Insuficiencia y pericarditis

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ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
PERICARDITIS AGUDA
Es la inflamación del pericardio.
PERICARDITIS.
• Aguda: <6 semanas.
• Subaguda: 6 semanas - 6 meses.
• Crónica: >6 meses.
CLÍNICA
Dolor. El síntoma más importante es un dolor retroesternal que tiene que tiene su origen
en el pericardio parietal y presenta características pleuríticas, aumentando de intensidad
con la inspiración profunda, con la tos y con el ejercicio y disminuyendo de intensidad
al inclinarse el paciente hacia delante- decúbito genu pectoral o plegaria mahometana.
El dolor puede faltar en algunas pericarditis, como la tuberculosa, la neoplásica, la
pericarditis por radiación y la urémica.
Roce pericárdico. Es el signo exploratorio más importante. Suele ser sistólico y se
ausculta mejor con el paciente inclinado hacia delante y en espiración.
Este signo no es constante y puede ser intermitente, pudiendo existir en un momento
dado para desaparecer después.
Puede haber fiebre (aunque en el IAM también puede existir elevación de la
temperatura, en este ocurre primero el dolor, mientras que en la pericarditis aparecen
ambos a la vez).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
ECG. Puede haber alguna de las siguientes alteraciones electrocardiográficas:
• Elevación del ST cóncava hacia arriba, difusa en casi todas las derivaciones.
A lo largo de los días, el segmento ST vuelve a la normalidad, y se negativizan las
ondas T. Las ondas T pueden permanecer negativas durante mucho tiempo.
• Pueden también aparecer arritmias auriculares.
ALTERACIONES DE LABORATORIO.
Puede haber elevación de CPK y de CPK-MB, por afectación del miocardio adyacente.
Puede aparecer también elevación de la VSG y leucocitosis.
ETIOLOGÍA.
1) Idiopática.
2) Infecciosa:
- Virus: coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa, varicela,
hepatitis B, VIH.
- Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos, gram negativos.
- Hongos: histoplasma, Coccidioides, cándida.
- Otros: amebiasis, toxoplasmosis.
3) IAM. Pericarditis epistenocárdica.
4) Uremia.
5) Tumores:
- Tumores secundarios: cáncer de pulmón, de mama, linfomas, leucemias, melanoma.
- Tumores primários: mesotelioma.
- Pericarditis post radioterapia.
6) Enfermedades autoinmunes. Fiebre reumática aguda, LES, artritis
reumatoide, esclerodermia, PAN, enfermedad de Wegener, síndrome de
Dressler, pericarditis postpericardiotomía, etc.
7) Procesos inflamatorios. Sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc.
8) Traumatismos. Traumatismos cardíacos, hemopericardio iatrogénico.
9) Fármacos: hidralazina, procainamida, difenil hidantoína, isoniazida,
fenilbutazona, doxorrubicina, metisergida, penicilina, minoxidil, etc.
10) Otras: mixedema, quilopericardio, aneurisma disecante de aorta,
PERICARDITIS IDIOPÁTICA (VIRAL).
Es la causa más frecuente de pericarditis aguda y suele estar producida por el virus
coxsackie B. En este tipo de pericarditis, es frecuente que en los días o semanas previos,
exista una infección vírica de las vías respiratorias altas.
Esta pericarditis aparece generalmente en adultos jóvenes. A veces, se asocia a pleuritis
y/o neumonitis, pero es poco frecuente que evolucione hacia taponamiento cardíaco o a
pericarditis constrictiva.
SÍNDROME POSTINFARTO (síndrome de Dressler) Y POSTPERICARDIOTOMÍA.
El primero aparece generalmente 1-4 semanas después de un IAM, y el segundo
después de cirugía cardiaca o traumatismo cardíaco. Ambos parecen tener una etiología
autoinmune y se caracterizan por fiebre, pericarditis, pleuritis, neumonitis y alguna vez
artralgias. Frecuentemente aparecen anticuerpos antimiocardio.
PERICARDITIS DE LAS COLAGENOSIS.
Se dan sobre todo en el LES, pero también en otras. Frecuentemente cursan como
derrame pericárdico asintomático, pero también pueden manifestarse como la
pericarditis idiopática.
PERICARDITIS DE LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA.
Suele acompañarse de pancarditis grave y soplos cardíacos.
PERICARDITIS PIÓGENA.
ETIOLOGÍA.
• Postcirugía cardiotorácica.
• Inmunosuprimidos farmacológicamente.
• Rotura del esófago hacia el pericardio.
• Septicemia en pacientes con pericarditis aséptica.
PERICARDITIS TUBERCULOSA.
Se manifiesta con dolor (que no suele ser tan intenso como en la pericarditis idiopática),
roce pericárdico y fiebre, pudiendo además acompañarse de otros datos de infección
tuberculosa sistémica, como pérdida de peso, etc. Otras veces se manifiesta como
derrame pericárdico crónico asintomático, o como pericarditis subaguda o crónica
constrictiva.
PERICARDITIS URÉMICA.
Es frecuente (1/3 de los pacientes con insuficiencia renal), sobre todo en los pacientes
con insuficiencia renal terminal sometidos a hemodiálisis.
Suele ser subaguda y frecuentemente cursa sin dolor, aunque es frecuente que exista
roce pericárdico.
El líquido puede ser fibrinoso o hemático.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
La insuficiencia cardíaca abarca todos aquellos estados en los que el corazón no es capaz de
bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado. Es decir, en los que se
produce un gasto cardíaco inferior a las necesidades metabólicas.
En la insuficiencia cardíaca aparecen una serie de modificaciones endocrino-metabólicas que
tratan de compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos. Estas modificaciones a largo
plazo dejan de ser beneficiosas y lo que hacen es agravar la clínica del paciente. Entre ellas
están el aumento de las catecolaminas y de la hormona antidiurética (ADH), así como la
estimulación del sistema renina-angiotensina- aldosterona y la liberación del péptido
natriurético auricular.
Clasificación:
Insuficiencia cardíaca con gasto cardíaco bajo
Gasto cardíaco elevado (aunque inferior a los requerimientos metabólicos) las causas más
frecuentes son:
El embarazo.
Hipertiroidismo.
Beri beri
Fístula arterio venosa.
Anemia.
Enfermedad de Paget.
La insuficiencia cardíaca también puede clasificarse en:
- La aguda puede darse:
Pacientes con IAM.
Con una rotura valvular y cursa generalmente con insuficiencia cardíaca izquierda pero sin
edemas.
- La crónica suele darse con presión arterial normal, pero con edemas.
Sus causas principales son la cardiopatía isquémica y la HTA. No obstante, la fisiopatología en
ambas es parecida, y frecuentemente nos encontramos con una insuficiencia cardíaca crónica
que se presenta con una agudización de la clínica secundaria a algún factor que la ha
desestabilizado (como abandono de medicación, dieta con sal, embolismo pulmonar,
infecciones, anemia, tirotoxicosis, embarazo, arritmias, endocarditis, etc.).
Otra clasificación de la insuficiencia cardíaca es en:
- Insuficiencia sistólica, en la que el volumen de eyección del ventrículo se encuentra
disminuido.
- Insuficiencia diastólica, en la que lo insuficiente es la relajación miocárdica y la
diástole ventricular (manteniéndose el tamaño cardíaco y la fracción de eyección
normales).
Causas: las causas de insuficiencia cardíaca diastólica son, sobre todo:
La hipertrofia ventricular izquierda (por HTA o miocardiopatía hipertrófica).
La isquemia miocárdica
Pericarditis constrictiva.
Taponamiento cardíaco.
Miocardiopatía restrictiva
Estas enfermedades se caracterizan por mantener la función cardíaca sistólica relativamente bien
sin dilatar el ventrículo, pero con gran alteración de la distensibilidad ventricular.
Insuficiencia Cardíaca Izquierda.
● Síntomas retrógrados:
Tos seca nocturna.
La disnea es el síntoma más frecuente de la insuficiencia cardíaca y se debe a la acumulación de
líquido en el intersticio pulmonar, que dificulta la distensión de los pulmones. La disnea es más
frecuente en los pacientes con elevación de la presión venosa y capilar pulmonares, y al
principio aparece con esfuerzos importantes.
La ortopnea o disnea que aparece al adoptar el decúbito aparece más tarde que la disnea de
esfuerzo y se debe a la redistribución de líquido desde las extremidades inferiores y el abdomen
hacia el tórax, y al desplazamiento del diafragma.
Las crisis de disnea paroxística nocturna consisten en crisis de disneay tos que despiertan al
paciente por la noche y que se suelen aliviar al sentarse el paciente sobre la cama, o buscando
una ventana, sensación de hambre de aire.
“Asma cardíaca”. Es el paso previo al edema agudo de pulmón.
Lo debemos diferenciar de asma bronquial.
Se lo denomina asma cardíaco por las similitudes con el de origen respiratorio, por presentar
sibilancias al exámen del paciente.
El edema agudo de pulmón es un cuadro que aparece cuando la acumulación de líquido en el
intersticio pulmonar es tan importante que aparece líquido en los alvéolos pulmonares, cursando
con disnea y ortopnea intensas. Este cuadro puede ser mortal si no se trata con rapidez.
Causas más frecuentes: IAM cara anterior.
Crisis hipertensiva.
Arritmias.
Valvulopatías como la estenosis mitral, ruptura de los músculos
papilares o cuerdas tendinosas que generen una insuficiencia mitral aguda.
Se caracteriza por:
- Disnea paroxística.
- Tos húmeda con expectoración serosanguinolenta- como en agua de carne lavada.
- Ortopnea con los pies colgando para disminuir el retorno venoso.
- El choque de la punta está desplazado hacia abajo y afuera.
- Latido diagonal en báscula que si es por fallo sistólico por dilatación ventricular es
tumultuoso en cambio si es una ICI diastólica por una HVI es sostenido.
Auscultación cardíaca ritmo de galope: Taquicardia
R3 y/o R4.
Conmoción precordial.
Cadencia de galope.
Auscultación aparato respiratorio: primero aparecen los estertores crepitantes y luego los
subcrepitantes en marea ascendente.
● Síntomas anterógrados:
Por hipoperfusión periférica puede haber debilidad muscular y fatiga, impotencia y otros
síntomas.
Por hipoperfusión cerebral puede existir confusión, disminución de la memoria y de la
capacidad de concentración, ansiedad, insomnio, cefalea, etc.
La respiración cíclica, periódica o de Cheyne-Stokes consiste en la alternancia de períodos de
apnea con períodos de hiperventilación e hipocapnia, y parece ser producida por una
disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 secundaria a la hipoperfusión
cerebral.
Nicturia.
Insuficiencia Cardiaca derecha.
Hay otros síntomas que aparecen por acumulación de líquidos por insuficiencia del ventrículo
derecho, como:
- dolor en el hipocondrio derecho (por congestión hepática)
- sensación de plenitud gástrica e hinchazón y dolor abdominales.
- una malabsorción intestinal con enteropatía pierde proteínas debido a un edema de
la pared del tubo digestivo.
Edema circulatorio
Ingurgitación yugular.
Cianosis periférica.
Puede haber hipertensión portal que lleva a la ascitis.
Examen físico:
La presión arterial sistólica puede estar disminuida (por disminución de la descarga sistólica
ventricular) y la diastólica elevada (por vasoconstricción arterial con aumento de las resistencias
periféricas).
Por lo que la presión de pulso puede estar disminuida.
La frecuencia cardíaca puede estar elevada (taquicardia sinusal).
Podemos encontrarnos también con un pulso alternante, y con 3R y/ o 4R.
Secundariamente a la hipoperfusión periférica y a la vasoconstricción arterial periférica,
podemos encontrarnos con signos como oliguria y frialdad, palidez y diaforesis.
Signos de insuficiencia cardíaca derecha son:
- Ingurgitación yugular, que se acompaña de congestión hepática con
- Hepatomegalia dolorosa, la cual se investiga con la maniobra de Gilbert- que puede
acompañarse en casos graves de signos de alteración de la función hepática, como ictericia y
tendencia al sangrado por cirrosis e hipertensión portal.
- Puede haber, en casos graves y prolongados, esplenomegalia.
- Otras consecuencias de la insuficiencia cardíaca derecha son los edemas en extremidades
inferiores, y, en casos graves, puede haber ascitis o incluso derrame pleural.
- En pacientes con insuficiencia cardíaca grave y de larga evolución, puede haber pérdida de
peso y caquexia, debido al incremento de las necesidades metabólicas, a los vómitos, a la
malabsorción intestinal, a la depresión, etc.
Podemos encontrar los siguientes latidos:
● ICD: El choque de la punta está desplazado hacia fuera.
Latido diagonal de Dressler.
Pulso hepático en caso de insuficiencia tricuspídea.
Reflujo hepatoyugular.
De haber HTP encontramos latido pulmonar en el segundo espacio intercostal
izquierdo acompañado del complejo pulmonar de Chavez.
Maniobra de Lewis. Para ingurgitación yugular.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
En el ECG puede haber datos inespecíficos, como alteraciones de la repolarización,
bloqueos de rama, taquicardia sinusal y otras arritmias, signos de hipertrofia ventricular, etc.
La Rx de tórax puede mostrar cardiomegalia y signos de hipertensión venosa pulmonar,
como redistribución vascular pulmonar, signos de edema peribronquial, perivascular y alveolar,
derrame pleural, etc. En el edema agudo de pulmón aparece un patrón de infiltrado alveolar
difuso bilateral en “alas de mariposa”.
Se debe hacer un ecocardiograma a todos los pacientes con clínica sugerente de insuficiencia
cardíaca, pues frecuentemente diagnostica la etiología de la insuficiencia cardíaca y su
gravedad.