Integracion clinica

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INFORME CLÍNICO
Patricia Carrera Fernández
Mayo 2020
Ficha de identificación
Nombre: G. A. C.
Edad: 22
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 2 de mayo de 1998
Papá: J. L. A. C Edad: 60 años Ocupación: Medico
Mamá: L. C. H. Estado: Fallecida
Numero de hermanos y qué lugar ocupa: 1/1
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Estudiante Universitaria
Edo. Civil: Soltera (en una relación)
Domicilio: Colonia centro, calle Carlos Ramos
Fecha de estudio:
Historia clínica: 9 de marzo de 2020
Examen mental: 9 de marzo de 2020
Valoración psicológica: 22 de mayo de 2020
Informe clínico: 15 de junio de 2020
Objetivo del informe:
Recopilar todos los resultados de las pruebas psicológicas y observaciones para generar una impresión diagnostica que posteriormente se le entregara a la pciente.
Técnicas empleadas
· Entrevista semiestructurada
· Estructura de las funciones yoicas de Bellak
· Test Montreal Cognitive Assessment (MOCA) de Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H.
· Test de la persona bajo la lluvia de Silvia Mabel Querol y María Chávez Paz
· Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) de Aaron T. Beck, Robert A. Steer y Gregory K. Brown
Descripción del paciente, observaciones y comentarios
Sujeto femenino de 21 años, mide 1.62 de altura, es de compleción robusta, espalda ancha, brazos y piernas delgados y largos, ojos rasgados, nariz redonda, cabello lacio-ondulado, buen aliño e higiene, portaba una playera negra con un estampado de Mickey Mouse y pantalón de mezclilla, amable y cooperativa al momento de realizar las entrevistas y pruebas. Buen aliño corporal, vocabulario de acuerdo a su edad y grado académico.
Resultados de las técnicas empleadas
G.A.C es un individuo de 22 años que no presenta alguna alteración física o mental que la incapacite, sin embargo, G refiere un sin número de malestar y quejas hacia su vida personal, que van desde problemas alimenticos, insomnio, pensamientos intrusivos, baja autoestima y hasta problemas físicos, como son quejas somáticas (Dolor de cabeza, de espalda, cuello y piernas).
Se le administro una batería de pruebas, las cuales son: Montreal Cognitive Assessment (MOCA), Test de la persona bajo la lluvia y el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II).
En cuanto a la primera prueba MOCA), esta prueba se realizó referente a las diversas quejas de tipo intelectual que G refería (“A veces siento que no soy tan inteligente como mis padres y eso me pone triste, no ayuda que mi tía lo diga a mis espaldas”), arrojando una puntuación que nos revela que G no presenta ninguna anomalía a nivel cognitivo, que junto con las observaciones al comportamiento de la paciente nos revelan que no presenta más que episodios de atención dispersa que puede verse influida por su cuadro de insomnio. 
Uno de los mayores conflictos que tiene G son los problemas familiares, viene de una familia abusiva y controladora, que por casi 20 años la han presionado en todos los rubros de su vida personal, quitándole parte de su identidad e independencia. 
La madre fallece cuando ella tiene 12 años, quedando con un padre alcohólico y golpeador, que abusa verbalmente de ella, los conflictos familiares son tan grandes que puede llegar a culpar a su familia de sus dificultades, generando que su personalidad se viera compuesta por timidez, complacer a los demás, baja autoestima, ineficacia para afrontar problemas, de acuerdo con el test del hombre bajo la lluvia, deja que los problemas la sobrepasen y evita confrontarlos.
El paciente puede tener cierta dependencia emocional a su padre, viendo a este como último vinculo que le queda de la madre, aunado con una baja autoestima y desconfianza en sí mismo, esto podría generar dependencia del padre para sentirse realizada como persona e hija, ocasionando en ella un marco de referencia muy arraigado que le ocasiona quejas cognitivas inconscientes que no refleja en su actitud.
Debido a su historial educativo lleno de abuso (Bullying) de parte de sus compañeros en los diversos grados y una atrofiada relación objetal con la madre (Madre sumisa, ama de casa y trabajadora que en ocasiones ignoraba a su hija por una fatiga emocional grande, debido a esto el paciente desde una edad muy temprana presento malestar y ansiedad de separación hacia la madre por temor al padre y al abandono de la madre), ha generado en ella una desconfianza y experiencia interpersonal negativa hacia los demás, indica un desagrado por estar en compañía de otros, prefiriendo estar en soledad. Se visualiza presencia de una inseguridad emocional.
G muestra un alto grado de estrés y preocupación que se ve incrementado por las exigencias familiares, universitarias y la pandemia actual, relacionado a que internaliza sus problemas, esto puede generar una gran somatización en áreas del cuerpo como cabeza, cuello, espalda, piernas, así como diversas enfermedades catanes y problemas relacionados con la ansiedad, taquicardia, dolor en el pecho, sensación de ahogo y un insomnio de desde casi los trece años de edad, por último, se optó por aplicar el BDI-II para evaluar el grado de depresión detectado en la prueba de la Persona bajo la lluvia y las quejas referente a “un vacío” que sentía todas las noches, como resultado se encontró que G presenta altos índices de Depresión Severa.
Área intelectual
De acuerdo al Test MOCA, G no presenta alteración cognitiva ni orgánica que supongan un daño en el área intelectual, y junto con las observaciones solo se ve una alteración de la memoria y atención cuando nos duerme por varios días o su sueño se ve interrumpido.
