Miopatías inflamatorias

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MIOPATIAS INFLAMATORIAS
FORMAS INFECCIOSAS (Y POSIBLEMENTE INFECCIOSAS) DE POLIMIOSITIS
Triquinosis
Esta enfermedad parasitaria es producida por el nematodo Trichinella espiralis. En el capítulo 32 (pág. 639) se habló de sus aspectos gene- rales. Con respecto al aspecto miopático de la enfermedad, los autores han quedado muy impresionados con la debilidad de los músculos oculares que da por resultado estrabismo y diplopía, la debilidad de la lengua que da por resultado disartria; y la debilidad de los músculos maseteros y faringeos, que interfiere con la masticación y la deglu- ción. La afección de los músculos y las extremidades suele ser de grado leve y más grave en los proximales que en los distales. Puede estar afectado el diafragma, lo mismo que el miocardio. Los músculos afectados están ligeramente tumefactos e hipersensibles durante la etapa aguda de la enfermedad. A menudo hay edema conjuntival, orbital y facial, acompañado en ocasiones de hemorragias subconjuntivales y subungueales. Conforme se enquistan las triquinas durante un pe- riodo de unas cuantas semanas los síntomas van cediendo y la recupe- ración es completa. Muchos de los pacientes infectados, quizá la ma- yoría, estarán asintomáticos durante el periodo invasor, y hasta 1 a 3% de la población de ciertas regiones del país resultarán, en la necropsia, portadores de quistes calcificados en sus músculos, sin antecedentes de enfermedad parasitaria. Las infestaciones intensas pueden termi- nar con la muerte, por lo general a causa de afección cardiaca y dia- fragmática. En las infecciones más masivas puede estar afectado tam- bién el encéfalo, probablemente por émbolos que se originan al corazón a causa de la mioscarditis acompañante.
Desde el punto de vista clínico debe sospecharse la enferme- dad en el paciente que presenta una cara abotagada con músculos hipersensibles. Sugiere siempre el diagnóstico la eosinofilia (> 700/ milímetro cúbico). Se dispone de una prueba cutánea con antígeno de Trichinella, pero no es digna de confianza. La prueba inmunoabsor- bente ligada a enzimas (ELISA) es más digna de confianza pero se vuelve positiva sólo después de una o dos semanas de evolución de la enfermedad. La biopsia de casi cualquier músculo (por lo general del- toides o gemelos), independientemente de que esté doloroso o hiper- sensible, será la prueba confirmatoria más digna de confianza. Se pue- den requerir más de 500 mg de músculo para demostrar las larvas, pero los ejemplares más pequeños pondrán casi invariablemente de manifiesto miopatía inflamatoria. Las fibras musculares experimen- tan necrosis segmentaria, y los infiltrados inflamatorios intersticiales contienen predominio de eosinófilos. Esto explica el edema, el dolor y la hipersensibilidad de los músculos intensamente infestados. Las cápsulas de las larvas se engrosan de manera gradual durante el pri- mer mes de la infección y, después, se calcifican. El electromiograma (EMG) puede poner de manifiesto potenciales de fibrilación profu- sos, probablemente por la desconexión de segmentos de las fibras musculares de sus placas terminales (Gross y Ochoa).
No se requiere tratamiento en la mayoría de los casos. En los pacientes con debilidad y dolor graves se recomienda la administra- ción de tiabendazol a la dosis de 25 a 50 mg/kg al día en dosis dividi- das durante cinco a 10 días con prednisona a la dosis de 40 a 60 mg/ día. Es igualmente eficaz el albendazol en una sola dosis oral de 400 mg al día, pero no se dispone de este fármaco en Estados Unidos salvo bajo solicitud especial (a la empresa Smith Kline Beecham). Como regla la recuperación es completa, salvo en los pacien- tes raros que experimentan infartos cerebrales.
Toxoplasmosis
Esta es una infección general aguda o subaguda causada por el en- cefalitozoo Toxoplasma gondii. La mayor parte de las infecciones por Toxoplasma, que ocurren en 10 a 30% de la población, son asin- tomáticas, pero algunas se manifiestan con fiebre y grados variables de afección de piel, ganglios linfáticos, retina, miocardio, hígado, encéfalo y músculo. En un caso de esta clase se encontró a Toxo- plasma en seudoquistes en el músculo esquelético (Kass y colabo- radores); en todos los casos en que se habían roto los quistes había inflamación focal. Algunas fibras musculares habían experimenta- do necrosis segmentaria, pero esta no era prominente, lo que explica la relativa escasez de síntomas musculares.
Con el advenimiento del síndrome de inmunodeficiencia adqui- rida (SIDA) se han observado más infecciones toxoplasmicas, entre ellas las del músculo esquelético (Gherardi y colaboradores), aunque es más frecuente la miopatía primaria relacionada con el SIDA (véase abajo). El paciente con trastornos de las defensas es incapaz de reaccionar a las infecciones por el protozoario, y se reactivan las infecciones latentes que tiene. Administración de sulfadiacina en combinación con pirimeta- mina o trisulfapirimidina, que actúan de manera sinérgica contra los trofozoitos toxoplasmicos, mejora los síntomas musculares y reduce la concentración sérica de cinasa de la creatina (CK). Puede añadirse ácido fólico al tratamiento. En el capítulo 33 se habló con mayor am- plitud del tema del SIDA y la infección toxoplasmica.
Otras infecciones parasitarias y micóticas
Se sabe que afectan al músculo esquelético en ocasiones equinoco- cosis, cisticercosis, tripanosomiasis (enfermedad de Chagas), espar- ganosis, toxocariasis y actinomicosis, pero los síntomas principales de estos trastornos se relacionan más con afección de otros órganos. Sólo la cisticercosis puede llamar con gran intensidad la atención del miólogo primario a causa de la seudohipertrofia impresionante de los músculos del muslo y las pantorrillas. Las hidátides infestan a los músculos paravertebrales y de la cintura pélvica en 5% de los casos. Cenurosis y asparganosis son causas de tumoraciones movi- bles en los músculos recto abdominal y del muslo, la pantorrilla y pectorales. Las infecciones del músculo por protozoarios (micros- poridiosis, tripanosomiasis africana y americana) que ocurrían sólo rara vez hasta hace un decenio, se están observando en la actualidad en los individuos con supresión de las defensas (infectadas por virus de la inmunodeficiencia humana). El lector que requiere más deta- lles puede consultar la monografía de las enfermedades musculares editada por Kakulas y Adamas, lo mismo que el capítulo de miositis parasitaria de Banker (véase la bibliografía),
Infecciones virales del músculo
Miositis por VIH-1 y HTLV-1. En la actualidad parece claro
Que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus lin- fotrópico T humano del tipo 1 (HTLV-1) son las causas más fre- cuentes de miositis viral (Engel y Emslie-Smith). Más aún, la zi- dovudina (AZT), fármaco empleado más a menudo para tratar las infecciones por VIH, puede inducir por sí misma una miopatia inflamatoria, con mialgias y debilidad (Dalakas y colaboradores). Muy al principio de la infección por VIH se desarrolla una miopa- tía inflamatoria, que puede ser la manifestación inicial. El patrón es semejante al de la poliomiositis idiopática, con debilidad indo- lora de los músculos de las cinturas escapular y pélvica y proxima- les de las extremidades, en mayor grado en las piernas que en los brazos. Están disminuidos los reflejos en la mayoría de los casos. Pero esto es difícil de interpretar en vista de la incidencia elevada de polineuropatía concomitante. Están incrementadas las concen- traciones de CK y el EMG pone de manifiesto una actividad mio- pática con fibrilaciones, unidades motoras polifásicas breves y descargas complejas repetitivas.
Los cambios miopatológicos son también parecidos a los de la polimiositis idiopática. Por añadidura, en algunos casos la mi- croscopia electrónica descubre la presencia de cuerpos de nemalina (bastoncillos) dentro de las fibras del tipo 1, semejantes a los obser- vados en la forma congénita de la polimiopatía (pág. 1255). No se ha podido establecer la patogénesisde la miopatía del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Hasta ahora no se cuenta con pruebas de una infección viral directa de las fibras musculares. Se sugiere una base inmunológica por la reacción a los corticosteroides, al re- cambio de plasma y a la gammaglobulina en algunos casos, como se señala más adelante.
Son eficaces para mejorar la debilidad los corticosteroides a dosis semejantes a las que se administran para tratar a la poliomieli- tis idiopática, pero entrañan peligros en los sujetos con trastornos de la inmunidad. Se han empleado también recambio plasmático y gam- maglobulina con ciertos buenos resultados en una pequeña serie de casos.
