TETANOS

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TÉTANOS 
Cecilia Dominguez 
Médica de planta de terapia 
intensiva 
Htal F.J.Muñíz 
EPIDEMIOLOGÍA 
• 700.000- 1.000.000 casos a nivel mundial 
• 400.000 muertes: 2015: 79% sur de sudeste asiático y Africa 
subsahariana 
• PAÍSES DESARROLLADOS: > ANCIANOS: pérdida de anticuerpos 
protectores, y en adictos a drogas ev 
• PAÍSES EN DESARROLLO: -vacunación deficiente 
ENFERMEDAD COMPLETAMENTE PREVENIBLE POR 
INMUNIZACIÓN DE RUTINA EN NIÑOS REPETICIÓN EN 
ADULTOS 
 
- Aumento Nro de casos 
- TETANOS NEONATAL 
Menor incidencia : 
 
•Programas de inmunización 
 en bebés y embarazadas 
•Profilaxis adecuada en el 
tratamiento de las heridas 
GRUPOS DE RIESGO 
Edad > 65 años 
Usuarios de drogas endovenosas 
Diabetes 
Incidencia anual: 
0,10 casos/ millón de hab 
0,23 casos /millón de hab 
entre > 65 años 
Tasa de letalidad: 
 - 13,2% en general 
 - 31,3% en > 65 años 
PAISES 
EN DESARROLLO 
 Tétanos materno y neonatal: 
 180.000 muertes /año 
 > mortalidad: 
 
Fallo en los sistemas de 
inmunización adecuada: Baja tasa 
de vacunación en la embarazada 
Fallo en el tratamiento adecuado de 
las heridas: falta de higiene en el 
cuidado del cordón umbilical 
Falta de disponibilidad de UCI 
 
A 10-year review of outcome of management of tetanus in adults at a 
Nigerian tertiary hospital.Chukwubike OA1, God'spower AE. 
Ann Afr Med. 2009 Jul-Sep;8(3):168-72. doi: 10.4103/1596-3519.57239. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chukwubike OA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19884693
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=God'spower AE[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19884693
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19884693
EPIDEMIOLOGÍA 
 
ARGENTINA: 
- tasa de cobertura con vacuna en <1 año: 94 % 
- >> casos en mayores de 50 años 
 
TASA DE MORTALIDAD: 
 
Países desarrollados 0,1/ 100 000 hab 
Paìses en desarrollo 16-24/ 100 000 hab 
Argentina 0,8-2 / 100 000 hab 
MICROBIOLOGÍA 
• Bacilo Gram + , anaerobio estricto 
• Distribución universal en todos los suelos, 
 heces de humanos y animales 
 
• 2 fases: 
 
 
• ESPORAS: 
 estables, resisten etanol, formol 
 se destruye en autoclave 
Pierde infectividad por yodo, glutaraldehído y peróxido de hidrógeno 
 
 
Mandell, Douglas y Bennett 
ENFERMEDADES INFECCIOSAS 
Principios y práctica Octava edición 
Esporulada: fase resistente 
Vegetativa : fase infectante 
PATOGENIA 
• En anaerobiosis produce toxinas: 
 
 
 
Se escinde en 
• cadena pesada : media la traslocación de la cadena liviana al citosol 
• cadena liviana: contiene una metaloproteasa responsable de la acción 
de la toxina 
 
TETANOLISINA: hemolisina, incrementa la caída del potencial redox? 
TETANOESPASMINA: neurotoxina altamente potente 
 
 
 
 
 