Área perceptomotora
De acuerdo al discurso y observaciones de la conducta de G se llegó a la conclusión de que la memoria no está afectada a nivel orgánico, aunque la paciente refiere tener ciertas lagunas en el trascurso de la semana por eventos como, que tipos de alimentos consumió o a donde fue. La memoria podría verse afectada por el cansancio que el insomnio le genera noches tras noche. G presenta una habilidad media para hacer asociaciones en su vida cotidiana y a nivel personal. Presenta pensamientos intrusivos (Ideación suicida, desvalorización, baja autoestima) que le ocasionan un malestar por las noches y se refiere ellos como “un vacío” que se instala en su pecho. 
En cuanto a su comportamiento, se visualiza que G tiende a estar siempre en control, en ningún momento soltó a llorar o cambio tan repentino su humor, la única vez que se le quebró la voz pidió un momento para evitar llorar. 
Área afectiva
El tono de voz de G fue constante en todas sus entrevistas, nunca elevando o disminuyendo el tono, salvo las ocasiones que lo ameritaban (revelación de eventos importantes y dolorosas para ella), el tono empleado era mayormente de resignación o burlesco referente a su situación actual que se ha gestado a lo largo de toda su vida y que la tiene en una situación complicada, sin embargo, estas emociones no se salen de control ni es impulsiva.
En cuanto a sus relaciones interpersonales, son buenas y le generan un escape de la realidad de sus problemas, el inconveniente es que se siente abrumada cada cierto tiempo de ellas y tiende a alejarse de todos. Cuando esto pasa sale a flote la distorsión que tiene de su auto concepto con respecto a su falta de autoestima, desvalorización y desconfianza de sí misma, dichos comportamientos se han reforzado por el discurso de su familia (Padre, tíos y tías paternos)
Capacidad de Insight
G no presenta problema para identificar sus áreas de conflicto, sabe identificar con precisión sus problemas y presenta un gran compromiso por mejorar los conflictos, pero al ser estos externos a ella, no ha encontrado la solución para sentirse mejor. Se debe de tomar en cuenta que, con respecto al síntoma, G si puede identificar que la aqueja (síntomas) y porque, sin embargo, todavía carece de la capacidad de darse cuenta de la raíz del problema que bien podría estar en la dependencia del padre, los diversos conflictos en su familia o la muerte tempranade su madre.
Mecanismos de defensa
Los mecanismos de defensa más notables que se observaron en el comportamiento de G son los siguientes:
· Evasión: El individuo que practica este mecanismo de afrontamiento trata de no exponerse a situaciones que le generan malestar emocional. Evita pensar, sentir o exponerse a situaciones que le generan temor o inseguridad, este mecanismo se ve comúnmente en el área social de G, una vez empieza el malestar que le ocasiona relacionarse con sus amistades, huye. 
· Regresión: La regresión es el proceso inconsciente por el cual el individuo volverá a formas de funcionamiento más antiguas, más infantiles, para evitar el conflicto o el esfuerzo creado por el crecimiento y el cambio. En el test de la persona bajo la lluvia surgieron tendencias infantiles de G. así como en su relato afirma sentirse desamparada por las noches llorando, anhelando la presencia de su madre o de alguien que la abrace como una madre.
· Somatización: Este mecanismo de defensa es la Transferencia de sentimientos dolorosos a partes del cuerpo, esto ocurre con demasiada frecuencia en G cuando quiere ocultar algo (su orientación sexual, la incomodidad de cursas una carrera que no le agrada o la presión de su tia para ser más como sus padres)
Áreas libres de conflicto
Las áreas libres de conflicto con las que cuenta G y que pueden beneficiar en el proceso terapéutico y la capacidad de Insight son:
· Prueba de realidad: Está ubicada en tiempo y espacio, es funcional en los ámbitos de su vida, sufriendo un poco de dificultad en el área social, y logra tener una gran capacidad de introspección que le permite reconocer sus errores y problemas atribuyéndolos así mismo y hacia su familia
· Sentido de realidad y de sí mismo: G es capaz de darse cuenta de los conflictos que la aquejan diferenciándolos de lo imaginario y está dispuesta a combatirlos de cualquier forma
· Regresión Adaptativa: Su rápida adaptación a los sucesos estresantes le permite ser capaz de ser funcional en diferentes áreas de su vida, además de que las personas tienden a acercarse a ella por su amabilidad, dando una posibilidad de red de apoyo.
· Funcionamiento sintético-integrativo: G tiende mucho a cuestionar lo que su padre y familia cercana le ha enseñado y ella misma se ha propuesto no repetirlos catalogándolos de personas egoístas que solo causan dolor a todo los que se acercan, esto facilita la ruptura de patrones dañinos dentro de su futura familia.
Impresión Diagnostica
Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM-V)
IDX. (F34.1) 300.4 
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Especificaciones
Con ansiedad moderada
Sugerencias de tratamiento
- Brindarle apoyo psiquiátrico (si es necesario) y psicoterapéutico 
-Vigilancia y supervisión por sus redes de apoyo.
-Fortalecer red de apoyo social y familiar (invitar a su padre a un proceso terapéutico familiar)
-Buscar un proceso de independización
-Trabajar sobre su identidad sexual
Pronostico
Favorable: G cuenta con la capacidad y habilidades, con recursos, que le permitan lograr una buena relación con su entorno.
Bibliografía:
Mancilla, B (2003). Manual de Procedimiento para elaborar el reporte psicológico. México: Departamento de publicaciones de la facultad de psicología de la UNAM.
Rivera, O. (1987). Integración de estudios psicológicos. México: Diana
DSM V Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales