pertenencias, procediéndose al secuestro de las misma, siendo estas. 1) ....................................................................................................……………………….….......................................... ........................................................................................................................................................................... 2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PERSONAS LESIONADAS: 1 - El/La señor/a…............…………..……………………………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad…………….………, estado civil ………………….., de profesión ……………………, de………. años de edad, domiciliado en …………………………….………....................…………………………………….., de la ciudad de ………………………., departamento ……………………….., teléfono N° ……….………………………….., quien (SI - NO) fue derivado a …………………………………………………………..…….., siendo trasladado en …............................................…...................... 2 - El/La señor/a ….........…………..………………………………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad…………….………, estado civil ………………….., de profesión ……………………, de………. años de edad, domiciliado en …………………………….………....................…………………………………….., de la ciudad de ………………………., departamento ……………………….., teléfono N° ……….………………………….., quien (SI - NO) fue derivado a …………………………………………………………..…….., siendo trasladado en …............................................…...................... 3 - El/La señor/a…............…………..………………………………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad…………….………, estado civil ………………….., de profesión ……………………, de………. años de edad, domiciliado en …………………………….………....................…………………………………….., de la ciudad de ………………………., departamento ……………………….., teléfono N° ……….………………………….., quien (SI - NO) fue derivado a …………………………………………………………..…….., siendo trasladado en …............................................…..................... 4 - El/La señor/a…............…………..………………………………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad…………….………, estado civil ………………….., de profesión ……………………, de………. años de edad, domiciliado en …………………………….………....................…………………………………….., de la ciudad de ………………………., departamento ……………………….., teléfono N° ……….………………………….., quien (SI - NO) fue derivado a …………………………………………………………..…….., siendo trasladado en …............................................…...................... Desde el lugar se comisiona al médico policial en tuno, Dr..........................................................., a los fines de que proceda a examinar a las personas lesionadas antes mencionadas. Dicha solicitud fue realizada a las ............ hs. Recepcionada por ……………………………………..……………………………….. 7 F) - TESTIGOS DEL SINIESTRO: - Luego a identificar a posibles testigos del presente hecho, se procedea entrevistarlos: Nombre y apellido ….......................………………..………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad……………………, estado civil ………………….….., de profesión ……………………, de ………. años de edad, domiciliado en………………………………..................……………………………..…….., de la ciudad de ………………………………., departamento …...……………………….., teléfono N° ……….………………….., quien manifiesta que: (expresar sus dichos en forma concreta) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Nombre y apellido ….......................... …………..………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad……………………, estado civil ………………….….., de profesión ……………………, de ………. años de edad, domiciliado en………………………………..................……………………………..…….., de la ciudad de ………………………………., departamento …...……………………….., teléfono N° ……….………………….., quien manifiesta que: (expresar sus dichos en forma concreta) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Nombre y apellido ….......................………………..………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad……………………, estado civil ………………….….., de profesión ……………………, de ………. años de edad, domiciliado en………………………………..................……………………………..…….., de la ciudad de ………………………………., departamento …...……………………….., teléfono N° ……….………………….., quien manifiesta que: (expresar sus dichos en forma concreta) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. G) - EN COMUNICACIÓN CON EL AGENTE FISCAL EN TURNO: Dr/a..................................................., dispuso lo siguiente: (Consignar la orden indicada por el mismo) ………………........................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Se ordena la extracción de sangre y de orina de los conductores de los vehículos: SI – NO. H) - APREHENDIDO: Por directivas EXPRESAS del señor fiscal interviniente, se efectúa la aprehensión del/la ciudadano/a de nombre y apellido ..............…………………..………………………………………………………………………., D.N.I. N°………………………………, de nacionalidad………………………, estado civil ……………….…….., de profesión …………………, de………. años de edad, domicilio en ………….………...................………………………………………………., ciudad de …..…………………., departamento …...……………………., teléfono N° ………………………….., hijo de .................................................................................. y de ............................................................................................., atento a su presunta participación en el delito de ............................................................... Art. ........... del C.P., atribuible a "prima facie" al mencionado. Por acta separada, se hace constar que se hizo saber lo dispuesto en los art. 61 y 62 del Código Procesal Penal. Se dispuso se le/s tome fichas decadactilares y se soliciten sus antecedentes policiales y judiciales, se le/s realicen placas fotográficas de cuerpo entero y de frente y perfil (que se resguardan en sobre cerrado). 8 I) SECUESTROS: - Seguidamente se procede al formal secuestro de elementos de interés (vehículos, tacógrafo, GPS, faros, etc.), atento la urgencia del caso. (si se actuó sin orden expresa, explicar los motivos conforme el art. 208 del C.P.P.E.R.): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….. .................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A continuación los elementos secuestrados son debidamente resguardados, labrándose el Formulario ininterrumpido de Cadena de Custodia y el Rótulo de Elementos secuestrados (Consignar la forma en la que son guardados de conformidad a lo dispuesto en las instrucciones sobre Cadena de Custodia) rubricado por los testigos y por el oficial interviniente. ……................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................Secuestros que SI - NO son trasladados desde el lugar por personal de criminalística, siendo recibidos por ..................................................................... quien firma a continuación y es plasmado en la cadena de custodia. J)- CÁMARAS DE SEGURIDAD: Se deja constancia que el hecho pudo haber sido captado por cámaras de vídeo vigilancia: SI - NO, (policiales o privadas), ubicadas en ......................................................................................................................................... K) EN EL LUGAR DEL HECHO SE ELABORARON LOS SIGUIENTES INFORMES TÉCNICOS: - Intervino personal de Accidentología Vial. SI - NO - Se obtuvieron fotografías del lugar. SI - NO - Mecánicos. SI - NO - Otros: ..................................................................................................................................................................... l) VEHÍCULO DADO A LA FUGA: SI – NO, el cual según dichos y observaciones de los testigos, podría tratarse de: …………………………………………………………………………………………………....................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… No siendo para más, se da por finalizado el acto, previa integra lectura dada en voz alta por el instructor, ratificándose en todo su contenido y firmando al pie los intervinientes en prueba de conformidad y para constancia; ante mí funcionario policial que suscribe y certifica.
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