 
• Toxina tetánica actúa sobre la sinaptobrevina 
• Impide la exocitosis o liberación del neurotransmisor. 
• Actúa selectivamente sobre interneuronas GABAérgicas y glicinérgicas 
Vesícula conteniendo 
neurotransmisor 
TETANOESPASMINA 
- 
Mecanismo de acción de la toxina 
tetánica 
Neurona presináptica 
escitadora 
Neurona intermediapresináptica 
inhibidora (-) glicina-gaba 
Mayor efecto de la 
TETANOESPASMINA 
acetilcolina 
Unión neuromuscular 
Mecanismo de acción de la toxina 
tetánica 
Neurona presináptica 
escitadora 
Neurona intermediapresináptica 
inhibidora (-) glicina-gaba 
Mayor efecto de la 
TETANOESPASMINA 
acetilcolina 
Unión neuromuscular 
ausencia de mecanismos inhibitorios 
en las astas anteriores activa las 
neuronas motoras y produce 
contracciones generalizadas y 
simultáneas de la musculatura agonista 
y antagonista 
Mecanismo de acción de la toxina 
tetánica 
Neurona presináptica 
escitadora 
Neurona intermediapresináptica 
inhibidora (-) glicina-gaba 
Mayor efecto de la 
TETANOESPASMINA 
acetilcolina 
Unión neuromuscular 
ausencia de mecanismos inhibitorios 
en las astas anteriores activa las 
neuronas 
motoras y produce contracciones 
generalizadas y simultàneas de la 
musculatura agonista y antagonista 
INHIBICIÓN 
IRREVERSIBLE 
DEBEN SINTETIZARSE 
NUEVAS ESTRUCTURAS 
SINÁPTICAS 
CLASIFICACIÓN 
• Más frecuente TÉTANOS 
GENERALIZADO 
• Cercano a puerta de entrada 
• SUELE SER LEVE 
• Puede generalizarse 
TÉTANOS 
LOCALIZADO 
• Se presenta dentro de los 28 
días del nacimiento 
TÉTANOS 
NEONATAL 
CEFÁLICO 
CEFÁLICO DE WORMS: con 
oftalmoplejía bilateral, por 
compromiso del III par 
DE LOS MIEMBROS 
CEFÁLICO PARALÍTICO DE ROSE: 
contractura de hemicara con parálisis 
facial de la opuesta 
PARAPLÉJICO 
MONOPLÉJICO 
CLÍNICA 
• PERÍODO DE INCUBACIÓN: tiempo entre la producción de la herida y 
la aparición del primer signo clínico (Trismus), 1-14 días 
 
• PERÍODO DE GENERALIZACIÓN: tiempo entre la aparición del trismus 
y la aparición de la contractura generalizada. Varía según la gravedad 
PUERTA DE 
ENTRADA 
• HERIDA CUTÁNEO-MUCOSA: trauma, quemadura, posparto, post 
aborto 
• INYECTABLE INTRAMUSCULAR 
• HERIDA QUIRÚRGICA 
• INYECCIÓN INTRAVENOSA (ADIV) 
• INAPARENTE 
 
