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Clínica Quirúrgica UP 1 Cátedra de Traumatología Generalidades de traumatología Es la rama de la ciencia que se ocupa de conocimientos relacionados con los traumatismos y los efectos de los mismos sobre el organismo. Traumatismo es un término general que comprende todas las consecuencias internas y externas derivadas de una violencia exterior. El efecto de los agentes traumáticos se denomina lesión. Contusión Es una lesión posterior a la acción de un agente traumático en la que la piel resiste pero los tejidos subcutáneos sufren desgarros y atriciones, según la intensidad de la fuerza. El dolor local es el síntoma fundamental, mientras que el examen de la zona suele mostrar edema y tumefacción, a veces acompañados de un hematoma (puede ser profundo y no observarse pero con la palpación la acumulación sanguínea puede tornarse evidente como una zona fluctuante). En general solo se tratan con reposo funcional, frio local y prescripción de analgésicos y antiinflamatorios. Heridas Se denomina de esta manera a las lesiones traumáticas acompañadas de soluciones de continuidad de la piel. Existen diferentes tipos: -Abrasivas: también llamadas excoriaciones, son producidas por el raspado o desgaste de las capas externas de la piel. Son infectadas con facilidad por los gérmenes que acompañan a los cuerpos extraños que entran en contacto con la superficie excoriada, por lo que exigen una perfecta limpieza con agua y jabón, y colocación de curaciones locales. -Incisas: ocasionadas por la acción de un objeto filoso cortante. Tienden a sangrar fácilmente debido a la lesión de los vasos subcutáneos pero en general son más limpias y menos propensas a infectarse (menor introducción de sustancias y arrastre por hemorragia). Si la herida es reciente (menos de 6 h) y no hay elementos nobles comprometidos e puede cerrar con sutura, previa inspección y limpieza. -Penetrantes: son originadas por instrumentos punzantes (clavos, agujas), y ofrecen sitios propensos al desarrollo de infecciones y abscesos porque no suelen sangrar mucho y el pequeño punto de entrada se cierra rápidamente, dejando en el fondo de la herida un lugar ideal para la propagación de gérmenes. Ante evidencia de contaminación se abrirá y escindirá el trayecto de la lesión. Página 1 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M -Desgarradas o laceraciones: son producidas por objetos romos, esquirlas de metralla o traumatismos violentos (accidentes). Suelen tener bordes desgarrados y desiguales con daño variable de los tejidos circundantes y trozos desvitalizados. Todo esto posibilita la instalación de un foco infeccioso. Esguinces También denominados entorsis, son lesiones provocadas por la distensión del aparato capsuloligamentario que rodea ciertas articulaciones. Consiste en la perdida transitoria de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas. Toda articulación tiene un rango de movimiento limitado por la tensión de los tejidos blandos, y cuando una fuerza vulnerante excede la resistencia de estos tejidos se produce su distensión, desgarro o rotura (esguince articular) o bien se arranca el fragmento óseo en el que se hallan insertos (fractura por avulsión). En ambos casos se observa un cuadro local de edema, tumefacción, dolor y, según gravedad, equimosis. La coexistencia de una lesión ósea se descarta con la Rx de frente y perfil, y si la misma no existe se puede poner en evidencia la lesión ligamentaria con una radiografía en condiciones de estrés (con anestesia se fuerza la articulación en sentido del traumatismo). Si se visualiza una separación anormal entre superficies articulares se establece el diagnostico de ruptura ligamentaria. Si el esguince se considera de leve o mediana intensidad (distensión o desgarro leve) se lo puede tratar con inmovilización con vendaje por 21 días y luego fisioterapia, acompañada de analgésicos y antiinflamatorios. Si es grave (ruptura ligamentaria) el tratamiento es como el anterior más bota de yeso, y eventualmente quirúrgico. Luxaciones Se denomina así a la pérdida del contacto normal, parcial o total, entre las superficies de una articulación determinada. Si la perdida de la relación articular no es completa se denomina subluxación. En general las luxaciones traumáticas son producidas por el mismo mecanismo que los esguinces articulares, pero en este casos se necesita un traumatismo más violento (requiere importante desgarro del aparato capsuloligamentario). Toda luxación traumática se acompaña de dolor agudo, deformidad articular característica, posición de la extremidad típica de cada tipo, y acentuada impotencia funcional. La mayor parte de casos se presentan con contractura muscular refleja, y algunas veces traen aparejadas compresiones vasculares y paresias o parálisis nerviosas. Si bien en muchos casos pueden diagnosticarse con la clínica, nunca debe omitirse el examen radiográfico (confirma lesión y descarta otras coexistentes). De igual manera se debe efectuar una radiografía posreduccion. La reducción debe efectuarse lo más temprano posible, con anestesia, no solo para eliminar el dolor sino también para obtener relajación muscular. Las maniobras tienen que ser suaves para evitar complicaciones agregadas, tratando de que el extremo luxado recorra el mismo camino en sentido inverso. Una vez lograda la reducción habrá que inmovilizar la extremidad. Las complicaciones inmediatas son secundarias a la compresión de elementos vasculares y nerviosos, y las tardías más frecuentes son las rigideces articulares, la aparición de osificaciones periarticulares y la inestabilidad o luxación recidivante. Página 2 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Lesión tendinosa Puede ser directa por elemento cortante que seccione el tendón, o indirecta por fuerza excesiva que divide al tendón o lo desinserta de un fragmento óseo (avulsión). La clínica es dolor e impotencia funcional según el tendón afectado. El tratamiento es la tenorrafia (sutura del tendón). Lesión muscular (desgarros) Similar a la anterior en cuanto al origen, diferenciándose por el hematoma que acompaña a la lesión, que es proporcional a la cantidad de fibras musculares destruidas. La clínica se presenta con dolor, edema, hematoma e impotencia funcional. El hematoma puede reabsorberse, organizarse, calcificarse o infectarse. El tratamiento consiste en antiinflamatorios, reposo y hielo. En algunos casos puede ser conveniente drenar el hematoma. Fracturas Se define como una solución de continuidad en un hueso. Clasificación Según su etiología pueden ser: -Traumáticas: son las más frecuentes, producidas por una fuerza externa. -Patológicas: se originan por traumatismos mínimos y/o movimientos habituales, evidenciando una alteración de las características normales del tejido óseo, como en tumores, osteopatías, entre otras. -Por fatiga: debida a esfuerzos prolongados. Según el mecanismo traumático que las origina, se pueden dividir en: -Directas: son las que se producen en la zona de aplicación del agente vulnerante. -Indirectas: son las más frecuentes y en general se producen en un punto distante del sitio donde se aplica la fuerza vulnerante. Estas pueden ser: *Por flexión: la fuerza actúa en forma de palanca, a veces rectificando o exagerando una curvatura ósea normal (frecuente en huesos largos). *Por compresión: la fuerza puede aplicarse en una zona distante y ciertos segmentos óseos comprimidos por estructuras vecinas pueden aplastarse dentro de sí mismos (frecuentes en huesos esponjosos como cuerpos vertebrales y calcáneo). *Por torsión: el trazo fracturario toma un recorrido helicoidal o espiroideo (frecuentes en huesos debilitados). Página 3 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M *Por cizallamiento:consecuencia de dos fuerzas con la misma dirección pero sentido opuesto (frecuente en cuello femoral). *Por avulsión: mecanismo de arrancamiento posterior a una contracción muscular abrupta y enérgica (frecuente en apófisis donde se insertan músculos). Desde el punto de vista anatomopatologico las fracturas pueden ser: -Completas: afectan el hueso en todo su espesor y lo dividen en dos fragmentos si son de trazo único. Si los trazos son dos existe un fragmento intermedio o tercer fragmento y las fracturas se denominan segmentarias. Si los trazos son múltiples las fracturas son multifragmentarias o conminutas. Las fracturas completas pueden ir acompañadas por diversos tipos de desviación o desplazamiento de los fragmentos, pudiendo observarse desviaciones angulares (varo, valgo, antecurvatum, recurvatum), desplazamientos laterales (completos o incompletos), longitudinales (cabalgamiento, diastasis, o impactacion de un fragmento en el otro) o rotacionales (interna o externa). -Incompletas: son aquellas en las cuales el trazo fracturario no abarca todo el espesor del hueso. Las fracturas denominadas en tallo verde son propias de los niños, debido a la elasticidad del tejido óseo, observándose una inflexión en una de las corticales, mientras que la otra se mantiene intacta. -Subperiosticas: son un tipo intermedio, y aunque si bien el hueso se fractura en todo su espesor, el periostio resiste y a modo de manguito mantiene el contacto de los fragmentos e impide su desplazamiento. También son típicas de los niños. En los huesos largos, según la zona afectada, las fracturas pueden ser diafisarias, metafisarias o epifisarias. Estas últimas a su vez, pueden ser articulares o extraarticulares, según afecten o no la superficie articular. Otra forma de clasificación, sobre todo las diafisarias de huesos largos, es según la dirección del trazo fracturario: -Transversales: el trazo es perpendicular al eje longitudinal del hueso (estables). -Oblicuas: pueden ser cortas cuando es menor de 45º y se comportan similar a las transversales (estables), largas cuando la oblicuidad es mayor a 45º y se desplazan con facilidad, y longitudinales cuando llevan casi la dirección del eje del hueso (inestables). -Espiroideas: se caracterizan por tener un trazo helicoidal. Las fracturas completas no se limitan pura y exclusivamente a la lesión de tejido óseo, siempre estando acompañadas por lesiones simultáneas de los tejidos blandos perifracturarios (periostio con sus vasos, masa musculares, y en ocasiones vasos y nervios). En las denominadas fracturas cerradas el foco fracturario se halla aislado del exterior por la integridad de los tegumentos. En las fracturas abiertas o expuestas existe una herida tegumentaria que permite la comunicación del foco fracturario con el medio exterior. Página 4 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Clínica y diagnostico Los antecedentes del traumatismo, su intensidad y demás características son datos valiosos. Si el traumatismo ha sido insignificante y no guarda relación con la magnitud de la lesión hay que pensar en una fractura patológica. El dolor es el síntoma primordial y es constante, en general espontaneo pero se acentúa con cualquier movimiento. La impotencia funcional está casi siempre presente pero puede ser mínima en las fracturas incompletas. Al examinar al enfermo es posible observar una tumefacción en la zona del traumatismo que casi siempre va acompañada de equimosis o hematoma local. Las deformaciones se relacionan con el grado de desplazamiento de los fragmentos. El estudio radiográfico no solo es útil para confirmar el diagnóstico de fractura sino que también permite observar las características de esta, como la dirección de los trazos, número de fragmentos y grado de desplazamiento. Con estos datos se podrá diagramar el plan de tratamiento. En los traumatismos de las extremidades debe obtenerse como mínimo el llamado par radiográfico (en dos planos del espacio), y además existen otras especiales. En los niños es conveniente sacar la misma radiografía del lado sano para no confundir el cartílago de crecimiento con el trazo de fractura. Las placas deben ser del tamaño necesario para abarcar la articulación proximal y distal al foco de la fractura (evitar inadvertencias de lesiones distantes). En casos en los que el diagnóstico preciso de la lesión se torna complicado se pueden utilizar otros métodos como tomografías, centellograma o resonancia magnética. Complicaciones La fractura de un hueso determinado puede ser la única consecuencia de la acción de un traumatismo, otras veces las fracturas pueden ser múltiples (polifractura), y en caso de traumatismos violentos puede haber un gran número de lesiones asociadas en cráneo, tórax, abdomen o pelvis. En estos últimos casos hablamos de un paciente politraumatizado, que debe ser atendido con suma urgencia. Una de las complicaciones serias que suelen acompañar a politraumatismos y fracturas expuestas es el shock, que generalmente es provocado por una brusca disminución de la volemia por hemorragia. El paciente se presenta pálido, con las extremidades frías, taquicardico e hipotenso. Si hay evidencias de un vaso sangrante se debe cohibir de inmediato la hemorragia, reponer la volemia y tratar el shock. Las fracturas aisladas pueden tener complicaciones inmediatas o tardías. Las inmediatas pueden ser de orden general como la embolia grasa que se produce por la penetración en el torrente sanguíneo de pequeñas gotas de grasa que al llegar a los capilares pulmonares pueden desatar un cuadro de embolia pulmonar, o locales como consecuencia de lesión de elementos nobles de la vecindad. Las lesiones vasculares más importantes son las arteriales, que pueden producirse por contusión y herida de la arteria por un fragmento óseo o en ocasiones por espasmos arteriales reflejos. Las lesiones de los nervios también pueden ser directas por compresión, o por un mecanismo de isquemia. Las complicaciones tardías pueden deberse al traumatismo en si, como la Página 5 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M necrosis avascular, miositis osificante (osificación de hematoma de partes blandas vecinas) o artrosis postraumáticas (afectación de superficies articulares). Otras complicaciones tardías no son consecuencia directa del traumatismo sino que aparecen después del reposo e inmovilización prolongados, como escaras por decúbito (sacro, trocánter mayor, isquion, talones), trombosis venosa profunda, atrofia muscular y rigidez articular. Dado que estas complicaciones retardan la recuperación funcional y en ocasiones dejan secuelas, en el tratamiento moderno de fracturas existe una tendencia a utilizar procedimientos de osteosíntesis estables para prescindir de inmovilizaciones externas adicionales y permitir la aplicación de rehabilitación funcional. Reparación de fracturas Desde que se produce una fractura hasta su reparación se sucede una serie de fenómenos locales que se conocen con el nombre de proceso de consolidación. El traumatólogo debe colocar y mantener los fragmentos óseos en condiciones inmejorables mientras se produce la consolidación, lo que se logra mediante el cumplimiento de dos premisas básicas del tratamiento: reducción e inmovilización. En todas las fracturas, rodeando los extremos óseos fracturados hay lesiones de partes blandas (desgarro de periostio y músculos, lesiones de vasos) que configuran el foco fracturario. Como consecuencia del traumatismo se produce una hiperemia perifocal por vasodilatación que también es mantenida por los catabolitos procedentes de la desintegración de los tejidos necrosados del foco, lo que da comienzo a un proceso de reparación que se inicia con la organización del coagulo (del hematoma que rellena el foco fracturario). Este es invadido por células conectivasque forman una malla de fibrina que actuara como sostén para la penetración de un tejido de granulación. Además la hiperemia produce descalcificación de los extremos óseos y los pequeños fragmentos que quedan sin conexión periostica o vascular son reabsorbidos por elementos osteoclasticos. Los osteoblastos de la vecindad van formando sustancia osteoide que va ocupando el espacio interfragmentario y une ambos extremos con hueso esponjoso y blando, lo que da lugar a un callo primario que carece de la solidez necesaria. Este callo sufre un proceso de transformación y remodelado durante el cual se refuerzan unas partes y se reabsorben otras, con una orientación de las trabéculas óseas en un sentido funcional según las líneas de fuerza, con lo que se forma el callo óseo definitivo, se reabre el conducto medular y se refuerza el callo intermedio entre las corticales. Después de una inmovilización adecuada el diagnóstico clínico de consolidación se sospecha sobre la base del tiempo transcurrido desde el traumatismo, desaparición del dolor, ausencia de movilidad anormal y restablecimiento de la función. Los signos radiográficos son los más confiables, al principio comenzando a visualizarse áreas de calcificación en el callo interfragmentario que se van extendiendo. Cuando las fracturas están bien consolidadas se ve un callo de mayor densidad que el hueso normal y calcificado de forma uniforme. El tiempo necesario es variable, siendo fundamental la edad del paciente y su estado general (carencias nutricionales), y las condiciones locales del foco fracturario (tipos de fracturas) Página 6 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Cuando una fractura se inmoviliza sin realizar previamente una reducción adecuada se llega a la consolidación, pero en este caso se habla de una fractura mal consolidada o de consolidación viciosa. Si se detecta el defecto de alineación cuando el callo todavía es blando puede lograrse la corrección por medios incruentos, pero cuando la consolidación es total la realineación solo es posible por medios quirúrgicos. Una vez transcurridos los plazos habituales para que una fractura consolide, y aun no se observan signos que evidencien la formación del callo óseo, se habla de retardo de la consolidación. En estos casos el proceso biológico continua activo y se mantiene la hiperemia del foco por un lapso más largo que el habitual, lo que provoca la reabsorción de los extremos óseos, que se traduce radiográficamente en un ensanchamiento de la línea fracturaría y descalcificación de los extremos del hueso. En esta etapa aún existe la posibilidad de llegar a la consolidación si se mantiene la inmovilización por un periodo más largo que el habitual. Si en este periodo se observa algún factor que este perturbando el proceso (foco infeccioso, secuestro óseo, interposición de partes blandas) se debe actuar quirúrgicamente. Se llega a la pseudoartrosis cuando fracasa el proceso de formación de callo óseo que une los fragmentos fracturados en 8 meses. En el foco se producen varias alteraciones que determinan la inutilidad de prolongar el tiempo de inmovilización, ya que ha cesado la lucha biológica del proceso de consolidación, por lo que se interrumpe toda actividad osteogenica reparadora. Localmente han disminuido el dolor a la presión y la tumefacción de las partes blandas, en el foco existe una movilidad anormal y la impotencia funcional varía según el tipo. Las causas de pseudoartrosis pueden ser locales como fijación insuficiente, falla en la reducción (técnica inadecuada, pérdida de sustancia, diastasis, interposición de tejidos blandos), circulación (deficiente irrigación, necrosis ósea), o infección por exposición; o generales como