Psicologia Clinica

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PSICOLOGIA
CLINICA
	 
 Unidad 3: la intervención clínica en el campo de la prevención 
· Importancia de la prevención y sus diferentes niveles.
· Implicancias de la ley de salud mental en el campo preventivo.
· Salud mental y género.
· El psicólogo clínico en el trabajo institucional y comunitario.
· Fundamentos teórico-técnicos en las intervenciones preventivas: interconsulta médico-psicológica, psicoprofilaxis obstétrica, cuidados paliativos y continuos.
· La intervención en crisis.
 Mauer de Kuras – Resnizky (2003) Acompaìantes terapéuticos y pacientes psicóticos. 
ACOftPAÑAftIENTO TERAPÉUTICO: UNA EXPERIENCIA INTERSUBJETIVA
Es la dimensión intersubjetiva el rasgo definitorio del acompañamiento. Es en la “clínica del desvalimiento” donde anida el acompañante terapéutico. Reescribir y actualizar los problemas y los alcances que plantea la integración del AT en el abordaje de pacientes de difícil acceso, es un compromiso que nos sigue involucrando.
El desafío consiste en decidirse a ser acompañante en el encuentro con otro, disponerse a escuchar al paciente en su desolación, interrogarnos acerca de qué está necesitando el paciente y qué puede eventualmente resultarle terapéutico del acompañamiento.
El acompañamiento no es necesariamente terapéutico por definición. Los abordajes múltiples, donde se combinan intervenciones que integran discursividades diversas, enriquecen sin necesariamente recubrirse ni yuxtaponerse.
La inserción del AT ha tenido en sus orígenes, en la Argentina, mayor difusión en el ámbito de la práctica clínica privada. Hace sólo unos pocos años que las instituciones estatales han comenzado a incorporar acompañantes terapéuticos a sus servicios de psicopatología. La formación de un agente terapéutico no puede ser esquemática, debe incluir necesaria y responsablemente los elementos que le permitan trabajar en forma interdisciplinaria; en experiencias que buscan articular lo diverso con lo propio.
DISPOSITIVOS CLÍNICOS EN EL ftÚLTIPLE ABORDAJE
Pensamos los dispositivos como montajes complejos, construcciones conjuntas equipo tratante-paciente, donde el vínculo es el que va haciendo aparecer las diferentes figuras del dispositivo.
El dispositivo es una construcción con los pacientes, y su “ingeniería” promueve la creatividad del conjunto
generando combinatorias variadas. Los dispositivos pueden considerarse entonces como una diversidad deinstrumentos a disposición del equipo tratante, dentro de un marco estipulado por los acuerdos del contrato
terapéutico. Favorecen la disponibilidad para propiciar condiciones de simbolización y subjetivación aptas para el despliegue del trabajo psíquico.
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CONCEPTO DE TRAftO — ftÓDULO — PROCESO
Cada dispositivo se construye como tramos de una trama en una labor-con; en un trabajo conjunto y en colaboración. No es fijo, sino que puede variar en función de una regla inmanente. En la noción de proceso, el tramo es un segmento que forma parte de una recta que está configurada como parte de una totalidad. A cada tramo corresponde una construcción del dispositivo.
La multiplicación de los dispositivos es simultáneamente la multiplicación de los instrumentos de lectura y de las capacidades para interpretar cada tramo. Este modo de pensar la clínica estriba en la construcción de una operación no anticipable ni predeterminada, que permite la instrumentación de diversas estrategias utilizadas, sucesiva o simultáneamente, atendiendo a los requerimientos de cada consulta.
EL EQUIPO TERAPÉUTICO
Para que el abordaje múltiple sea factible es necesario, por un lado, que el profesional al que consulta el paciente y/o su familia pueda instrumentar múltiples recursos y, a su vez, que ambos, paciente y familia, se presten a ello.
Cuando hablamos de abordaje múltiple lo hacemos en un doble sentido: en relación al múltiple sujeto de la enfermedad y desde las múltiples formas de abordarlo. Cuando mencionamos al múltiple sujeto de la enfermedad nos referimos al hecho de que el profesional no sólo recibe a un paciente grave en crisis, sino,
desde el momento en que no le bastan los recursosigualmente, a una familia que también está en crisis
propios de contención.
Las áreas de trabajo deben estar claramente diferenciadas. La heterogeneidad y la cooperación entre los miembros de un equipo terapéutico son los factores fundamentales que permitirán operar a lo largo y en pro del proceso de curación del paciente. La circulación fluida de información entre los integrantes de un equipo resulta indispensable para el funcionamiento del mismo.
El equipo está integrado por: un psicoterapeuta, que se hace cargo del abordaje familiar; un administrador psiquiátrico, que coordina la tarea médica si ello es necesario; un psicoterapeuta individual; uno o más AT de acuerdo a los requerimientos del paciente. Es fácil advertir que el abordaje múltiple se aplica a pacientes graves con tendencias a interrumpir el tratamiento. El AT asiste al paciente en crisis y puede hacerlo desde la fase diagnóstica y/o a través de todo el proceso.
El encuadre de trabajo del AT es, desde el punto de vista vincular, asimétrico. El AT no es un amigo aunque pueda establecer lazos afectivos muy fuertes con el paciente. Forma parte de un equipo psicoterapéutico, realiza una tarea asistencial y, además, es remunerado por su trabajo. Desde la perspectiva tempo-espacial, la frecuentación se estipula y se mantiene, y no se toma como variable para su organización el deseo de sus participantes aunque sí se considere como emergente significativo el hecho de que haya, o no, un vivo interés, recíproco, en el desarrollo de la relación.
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FUNCIONES DEL AT
1. Contener al paciente: es fundamental y constituye la primera función del AT, cualquiera sea el momento del proceso en que se hallen los pacientes.
2. Ofrecerse como referente: El AT es para su paciente un “referente”, incluyéndose como tercero. Cuando hablamos de “terceridad”, lo hacemos aludiendo a un posicionamiento del AT que opera en el vínculo a la manera de organizador psíquico que lo ayuda a regularse. El AT, al trabajar en un nivel dramático-vivencial, no interpretativo, intenta y muestra al paciente, in-situ, modos diferentes de actuar y reaccionar frente a las vicisitudes de la vida cotidiana.
3. Ayudar a “reinvestir”: En virtud del grado de vulnerabilidad del Yo en las psicosis, el AT se ofrece a la
manera de un “organizador psíquico” capaz deintervenir operativamente y decidir por el paciente en
aquellos órdenes donde este no es aún capaz de hacerlo por sí mismo.
4. Registrar y ayudar a desplegar la capacidad creativa del paciente: A lo largo del proceso terapéutico, alentará el desarrollo de las áreas más organizadas de su personalidad neurótica en desmedro de sus aspectos más desajustados. Sirve para liberar la capacidad creativa inhibida y tiende a la estructuración de la personalidad alrededor de un eje organizador. Se promueve y refuerza en él la noción de proceso.
5. Aportar una mirada ampliada del mundo objetivo del paciente: El AT dispondrá de información amplia sobre su modo de discurrir en ámbitos diversos, sobre los vínculos que mantiene con los miembros de su familia, el tipo de personas con las que prefiere relacionarse, las emociones que lo dominan. Son fundamentales los cambios observados en los vínculos significativos del paciente.
6. Habilitar un espacio para pensar: El tratamiento de abordaje múltiple exige trabajar con el paciente algunas horas diarias. El acompañante se incluye entre las actividades terapéuticas del paciente y lo hace con disposición dialógica. No formula interpretaciones de formaciones del Icc de su paciente. El espacio discursivo que se habilita en el vínculo, ensancha las fronteras del intercambio comunicativo del paciente.
7. Orientar en el espacio social: El paciente perturbado psíquicamente se encuentra perdido en un espacio social que no domina. En la medida en que el tratamiento lo permita, el acompañantetendrá por función peculiar esta distancia facilitándole el reencuentro, en forma paulatina y dosificada, con algo de lo que perdió.
8. Intervenir en la trama familiar: El AT puede contribuir, además, a descomprimir y amortiguar ciertas en las relaciones del paciente con su familia.interferencias
DEVENIR AT
El rasgo definitivo de esta profesión es la dimensión intersubjetiva en la que se juega una responsabilidad ética y un posicionamiento profesional, esto requiere una vocación asistencial altamente comprometida tanto con los pacientes como con el equipo al que se integran. Junto a la vocación asistencial debe haber también madurez para compartir y planificar la tarea en un equipo multidisciplinario y, a la vez, autonomía y sentido de la oportunidad para asistir a pacientes graves que requieren decisiones rápidas, precisas y a veces inesperadas.
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La capacidad de empatía es imprescindible para el desempeño adecuado en esta tarea. Para contener al paciente, el acompañante necesita reconocer claramente su alteridad. La flexibilidad es la posibilidad de adecuarse a condiciones cambiantes sin perder de vista las pautas y el encuadre de trabajo; a ella se opone la rigidez que empobrece los vínculos por la aplicación de modelos estereotipadas.
Otro sentido importante es la facultad de aproximarse como otro discriminado. Un AT confundido con su paciente puede obrar por lo menos de dos modos igualmente erróneos: uno, es viendo la realidad tal como la describe el paciente; otro, es rechazándolo violentamente para eludir la confusión. Es fundamental mantener en forma estricta el compromiso asumido porque el paciente nos pone permanentemente a prueba.
La constancia de los vínculos es lo que va a posibilitar el desarrollo de los sentimientos tiernos que, a su vez, permitirán que se invista la relación y se produzca algún intercambio. Existen contradicciones específicas para realizar esta tarea: que el aspirante esté atravesando un momento vital crítico o que no tenga disponibilidad afectiva suficiente por hallarse todo su interés primordialmente centrado en algún otro vínculo.
EL VÍNCULO AT-PACIENTE
Primer movimiento: inicio de la relación: Las actitudes dominantes, al comienzo de la relación del paciente con su acompañante, pueden ser de sospecha y desconfianza o de transferencia masiva, abrupta y prematura. En el primero se evidencia un marcado predominio de ansiedades persecutorias que generan conductas tendientes a acentuar la distancia y a poner freno a todo lo que pueda propiciar un proceso de integración y colaboración con el tratamiento. Cuando predomina la transferencia masiva, abrupta se produce una relación con características casi simbióticas, donde predomina una marcada idealización de la persona acompañante.
Segundo movimiento: mayor aceptación del vínculo: Luego de un tiempo de reconocimiento y mutuo ajuste, la relación acompañante-paciente comienza a hacerse más accesible para ambos. La empatía y el sentido común del AT se hacen aquí necesarios para desplegar las distintas maniobras terapéuticas fijadas en la estrategia de abordaje que el equipo establezca.
Tercer movimiento: consolidación del vínculo: La frecuencia del vínculo y las características de esta convivencia gestan relaciones de alto compromiso recíproco. Este hecho suele promover tanto en el acompañante como en el paciente constantes replanteos respecto del significado de sus roles. Se trata de que tanto el paciente como el AT hagan lo posible por no confundirse. Frente a actings o momentos regresivos del paciente, las vivencias contratransferenciales del at suelen ser verdaderamente tormentosas.
Cuarto movimiento: finalización del acompañamiento: Dos modalidades de cierre: La primera, una separación planificada, gradual, respetuosa del tiempo del paciente y elaboradora del duelo por la despedida. La otra y más frecuentes las separaciones abruptas, situaciones en las que el paciente era “arrancado” del tratamiento, sin un espacio ni tiempo siquiera para explicitar las sensaciones que despertaba en él dicha interrupción.
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CAPÍTULO 4: INSCRIPCIONES E INSERCIONES DEL AT
Inscripción intersubjetiva. AT: un espacio transicional
El AT como experiencia intersubjetiva es un devenir en movimiento y en interacción con otro. Al acompañar se crea en el vínculo con el paciente un espacio transicional, un espacio entre la desolación y la esperanza, entre la desconexión y la pertenencia. Transicional además, porque funda un espacio temporal entre lo que hubo y lo porvenir, donde un futuro puede ser concebido como posible.
La “acción específica” del AT supone leer lo que le pasa a otro, en este caso la necesidad de su paciente, para ayudarlo a aliviar la tensión y el sufrimiento que trae aparejada la carencia. Atendiendo a las líneas de fractura, el acompañante se dispone a brindarse como un semejante que opere como soporte.
Ámbitos de intercambio
Los diversos ámbitos de intercambio en los que el acompañante participa van consolidando su necesidad de pertenencia y ampliando el proceso de formación profesional en el cual está inscripto. Así se va fortaleciendo una identidad profesional; una agremiación que proteja, resguarde y legitime a sus miembros, cobrará vigencia plena cuando el reconocimiento institucional se concrete a través de un título académico queinscriba, autorice y regule la praxis del acompañamiento y su responsabilidad ética.
El encuadre como un modo de inscribir la tarea a) La consigna para el paciente
La formulación de una consigna inicial es un elemento ordenador indispensable para la relación que comienza. Explicitarla forma parte de la instauración de un encuadre entendido como el conjunto de normas de funcionamiento dadas para que la tarea pueda desarrollarse en las mejores condiciones posibles.
La consigna los ubica frente a un objetivo común y contribuye a evitar ambigüedades respecto de la función que convoca al acompañante como agente terapéutico. Hay muchas maneras de formularla; el único requisito para que resulte accesible al paciente es que sea sencilla y clara.
b) El acuerdo laboral
Es el convenio que el AT realiza con quienes requieran su servicio. En él se especifican y determinan las condiciones de remuneración y dedicación. Asimismo, todo aquello que atañe a los lugares en que se desarrollará su tarea. El AT debe saber que el acuerdo será claro y laxo ya que las condiciones del mismo se irán modificando en consonancia con la evolución del tratamiento.
Las condiciones en que un acompañante puede ser contratado varían. Una es que lo solicite el psicoterapeuta individual. Otra es que la familia requiera sus servicios y una tercera es que un equipo o
en función de las características del paciente, la inclusión de uno o más AT.institución determine,
c) Los acompañamientos grupales
La idea de promover acompañamientos grupales coincide con nuestra ideología de trabajo que propone acercarse a ayudar a un paciente y su familia con la convicción de que no debe quedar aislado y recluido.
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Edades muy dispares, patologías que potencien el acting-out e impidan el buen funcionamiento del grupo y la falta de algún factor común en los intereses o afinidades que trabe el rendimiento grupal son criterios que contraindicarían la convivencia de pacientes en un mismo grupo
LA ESCRITURA DEL AT
El registro escrito del trabajo del AT constituye un entrenamiento que estimula y aumenta la capacidad de observación del mismo y a la vez otorga continuidad a la tarea que desempeña. La falta de entrenamiento para determinar qué es lo que importa consignar por escrito es una de las razones por las que la sistematización resulta tan engorrosa.
Habitualmente, en los casos de pacientes internados, hay una carpeta individual donde figuran:
· Datos personales, equipo tratante, teléfono, diagnóstico y motivo de consulta.
· Datos relevantes de la historia del paciente.
· Luego hay tres apartados donderegistran su información:
· El personal de la institución.
· El psicoterapeuta y administrador psiquiátrico de ese paciente.
· Informe de los AT.
Trabajar con un modelo de registro de la información facilita la organización de aquello que debe consignarse. Pero, por otro lado, puede resultar insuficiente o restrictivo si no se lo maneja con cierta flexibilidad.
DIFERENTES ftODOS DE INSERCIÓN DEL ACOftPAÑANTE EN EL EQUIPO TERAPÉUTICO
El AT durante el proceso psicodiagnóstico
responde a una clara necesidad del equipo terapéutico: lograr que la evaluación diagnóstica del mismo sea lo más exhaustiva en todos los aspectos; contemplar tanto sus áreas más dañadas como también aquellas más conservadas; registrar sus reacciones en situaciones diversas; percibir sus motivaciones y proyectos, en general ocultos y eclipsados por sus trastornos. Otro elemento que se debe evaluar es el grado de conciencia de enfermedad que resulta de suma importancia en el inicio del tratamiento.
El AT en el proceso de tratamiento
Una vez iniciado el tratamiento propiamente dicho se suele rediseñar el equipo que se hará cargo de ese caso particular, ateniendo a las indicaciones terapéuticas derivadas del proceso psicodiagnóstico.
A. Pacientes ambulatorios: La labor fundamental del acompañante es ayudar al paciente a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo más balanceado posible, que incluya aquellas actividades en las que a los pacientes les resulta más difícil actuar con autonomía. Otro aspecto que debe trabajar el AT de pacientes ambulatorios es el de sus vínculos.
B. Hospital de día: Es un recurso que consiste en una hospitalización parcial. Fuera del hospital, los AT trabajan con el paciente en tareas complementarias a aquellas que se despliega la comunidad terapéutica. En dichos acompañamientos se jerarquiza la contención, dado que el contraste entre el holding que ofrece la institución y la vida fuera de ella resulta, por lo general, conflictivo.
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C. Hospital de noche: En este caso, el paciente concurre a la institución para pasar la noche. Se trata de un recuerdo empleado con el objetivo de atenuar su estado de ansiedad en las horas que corresponden al descanso. Los AT se hacen cargo de la actividad diurna del paciente.
D. Internación completa: La tarea de los acompañantes persigue un doble objetivo. Por un lado, ayudar
al paciente a se conviertan
que lo acoge. Por otro, posibilitar que dichos acompañantes en nexo con el afuera, favoreciendo y reforzando el vínculo del paciente con los
objetos, seres y lugares del mundo exterior.integrarse a la comunidad
E. La atención domiciliaria: Es esencial que el organigrama esté sumamente cuidado y sincronizado, evitando fallarle al paciente. Este recurso técnico permite, con frecuencia, acortar períodos de
en momento puntuales deinternación en pacientes de riesgo y hasta evitar tener que internarlos
descompensación.
F. Familia sustituta: Denominamos “familia sustituta” a aquella que realiza una experiencia terapéutica de convivencia transitoria con un paciente. Suele ser recomendable en momentos de externación para evitar un retorno brusco al grupo familiar originario, o bien como puente entre la institución y su futuro entorno. En la tarea de los acompañantes se privilegia básicamente la experiencia de la convivencia. Este objetivo se traduce en la disposición a ayudar al paciente a “permabilizarse” a la existencia de otro u otros con quienes comparte comidas, silencios, libros, diálogos, etc.
INTERROGANTES Y OBSTÁCULOS
¿Cómo se comporta el AT cuando el paciente lo rechaza?
Cuando el rechazo se produce luego de un período de trabajo, a partir de un desencadenante particular, el equipo debe estudiar minuciosamente las razones tanto manifiestas como latentes de dicho reclamo y procede en consecuencia.
No son recomendables las interrupciones abruptas, ni la insistencia ciega en que un acompañante continúe con las mismas características, sin un previo análisis de la situación que contemple las variables que pueden estar incidiendo.
¿Qué actitud adopta el AT frente a delirios o alucinaciones?
Lo importante es no actuar con omnipotencia frente a problemas de este estilo. Lo aconsejable ante todo, es saber escuchar, lo cual no siempre es fácil.
¿Cuál es el resguardo del AT cuando está con su paciente en la calle?
Cuando el acompañante se moviliza con su paciente en la calle, suele resultar de utilidad tener consigo los documentos de identidad del paciente, además de los propios, y también llevar una credencial de la
Otro recaudo que debe tener en cuenta el AT esla medicación que debe administrar
institución o de los profesionales a cargo del paciente
llevar consigo
mismo fuera de la institución o de su domicilio.
al paciente durante las horas en que se hará cargo del
¿Qué diferencia el ámbito de la supervisión del espacio de las reuniones de equipo y ateneos clínicos?
Las reuniones de equipo están básicamente destinadas a planificar estrategias para el paciente; las supervisiones están centradas en la interacción del paciente con su AT.
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Cuando el AT confecciona su informe de supervisión centra su atención principalmente en registrar aquellos aspectos que favorezcan la revisión de las vicisitudes del intercambio entre él y su paciente. Para ello es importante que además de las actividades que realizan juntos, el AT puedaidentificar las dificultades
específicas de cada vínculo, sus vivencias contratransferenciales, explicitar los aspectos rechazados del paciente, los logros observados, etc.
¿Qué aporta a la clínica la comprensión de las vivencias contratransferenciales del AT?
Trabajando en equipo se confrontan las distintas vivencias contratransferenciales del grupo y se encuentra que, el conjunto de las mismas configura un mapa de los distintos aspectos del paciente proyectados parcialmente sobre los miembros del equipo.
Hablamos de contratransferencia positiva cuando sobre la base de un vínculo empático, podemos dar lugar al paciente para que cambien dentro de nosotros mismos, generando la posibilidad de escribir una historia inédita.
 Dragotto P.-Frank L. (2017) Acompaìamiento Terapéutico. Ficha de Cátedra. 
El AT es un recurso que surge a mediados de la de los 60 en Argentina. Se origina en el campo de los tratamientos en salud mental, en un contexto de auge de nuevas teorías y de búsqueda de nuevas herramientas terapéuticas para abordar patologías que anteriormente se consideraban intratables o condenadas al confinamiento asilar.
Surge de la mano de lasideas que evitan la marginación y la estigmatización del paciente, en un intento de
evitar la internación psiquiátrica o haciendo que la misma sea más acotada.
“El trabajo del A.T. es fundamentalmente asistencial. Surgió como una necesidad clínica en relación a pacientes con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban.”
ACOftPAÑAR
El A.T. es un dispositivo que permite diseñar una estrategia adecuada a la singularidad de cada paciente, dependiendo de la situación que el sujeto esté atravesando. Trabaja siempre inserto en un equipo terapéutico colaborando, siguiendo y expandiendo la estrategia del terapeuta.
Entre las múltiples funciones que puede cumplir un acompañante terapéutico, se destacan las de contención y socialización.
La inclusión del prefijo “a” a la palabra compañero provoca algunos cambios: introduce una asimetría en el vínculo y marca una dirección, el acompañante es quien camina junto a otro, es una presencia comprometida.
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El at trabaja siempre en el marco interdisciplinario, bajo la supervisión y coordinación de los profesionales tratantes del paciente. Por lo que la inclusión de un a.t. cobra un sentido no solo a partir de la necesidad o el pedido que formule el paciente y/o su familia, sino fundamentalmente a partir del lugar que le hace el terapeuta que conduce el tratamiento. El análisis de la demanda y el armado de la estrategia de AT debe ser pensada en suespecificidad de las distintas modalidades de tratamiento, problemáticas a abordar y esquemas conceptuales referenciales operativos.
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Otro elemento distintivo de esta praxis es que la misma se inserta en la vida cotidiana del paciente, interviniendo en la misma de modo tal de posibilitar cambios que tiendan a una mejor calidad de vida, a la traslación a este ámbito del trabajo terapéutico. Priorizan los aspectos relacionales y de participación en el espacio social público.
Resumiendo, podemos pensar tres pilares definitorios del rol del AT: el trabajo en equipo, lo cotidiano y el vínculo.
INSERCIONES
La condición de un diagnóstico o una circunstancia vital no conllevan la necesidad de incluir una estrategia de AT, es siempre pensado en la singularidad de cada caso que el equipo terapéutico va a tomar la decisión de incorporar el dispositivo de AT para favorecer y expandir su estrategia clínica. Según la problemática a abordar podemos distinguir los campos referidos a Salud ftental, Discapacidad, Trastornos Neurológicos y Demencias, enfermedades en estadio terminal, Ámbito judicial y Ámbito educativo.
Área de la salud mental, se refiere a todos aquellas problemáticas que tradicionalmente han sido abordadas terapéuticamente por la psicología y la psiquiatría, enfatizando lo dicho más arriba respecto a que el a.t. trabaja en aquellos casos que ofrecen una mayor dificultad al tratamiento ya sea por las dificultades de simbolización de estos pacientes, el déficit en el control de los impulsos, la falta de contención familiar o social adecuada.
Posibilitan el tratamiento ambulatorio evitando internaciones, favorece que las internaciones en caso de ser inevitables sean breves, los procesos de internación y de rehabilitación con acompañantes disminuyen la posibilidad de nuevas recaídas.
La discapacidad es una de las áreas más amplias en la inserción de a.t.s. Los acompañantes se incorporan para el abordaje integral desde la planificación del equipo a cargo ya sea en la escuela especial, hospital de día, talleres terapéuticos, o en el domicilio del paciente. Otorgando mayor eficacia terapéutica y mayor calidad de vida, colaborando en la formación de apoyos que permitan al sujeto una mayor autonomía e
del medio ambiente.independencia
Los trastornos neurológicos y las demencias nos referimos a las demencias en general, el mal de alzheimer y una amplia variedad de trastornos diagnosticados y tratados desde la neurología que requieren la realización de ejercicios y tareas cotidianamente para estimular cognitivamente al paciente, o requieren cuidados domiciliarios, ejercicios físicos, caminatas, etc. Una particularidad es que se trabaja con equipos numerosos conformados por varias disciplinas.
El acompañamiento a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas es un área de inserción para los a.t. que exige una capacitación específica para trabajar en equipos interdisciplinarios, abordando lo subjetivo de la enfermedad siguiendo las consignas de los psicólogos y psiquiatras del equipo ampliando la estrategia en lo cotidiano en todo lo referido a la aceptación y tratamiento de la enfermedad.
También encontramos muchos at incluidos en equipos de cuidados paliativos con pacientes terminales, apuntan desde los cuidados paliativos a una mejor calidad de vida del paciente.
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Actualmente, se están incorporando a.t.s en el ámbito judicial. El AT en este ámbito acompaña a familias que, por diversos motivos, se encuentran bajo regímenes de visitas controlados dispuestos por Tribunales de Familia. La inserción del AT en este ámbito permite entonces, que las visitas se lleven a cabo en lugares como el domicilio de alguno de los padres o algún lugar público.
Es por ello que más allá de que el rol del AT se construye en relación a las singularidades de cada caso, pudiendo ser más o menos interviniente, siempre su función específica implica acompañar el vínculo resguardando la integridad física y psíquica del niño/a o el adulto a quien se visita.
El acompañamiento en el ámbito educativo, en estos momentos es el área que ha tenido más crecimiento, deviniendo hoy en un recurso indispensable. El AT acompañará al niño/adolescente desde el abordaje terapéutico en la posibilidad de sostener la escolaridad, anticipando, conteniendo, planificando.
ACOftPAÑAftIENTO EN DISTINTOS ftOftENTOS VITALES
El AT es un recurso que se inserta en las estrategias de tratamiento ante distintas problemáticas, crisis o trastornos en cada una de las etapas de la vida del sujeto.
· El Acompañamiento al vínculo temprano, de la madre y el bebé, cuando por diversas razones el psiquismo de la madre es inundado por exigencias pulsionales o de adaptación a una situación de emergencia que hacen que ella no cuente con la disposición necesaria para acoger al infante de manera adecuada. El a.t. asiste al vínculo ayudando a la madre a registrar, decodificar las necesidades del bebé y a que ella pueda brindarle esa asistencia fundante del psiquismo humano.
· La intervención con niños desde su nacimiento, impone cierta adecuación en el manejo del tiempo, flexibilidad y creatividad por parte del a.t. La adecuación de las intervenciones acordes a los distintos momentos del desarrollo es indispensable para el desarrollo de las intervenciones de los at.
· En el trabajo con adolescentes ha sido, desde los comienzos, un desafío para el AT.: Es fundamental ayudarlos a trazar algún borde para evitar desbordes constantes de las patologías autodestructivas más acuciantes. Debido a su necesidad de autoafirmación, el adolescente es reacio a aceptar ayuda externa y mucho más a solicitarla aun cuando piense que puede venirle bien. El acompañante puede constituir un borde que aloje desde la presencia, no se trata de proponerles pasatiempos sino ofrecer posibilidades más auspiciosas, evitando situaciones de riesgo, comprometidos en la búsqueda de referentes identificatorios.
· En la adultez los pedidos de AT más frecuente se orientan a la depresión. En este caso como en todo acompañamiento es importante tener una comprensión global del sujeto, no recortar los síntomas del contexto que este atravesando sin que se convierta en justificación.
· La tercera edad, es otra de las áreas de inserción con mayor crecimiento para el trabajo del a.t., El desvalimiento del sujeto mayor, por la precarización de los vínculos que la modernidad impone, sumados a que por los motivos antes expuestos se ha extendido la expectativa de vida de las personas, aún cuando algunas de sus funciones físicas y mentales puedan estar deterioradas. La
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mayor demanda en esta área es a causa de las demencias, el parkinson y también la soledad que va deviniendo en perdida de facultades cognitivas y afectivas.
ftOftENTOS E INDICACIÓN
· Etapa diagnóstica, su inserción en la vida cotidiana y familiar del paciente aporta información invalorable para el equipo acerca de la dinámica familiar, las interacciones, el lugar donde el paciente vive, su modo de actuar y comunicarse. Durante el proceso terapéutico puede suceder que irrumpan situaciones de crisis agudas de personas que hasta el momento eran tratadas con las estrategias clásicas. En estas situaciones la instrumentación de un A.T. puede contribuir al sostenimiento del sujeto y del tratamiento.
· Proceso de externación: El pasaje brusco del ámbito controlado y aislado de la internación al afuera de la institución suele plantear una exigencia inmanejable para quien tiene un frágil aparato psíquico y a quien los vínculos cercanos no pudieron sostener adecuadamente. La inclusión de un a.t. algunos días antes del momento de la externación, colabora a construir puentes con el afuera, anticipar situaciones angustiantes, elaborar las ansiedades inherentes a esta situación y a que tanto el paciente como su familia se preparen mejor para el momento de la salida.
Si bien el A.T. es un recurso preponderantemente asistencial, lafunción de acompañar en la externación demuestra su alta eficacia en el nivel de abordaje de rehabilitación, así como también hay situaciones en las que su intervención puede pensarse con características preventivas.
Resumiendo el acompañamiento terapéutico es un recurso terapéutico que puede ser utilizado en los tres niveles de abordajes, en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación en el campo de la salud mental.
ftODALIDADES
El acompañamiento al abordar la singularidad de cada caso y la necesidad de cada momento va adoptando diferentes modalidades de acuerdo a los contextos en los que interviene.
· Institucionales: El a.t. se inserta en una institución acorde a una estrategia de un equipo, como hemos mencionado es el caso de las escuelas, hospitales, psiquiátricos, geriátricos, hospitales de día, etc. Allí pueden insertarse con el fin a acompañar un sujeto a partir de la demanda del equipo sosteniendo una estrategia desde la particularidad del caso, llamaremos a estos acompañamientos individuales. También se implementan estrategias grupales de acompañamiento. El rol del a.t. no pierde su esencia en esta modalidad, no se convierte en coordinador del taller, ni asistente. La función del at en un grupo es en definitiva acompañar al grupo a los fines de que se pueda desarrollar la tarea propuesta.
· Acompañamientos Ambulatorios: se desarrolla fuera de la institución. Desde el abordaje terapéutico institucional o de un consultorio privado el equipo sostiene un abordaje en la cotidianidad del sujeto. El a.t. coordinará la frecuencia, lugar y horas de acompañamiento según la estrategia planteada por el equipo. De acuerdo a la versatilidad del recurso la estrategia puede ser conformada de acuerdo a la necesidad del sujeto.
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· Internaciones domiciliarias: en caso de ser necesario se cubren todas las horas del día con un grupo rotativo de acompañantes. En estos casos es importante contar con la presencia de un coordinador del equipo de a.t. Cabe agregar que esta estrategia se utiliza ante casos de alto riesgo de auto o heteroagresión.
· Abordajes familiares: permite el abordaje de toda la familia en caso que así lo indique. El “acompañamiento dual” implementa una estrategia en la cual un acompañante trabaja con el paciente mientras otro trabaja con su familia. Este dispositivo permite ampliar la intervención acortando tiempos de tratamientos y generando modificaciones que permanecen en el tiempo.
ALGUNOS ASPECTOS TÉCNICOS
ftientras más se trabaja con anterioridad la inserción del AT existe mayor posibilidad de éxito. Sugerimos que sea el psicólogo o profesional a cargo quien presente al acompañante de forma que el paciente pueda observar la coordinación de ambos espacios y concebir al a.t. como parte integral del tratamiento, en este acto algunos profesionales sostienen que se hace un pasaje de la transferencia y la confianza depositadas en el terapeuta.
Es tarea de los acompañantes la elaboración de informes a partir de los cuales el equipo pueda obtener la información necesaria para tomar decisiones sobre el devenir del tratamiento.
SITUACIÓN ACTUAL DEL CAftPO DEL AT
La producción teórica en el campo del acompañamiento ha crecido conjuntamente con la publicación de libros en el tema brindando el sostén teórico que justifica y apoya la alta eficacia clínica del recurso.
· La creación de AATRA (Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina) en 2003 fue la primera entidad de alcance nacional orientada a “velar por las normas del ejercicio profesional relativas al AT y propender a la jerarquización del nivel académico de los títulos, así como del ejercicio de esta profesión.
Wortley, C.; González, C. (2010) La consejería como una estrategia de intervención clínica en el campo de la prevención.
Terapia centrada en el cliente de Carl Rogers: uno de los fundamentos teóricos del modelo de Consejería.
Desde esta perspectiva se plantea que el ser humano posee una tendencia innata a actualizar las potencialidades de su organismo, una fuerza constructiva que lo impulsa a progresar. Posee la capacidad de autodirigirse y de orientar su crecimiento si se le dan las condiciones adecuadas. Parte de la idea de que la persona posee por naturaleza, una tendencia actualizante al desarrollo progresivo y a la superación constante, una especie de impulso hacia el crecimiento y la salud.
Considera que el psiquismo posee la capacidad de autoregularse y procesar la información para decidir la continuación o no de esa dirección, y a partir de las sabias indicaciones de la experiencia que orientan la conducta. Este poder radica en lo que Roger llama la experiencia organísmica.
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Para Rogers, el yo y la personalidad nacen de la experiencia. La experiencia es la consciencializable y cuando algún evento no accede a la conciencia, es considerado fondo. Se intenta que el fundo, el campo existencial no conciente, oculto y temido, pase a ser figura, es decir, conciencia, parte del sí mismo. De esta forma el yo se vuelve más eficaz en el manejo de la realidad interna, se dan acuerdos entre esta estructura de yo y la experiencia.
A partir del campo experiencial, el sujeto selecciona estímulos, el mundo real es filtrado por la experiencia y se va forjando una imagen de sí mismo, un conjunto de opiniones que le constituyen su autoimagen, el autoconcepto, lo que constituye el yo para Roger.
Las experiencias vividas por la persona no siempre acceden al plano de la consciencia y logran ser percibidas, muchas experiencias al no coincidir con la autoimagen que el sujeto necesita sostener de sí mismo son reprimidas y negadas a la experiencia.
Los otros significativos, los valores y las normas de contexto, condicionan su consideración positiva y el autoconcepto tiende a distanciarse de su experiencia, no reconociéndola como propia. Cuando este grado normal de distorsión perceptiva se agudiza, se produce una incongruencia entre la experiencia organísmica y el autoconcepto¸ por lo que aparecen las psicopatologías.
La estrategia apunta a retornar al sujeto a un estado de congruencia entre el organismo y la autopercepción. Se busca el logro de una real integración entre la experiencia y la consciencia. Esta congruencia se logra cuando las experiencias amenazantes pueden ser reconocidas como propias.
El vínculo establecido entre el terapeuta y el cliente, es una condición necesaria y suficiente para que sea posible desarrollar las potencialidades de este último.
El terapeuta dispone de recursos actitudinales básicos:
1. Congruencia: autenticidad, espontaneidad; consiste en “ser lo que uno es” en la relación.
2. Aceptación incondicional: valora al cliente sin juicios o expectativas personales, implica aceptar a la persona tal cual es, con sus sentimientos y experiencias.
3. Comprensión empática: se trata de una escucha empática y activa, es la capacidad de comprender la experiencia única del sujeto, insertándose en el marco de referencia interno del cliente y ver el mundo desde sus ojos.
Se considera que estas tres actitudes crean un ambiente facilitador para que la persona pueda comprenderse a sí misma, recobrar la confianza y obtener la autoestima indispensable para su bienestar. Se considera que estas actitudes frente a la dignidad del paciente, la aceptación incondicional y el respeto, son factores que favorecen el proceso terapéutico. De esta manera el individuo se alejará de un funcionamiento estático, rígido, insensible e impersonal, para orientarse hacia un comportamiento cambiante, fluido y
permisivo para poder vivenciar los sentimientos personales diferenciados.
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En relación al rol del terapeuta, el modelo plantea que el psicólogo debe ayudar a clarificar las emociones del cliente, ser un facilitador en el proceso de hacerlas conscientes y manejables.
Las intervenciones del terapeuta se plantearán en términos de posibilidades, se acompaña al cliente por el camino que escoja y participa en el proceso de autocreación, facilitando la percepción delos recursos personales.
Desde este modelo se denomina al usuario del servicio con el nombre de cliente, ya que supone a la persona como responsable de su desarrollo y participante consciente de su proceso de crecimiento reconociendo su capacidad y autonomía.
LA CONSEJERÍA
El enfoque de Carl Rogers es aplicado a un proyecto de prevención y se constituye en una de las bases teóricas que sostiene la intervención en Consejería, ya que se apoya en la creencia de que los cambios se dan a partir de establecer una relación abierta, de confianza y colaboración entre el cliente y el consejero. Sostiene la hipótesis que el individuo cuenta con innumerables recursos internos, que sólo pueden utilizarse
si se crea un clima facilitador que permita la expresión auténtica del cliente.
La propuesta de consejería apunta a considera que, para diseñar estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, es necesario considerar de qué manera las emociones pueden influir y dificultar la toma de decisiones.
El modelo propone realizar intervenciones particulares desde la singularidad de cada cliente, por un lado sugiere, explorar los conocimientos que el cliente posee, corregir los mitos o falsas creencias, brindar
y por otro, remarca la importancia de considerar los sentimientos y reacciones, las representaciones particulares según su cultura, grupo étnico, nivel socio-económico, género, entre otros.información veraz y pertinente
CARACTERÍSTICA DE LA CONSEJERÍA
La Consejería consiste en un encuentro cara a cara, entre un consejero capacitado y un sujeto que solicita ayuda, orientación o asesoramiento que va más allá de proporcionar información, ya que dicho intercambio promueve la expresión de las fortalezas internas y externas para lograr la resolución de la situación conflictiva. Es un encuentro singular, que apunta a comprender el funcionamiento único del sujeto, considerando las circunstancias internas y externas que pueden estar condicionando su accionar, para realizar
una intervención clínica pertinente y eficaz.
La consejería aborda problemáticas que emergen en la vida cotidiana del cliente, dejando afuera los trastornos de la personalidad o patologías graves. Está centrada en los cambios de comportamiento.
Apunta a la prevención primaria, ya que se anticipa a la aparición de trastornos o problemáticas, tratando de evitarlas. Por otro lado, se desarrolla un nivel de prevención secundaria al efectuarse las derivaciones, a los servicios o centros de salud, según la problemática específica detectada tempranamente.
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ftANEJO TÉCNICO DEL ENCUENTRO EN CONSEJERÍA
El consejero, a través del uso de técnicas simples, como la escucha activa y una actitud empática, apunta al reconocimiento de los recursos internos y externos del joven, de manera tal que facilite el cambio de pensamiento o de conducta, a partir del análisis y la estimulación de sus recursos y fortalezas.
Para abrir el campo de la entrevista se utilizan preguntas abiertas, con el fin de que el cliente exprese lo
más libremente posible sus inquietudes. Si se requiere brindar	, ésta debe ser correcta, científicainformación
y clara, deben usarse frases cortas, palabras sencillas y asegurarse la comprensión pidiéndole que le devuelva lo que entendió de la información proporcionada.
La creación de un vínculo de confianza, facilita la posibilidad de expresar con libertad los pensamientos, las emociones y las conductas que forman parte de la vida íntima.
El consejero se propone, en primer lugar entender la problemática planteada, para poder evaluar los riesgos a los que la persona que consulta está expuesta; luego se inicia un período de reflexión y análisis que permita elegir y tomar decisiones en relación a la mejor forma de protegerse, desarrollando una eficaz estrategia de prevención.
El consejero funciona como un facilitador de cambios, estimulando y apoyando al cliente dentro de un clima comprensivo y empático.
Se requiere que el consejero conozca las características de la población, reconozca los aspectos que facilita u obstaculizan el desarrollo e identifique los recursos locales disponibles para el cliente en su comunidad; esto le permitirá realizar un correcto asesoramiento o derivación a una organización especializada según sus requerimientos.
Para proporcionar un servicio de manera ética y sin riesgos, es importante que el consejero posea un profundo autoconocimiento.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CONSEJERÍA CENTRADA EN LOS JÓVENES
· Se centra en las necesidades y requerimientos del adolescente, conociéndolo de una manera personal e individualizada para desarrollar confianza y afinidad.
· Brinda una atención respetuosa y acepta a los adolescentes como son, sin juzgar la conducta aun
cuando no esté de acuerdo con lo que dice o hace.
· Desempeña un rol no directivo, haciendo que el joven participe en seleccionar posibles opciones. El consejero no debe dar consejos, ni imponer puntos de vista ni tomar decisiones por él.
· Reconoce en los adolescentes las fortalezas, habilidades, recursos internos y externos, de manera tal
que pueda utilizarlos para la resolución de las situaciones y desafíos.
· Indaga las razones subjetivas que el adolescente tiene para hacer lo que hace, reconoce los significados que le atribuye a su conducta por medio de preguntas abiertas.
· Aprecia la singularidad del adolescente y su historia particular.
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· Fija metas específicas y reales, adecuadas a la edad y al género del adolescente.
· Ofrece información precisa, pertinente y con base científica, asegurándose que el adolescente procese y comprenda la información y pueda formular preguntas.
· Conoce los organismos y servicios de salud que puedan satisfacer las necesidades específicas de los
adolescentes.
· Considera a la adolescencia como una etapa normal del desarrollo que tiene posibilidades, oportunidades y problemas que resolver.
· Reconoce que la salud es un derecho humano y que la salud sexual y reproductiva son componentes
integrales de ese derecho, por lo que se le debe brindar conocimientos e información actualizada en materia sexual, promoviendo valores y actitudes saludables.
Di Marco,P.(2011) Aportes a la prevención: Lineamientos de prevención en Cuidados Paliativos.
Las condiciones de salud en el mundo van deteriorándose a la par que se degrada la calidad de vida, se advierte que la situación que se encara sólo desde la perspectiva médica biológica, es insostenible, porque descuida a la persona como ser integral. En cuidados paliativos, el concepto de curar ha dado paso al de calidad de vida que no implica necesariamente curación sino cuidado en sentido amplio.
El camino orienta a trabajar en primer término, en protección y promoción de la salud, es decir sobre lo que está sano, para ocuparse de la prevención primaria. El objetivo será detectar elementos de predictibilidad desde el punto de vista psicológico en sujetos sin patología. Los lineamientos serán favorecer la creación, solidificación y ampliación de las redes sociales; promover una mejor calidad de vínculos; estimular acciones que contribuyan a elevar la autoestima y alertar a la población sobre los efectos nocivos del estilo de vida
actual.
ftás adelante aparece la prevención secundaria (diagnóstico y tratamiento precoz o temprano de lo dañado). El objetivo será elaborar estrategias psicoterapéuticas adecuadas de afrontamiento en pacientes con patología declarada. Estas serán según las fases de la enfermedad, a saber:
· En la aguda, desarrollar estrategias para solucionar problemas; identificar los puntos de ruptura en la organización personal y producir cambios cognitivos y sistémicos.
· En la crónica, movilizar recursos adaptativos, reorientar la formulación de proyectos y reorientar los
recursos.
· En la terminal, dar fortalecimiento, infundir esperanzas y desarrollar una actitud crítica de las evaluaciones para la toma de las decisiones.
Recién por último,la prevención terciaria, tarea destinada a restaurar o habilitar en la medida de lo posible lo que ya se enfermó y minimizar secuelas incluyendo la reinserción socio-familiar, lo cual implicará
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capacitación y/o entrenamiento correspondiente según la situación y las posibilidades del caso singular. El objetivo será delinear acciones preventivas de repercusión en la comunidad.
Los lineamientos de la prevención secundaria y terciaria serán:implementar acciones grupales de autoayuda
y ayuda mutua y/o terapéuticas con el fin de prevenir enfermedad médica o repetición de ella desde el área psicológica a partir de incentivar expresión emocional; elevar autoestima; adecuar recursos de afrontamiento; favorecer la construcción de un proyecto vital propio y ampliar redes de apoyo recíprocas.
Bayés analiza sistemáticamente, los problemas que suscita la intervención psicológica en todos los niveles de prevención con pautas para la adquisición de nuevo conocimiento a través de la investigación científica. El autor establece dos tipos posibles de relación:
· Los factores psicológicos como variables independientes y el proceso de la enfermedad médica como variable dependiente.
· El proceso de la enfermedad médica como variable independiente y los factores psicológicos como variables dependientes.
Bayes adopta un punto de vista intervencionista y clasifica según el tipo de intervención desde los tres niveles de prevención.
El nivel de prevención primaria, antes que surja la enfermedad para impedir su aparición, sería el más deseable e incluye considerar:
1. Los estilos de vida: considerando los obstáculos de su eficacia, a saber:
a) El comportamiento individual: Hay tres factores en contra de los cambios de hábitos positivos: los medios masivos de comunicación social, la necesidad constante de triunfar, el miedo a perder el trabajo o beneficios económicos asociados a comercialización o producción de sustancias generadoras de enfermedad y la desconfianza en el poder ilimitado de la medicina que podrá pronto descubrir la droga milagrosa capaz de curar.
b) Los de índole socioeconómica y política: por intereses de diversa índole que están en juego y la presión de la opinión pública.
2. El estrés: El estrés no es una causa primaria pero es la circunstancia responsable de una reacción fisiológica y bioquímica del organismo que permite su aparición y favorece su desarrollo.
3. El comportamiento alimentario.
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El nivel de prevención secundaria se da cuando la génesis no pudo impedirse, para localizar y tratar lo antes posible, detectando la enfermedad en estados iniciales. Los factores psicológicos que facilitan la detección precoz son:
a) Transmitir eficazmente riesgo.información a la población en general y en especial a las de alto
b) Conseguir adquisición de hábitos periódicos y sistemáticos de detección.