PUERTA DE 
ENTRADA 
PUERTA DE ENTRADA 
PUERTA DE 
ENTRADA 
 
PUERTA DE ENTRADA 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
• TRISMO 
• RISA SARDÓNICA 
• CONTRACTURA TÓNICA 
• LARINGOESPASMO, DISFAGIA 
• CONTRACTURA CLÓNICA 
• PAROXISMOS O ESPASMOS 
MUSCULARES 
• DISAUTONOMÍAS 
TÉTANOS 
GENERALIZADO 
Inestabilidad de Tensión arterial 
Taqucardia/ bradicardia 
Diaforesis 
Hipertermia 
Vasoconstricción periférica 
Contractura de los maseteros 
Espontáneo, irreductible e indoloro 
Contractura de los músculos de la mímica 
A predominio en tronco 
Por estímulos, espontáneos 
Tardía y en casos graves 
• Higiene del cordón con material 
NO ESTERILIZADO en neonato de 
madre NO INMUNIZADA 
• FORMA GENERALIZADA MUY 
GRAVE 
• + irritabilidad, rigidez, rechazo del 
alimento, llanto inconsolable, 
dificultad respiratoria 
TETANOS 
NEONATAL 
Critical care. Sixth edition. Tetanus 
C. LOUISE THWAITES | LAM M. YEN; 1108-1111 
Estratificación de gravedad 
• En el tétanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar 
su gravedad 
• Clasificación de Ablett (la más usada a nivel mundial) 
• Score de Dakar 
• Clasificación de Veronesi 
• Clasificación de Miranda-Filho. 
 Grado Gravedad Clínica 
I Leve Trismus leve a moderado; espasticidad generalizada; sin dificultad respiratoria; sin espasmos; 
poca o sin disfagia 
II Moderado Trismus moderado; rigidez bien marcada; espasmos leves a moderados (limitados); dificultad 
respiratoria moderada, aumento de la frecuencia respiratoria> 30, disfagia leve 
III Severo Trismus severo; espasticidad generalizada; espasmos prolongados; frecuencia respiratoria> 40; 
episodios de apnea, disfagia severa; taquicardia> 120 
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonómicos que afectan el sistema cardiovascular. Hipertensión 
severa y taquicardia alternando con hipotensión relativa y bradicardia, ambos pueden ser 
persistentes. 
CLASIFICACIÓN DE ABLETT 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE 
TÉTANOS 
FORMA CLÍNICA PERÍODO DE 
INCUBACIÓN 
PERÍODO DE 
GENERALIZACIÓN 
CONTRACTURAS CLÓNICAS 
Intensidad/aparición/frecuencia 
DISAUTONOMÍA 
SOBREAGUDA 1 A 5 DÍAS <24 HS +++ 
AGUDA 6-11 DÍAS 24 A 48 HS ++ 
SUBAGUDA 12 O MÁS DÍAS > 48 HS + o no 
++/+++ espontánea 
provocada 
+++ 
+/++ espontánea 
provocada 
++ 
+ provocada + o no 
En la División Terapia Intensiva del Hospital Francisco J. Muñiz, Buenos Aires, 
Argentina, se usa un sistema que clasifica el tétanos en tres formas clínicas de 
acuerdo al periodo de incubación, periodo de generalización y disautonomia: 
DIAGNÓSTICO 
EL DIAGNÓSTICO DE TÉTANOS ES CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
• FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES 
• INTOXICACIÓN CON BLOQUEANTES DOPAMINÉRGICOS: 
metoclopramida, haloperidol. 
• MENINGOENCEFALITIS 
• TETANIA HIPOCALCÉMICA• INTOXICACIÓN CON ESTRICNINA 
• ABDOMEN AGUDO 
• DISTONÍAS POR FÁRMACOS 
• SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO 
TRATAMIENTO: Principios básicos del 
manejo 
• Asegurar la vía aérea 
• Detener la producción de toxina: DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA 
• Neutralización de la toxina no unida: GAMAGLOBULINA 
ANTITETÁNICA 
• Administración de antibióticos 
• INMUNIZACIÓN 
• Control de los paroxismos y la hipertonía 
• Manejo de la disautonomía 
EL PACIENTE DEBE SER 
MANEJADO EN UNIDAD 
DE 
CUIDADOS INTENSIVOS, 
EN AMBIENTE CON 
MÍNIMA 
EXPOSICIÓN A 
ESTÍMULOS EXTERNOS 
TRATAMIENTO ESPECÍFICO 
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 
DEBRIDAMIENTO DEL 
FOCO 
Toda herida que se considere fuente debe 
ser debridada con búsqueda y eliminación 
del cuerpo extraño y tejido necrótico 
NEUTRALIZACIÓN DE LA TOXINA 
CIRCULANTE 
ORÍGEN EQUINO 
• Menos costos 
• Accesible 
• Mayores efectos adversos 
ORÍGEN HUMANO 
• Mayores costos 
• ANTITOXINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
• INMUNIZACIÓN: vacuna, 
tétanos no deja inmunidad 
Recomendación: ARGENTINA 
 Gammaglobulina antitetánica humana con preservantes 
• Disponible para administración IM (intramuscular) 
 
 TÉTANOS: 
• 10.000 UI por via Endovenosa (EV) 
• 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9.000 UI EV 
 
• Si se dispone de gammaglobulina humana sin 
preservantes (Tetavenin) realizar 9.000 uI por via 
endovenosa y 1.000 UI por via intratecal. 
 ACORTA DURACIÓN 
 DISMINUYE GRAVEDAD 
IM HUMANA 
 
IM EQUINA 
500 UI 
3.000 -6.000 UI 
5.000- 60.000 UI 
EEUU 
INTRATECAL 50- 1.500 UI 
TRATAMIENTO 
ANTIBIÓTICO 
• Metronidazol: primera línea 
 
• Penicilina: efecto antagónico del GABA, se asocia a mayor uso de 
sedantes y relajantes musculares 
 
METRONIDAZOL: 500 MG CADA 6 HS 
7-10 DÍAS 
ASEGURAR VÍA AÉREA Y OPTIMIZAR 
VENTILACIÓN 
En tétanos agudo y sobreagudo: 
 
• LARINGOESPASMO: crisis asfícticas 
• Rigidez de los músculos torácicos 
• Espasmos frecuentes 
 
 
 
 
INSUFICIENCIA VENTILATORIA: 
TRAQUEOSTOMIA 
BENZODIAZEPINAS Diazepan/ midazolan 
CÓCTEL LITICO : 
MORFINA/CLORPROMAZINA/PROMETAZINA 
Serie de casos 
SULFATO DE MG 
 
Bloqueante neuromuscular presináptico 
Reduce respuesta a catecolaminas 
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves 
Si no hay respuesta a medidas anteriores 
pancuronio 
CLONIDINA/MORFINA/ LABETALOL De acuerdo a síntomas presentes 
RELAJACION MUSCULAR/ SEDACIÓN: CONTROL DE PAROXISMOS E 
HIPERTONÍA 
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES 
MANEJO DE LA DISFUNCIÓN AUTONÓMICA 
PREVENCIÓN:INMUNIZACIÓN 
• No existe inmunidad natural contra el tétanos 
• La infección NO DEJA INMUNIDAD: paciente con tétanos debe ser 
vacunado para evitar reinfección 
• Vacunación: induce anticuerpos IgG: protegen contra la infección 
 VACUNA: TOXOIDE: vacuna inactivada 
• Monovalente: toxoide tetánico (TT) 
• Bivalente : toxoide tetánico + diftérico (DT) 
• Trivalente: toxoide tetánico + diftérico + Pertussis (DTP) 
• DTPa: componente pertussis acelular 
• Hexavalente: DTPa-Hib-HB-VPI 
 VPI: vacuna de polio inactivada 
HB: hepatitis B 
QUÍNTUPLE 
(DTP-HB-Hib) 
CUADRUPLE O 
QUINTUPLE 
(DTP-Hib) 
TRIPLE 
BACTERIANA 
CELULAR (DTP) 
TRIPLE 
BACTERIANA 
ACELULAR 
(DTPa) 
DOBLE ADULTOS 
(DT) 
2 meses 1 º DOSIS 
4 meses 2ª DOSIS 
6 meses 3ª DOSIS 
15-18 meses 1ª refuerzo 
5-6 años 
(ingreso escolar) 
2ªrefuerzo 
11 años refuerzo 
ADULTOS Refuerzo cada 
10 años 
PREVENCIÓN 
•Cualquier herida es potencialmente tetanigénica 
 
• Indicar profilaxis antitetánica a toda herida cutáneomucosa 
o intervención quirúrgica en pacientes no vacunados o con 
vacunación incompleta 
Profilaxis post exposición 
HISTORIA DE VACUNACIÓN 
(DOSIS ANTERIORES) 
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA 
Desconocida o < 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT) 
3 o + dosis 
 y menos de 5 años de la última 
dosis 
o 5 años 
----- ----- 
3 o + dosis y 6 a 10 años de la 
última dosis 
---- dT o TT 
3 o + dosis y > de 10 años de la 
última dosis 
 
dT o TT dT o TT 
dT: 
TT: toxoide tetánico 
IgT: inmunoglobulina 
antitetánica 
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUÑIZ 
PERIODO N 
1979-1997 574 n:292 51% 
1998-2004 56 n: 11 20% 
2005-2015 16 n: 2 12,5% 
MORTALIDAD