deficiencias nutritivas, vitamínicas, hormonales, o metabólicas, tuberculosis, o sífilis. Existen dos tipos fundamentales: pseudoartrosis flotante o atrófica donde existe perdida de sustancia ósea con cierta distancia entre los fragmentos y amplia movilidad; y pseudoartrosis hipertrófica con extremos óseos ensanchados en “pata de elefante” constituidos por tejido óseo esclerótico que oblitera los canales medulares, y una interlinea radiolucida entre los fragmentos constituida por tejido fibroso. Si nos encontramos frente a una pseudoartrosis establecida debemos actuar, salvo en aquellos casos en los que su ubicación y la edad del paciente determinen que sea bien tolerada y genere poca incapacidad funcional. La forma de actuar en general es mediante procedimientos quirúrgicos, que se basan en la aplicación de un estímulo adecuado que sea capaz de reactivar el proceso biológico y provocar una nueva hiperemia traumática con proliferación del tejido de granulación (osteosíntesis rígidas, fijador externo dinamizado, injerto óseo, estimulación eléctrica). La colocación de un injerto óseo en el foco de pseudoartrosis para que actúe como estimulante es el procedimiento mas difundido. Página 7 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Tratamiento Reducción Es la corrección de los desplazamientos. Puede ser: -Manual (incruenta): bajo anestesia, se realizan maniobras para corregir los desplazamientos, sin abrir el foco de lesión. Un concepto básico es que se reduce el fragmento distal hacia el proximal y no a la inversa. La maniobra más frecuente consiste en la tracción del fragmento distal y contratraccion en el proximal. -Tracción continua: con este procedimiento la tracción y contratraccion se deben realizar durante horas o días. Se distinguen: *Tracción de partes blandas: se efectúa por adherencia a la piel y actúa sobre ella y el celular subcutáneo, musculo y demás partes blandas, haciéndose con poco peso (2-3 kg). Las indicaciones son algunas fracturas en los niños (diáfisis del fémur) y fractura medial de la cadera. *Tracción esquelética: se efectúa a través del hueso, permitiendo aumentar el peso, en general 1/8 del peso corporal. La contratraccion sigue siendo el peso del cuerpo en Trendelenburg elevando los pies de la cama. Puede usarse como única medida terapéutica o como método transitorio previo a la cirugía. Los elementos que se utilizan son: alambres de Kirschner o clavos de Steinmann (se diferencian en el espesor, <2 mm es alambre y mayor es clavo, siendo la longitud la misma 25 cm), y estribos que son los medios de fijación entre el alambre o clavo y las cuerdas que tienen las pesas. El objetivo es realizar una buena fijación en el hueso, por lo que se debe determinar el sitio adecuado de introducción del mismo, siendo los más utilizados: en miembro superior transolecraneana y transmetacarpiana, y en miembro inferior supracondilea (por encima de los cóndilos femorales), transtibial (a nivel de la tuberosidad mayor de la tibia) y transcalcanea (a 2 cm por debajo y 3 cm por detrás del maléolo tibial). Cuando se introduce un elemento punzante se pueden lesionar componentes nobles como un nervio y/o paquete vasculonervioso, y además se puede ver con precisión donde entra pero no donde sale. Por esta razón, la tracción se debe hacer de la siguiente manera: en la transolecraneana de interno a externo (protegiendo nervio cubital), en la transmetacarpiana de palma a dorso, en la supracondilea y transcalcanea de interno a externo (cuidando el canal de Hunter y el paquete tibial posterior respectivamente), y en la transtibial de afuera hacia adentro (evitar lesión del nervio ciático poplíteo externo). Una vez determinado el sitio y el elemento de tracción, se aseptiza la zona y se aísla con campos pequeños, se anestesia con lidocaína las regiones de entrada y salida, y se introduce el alambre. Luego se coloca el estribo y a él se fija una cuerda que se monta en las roldanas del aparato a emplear. *Tracción cefálica: se indica en la luxación o fractura de la columna cervical. Los estribos poseen en los extremos de sus ramas elementospunzantes con tope, que se introducen a nivel temporoparietal. Acondicionada la tracción, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg invertido. Página 8 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M -Reducción cruenta: se realizara abriendo el foco de lesión, fractura y/o luxación. Las indicaciones son fracturas irreductibles o inestables o articulares. La reducción cruenta se estabiliza con elementos llamados de osteosíntesis (síntesis de hueso), y en algunos casos puede utilizarse una osteodesis (es la mínima osteosíntesis, usando una clavija). Inmovilización -Aparatos enyesados: los elementos necesarios son venda de yeso que se logra mezclando polvo de yeso (sulfato de calcio calentado a 120º, que pierde cierta cantidad de agua y al estar en contacto con ella la recupera) y venda de tarlatana, y venda de ovata que es el acolchado que protege y evita las compresiones del yeso. Se debe colocar primero la ovata que debe superar los límites del yeso y proteger adecuadamente las partes blandas y relieves óseos. Luego se introducen las vendas enyesadas en un recipiente con agua hasta que dejen de burbujear, se la retira del agua exprimiéndola y se la aplica en la región ya preparada. Los modelos de yesos son: en columna cervical minerva o collar; en columna dorsal corsé (hasta L1-2); en hombro Velpeau o toracobraquial; en codo braquipalmar; en muñeca, mano y dedos antebraquipalmar o férula digital; en cadera-fémur pelvipedico; en rodilla, tibia y peroné bota alta (cruropedico); y en pie bota corta (suropedico). -Elementos de osteosíntesis: son elementos metálicos que se utilizan para lograr la síntesis del hueso en las reducciones cruentas (a cielo abierto). Existen básicamente dos: *Rígida: elementos de fijación que no permiten el movimiento del foco fracturario. Entre ellos se distinguen tornillos, placas y tornillos, clavoplaca y fijador externo (también se utiliza a cielo cerrado). *Flexible: permiten una mínima movilidad del foco, lo que facilita la consolidación de la fractura con la formación de un callo exuberante. Se utilizan clavos endomedulares que pasan por el interior del hueso a través del canal medular, enhebrando los fragmentos. Se los puede emplear en reducciones a cielo abierto y a cielo cerrado. Los tipos de clavos son: Kunstcher, Rush, Ender, y Hacketal. La osteodesis es la misma osteosíntesis que se logra con una clavija o clavo que atraviesa un foco de fractura y la estabiliza. Se colocan en forma percutánea o en el foco fracturario abierto. -Elementos de sustitución: las resecciones osteoarticulares se complementan con la colocación de prótesis parciales o totales para restablecer el funcionamiento articular. Frecuentemente se reemplaza la articulación de la cadera y de la rodilla. Rehabilitación Los tratamientos de kinesiología (masoterapia, ejercicios, etc.) y fisioterapia (onda corta, ultrasonido, etc.) junto a un buen kinesiólogo, son los elementos con que contamos para lograr una buen rehabilitación. El concepto fundamental es inmovilizar únicamente lo Página 9 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M necesario, debiendo moverse activamente el resto de articulaciones en todo su recorrido y varias veces al día. Fracturas expuestas y lesiones graves de las extremidades Alrededor del 30% de pacientes portadores de fracturas expuestas son víctimas de un politraumatismo que han sufrido daño en dos o más sistemas del organismo. Se habla de cuatro pasos en el tratamiento de las mismas: la conservación de la vida, la conservación de la extremidad, la prevención de la infección y la restitución de la función. Actualmente no se acepta como buen resultado la conservación de la extremidad sin preservación de la función salvo en destrucción de la articulación, perdida de un grupo muscular importante, o lesión irreparable de un nervio periférico. Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. Las mismas se pueden clasificar según Gustilo y Andersson en: Tipo Herida Contaminación Lesión de partes blandas Lesión ósea I II IIIA IIIB IIIC <1 cm 1-10 cm >10 cm >10 cm >10 cm Ausente Moderada Contaminada Contaminada Contaminada Mínima Moderada Grave con cobertura cutánea Grave con pérdida de cobertura cutánea Lesión vascular Simple Moderada Conminuta Conminuta Conminuta Las fracturas expuestas deben ser tratadas dentro de las seis horas de producidas, salo que existan circunstancias que no hayan permitido resolver los problemas sistémicos y que supongan un riesgo para la vida del paciente. Antes de considerar el tratamiento específico se deben analizar las condiciones generales del paciente (edad, shock, hemorragia, presión arterial, dolor, y gravedad de lesiones) y las condiciones locales (extensión del daño de partes blandas, tiempo transcurrido, tipo de fractura y existencia o no de lesiones vasculonerviosas). Es preciso considerar el tratamiento: -En el lugar del accidente: los pacientes sufren diversos grados de shock por perdida sanguínea fundamentalmente (hipovolémico), y por dolor (neurogenico). Los objetivos del tratamiento son inmovilizar la fractura y evitar la contaminación. En ninguna circunstancia se intentara reintroducir los fragmentos o extremos óseos expuestos. -Durante el traslado: los equipos deben contar con férulas, y las heridas serán cubiertas con compresas estériles lo antes posible. -En sala de emergencias: el primer paso es la estabilización del estado general del paciente. Se deben obtener dos vías intravenosas para reposición de líquidos y sangre, Página 10 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M mantener las vías aéreas permeables, realizar radiografías de tórax y esqueleto (incluir radiografía de columna cervical), recuento sanguíneo completo y análisis de orina, grupo sanguíneo, gasometría, creatinina y electrolitos en sangre. Solicitar otros estudios complementarios si fuera necesario. -En quirófano: lo primero que debe hacerse después de estabilizar al paciente es obtener material de la herida cutánea para cultivo y antibiograma. Antes de comenzar la cirugía debe indicarse una antibioticoterapia profiláctica: en lesiones I y II cefalosporina de primera generación, y en III una cefalosporina de primera generación más un aminoglucosido (en área rural agregar al esquema penicilina). También es de rigor efectuar la profilaxis antitetánica (toxoide y gammaglobulina). Lo primero que se debe averiguar es si la extremidad afectada es viable, lo que depende en gran medida de si hay lesión vascular, si esta es reparable y del tiempo que puede llegar a emplearse para la misma. Una vez cumplimentada esta etapa se procederá a la descontaminación mediante: *Limpieza mecánica: debe procederse en condiciones asépticas al lavado y cepillado profuso de la herida con jabón y solución fisiológica durante el tiempo que sea necesario, y luego se completará el rasurado. Si hay fragmentos óseos expuestos se los cepillara con solución de lactato de Ringer y luego se efectuara un lavado a presión en forma abundante, con efecto de arrastre mecánico. Después se aplicara una solución antiséptica sobre la herida. *Desbridamiento quirúrgico: el fin de este procedimiento consiste en la eliminación de todo tejido necrótico y potencialmente desvitalizado y contaminado. Si la herida es pequeña (tipo I) será necesario ampliarla para efectuar una correcta exploración de lostejidos, realizándose siempre en el sentido del eje de la extremidad. Se eliminarán todos los cuerpos extraños y desbridar la piel, tejido celular subcutáneo, músculos y huesos. Hay que resecar la piel necrosada hasta que sus bordes sangren, y las fascias desvitalizadas deben escindirse totalmente. En las fracturas de grados II y III habrá que extremar estas precauciones. El grado de vitalidad del musculo estriado se reconoce a través de los cuatro criterios de Scully: consistencia (el músculo viable firme y elástico, y el muerto friable y fragmentado fácilmente), contractilidad (el musculo viable se contrae ante estimulo mecánico o eléctrico), hemorragia (el sangrado persistente ante el corte indica su viabilidad), y color (musculo viable es rosa o rojo vivo, y el muerto oscuro). Es preciso eliminar todos los fragmentos óseos corticales que se hallen desvitalizados, y someter a los cabos óseos fracturarios a limpieza adecuada con cepillado y lavado con fisiológica. En todas las fracturas de tipo III y algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento a las 48-72 h, lo que permite reducir las tasas de infección. Es importante tener siempre presente la posible aparición de síndromes compartimentales. *Estabilización de la fractura: permite preservar la integridad de los tejidos blandos y estructuras neurovasculares, un cuidado más fácil de las heridas abiertas, mantener el alineamiento de las fracturas, mejor profilaxis de la infección, que el paciente se sienta cómodo, y comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isométricos y una movilización temprana. Actualmente se utilizan varios métodos: Página 11 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M +Valvas de inmovilización: es aplicable a las fracturas I y II. +Osteodesis mínimas y valvas: en las fracturas tipo II con inestabilidad mínima se colocan clavos de Kirschner para la estabilización. +Tracción esquelética: se lo aplica en medios en los que no existe la suficiente complejidad quirúrgica. Es útil durante los primeros 15-20 días en la mayor parte de fracturas diafisarias de tipos I y II, y después de la cicatrización de las heridas debe adoptarse algún otro método de estabilización. +Fijación con implantes: está indicada en politraumatismos (facilita su movilización precoz), lesiones masivas de tejidos blandos, lesión arterial, y fracturas metafisarias y articulares. Dentro de este grupo distinguimos: fijación interna con osteosíntesis rígida empleando placas y tornillos; clavos endomedulares que se usan para las fracturas diafisarias tipos I, II y IIIA; y fijación externa que se efectúa con tutores externos, cuya indicación casi absoluta corresponde a las fracturas de grados IIIB y IIIC. *Cobertura y cierre de las heridas: en la mayoría de casos hay que dejar las heridas abiertas, cubrir los extremos óseos con las partes blandas y proceder a un cierre diferido entre los 5-7 días, de acuerdo con la evolución. Mientras tanto las heridas se mantienen con curaciones húmedas a fin de evitar la desecación. Los cierres nunca deberán efectuarse a tensión, y en caso de que el cierre cutáneo sea defectuoso se procederá a la utilización de colgajos locales o injerto de piel libre. En las fracturas IIIB-C deben realizarse al menos dos o tres sesiones de desbridamiento y lavado antes de proceder a la cobertura definitiva. En estos casos se recurre al uso de colgajos musculares locales. La gangrena gaseosa es una infección muy severa que se asocia con una mortalidad muy elevada. Las lesiones graves por aplastamiento, tanto cerradas como expuestas, pueden favorecer la contaminación. Los agentes causales con microorganismos anaerobios grampositivos esporulados del genero Clostridium que residen en el suelo o tracto gastrointestinal humano y animal, y tienen alta resistencia a la desecación. El más frecuente es el C. perfringens. Los tejidos necróticos ricos en catalasa son medios óptimos para el desarrollo y crecimiento veloz de estos patógenos. Producen exotoxinas que necrosan rápidamente los tejidos blandos, con formación de gas y difusión rápida, además de ser cardiotoxicas. Los signos clínicos incluyen una herida que comienza con dolor que aumenta rápidamente, edema local entre las 2-4 h y que se difunde rápidamente, supuración profusa a las 8-12 h, oscurecimiento de la piel a las 6-8 h con aparición de vesículas y flictenas y crepitación subcutánea, intensa hemolisis con desarrollo de hemoglobinuria, necrosis tubular aguda con insuficiencia renal, y paciente con confusión mental y shock. El tratamiento consiste en reanimación apropiada y mediadas antishock, antibioticoterapia masiva, desbridamiento quirúrgico precoz con escisión de todo tejido necrótico, oxigenoterapia hiperbárica, y amputación o desarticulación de la extremidad afectada cuando el compromiso vital es grande. Página 12 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Síndromes compartimentales Se define como un estado en el que un aumento de la presión intracompartimental compromete la circulación del interior del compartimiento, lo que conduce a la muerte de los tejidos, en especial musculares y nerviosos. Son más comunes en la extremidad superior, en el compartimiento anterior del brazo. En la extremidad inferior es más habitual el compromiso del compartimiento anterolateral de la pierna. Las causas más comunes del aumento de la presión pueden ser: externas como por ejemplo yesos demasiado apretados o compresiones por superficies o bordes durante un tiempo prolongado de pacientes desmayados; internas con el aplastamiento de extremidades con graves lesiones musculares, fracturas graves, lesiones arteriales con vasoespasmo de las colaterales, quemaduras o ejercicios violentos; o externas e internas a la vez. La causa responsable de la lesión inicial produce espasmo, lesión o una oclusión arterial que provoca isquemia muscular y nerviosa. La isquemia determina la liberación de histamina con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar, lo que a su vez incrementa el edema y la presión. Los receptores de presión aumentan el vasoespasmo reflejo y el círculo vicioso comienza a cerrarse con mayor compresión venosa, linfática y capilar. Si el aumento de presión se mantiene durante cierto tiempo provocara lesiones irreversibles, con las consiguientes secuelas paraliticas y de retracción fibrosa. Es importante que el diagnostico se realice cuanto antes porque bastan 6 h para que se establezca una lesión definitiva. La tumefacción o tensión palpable sobre un compartimiento suelen ser los primeros signos de alerta. El dolor es un síntoma común, pero hay que tener en cuenta que es subjetivo y casi siempre favorecido por la lesión ósea. Se presta particular atención al dolor provocado por el estiramiento pasivo muscular (extensión de los dedos de la mano o pie). La paresia es otro signo difícil de interpretar. Es posible que el hallazgo más fiable sea el déficit sensitivo. La ausencia de pulsos no siempre es verificable, dado que rara vez la presión intracompartimental alcanza valores como para ocluir arterias. De todas maneras debe tenerse siempre presentes los cuatro signos que deben plantear la sospecha de isquemia inminente de una extremidad traumatizada: dolor, palidez, ausencia de pulsos y parálisis. Entre los estudios complementarios figuran: arteriografía o Doppler, pruebas hemáticas (CPK, aldolasas, potasio, urea), pruebas de orina (hemoglobinuria), medición de la concentración de oxígeno, pH y dióxido de carbono. El tratamiento básico consiste en aliviar la dificultad circulatoria provocada por un yeso o vendaje apretado, compresión arterial en un foco de fractura, laceración o trombosis de la arteria principal, y aumento de presión intracompartimental (fasciotomia). Página 13 de 361Alan Altamirano Este archivofue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Politraumatismos Se define como politraumatizado al paciente que presenta lesiones graves en por lo menos dos regiones orgánicas y en el que, por su gravedad, cada una de esas lesiones puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia. Manejo inicial del paciente Evaluación primaria Esta evaluación debe iniciarse en el momento en que el paciente llega al hospital y tiene que seguir una secuencia lógica (de la A a la E). Si se identifican problemas en esta secuencia se inician procedimientos de salvataje antes de seguir con la próxima etapa. La secuencia es: -A (vías respiratorias): hay que verificar que las vías respiratorias estén permeables y en caso de que se encuentren obstruidas aspirar y retirar los cuerpos extraños. Luego se eleva el mentón, se coloca una cánula y se suministra oxigeno suplementario. Finalmente se procede a la intubación endotraqueal. En aquellos casos que la intubación no sea posible debe efectuarse una cricotiroidostomia. -B (ventilación): para evaluar la ventilación se procede a la inspección, palpación, percusión y auscultación de tórax. Luego se obtienen una Rx de tórax, se miden los gases en sangre y se realiza una oximetría. Las situaciones de riesgo incluyen neumotórax abierto, neumotórax hipertensivo, hemotorax con derrame severo y taponamiento cardiaco. -C (circulación): es necesario evaluar los signos vitales (pulso arterial, relleno capilar, color de la piel y débito urinario), corregir el déficit circulatorio, contener las hemorragias y reponer la volemia. Para contener la hemorragia se procede a la compresión directa al principio y luego se cohíbe quirúrgicamente. Deben seleccionarse dos accesos venosos periférico, tomar una muestra de sangre para determinar el grupo sanguíneo, reponer la volemia con 2000 ml de Ringer lactato o suero fisiológico (o con sangre), y colocar apósitos compresivos sobre las heridas. -D (déficit neurológico): la evaluación primaria es rápida y da una idea del nivel neurológico, siendo útil la escala de Glasgow (apretura ocular, respuesta verbal y respuesta motora), cuya puntuación mínima es 3 y la máxima 15. Si la puntuación obtenida se halla por debajo de 8 el pronóstico es malo. -E (exposición): una vez identificadas las lesiones durante, la evaluación inicial, debe describirse detalladamente lo encontrado y solicitar los exámenes complementarios de rutina en pacientes politraumatizados: radiografías simples de perfil de columna cervical, radiografía anteroposterior de tórax, y radiografía anteroposterior de la pelvis, y exámenes de laboratorio (factor Rh, hematocrito, alcoholemia). Página 14 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Evaluación secundaria En esta fase se realiza un examen completo y detallado en todas las estructuras orgánicas dañadas o no, en busca de otras lesiones, procediendo de la cabeza a los pies. Al finalizar se toma nota de lo hallado y se efectúan los demás exámenes complementarios necesarios. Con el diagnostico deben establecerse las prioridades terapéuticas, y definir el seguimiento terapéutico indicado. La primera prioridad es el tratamiento de la asfixia, el shock y la hemorragia; la segunda prioridad es el tratamiento de lesiones asociadas de cabeza y tronco (torácicas, abdominales, craneocefalicas, urológicas); la tercera prioridad es el tratamiento de isquemias en extremidades (antes de las 6 h), de las fracturas expuestas (antes de las 12 h) y de las luxaciones (antes de las 24 h); y la cuarta prioridad es el tratamiento de fracturas cerradas inmovilizadas y de otros traumatismos cerrados. Página 15 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Clínica Quirúrgica UP 2 Cátedra de Traumatología Fracturas de la columna La columna vertebral sirve a tres propósitos fundamentales: soportar carga, permitir movimientos de la cabeza y tronco y proteger la medula espinal. Para cumplir esta función se vale de una serie de elementos óseos, al vertebras, articuladas entre sí por medio de discos intervertebrales y apófisis articulares. Este encadenamiento es completado por siete ligamentos: el ligamento vertebral común anterior que es una potente cuerda que corre desde el occipital hasta el sacro por la cara anterior de los cuerpos vertebrales limitando los movimientos de extensión; el ligamento vertebral común posterior que corre por la cara posterior de los cuerpos vertebrales; el ligamento intertransverso que une las apófisis transversas y tiene un efecto estabilizador en los movimientos de lateralización y rotación axial; la capsula articular que recubre las articulaciones interapofisarias; el ligamento amarillo que une las láminas vertebrales entre sí; y los ligamentos interespinoso y supraespinoso que unen las apófisis espinosas entre si limitando la flexión. Los discos intervertebrales por si solos contribuyen al 20-33% de la altura total de la columna. Estas estructuras están constituidas por tres elementos: el núcleo pulposo que ocupa el centro del disco y posee un altísimo contenido acuoso; el anillo fibroso formado por laminas concéntricas helicoidales que se fijan por arriba y abajo en los cuerpos vertebrales y que rodean al núcleo pulposo, aportando resistencia; y las placas cartilaginosas que separan el disto de la cara inferior y superior de los cuerpos vertebrales y a través de los cuales se nutre el disco. Para hablar de estas fracturas hay que tener claros algunos conceptos. Unidad espinal funcional es la menor porción de la columna vertebral que presenta las características biomecánicas similares a la columna en su totalidad, estando formada por dos vértebras adyacentes con todos los elementos musculo-ligamentarios que las unen. La estabilidad de la columna vertebral es la capacidad que tiene la misma de mantener bajo fuerzas fisiológicas la relación entre las vértebras, evitando el daño o la irritación medular o de las raíces nerviosas, la deformidad progresiva o el dolor progresivo e invalidante debido a alteraciones estructurales (contrario a inestabilidad de la columna). A la columna vertebral o a la unidad espinal funcional se la puede dividir desde el punto de vista biomecánico en tres columnas: la columna anterior formada por la mitad anterior de los cuerpos, la mitad anterior del disco intervertebral y el ligamento vertebral común anterior; la columna media formada por la mitad posterior de los cuerpos, la mitad posterior del disco y el ligamento vertebral común posterior; y la columna posterior formada por los arcos posteriores con las facetas articulares y los ligamentos supraespinoso e interespinoso, las capsulas articulares y el ligamento amarillo. Página 16 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Fracturas de la columna torácica y lumbar Clasificación Fractura tipo compresión El mecanismo de este tipo de fracturas es la flexión pura y se produce lesión de la columna anterior solamente, nunca habiendo lesión neurológica. Las columnas media y posterior están intactas. Fractura tipo estallido Aquí el mecanismo es por compresión axial, o sea en el eje longitudinal de la columna. Puede estar asociado un mecanismo de flexión. En este tipo de fracturas se rompen las columnas anterior y media, y es frecuente la lesión neurológica (50% de casos) por fragmentos que protruyen dentro del canal. Un signo radiográfico de lesión de la columna media es el aumento de la distancia interpedicular en la radiografía de frente. Fractura tipo cinturón de seguridad En estos casos el mecanismo es la flexo-distraccion. Cuando la columna tiende a ser despedida hacia adelante y hacia arriba, el cinturón de seguridad fija la pelvis al asiento produciendo lesiones de las columnas posterior y media. En estos casos no hay lesión neurológica.Fracturas luxaciones El mecanismo de este tipo de fracturas es el de flexo-rotación o cizallamiento, en el cual las tres columnas están lesionadas, siempre hay luxación y en el 50% de casos lesión neurológica (la mayoría total e irreversible por sección medular). Es la fractura más inestable. Siempre deben ser reducidas y estabilizadas quirúrgicamente para evitar deformidades progresivas, dolor y para rehabilitar más rápido al paciente. Clínica y diagnostico Siempre hay dolor intenso a nivel de la fractura, aunque si el paciente es politraumatizado o esta inconsciente puede pasar desapercibida. Además se presentan impotencia funcional de esa zona, pueden verse hematomas a nivel de las espinosas y cuando hay lesión neurológica estará afectada la movilidad de miembros en forma parcial o tal de acuerdo al nivel y magnitud del daño. Es fundamental sospechar una fractura de columna en todo politraumatizado y siempre realizar un detallado examen neurológico y Rx de toda la columna. Con las Rx se puede determinar si la lesione s menor o mayor, cual fue el mecanismo, el grado de inestabilidad y el plan terapéutico. Si existe lesión neurológica y sospechamos que puede haber fragmentos óseos o discales dentro el canal, se solicita una TAC. Página 17 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Tratamiento Depende del grado de inestabilidad y de la lesión neurológica. Se clasifican en: -Lesiones estables: lesiones menores y fracturas por compresión. -Lesiones inestables: *Primer grado o inestabilidad mecánica: son aquellas en las que hay riesgo de fractura y deformidad cifotica. Dentro de este grupo están las fracturas con compresión severa y las tipo cinturón de seguridad. *Segundo grado o inestabilidad neurológica: son las fracturas por estallidos, en las cuales los fragmentos que protruyen en el canal pueden provocar lesión neurológica o aumentar el daño neurológico aun años después. *Tercer grado o inestabilidad mixta: es el