Los aspectos clínicos y patológicos de la miopatia inducida por AZT más frecuente son los mismos, salvo que la debilidad se POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS IDIOPATICAS
Estas son enfermedades relativamente frecuentes que afectan de manera primordial al músculo estriado y a la piel, y en ocasiones también al de los tejidos conjuntivos. El término empleado varía según los tejidos afectados. Si los cambios inflamatorios se restrin- gen clínicamente a los músculos estriados, la enfermedad se deno- minará polimiositis (PM); si, por añadidura, está afectada la piel, se denomina dermatomiositis (DM). Si cualquiera de estos dos trastor- nos se relaciona con un trastorno del tejido conjuntivo, la designa ción adecuada será PM o DM con artritis reumatoide, fiebre reumá tica, lupus eritematoso, esclerodermia, síndrome de Sjögren a enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
La polimiositis fue descrita por primera vez por Wagner en 1863 y 1887, y Unverricht estableció a la dermatomiositis como entidad en una serie de artículos descritos entre 1887 y 1891. Pue- den encontrarse referencias sobre los artículos originales y una bús- queda en el material publicado desde esa época en la monografía de Adams y Kakulas y en el capítulo sobre polimiositis y síndro mes de dermatomiositis escrito por Engel y colaboradores.
Manifestaciones clínicas
Polimiositis y dermatomiositis tienden a adoptar diversas formas clínicas, como propusieron originalmente Walton y Adams.
Polimiositis. Esta es una debilidad simétrica subaguda o crónica
De los músculos proximales de las extremidades y del tronco sin dermatitis. La iniciación suele ser insidiosa y la evolución progresi- va durante un periodo de varias semanas o algunos meses. La enfer- medad puede desarrollarse casi a cualquier edad y en ambos sexos, sin embargo, en su mayoría los pacientes tienen 30 a 60 años de edad, y en un grupo más pequeño ocurre una incidencia máxima a los 15 años. Predominan las mujeres en todos los grupos de edad. La debilidad muscular puede ir precedida por una enfermedad febril o una infección benigna, pero en la mayoría de los pacientes los primeros síntomas se desarrollan en ausencia de estos sucesos ini- ciadores o de otros.
El modo de iniciación consiste en debilidad indolora de los músculos proximales de las extremidades, en especial de caderas y muslos y, en menor extensión, de la cintura escapular. Ciertas accio- nes, como levantarse desde una silla muy baja o desde la posición de cuclillas o de rodillas, subir o bajar escaleras, caminar, poner un objeto en un anaquel alto o peinarse, se vuelven cada vez más difíci- les. Sólo cerca de 15% de los pacientes experimentan dolor sordo en regiones glúteas, pantorrillas y hombros y a menudo su aparición indica una combinación de polimiositis y artritis reumatoide, tendo- nitis u otro trastorno del tejido conjuntivo.
Cuando se ve por primera vez el paciente suelen estar afecta- dos todos los músculos de tronco, hombros, caderas, brazos y mus los. Pueden estar afectados también los músculos posteriores y an- teriores del cuello (la cabeza se bambolea) y los faringeos, esofágicos estriados y laringeos (disfagia y disfonía). En las formas restringidas de la enfermedad sólo están afectados los músculos del cuello o los cuadriceps. No se ven afectados los músculos oculares salvo en el paciente raro que tiene tanto polimiositis como miastenia grave; rara vez se afectan los músculos faciales, linguales y maxilares, y están indemnes los de antebrazo, mano, pierna y pie en todos los pacien- tes, salvo una proporción de 25 por ciento. Los músculos respirato- rios están debilitados en grado menor, pero en un caso excepcional puede haber disnea, cuya causa se revela sólo en la biopsia de mús- culo intercostal (Thomas y Lancaster). En ocasiones predominan los síntomas incipientes en una extremidad antes de generalizarse.
Los músculos no suelen doler, y aunque hay atrofia y reduc- ción de los reflejos tendinosos, estos fenómenos son menos inten- sos que en los pacientes con atrofia por desnervación crónica o con miositis de cuerpos de inclusión (véase más adelante). Cuando es- tán reducidos en grado desproporcionado los reflejos se debe pensar en carcinomatosis con polimiositis y neuropatía o alguna otra de las formas más oscuras de la neuromiositis. Persisten sin cambios piel, mucosas y articulaciones. Conforme pasan las semanas y los meses la debilidad y la atrofia muscular progresan a menos que se inicie el tratamiento. Sin fisioterapia acaba por desarrollarse contractura fi- brosa en los músculos. Algunos individuos ancianos con una forma particularmente crónica de la enfermedad pueden manifestar atrofia grave y fibrosis de los músculos; en estos casos la reacción al trata- miento es mala.
