HISTORIA CLINICA EN PX INFANTIL

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HISTORIA
CLINICA
UNIVERSIDAD JOSE ANTONIO PAEZ
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD 
ESCUELA ODONTOLOGÍA
ASIGNATURA: OODNTOLOGÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE 
 OBJETIVO 
HISTORIA
CLINICA
Reconocer la importancia de la Historia Clínica
para el Diagnóstico y Tratamiento de las
Enfermedades bucales en niños y describir 
 cada una de sus partes.
HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica es un
Documento Médico-Legal
que surge del contacto entre
el profesional de la salud y
el paciente, donde se recoge
en forma escrita , clara y
ordenada todos los datos e
información relativa a un
paciente, que sirve de base
para un Diagnóstico,
Pronóstico y Tratamiento. 
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A
adecuada relación Odontólogo - Paciente
Orienta sobre Evolución de la Enfermedad y
su tratamiento.
Docencia, Investigación Clínica y
Epidemiológica.
Evaluación, Planificación, Gestión Sanitaria.
Utilización en Casos Legales.
 –Padres. 
 
 
 
 
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
Anamnesis (datos personales,
antecedentes personales y familiares,
enfermedad actual)
Examen clinico (Extraoral, Intraoral,
Pruebas complementarias)
Diagnóstico 
pronostico
Plan de tratamiento
Evolución de la enfermedad
Consentimiento informado
 
 
 
 
 
 
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HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
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HISTORIA CLINICA
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Gestación, parto
lactancia
inmunizaciones
Desarrollo psicomotor.
Hábitos
dieta
 
 
 
 
.
 
 
 
HISTORIA CLINICA
Nombres y apellidos completos
Edad y Sexo
Escuela y grado que cursa
Lugar y fecha de nacimiento
Nombre y ocupación de los padres
Dirección y teléfonos.
Última visita odontológica
 
 
 
 
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HISTORIA CLINICA
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Breve relato de los padres o el paciente
donde expresan las causas para asistir a la
consulta. 
Debe escribirse usando las propias palabras 
 del paciente . “Entre comillas”.
 
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Relato de todo lo sucedido
desde que el paciente
enfermó teniendo en cuenta
un orden cronológico. 
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HISTORIA CLINICA
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Aparición
Localización
Intensidad
Características
 Irradiación
Atenuantes
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HISTORIA CLINICA
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Referente a los padres:
Referente a los hermanos:
Referente a los abuelos:
HISTORIA CLINICA
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Hospitalizaciones
Enfermedades propias de la infancia
alergias
Desarrollo psicomotor.
 
 
 
 
 
 
 
 
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HISTORIA CLINICA
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Gestación, parto
lactancia
inmunizaciones
Hábitos
dieta
 
 
.
 
 
 
 
Experiencias odontológicas previas
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HISTORIA CLINICA
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Vacuna Enfermedad Edad Vía de A Dosis 
No de
dosis Intervalo 
BCG Tuberculosis 0 – 28 días S.C 0,5 cc
Anti -
Hepatitis B Hepatitis Rn S.C 0,5 cc
Pentavalente 
Triple
Bacteriana,
(Disfteria
,Tosferina,
tetano)
Haemophilus
Influenza
tipo B 
Hepatitis B
Primeros
meses de
vida 
I.M 0,5 cc 4 dosis 
2 meses
4 meses
6 meses
Refuerzo al
año de la
ultima dosis 
Antipolio Poliomelitis 
Primeros
meses de
vida 
V.O 2 gotas 4 dosis 
2 meses 
4 meses
6 meses
Refuerzo al
año de la
última dosis 
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Vacuna Enfermedad Edad Vía de A Dosis 
No de
dosis Intervalo 
Antirotavirus 
Alteraciones
gastrointestin
ales 
Primeros
meses de vida V.O 1 gota 2 
2 meses
4 meses 
Anti-
influenza Antigripal 
Primeros
meses de
vida 
S.C 0,5 cc 2 dosis 6 meses8 meses
Anti-
Hepatitis A Hepatitis A Año de vida I.M 0,5 cc 1 dosis 12 meses
Trivalente
Viral 
Sarampión 
Rubéola 
Parotiditis 
Año de vida I.M 0,5 cc 1 dosis 12 meses 
Antiamarilica FiebreAmarilla Año de vida S.C 0,5 cc 1 dosis 
Triple
Bacteriana 
Disfteria
Tosterina
Tetano 
Primeros
meses de
vida 
I.M 0,5 cc 4 dosis 
2 meses
4 meses
6 meses 
Refuerzo 15 meses 
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HISTORIA CLINICA
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Vacuna Enfermedad Edad Vía de A Dosis 
No de
dosis Intervalo 
Toxoide 
 Tetaníco
Tetáno
neonatal
No neonatal
Mujeres en
edad fértil ,
embarazadas
, niños
mayores de 3
años.
I.M 0,5 cc Única Refuerzosanuales 
Toxoide
Tetaníco (A) Tetáno 
Mujeres en
edad fértil,
hombres
adultos 
I.M 0,5 cc Única Refuerzosanuales 
Hexavalente 
Pentavalente
(Triple
Bacteriana,
(Disfteria
,Tosferina,
tetano)
Haemophilus
Influenza tipo
B 
Hepatitis B. 
+
Antipoliomeli
tis 
Primeros
meses de
vida . De 2 a
4 meses
I.M 0,5 cc 4 dosis 
2 meses
4 meses
6 meses
Refuerzo 18
meses 
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Vacuna Enfermedad Edad Vía de A Dosis 
No de
dosis Intervalo 
Antivaricela Varicela 12 meses I.M 0,5 cc 2 Dosis 
12 meses 
Refuerzo 6
años de edad 
Anti VPH
Virus
Papiloma
Humano 
Gardelsis 
Gardelsis 9
Cervarix
Infecciones
de multiples
tipos
Adulto 
 Mujeres,
hombres ,
niños niñas
I.M 
2 dosis 
(periodo de 6
meses )
Gardelsis 9
años a 26
años 
Gardelsis 9 
 9 años a
15años 
Cervarix 9
años a 25
años 
Anti- rábica Antigripal Cuando loamerite 
Anti-
neumococo
13 Valente
10 Valente 
13 serotipos
+ frecuentes
se
Streptococos
Neumonie 
10 serotipos 
Streptococos
Neumonie 
Primeros
meses de
vida 
I.M 0,5 cc 5 dosis 
2 meses
4 meses
6 meses
Refuerzo a
los 12 meses 
Después de
los 2 años
solo una
dosis 
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HISTORIA CLINICA
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Exploración: 
Cabeza – Cráneo – Cabello –
Ojos - Orejas – Cara – Nariz -
Mejillas – Cuello. 
Signos vitales
 Tronco. 
 Extremidades Superiores.
 Extremidades Inferiores 
HISTORIA CLINICA
https://www.google.com/search?q=tablas+de+fundacredesa+2017&source
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HISTORIA CLINICA
Frecuencia Respiratoria. 
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HISTORIA CLINICA
TENSION ARTERIAL
Edad Presión arterial
Recién nacidos 74/51 mmHg
Entre 2 y 6 meses 85/64 mmHg
Entre 6 y 12 meses 87/64 mmHg
Entre 1 y 3 años 91/63 mmHg
Entre 3 y 5 años 95/59 mmHg
Entre 5 y 7 años 95/58 mmHg
Entre 7 y 9 años 97/58 mmHg
Entre 9 y 11 años 100/61 mmHg
Entre 11 y 13 años 104/66 mmHg
Entre 13 y 14 años 109/70 mmHg
https://www.onmeda.es/exploracion_tratamiento/medicion_tension_arterial-tabla-de-valores-de-presion-arterial-en-ninos-2381-
5.htm
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HISTORIA CLINICA
Frecuencia cardiaca
https://www.utfalicante.com/blog/tabla-de-signos-vitales-por-edad-44.html
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HISTORIA CLINICA
Temperatura
https://www.utfalicante.com/blog/tabla-de-signos-vitales-por-edad-44.html
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REGISTRO DIETETICO
Escala
Puntaje Máximo 144
Puntaje mínimo 10
10-33 Bajo riesgo cariogénico
34-79 Moderado riesgo cariogénico
80-144 Alto riesgo cariogénico
Paciente:
______________________
(a)
consum
o
(b)
 Frecuencia
(d)
Consumo
por
(c)
Ocasión
(e)
Consumo 
por
Ocasión
Edad: ______________
Valores
Asignad
os
 
Valor Asignado frecuencia
 
Valor asignados 
 
Grado de
Cariogenicidad
O 1 2 3 1 5
Nunca
2 o
más
veces
en la
seman
a
1 vez
al día
2 o más
veces al
día
Con las
Comida
s 
Entre
las
comida
s
Bebidas azucaradas
Jugos de sobre,
Jugos de 
Fruta, Te o Nestea,
Leche con Azúcar
Bebidas
Achocolatadas,
Batidos
 
 1
Masas no
Azucaradas
Pan blanco, Integral,
Arepa, Pastas,
Cachapas, Galletas
de soda , galletas 
 Integrales 
 
 2
Caramelos
Chicles, caramelos,
helados, chupetas,
mermeladas,
chocolate
 
 3
Masas Azucaradas
Porquecitos, Dulces,
Tortas, Galletas,
Donas
 
 4
Azúcar
Bebidas en polvo sin
diluir, Miel, Frutas en
almíbar, Turrón,
Chicles, Caramelos,
Cereales
azucarados.
 
 5
 
 (d)
(f) valor
potencial
cariogenico____
_
 
 (e)
HISTORIA CLINICAEXA
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Examen intraoral de tejidos
blandos 
Examen intraoral de tejidos
duros
 
 
HISTORIA CLINICAEX
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Examen intraoral de tejidos blandos
blandos
Labios
Carrillos
Surcos alveolares
Encias
Frenillos labiales y linguales
Lengua
Piso de boca
Orofarinfe
paladar
HISTORIA CLINICAEX
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 Nº de dientes
Forma
Color
Posiciòn
Presencia de caries
Desarrollo dental
Movilidad dentaria
Oclusiòn
Indice de placa
Examen intraoral de tejidos duros
Dientes.:
HISTORIA CLINICAEX
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Odontodiagrama
HISTORIA CLINICAEX
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Cuadrante superior derecho Cuadrante superior Izquierdo
Cuadrante inferior derecho Cuadrante
HISTORIA CLINICAEX
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INDICE ceo
: Dientes primarios cariados , extracción indicada y
obturados
 
 c__ ei __ o __
INDICE CPOD : dientes permanentes
Dientes cariados, extraidos,extracciones indicada ,
obturados y sanos
 C __ E __ Ei__ O__ S__ 
Indice IHOS
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Índice de higiene oral simplificado. 
IHOS = IMA + IC 
0,0 a 1,2 a Buena
higiene
1,3 a 3,0 Regular
higiene
3,1 a 6,0 Mala higiene
NIVELES DE RIESGO
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Riesgo de caries dental
es la probabilidad
existente de que el
paciente sufra un
desequilibrio bucal químico
e iónico que desmineralice
el esmalte dental.
NIVELES DE RIESGO
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Clasificación del paciente según el riesgo
de caries dental
El nivel 0 contiene los pacientes que no
tienen riesgo de caries dental
El nivel 1, los que padecen un riesgo bajo.
El nivel 2, se clasifican con un riesgo
moderado.
El nivel 3 tienen un riesgo elevado de sufrir
una caries dental
.
 
 
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2018/od186h.pdf
NIVELES DE RIESGO
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NIVELES DE RIESGO
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NIVELES DE RIESGO
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Ninguna caries en los últimos 12 meses.
Fosas y fisuras poco profundas o selladas.
Buena higiene oral.
Uso de productos fluorados.
Visitas regulares de control al Odontopediatra
BAJO RIESGO DE CARIES
 
 
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2018/od186h.pdf
NIVELES DE RIESGO
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Entre una y tres lesiones de caries
Restauraciones en los últimos dos años
Higiene oral no muy cuidadosa., IHOS medio
Poco uso de productos fluorados.
Poco control dietético, en frecuencia y calidad
Visitas de control irregulares.
MODERADO RIESGO DE CARIES
 
 
 
 
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2018/od186h.pdf
NIVELES DE RIESGO
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Caries en los últimos 12 meses.
Presencia de 4 o mas caries
Lesiones iniciales de caries (manchas blancas).
Caries u obturaciones en superficies lisas.
Restauaciones con recidiva
Mala higiene oral.
Falta de uso de productos fluorados.
Dieta cariogénica.
Visitas de control irregulares Al odontopediatra
ALTO RIESGO DE CARIES
 
 
 
 
 
 
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2018/od186h.pdf
NIVELES DE RIESGO
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0-3 se suman y se dividen entre 6, se redondea 
1 bajo riego, 2 moderado, 3 alto riesgo.
Existencia de caries clínicas o radiografías
Presencia de restauraciones en boca
Utilización de agentes fluorados
Ingesta de carbohidratos en especial azucares
entre comidas (sup – 5 – 6 – 7 - 8)
1.
2.
3.
4.
9. Higiene bucal
10. Motivación del paciente 
000 1 2 30 1 2 3
Analisis de la oclusionEX
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Relación canina
Clase I: cúspide Canino Sup ocluye con
el brazo Distal del canino Inferior
 
Clase II: cúspide del canino Superior
ocluye por delante del brazo distal del
canino inferior
Clase III: cúspide del canino superior ocluye
por detrás del brazo distal del canino inferior
Planos terminalesEX
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. 
Escalón mesial: la superficie distal del segundo
molar primario inferior se encuentra por delante
de la superficie distal del segundo molar primario
superior
Escalón recto: caras distales de los 2dos
molares primarios están ubicados en el mismo
plano. 
Escalón distal: la superficie distal del
segundo molar primario inferior se
encuentra por detrás de la superficie distal
del segundo molar primario superior
Clasificación de
Angle
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IN
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Clase I : cúspide Mesio Vestibular del 1er molar
superior permanente ocluye en el surco mesio
vestibular del 1er molar inferior permanente 
ClaseII : cúspide MV del 1er molar
superior permanente ocluye por
delante del surco mesio vestibular del
1er molar inferior permanente
Clase III: cúspide MV del 1er molar superior
permanente ocluye por detrás del surco
Mesio Vstibular del 1er molar inferior
permanente
Overjet y Overbite
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Overjet: distancia horizontal entre cara palatina
del incisivo central superior permanente y cara
vestibular del incisivo central inferior
permanente
Overbite: distancia que existe entre el borde
incisal del incisivo central superior permanente
con el borde incisal del incisivo central inferior
permanente 
Exámenes
complementarios
RA
D
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OG
RA
F
I
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Periapical
Coronales o
Interproximales
Oclusal
Panorámica
Cefálica Lateral 
TIPOS
Exámenes
complementarios
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I
O
G
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A
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I
A
S
 
 
RADIOGRAFIAS PERIAPICALES
 Relaciones entre dentición primaria y
permanente.
 Germen dentario
 Caries y su extensión.
 Alteraciones pulpares 
Imágenes peri e inter radiculares 
Lesiones de furca
Conductos radiculares
Lesiones periodontales
fracturas
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES :
 
Exámenes
complementarios
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I
A
S
 
 
RADIOGRAFIAS INTERPROXIMALES
Relaciones interproximales de molares 
Lesiones de caries interproximales y
oclusales
Alteraciones pulpares
Restauraciones desbordadas
Recidivas de caries debajo de restauraciones
cresta alveolar
Ligamento periodontal
Imágenes interradiculares
Altura de hueso alveolar
RADIOGRAFIAS INTERPROXIMALES :
 
 
Exámenes
complementarios
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A
D
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A
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I
A
S
 
 
RADIOGRAFIAS OCLUSALES
Fracturas alveolares, palatinas o de
cuerpo de la mandibula
Lesiones quísticas o tumorales
Dientes incluidos
Cuerpos extraños
Relación de incisivos y caninos con su
gèrmen permanente
 RADIOGRAFÍAS OCLUSALES:
 
 
Exámenes
complementarios
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A
D
I
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G
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A
F
I
A
S
 
 
RADIOGRAFIAS PANORAMICAS
Visión Integral 
Secuencia de Erupción
Anomalías de numero y posición
Visión general de las vías aéreas aéreas
Desarrollo condilar
Medición de las ramas de la mandíbula
 
 
 
 
 
 
 
HISTORIA CLINICAD
I
A
G
N
O
S
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I
C
O
Es el procedimiento por el cual se identifica
una enfermedad, entidad nosológica,
síndrome, o cualquier estado patológico de
salud.
HISTORIA CLINICAP
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S
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C
O
Concepto
Es la predicción del curso probable de
una enfermedad.
Favorable 
Desfavorable 
Reservado
HISTORIA CLINICA
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O
 
Es el proceso a través del cual se identifican y
ordenan según su importancia y secuencia
lógica las propuestas de resolución en forma
integral de los problemas de salud. 
HISTORIA CLINICA
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Es un procedimiento
normatizado en la relación
médico paciente en la cual el
profesional explica al paciente
capacitado el alcance de la
intervención diagnóstica y /o 
 terapeútica que se le va a
realizar, sus riesgos y
beneficios, así como sus
posibles alternativas.