caso de la fractura luxación, siendo el grado máximo de inestabilidad en el que se producirá deformidad cifotica o escoliotica y el daño neurológico aumentará si no se reduce y estabiliza. En cuanto al tratamiento específico distinguimos: -Fracturas estables: reposo en cama por 10 días y luego el uso de corsets de plástico, realizando vida normal sin esfuerzos. -Primer grado de inestabilidad: por el peligro de deformidad se recomienda la artrodesis posterior uniendo los arcos posteriores separados por disrupción del complejo ligamentario posterior, y corset de plástico por 3-6 meses hasta que la artrodesis sea firme. -Segundo grado de inestabilidad: los pacientes que no tienen lesión neurológica si pueden realizar tratamiento incruento, que consiste en reposo en cama por 3 meses o estabilización quirúrgica posterior, artrodesando tres segmentos por arriba y dos por debajo. En las fracturas estallido con lesión neurológica hay que realizar la descompresión por vía anterior, pues los fragmentos comprimen el saco dural desde adelante. Nunca se debe realizar una laminectomia, ya que se destruye la única columna que estaba integra y se desestabiliza mucho más. Luego de realizada la descompresión y colocado un injerto de cresta iliaca reemplazando al cuerpo estallado se realiza artrodesis posterior. -Tercer grado de inestabilidad: las fracturas luxaciones siempre son quirúrgicas. SI el paciente no tiene lesión neurológica o esta es incompleta, se debe reducir lo antes posible con cirugía por vía posterior y, si luego queda algún fragmento de hueso dentro del canal, se realiza vía anterior y se reseca. Si la lesión neurológica es completa, se estabiliza la columna por vía posterior para poder sentar rápidamente al paciente y evitar escaras, infección urinaria, congestión pulmonar, y para que pueda usar sus miembros superiores. Página 18 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Fracturas del complejo atlas-axis Fractura del anillo del atlas (de Jefferson) Se produce por una compresión axial sobre la cabeza que provoca ruptura del arco del atlas adelante y atrás de los macizos articulares, observándose en la radiografía transoral la separación de estos. Rotura del ligamento transverso Es una lesión poco frecuente, generalmente producida por una caída, golpeando con el occipital. Radiográficamente se observa una separación entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atas en la proyección de perfil en flexión. Luxaciones o subluxaciones rotatorias del atlas sobre el axis Son muy comunes en los niños pequeños, como consecuencia de faringitis virales (síndrome de Grisel). Menos comunes son en adultos como consecuencia de traumatismos brusco que provocan rotación de la cabeza. Se produce una subluxación rotatoria, objetivándose en una radiografía transoral, en lo que se observa na asimetría franca en la luz articular entre atlas y axis. Fracturas de la odontoides Se clasifican en tipo I (A) a nivel del cuello de la odontoides, tipo II (B) a nivel de la base, y tipo III (C) tomando arte del cuerpo del axis y las facetas articulares. El mecanismo de fractura es generalmente de cizallamiento en accidentes automovilísticos. En general con minerva de yeso consolidan sin problemas en tres meses. Cuando además de fracturada, la odontoides esta desplazada 5 mm o más, aumenta el índice de pseudoartrosis, por lo que se indica fijación quirúrgica. Espondilolistesis traumática del axis Es la fractura del ahorcado, ya que este muere instantáneamente al efectuarse la brusca hiperextensión que produce fractura de ambos pedículos del axis, incrustando la apófisis odontoides en el bulbo raquídeo. También se produce como consecuencia de hiperextensión y compresión axial en accidentes automovilísticos (golpe de cara contra el parabrisas). Con tracción esquelética con halo por 7 días y luego minerva de yeso por tres meses consolidan sin dificultad. Tratamiento Las fracturas del complejo osteoligamentario atlas-axis no producen lesión neurológica y son estables, salvo la lesión del ligamento transverso que produce inestabilidad importante y riesgo para la vida del paciente, por lo que rutinariamente se realiza la fusión C1-2. En su mayoría pueden ser tratadas con minerva de yeso, halo yeso o chaleco, o tracción craneana. Estas fracturas consolidan sin inestabilidad residual. Página 19 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Fracturas del resto de la columna cervical (C3-7) Son más frecuentes que en las vértebras cervicales superiores, pudiendo ser por compresión, flexión, extensión o rotación. Se producen aproximadamente 1/3 por accidentes de tránsito, 1/3 por caídas con impacto del cráneo o cara, y 1/3 por deportes. Se deben extremar los cuidados al transportar a un paciente con estas lesiones, nunca abandonar la cabeza y moverlo entre varias personas. Al llegar al lugar de atención se debe hacer un examen neurológico complejo. El traumatismo indirecto por hiperextensión se produce con frecuencia en los choques en los que el automóvil es embestido por detrás. Se elongan las partes blandas del cuello y a veces se rompe el ligamento vertebral común anterior. Se reducen solas y suelen ser estables. Los síntomas son diversos y duraderos como dolor y espasmo cervicales, zumbidos, sordera, nistagmus, borramiento de visión y vértigos. La fractura luxación por flexión aguda es inestable y tiene un fragmento posterior que comprime la medula. La fractura conminuta o estallido del cuerpo vertebral es por compresión, pudiendo haber lesión neurológica. Las lesiones por rotación afectan los discos y ligamentos. Una vez transportado el paciente al centro especializado, se trata el shock y se efectuaran los exámenes neurológico y radiológico. La mayoría de los pacientes son pasiblesde tratamiento conservador. Las lesiones inestables se fijaran (artrodesis) por vía posterior sin laminectomia. Si hay indicación de descomprimir el canal raquídeo, se abordara por vía anterior y se restabilizara por vía posterior. Traumatismos de la pelvis Se trata de la agresión directa o indirecta del anillo pelviano. Son especialmente frecuentes en accidentes automovilísticos y traumatismos de gran violencia. Presentan alto índice de mortalidad debido al shock hemorrágico y a que se encuentran generalmente asociadas a lesiones de otros órganos. La pelvis es un anillo osteoarticular compuesto por cuatro piezas óseas (dos coxales, sacro y coxis) y tres articulaciones (sacroiliacas y sínfisis pubiana). Presenta forma de embudo y relaciona la cavidad abdominal con la pelviana. Los movimientos que presenta son mínimos, siendo las articulaciones más móviles las sacroiliacas, que basculan al sacro en un movimiento denominado nutación (cuando el promontorio sacro se adelante) y contranutacion (lo contrario). En la sínfisis pubiana solo se observan pequeños movimientos de deslizamiento. El anillo pelviano trabaja como transmisor de pesos entre el raquis y los miembros inferiores (la carga pasa de la columna al sacro, lateralmente por las articulaciones sacroiliacas, las líneas innominadas, y luego a la cavidad cotiloidea). Para esto, se requieren potentes ligamentos que los estabilicen. En la Página 20 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M endopelvis se encuentra el ligamento sacroespinoso (impide apertura en rotación externa de una hemipelvis) y desde la cara posterior de la pelvis el ligamento sacrotuberoso (evita la migración caudocefalica de una hemipelvis), llamados ligamentos largos. Los cortos son los que están en relación con la articulación, siendo el ligamento sacroiliaco anterior y el complejo sacroiliaco posterior. Las fuerzas que actúan deformando el anillo pelviano son tres: la rotación interna por el mecanismo de compresión lateral, la rotación externa por el mecanismo de compresión anteroposterior y el cizallamiento vertical. Clasificación Las principales fuerzas traumatizantes que actúan son la rotación interna, la externa y el cizallamiento vertical, cada una produciendo una lesión diferente. Según la clasificación de Tile, existen tres tipos de lesiones: -Tipo A (estables): en estos casos los desplazamientos son mínimos. En este grupo se incluyen los desprendimientos de las tuberosidades (espina iliaca anterosuperior y anteroinferior, tuberosidad isquiática) dentro del subtipo A1; las fracturas del ala iliaca y aisladas de las ramas ilio/isquiopubianas dentro del subtipo A2; y las fracturas transversales del sacro y coxis dentro del subtipo A3. Si bien estas fracturas no alteran la estabilidad, en el caso de fracturas bilaterales de las ramas por caídas en horcajadas, pueden ocurrir lesiones urológicas o vasculares, aun con desplazamientos mínimos. -Tipo B (inestabilidad rotacional, estabilidad vertical): aquí los ligametnos sacroilaicos y el piso pelviano están intactos. En el subtipo B1 una fuerza rotatoria externa rompe la sínfisis pubiana, por lo que la pelvis se abre como un libro, y si la separación de la sínfisis es mayor de 2,5 cm existe ruptura de los ligamentos sacroiliacos con subluxación de la articulación. En el subtipo B2 se trata de una fuerza compresiva lateral, generalmente aplicada sobre el trocánter mayor o el ala iliaca, produciendo una rotación interna de la hemipelvis fracturada, con lesión por compresión de la articulación sacroiliaca y en el sector anterior del anillo (fractura de ramas ilio/isquiopubianas o ruptura de la sínfisis pubiana, ipsolaterales o contralaterales), desplazándose el fragmento anterior hacia adentro de la pelvis y determinando lesiones uretrales con alta frecuencia. En el subtipo B3 las lesiones son bilaterales, debidas a traumatismos más violentos (lesión en doble libro abierto). Página 21 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M -Tipo C (inestabilidad rotacional y vertical): estas lesiones se caracterizan por la rotura de todos los factores de estabilidad pelviana. Las lesiones anteriores pueden ser diastasis pubiana y/o fracturas de las ramas ilio/isquiopubianas. Las lesiones posteriores pueden ser fracturas de íleon, del sacro o luxación sacroiliaca. Pueden ser unilaterales (C1) o bilaterales (C2 o C3: la diferencia es que el C3 presenta lesiones bilaterales anteriores y posteriores). Son frecuentes las lesiones del plexo lumbar, hemorragias masivas (ruptura de arterias hipogástrica, glútea o plexos venosos intrapelvico) y fracturas de fémur y tibia asociadas. Clínica El cuadro clínico varía según el tipo de lesión, aunque se pueden describir signos y síntomas generales como dolor espontaneo general, peritonismo, imposibilidad de elevar o abducir los miembros inferiores, hematomas regionales y signos de shock. Las maniobras semiológicas a realizar son la palpación de los rebordes óseos buscando dolor y saliencias, y compresión lateral y anteroposterior de la pelvis. El paciente deberá relatar los puntos de mayor dolor o el examinador observara algún movimiento anormal. Además se deberá realzar semiología vascular y nerviosa de los miembros inferiores. Se puede palpar un hiato o un escalón en la sínfisis pubiana en el tipo B y un signo muy importante es la prominencia unilateral de la espina iliaca posterosuperior, que indica subluxación sacroiliaca. En el tipo C se puede encontrar el ascenso de la cresta ilíaca del lado lesionado y el acortamiento y rotación relativa del miembro inferior afectado. Página 22 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Lesiones asociadas Estas lesiones pueden ser de dos tipos: independientes (cráneo, tórax, miembros, bazo, hígado y vísceras huecas) y relacionadas (órganos intrapelvicos, grandes vasos arteriovenosos y plexo lumbar). Es imprescindible establecer prioridades, primero instaurándose las medidas generales para el tratamiento del shock o de las lesiones craneanas. La palpación abdominal y la auscultación son fundamentales para evaluar algún grado de defensa peritoneal o la ausencia de ruidos hidroaereos. Las lesiones nerviosas son infrecuentes y de difícil tratamiento. Las lesiones vasculares y hemorragia desde el hueso esponjoso son mucho más frecuentes y representan la principal causa de muerte. El tratamiento (si no mejoran con estabilización y transfusiones) es quirúrgico. Estos sangrados dan hematomas retro, sub o intraperitoneales favorecidos por el aumento de volumen de la cavidad pélvica. En cuanto a las lesiones urológicas son las más frecuentes: -Rotura de uretra: más frecuentemente en hombre. Clínicamente se observa micción voluntaria ausente, globo vesical, uretrorragia y hematoma en periné. Se debe realizar uretrocistografia para diagnosticar la lesión. -Rotura de vejiga: puede ser intra o extraperitoneal. Si la vejiga se abre al peritoneo se produce un cuadro de abdomen agudo, con micción y globo vesical ausente, no apareciendo orina al sondar la vejiga. SI la ruptura es extraperitoneal el cuadro es más solapado, con dolor en hipogastrio y pudiendo haber micción dolorosa hematúrica. Se debe realizar una cistografía diagnostica. Diagnostico Básicamente se utilizan: -Rx: se utilizan tres incidencias: el frente simple de pelvis, la oblicua hacia caudal (con el rayo enfocado sobre el pubis e inclinado 30-40º hacia los pies) y la oblicua hacia cefálico (con la inclinación del rayo hacia la cabeza). En el frente se ven los bordes del coxal y del sacro (evaluar la situación de las articulaciones), la oblicua caudal permite observar bien el estrecho superior y las estructuras posteriores, y la oblicua hacia cefálico permite ver las estructuras anteriores y elestrecho inferior. -TAC: puede realizarse con y sin contraste (este último para evaluación urinaria). Tratamiento -Tipo A: usualmente son tratadas de forma incruenta, rara vez requiriendo fijación, y de suceder así, lo más común es la fijación interna con tornillos y/o placas. En caso de fracturas de coxis, pueden quedar con una secuela dolorosa, por lo que si está muy Página 23 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M desplazada se reduce mediante tacto rectal. Estas fracturas consolidan en 30-60 días de reposo en cama. -Tipo B: la lesión en “libro abierto” (B1) puede ser tratada con hamaca pélvica (cincha de tela que comprime concéntricamente el anillo, al colgar dos poleas con 5 kg cada una). Si la diastasis es mayor de 2,5 cm debe ser tratada de forma cruenta, realizando fijación interna (placa con tornillos) o externa cerrando la diastasis. En los subtipos B2-3 no está indicado el tratamiento quirúrgico, salvo que el paciente sea un politraumatizado o que exista una discrepancia de longitud de miembros inferiores o descompensación hemodinámica. Si el tratamiento es incruento, solo se realiza reposo en cama sin hamaca. -Tipo C: son las que más frecuentemente merecen tratamiento quirúrgico, utilizándose la fijación externa, interna o ambas. Los métodos de fijación interna pueden ser placas, tornillos y barras roscadas. En el caso de no poder operarse, los pacientes deben guardar cama con tracción esquelética supracondilea, para descender la hemipelvis dañada, traccionada por los músculos lumbares. La estabilización puede demandar hasta 3 meses. Las secuelas son poco frecuentes, a veces quedando puntos dolorosos en sitios de fracturas, longitud alterada de los miembros, o dolor articular. Fracturas del acetábulo Son producidas también por traumatismos muy violentos y se asocian generalmente a lesiones en otras regiones del cuerpo. Las fracturas desplazadas llevan con el tiempo a una artrosis segura, por lo que se deberá ser muy cuidadoso con el tratamiento. El acetábulo o cotilo es una cavidad que pertenece al hueso coxal, ubicada en su cara externa y formada por los componentes iliaco, isquiático y pubiano. Es una semiesfera que tiene en su contorno la ceja cotiloidea, más prominente en la parte superior y posterior. El cartílago articular tiene una formad e medialuna, porque presenta una escotadura central, no articular, llamada trasfondo de la cavidad cotiloidea, que contiene la inserción del ligamento redondo. La cavidad aumenta su capacidad por la presencia del rodete cotiloideo, fibrocartílago que se inserta en la ceja cotiloidea. Presenta una inclinación de 30-40º con respecto a los plenos frontal y horizontal (mora abajo y adelante). Desde el punto de vista clínico-quirúrgico, el coxal y la cavidad se dividen en tres sectores: la columna anterior (iliopubiana) constituida por el pubis y la parte del ilion por debajo de la espina iliaca anteroinferior que contiene la parte anterior del acetábulo, la columna posterior (ilioisquiatica formada por el isquion y la rama ilioisquiatica que contiene la parte posterior del cotilo, y el techo entre ambas columnas que pertenece íntegramente al ilion. Página 24 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Clasificación Estas fracturas son causadas generalmente por mecanismos indirectos. Se producen por impactos sobre el trocánter mayor o sobre la rodilla, entonces la cabeza femoral impacta sobre el acetábulo. La posición de la cadera en el momento del traumatismo influye mucho en el tipo de fractura. Generalmente van acompañadas de luxación coxofemoral. Según Judet y Letournel se describen 3 tipos de fracturas: -Tipo A: se trata de fracturas que comprometen solo una columna. Se incluyen las fractura de la ceja posterior con o sin luxación coxofemoral (subtipo A1), las fracturas de la columna posterior (subtipo A2) y las de la ceja anterior y de la columna anterior (subtipo A3). -Tipo B: estas fracturas presentan un componente fracturario transversal, con alguna porción del techo unido al iliaco, siempre intacto. Ambas columnas están comprometidas, desplazándose el fragmento inferior hacia adentro de la pelvis, acompañado por la cabeza femoral (luxación central de la cadera). -Tipo C (ambas columnas están fracturadas, y ninguna porción del techo permanece unida al iliaco. Página 25 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Clínica y diagnostico Estos pacientes suelen presentar múltiples lesiones debido a los politraumatismos recibidos. Generalmente se observan hematomas y excoriaciones a nivel del trocánter mayor o de la rodilla (dependiendo de donde ocurrió el impacto). En caso de luxación posterior asociada a fractura de ceja posterior la actitud del miembro es típica (aducción, rotación interna y acortamiento). En caso de fractura de columna anterior, el miembro puede presentarse en rotación externa, aunque sin acortamiento. La movilidad pasiva despertara intenso dolor y la movilidad activa esta abolida. Pueden aparecer lesiones del nervio ciático si existen grandes desplazamientos. Los dos métodos más usados son: -Rx: se utilizan tres incidencias: *Frente simple: se debe evaluar la línea innominada para evaluar la columna anterior (se extiende desde la escotadura ciática mayor al pubis), la imagen en lagrima o u radiológica (muestra el trasfondo de la cavidad), el techo cotiloideo, y la ceja posterior del cotilo (la ceja anterior es poco visible). *Oblicua anterior: el paciente en decúbito dorsal es girado 45º sobre su cadera sana (con el rayo haciendo foco en la articulación). Se observa la columna anterior completamente desplegada, la ceja posterior, el techo y el trasfondo acetabular. Además el agujero obturador se encuentra en un plano perpendicular al rayo, por lo que se observa todo su contorno. *Oblicua posterior: el paciente en decúbito dorsal es girado 45º hacia el lado de la cadera afectada, con el rayo centrado en el pubis. Las zonas mejor definidas son la columna posterior y la ceja anterior. Aquí también se puede evaluar el ala ilíaca desplegada en su totalidad. -TAC: es de vital importancia para conocer la verdadera magnitud del desplazamiento de los fragmentos sobre todo posteriores. Tratamiento Antes de cualquier maniobra o tratamiento ortopédico es fundamental superar el shock inicial que pudiera presentar el paciente. Luego se procede a reducir, si la hubiera, la luxación coxofemoral y se colocara el miembro en tracción esquelética supracondilea. Si la luxación es intrapelvica se puede realizar tracción esquelética del trocánter mayor. Una vez realizado lo anterior se completaran los estudios que resten para evaluar los desplazamientos de los fragmentos. En las fracturas sin desplazamientos algunos prefieren solo reposo en cama con movilizaciones activas y pasivas por 6 semanas y luego marcha sin apoyo del miembro por un largo tiempo (2-3 meses) y descarga progresiva y lenta del mismo. Otros colocan Página 26 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M igualmente tracción supracondilea con poco peso (4-6 kg) por un mes y luego rehabilitación igual al método anterior. En las fracturas desplazadas existen indicaciones indiscuibles para el tratamiento quirúrgico, las cuales son: fractura de ceja posterior que altere la estabilidad, fragmentos óseos libres intraarticulares, luxación irreductible por métodos incruentos, y lesión del nervio ciático mayor. En el resto de casos la decisión se continúa con la tracción durante 2 meses, seguidos de otro mes de marcha con muletas sin apoyo y kinesioterapia. Las complicaciones son las mismas que en la luxación de cadera: necrosis aséptica de la cabeza femoral, artrosis, compresiones del nervio ciático ycalcificaciones periarticulares. Página 27 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Clínica Quirúrgica UP 3 Cátedra de Traumatología Lesiones del miembro superior Fracturas de clavícula Son una lesión bastante frecuente, por lo general producidas por mecanismo directo o caídas obre la meno en extensión. Si bien el trazo fracturario puede asentar en cualquier nivel, la localización más común es en el tercio medio o en la unión de este con el externo. El tipo de trazo frecuentemente es oblicuo con cabalgamiento de los fragmentos, desplazándose el fragmento proximal hacia arriba por acción del esternocleidomastoideo y el distal hacia abajo por acción del peso del miembro. Según la intensidad del traumatismo, esta lesión puede asociarse a luxaciones acromio-claviculares o esternoclaviculares, y a veces presentarse como fracturas con tercer fragmento. En los niños son muy comunes las fracturas en tallo verde, pudiendo no se evidente el trazo en las radiografías sino observarse el contorno del hueso con angulaciones o alteraciones de la torsión. Clínicamente se traducen en impotencia funcional del hombro afectado, observándose el relieve angulado de la clavícula por debajo de la piel. Si bien son poco frecuentes, debemos tener en cuenta la existencia de complicaciones como: exposición de la fractura, formación de hematomas por lesiones de la vena subclavia, neumotórax por lesión de la cúpula pleural, elongación del plexo braquial (sobre todo en RN como lesión obstétrica). Siempre debe intentarse el tratamiento incruento, que consiste en realizar un vendaje en ocho, pudiendo reforzarse con yeso, procurando llevar los hombros hacia atrás para conseguir restituir el eje longitudinal de la clavícula. Por lo general es una fractura que consolida sin secuelas funcionales. El tratamiento quirúrgico queda reservado para las fracturas muy desplazadas del cuarto distal o con complicaciones como lesiones vasculonerviosas subclavias (al operarlas se las expone con frecuencia a pseudoartrosis). La estabilización puede conseguirse con clavijas, clavos endomedulares o placas con tornillos. Fracturas de escapula Se producen por mecanismos directos, goles o caídas sobre el hombro. Puede fracturarse el cuerpo, el cuello o la espina. Aunque sean conminutas o anguladas, consolidan rápido y sin complicaciones funcionales. Cuando la fractura asienta en el cuello, se puede producir el hundimiento de la glena y al modificarse la posición de la cabeza del humero se limitaría la abducción del brazo. Solo en estos puede ser necesaria una tracción esquelética para desencajar y alinear la fractura. En todos los otros casos es Página 28 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M suficiente con la inmovilización mediante un cabestrillo. Las fracturas desplazadas del cuello de al escapula pueden ser quirúrgicas. Luxación acromioclavicular Se produce como consecuencia del choque del hombro contra el suelo. Es una articulación estabilizada por ligamentos intrínsecos acromioclaviculares y principalmente por ligamentos extrínsecos coracoclaviculares (conoides y trapezoides), siendo necesaria la rotura de estos últimos para que se produzca la luxación propiamente dicha. La rotura única de los ligamentos acromioclaviculares producirá la subluxación de la articulación, que clínicamente se traducirá en dolor durante el periodo agudo y no representara alteraciones funcionales posteriores, salvo artrosis acromioclavicular por lesión crónica del fibrocartílago. Rotos los ligamentos conoides y trapezoides, se eleva el extremo distal de la clavícula, hecho que se evidencia al examen físico por el “signo de la tecla”: al presionar sobre la clavícula, esta retorna a su posición normal, y al dejar de hacer presión vuelve a ascender y hacer relieve por debajo de la piel. Si bien su desplazamiento puede ser grosero, no afecta en forma significativa la funcionalidad del hombro, por lo que algunos sostienen que no es necesario su tratamiento. Es muy difícil mantener la reducción por métodos incruentos. En la subluxación es suficiente la colocación de un vendaje compresor. Si el desplazamiento es muy importante está indicado el tratamiento quirúrgico, tratando de estabilizar la luxación por medio de una clavija que una la clavícula al acromion. También pueden realizarse plásticas reconstructivas de los ligamentos. En los casos inveterados puede estar indicada la resección del extremo distal de la clavícula para resolver el problema estético. Luxación esternoclavicular Es poco frecuente. Puede producirse por caída o golpe sobre la parte anterior o lateral del hombro, o caída sobre el brazo con la mano extendida. Se visualiza asimetría del relieve a ambos lados de la horquilla esternal. Existen dos variedades: anterior (más frecuente y menos grave) y posterior (donde la clavícula puede comprimir mediastino, principalmente tráquea o grandes vasos). El tratamiento consiste en inmovilizar al hombro con un cabestrillo o vendaje en ocho. Si el desplazamiento es grande debe realizarse la reducción bajo anestesia general llevando los hombros hacia arriba y atrás, manteniéndola con un vendaje en ocho y, si esta resulta inestable, se intentara su reposición y estabilización por medio de enclavijado o tracción transolecraneana. Página 29 de 361Alan Altamirano Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FI LA DD .CO M Luxación escapulohumeral Luxación aguda Representa una de las urgencias más frecuentes, siendo común en adultos jóvenes y ancianos. Se producen como consecuencia de mecanismos indirectos de gran violencia que llevan al brazo en retropulsión por caída sobre el hombro o con el brazo extendido (deportes, epilépticos, trabajadores de la construcción). Como la estabilidad de la articulación esta dad principalmente por la estructura muscular que la rodea, en los ancianos por atrofia de la misma, puede producirse ante mecanismos mucho menos violentos. Se reconocen tres tipos de luxaciones, según la posición final de la cabeza humeral después de luxarse: anterior, posterior e inferior. Luxación anterior Es producida por un traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa. Representa el 90% de todas las luxaciones y, según la posición de la cabeza humeral en relación a la apófisis coracoides, podemos clasificarlas en extracoracoideas, subcoracoideas e intracoracoideas. En la radiografía, el rasgo diagnostico importante es la pérdida de contacto entre la cabeza humeral y la glena escapular. Clínicamente es muy significativo el “signo de la charretera”, representado por el relieve externo del acromion por debajo de la piel, que queda en evidencia al desplazarse la cabeza del humero hacia abajo y adentro. Además se presenta el codo separado de la parrilla costal (a diferencia de las fracturas del humero donde el enfermo viene con el brazo junto al tórax para aliviar el dolor). La luxación anterior traería aparejado el daño de las estructuras anteriores, principalmente la capsula y el rodete glenoideo. Puede asociarse a veces a rotura del manguito rotador, fractura de troquiter, lesión de la arteria axilar, plexo braquial o nervio circunflejo. Como la lesión del circunflejo es también una complicación posible de las maniobras de reducción, debemos investigar la presencia previa de la misma buscando al sensibilidad en el territorio que le corresponde en cara externa del hombro o verificar la posibilidad de abducción activa del mismo. La reducción debe realizarse siempre bajo anestesia general, para conseguir buena relajación muscular y evitar producir daños más importantes en las partes blandas. Los tres métodos clásicos son: -Método de Kocher: se debe comenzar a realizar tracción en el eje del miembro y realizar progresivamente abducción y rotación externa hasta sentir