En los casos de PM (y DM) de los autores se han observado un número sorprendente de anomalías cardiacas. Casi todas eran cambios electrocardiográficos relativamente menores, pero varios pacientes habían tenido arritmias de importancia. Entre los casos mortales cerca de la mitad tenían pruebas clínicas de cardiopatía grave y necrosis de las fibras del miocardio que se identificó durante la necropsia, por lo general con sólo cambios inflamatorios modes- tos. Otra complicación frecuente es la enfermedad pulmonar inters- ticial que varía entre 5 y 47% en las diferentes series (véase más adelante, bajo “Datos de laboratorio”). A menudo se añade en el cuadro debilidad de los músculos respiratorios y neumonía por as- piración. Sólo de manera excepcional hay fiebre de grado bajo, en especial si el problema coexiste con dolor articular, y pueden encon- trarse en una de las etapas de la enfermedad una o varias manchas de dermatitis.
Dermatomiositis. En contraste con la PM, la DM afecta a niños y
Adultos casi por igual, y a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones. La presentación de la debilidad muscular es semejante a la de la polimiositis. En ocasiones evolucionan los cambios cutá- neos y musculares en conjunto durante un periodo de dos o tres semanas, con concentraciones de CK normales o moderadamente elevadas. Más a menudo los cambios cutáneos preceden al síndro- me muscular y adoptan la forma de un eritema localizado o difuso.. erupción maculopapular, dermatitis eccematoide descamativa o in- cluso dermatitis exfoliativa. Es particularmente característico un cambio al color liláceo (de heliotropo) en la piel sobre el puente de la nariz, lo mismo que sobre las mejillas y las frente y alrededor de las uñas de los dedos de las manos. El prurito puede ser un síntoma muy molesto. Es frecuente el edema periorbitario y peribucal y es parti- cularmente prominente en los casos más fulminantes. A menudo las lesiones cutáneas abarcan a las superficies extensoras de las articu- laciones (codos, nudillos y rodillas), sobre todo en la DM de la in- fancia, pueden ser transitorias. En algunos casos la lesión cutánea se restringe a una o más manchas de dermatitis. Se insiste en las mani- festaciones cutáneas evanescentes y restringidas porque a menudo pasan inadvertidas y pueden ofrecer los indicios del diagnóstico en los casos que por lo demás son difíciles.
En la etapa de cicatrización las lesiones cutáneas dejan cica- trices atróficas blanquecinas, con una base plana y descamativa. Pueden ocurrir calcificaciones periarticulares y subcutáneas, pero no son frecuentes salvo enla forma de la infancia. Son más frecuen tes los signos de la enfermedad acompañante del tejido conjuntivo que en los ejemplos de PM pura (véase más adelante). Se informa fenómeno de Raynaud en casi la tercera parte de los pacientes. Otros desarrollaron una forma leve de esclerodermia. Puede demostrarse debilidad esofágica mediante fluroscopio en cerca de 30% de todos los pacientes. A continuación se afectan los constrictores superiores de la faringe, pero puede requerirse análisis cuidadoso mediante ci- nefluorografía para demostrar la anormalidad.
Dermatomiositis de la infancia. Ocurre PM idiopática en niños,
Pero con una frecuencia mucho menor que en los adultos. Algunas de las enfermedades miosíticas en niños son relativamente benignas y no difieren de las observadas en los adultos. Hay con mucha ma- yor frecuencia un síndrome distintivo descrito por Banker y Victor. Que se denomina dermatomiositis pero que difiere en ciertos aspec- tos de la forma del adulto de la enfermedad. En niños hay mayor afección de los vasos sanguíneos del tejido conjuntivo de órganos múltiples lo mismo que la piel y el músculo. La forma de la infancia de la DM se distribuye por igual entre ambos sexos. Se inicia, como regla, con cambios cutáneos bastante típicos acompañados por ano- rexia y fatiga. Un síndrome inicial particularmente característico es el trastorno del color eritematoso de los párpados superiores, a me- nudo con edema. El eritema se extiende para afectar a las regiones periorbitarias, la nariz. Las regiones malares y el labio superior, lo mismo que la piel sobre nudillos, codos y rodillas. Otros datos fre- cuentes son proliferación cuticular, telangiectasia subungucal y ul- ceración de las puntas de los dedos. Suelen ocurrir a continuación síntomas como debilidad, rigidez y dolor en los músculos, pero pue- den ser concomitantes con las manifestaciones cutáneas o preceder- las en casos raros. La debilidad muscular es generalizada, pero siem- pre es más grave en los músculos de los hombros y las caderas y de las porciones proximales de las extremidades. Una anomalía fre- cuente también es la marcha sobre las puntas de los pies, resultantes de las contracturas fibrosas de los flexores del tobillo. Los reflejos tendinosos están deprimidos o abolidos, de manera conmensurada con el grado de debilidad muscular. Otros síntomas frecuentes son fiebre intermitente de grado bajo, dolor subesternal y abdominal (parecido al de la úlcera péptica), melena y hematemesis por infarto del intestino, consecuentes con una vasculitis general acompañante.
Al igual que la forma del adulto, el modo de progreso de la DM de la infancia es variable. En algunos casos la debilidad progre- sa con rapidez y afecta a todos los músculos, incluso a los de masti- cación, deglución, habla y respiración, lo que da por resultado inca- pacitación total. La causa inmediata de la muerte suele ser la perforación del tubo digestivo (efectos contribuyentes de los este- roides o de la intubación gástrica o sin ellos). En otros pacientes hay progreso lento o detención del proceso patológico, y en uno peque- ño puede haber remisión de la debilidad muscular. Son comunes las manifestaciones en las etapas tardías de la enfermedad, contracturas en flexión de codos, caderas, rodillas y tobillos, y calcificación si- multánea y ulceración de la piel suprayacente, con expulsión de de- sechos de calcio.
Enfermedades del tejido conjuntivo con polimiositis y der- matomiositis. Más a menudo, tanto en caso de PM como en caso de DM, los cambios inflamatorios no se confinan al músculo sino que se acompañan de estas enfermedades de tejido conjuntivo, como artritis dermatoide, esclerodermia, lupus eritematoso o varias.com- binaciones de estos trastomos (enfermedad mixta del tejido conjun- tivo); el síndrome de Sjögren (queratoconjuntivitis seca, xerosto- mía) se puede acompañar de los mismos cambios musculares. A la inversa, en las enfermedades mencionadas se encuentran con fre- cuencia cambios inflamatorios en el músculo. No puede definirse con precisión la incidencia de estas relaciones. Se ha informado una miopatía necrosante e inflamatoria verdadera en sólo 8% de los ca- sos de lupus eritematoso e incluso en una proporción más pequeña de los casos de esclerosis general, artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. Se cree que el tratamiento de la artritis reumatoide con D- penicilamina incrementa la incidencia de polimiositis y de derma- tomiositis.
En este llamado grupo de sobreposición hay mayor debilidad muscular y atrofia que lo que puede explicarse por los cambios musculares nada más. Como la artritis puede limitar los movimien- tos a causa de dolor, y dar por resultado atrofia por desuso, y de la mononeuritis o la polineuritis, no es fácil interpretar la disminución de la fuerza en esta enfermedad. En ocasiones el diagnóstico debe depender de la biopsia muscular, los datos EMG y las mediciones de las enzimas musculares en suero. Malestar y dolores pueden ser los únicos síntomas en las etapas incipientes de la enfermedad. En estos casos complicados la miositis puede acompañar a la enferme- dad del tejido conjuntivo u ocurrir muchos años después.
Carcinoma con polimiositis o dermatomiositis. La inciden- cia notificada de una lesión maligna acompañante varía en grado considerable entre una y otra series. En la serie de mayor tamaño publicada hasta la fecha (Sigurgeirsson y colaboradores), se encon- tró que tenían un carcinoma 9% de los 396 pacientes con PM, ya sea en el momento del diagnóstico de la enfermedad muscular o en pla- zo de cinco años después de éste; entre 392 pacientes con DM, se encontró que tenían carcinoma 15 por ciento. En la serie de De Vere y Bradley, 29 pacientes del grupo total de los casos de DM tenían un carcinoma acompañante; esta cifra se incrementó a 40% si el pa- ciente era mayor de 40 años de edad, y hasta 66% si era tanto varón como mayor de 40 años. Esta incidencia es mucho más elevada que la informada en todas las otras series (Engel y colaboradores). El síndrome neoplásico se relaciona más a menudo con carcinoma del pulmón y el colon en los varones, y de mama y ovario en las muje- res. Sin embargo, se han originado tumores casi en todos los órga- nos del cuerpo. El músculo y los tejidos cutáneos no contienen célu- las tumorales. En cerca de la mitad de los casos la PM o la DM se han anticipado a las manifestaciones clínicas de malignidad, en oca- siones por uno a dos o más años. No se ha podido aclarar las relacio- nes. La morbilidad y la mortalidad de esta combinación suelen de- pender de la naturaleza del tumor subyacente y de su reacción al tratamiento. En ocasiones la resección del tumor va seguida por re- misión de la miositis.