La labor del psicólogo en la prevención secundaria es elaborar programas de adiestramiento para garantizar la ejecución eficaz de prácticas en las que deban formar parte activa los no profesionales; lainvestigación
para mejorar la interacción entre el personal sanitario y los pacientes para conseguir calidad didáctica y máxima difusión de información y habilidades con énfasis en el control de efectos emocionales que las prácticas pueda suscitar; y el análisis de factores responsables de observancia práctica y de los que se oponen a ella para diseñar estrategias de hábitos autónomos de complimiento sistemático.
El nivel de prevención terciario, que se lleva a cabo algún tiempo después de que la enfermedad se ha declarado, para evitar complicaciones y recaídas e incluye la terapéutica, como tratamiento complementario a la intervención biomédica y la habilitación y reinserción social para los que ya pasaron la experiencia de una enfermedad médica grave.
Entre los objetivos más importantes en este nivel, se encuentran:
· Conseguir el cumplimiento de protocolos y prescripciones lo más fielmente posible.
· Adiestrar a los enfermos en técnicas de afrontamiento psicológico de la enfermedad evitando estados de ansiedad y depresión indeseables que podrían agravarla.
· Entrenar al personal sanitario en mejorar la interacción con los pacientes y técnicas para combatir su
propia ansiedad y depresión que pueden repercutir en la enfermedad.
· Colaborar en la resolución de problemas como la comunicación de diagnósticos y pronósticos y la preparación para la calidad de muerte en pacientes terminales y para la calidad de vida para los que necesitan habilitación por secuelas transitorias.
· Colaborar en solucionar problemas potencialmente modificables por medios psicológicos tales como el entrenamiento en relajación, la hipnosis, la desensibilización sistemática, que a veces superan a los medios farmacológicos en la disminución de efectos muy desagradables.
Se apunta a la máxima autonomía y participación activa del paciente para evitar que el terapeuta tenga que estar presente para su administración y así la técnica pierda eficacia. Todo lo expuesto no sería posible sin la presencia de un equipo de profesionales de la salud. El equipo se puede definir como una estructura interdisciplinaria integrada y coordinada que actúa sobre la situación real del enfermo y la familia, sin dejarse de incluir como equipo que también puede sufrir.
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Ferrari, Luchina, Luchina (1971) La interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario
EL PEDIDO DE INTERCONSULTA
El porcentaje de llamados parece depender, entre otras cosas, de la imagen que el equipo de interconsulta proyecta sobre el hospital, es decir, de su capacidad de adecuarse a la tarea médica con la premura que exigen las circunstancias, en otras palaras, de su utilidad clínica así como de su eficiencia, de la estabilidad de los integrantes del equipo interconsultor, etc.
El pedido de interconsulta puede provenir del médico tratante, que es lo que ocurre la mayoría de las veces, o del propio paciente, de un familiar, de la enfermera o de cualquier personaje relacionado con la situación médico-institucional del paciente.
Aun cuando no sea el médico tratante quien inicie la interconsulta, éste debe estar al tanto y siempre
incluido en la situación de interconsulta.
Otras veces, el pedido aparece “en cadena”. Surge primero una interconsulta que se ha enviado por los canales habituales y por escrito y que no parece tener mayor relevancia. Pero al conversar con el médico tratante “aparece” espontáneamente “el otro caso que queríamos que viera ya que está acá”, y que resultará finalmente el paciente que tenía preocupado al médico, pero del cual sólo se permitió hablar a través de un
rodeo y con características informales.
El pedido de interconsulta puede estar formalmente institucionalizado, planteando de alguna manera la necesidad de enviar un pedido por escrito de servicio a servicio, con datos del paciente y el presunto motivo de la interconsulta. Puede afirmarse que cuando el médico efectúa un pedido, ya sea verbal o escrito, lo hace a través de un mensaje manifiesto ambiguo que tiene que ver con el contenido latente, pero que generalmente viene enmascarado y que es tarea del intercosultor develar. La presencia personal del interconsultor es siempre “aprovechada”, y más de una interconsulta “aparece” con el renovado contacto personal y diario. Un equipo que funcione a la espera, en una posición pasiva y distante, es probable que no
sea tenido en cuenta con tanta asiduidad. LA OPERACIÓN DE INTERCONSULTA
Los pasos a realizar son: a) recoger información; b) procurar un esclarecimiento y c) devolver la información.
A) La información: en este aspecto es importante recoger la información in situ, lo que a menudo quiere decir que ninguna interconsulta puede completarse enteramente si no empezamos por la cama del paciente.
Las entrevistas deben realizarse con el paciente en la sala, aprovechando a veces datos valiosos que puedan aportar otros pacientes. Una mirada rápida al intercambio entre pacientes en la sala puedeiluminar aspectos grupales e institucionales relevantes para la interconsulta. La entrevista con los familiares del paciente y con las enfermeras es importante para lograr datos adicionales. Finalmente, una enfermedad con el médico tratante es imprescindible para la comprensión total del caso.
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El interconsultor, al recoger toda esta información, realiza una pesquisa de los elementos indican la problemática de la relación médico-paciente. El material más importante es el que atañe al conflicto “actual”, es decir, el que apunta a la crisis en la relación médico-paciente.
La historia personal psicopatológica del paciente es un vector de los muchos que componen la situación de interconsulta, pero que de ninguna manera deben apartar al interconsultor de la meta perseguida en la relación paciente-médico, o sea descubrir las fuentes del conflicto por la cual su presencia se requiere.
De todas las entrevistas, la que brinda o aporta los elementos esclarecedores más importantes es la del médico tratante.
Las alusiones que el médico hace del paciente, a las que a menudo pretende quitar importancia, y sus propios sentimientos que intenta manejar acercándose a un “ideal” aséptico, inevitablemente surgen en la entrevista, tanto en lo que dice como en lo que no dice de su paciente.
B) Esclarecimiento: conforma su idea de qué es lo que está pasando ya sea a nivel de la relación médico- paciente, ya sea a nivel institucional. En este proceso de esclarecimiento el interconsultor puede utilizar su contratransferencia para verbalizar sentimientos que ha registrado durante las entrevistas.
Lo que cuenta, en última instancia, será la posibilidad de utilizar la comprensión en un marco de referencia interno que el propio interconsultor debe darse, logrando una especie de distancia óptima con sus objetos como para ser observador participante, pero sin correr el peligro de identificarse con alguna de las partes del conflicto que debe examinar.
C) Devolución de la información. una interconsulta es exitosa cuando consiguió ampliar su objetivo diagnóstico y terapéutico y cuando, de hecho, sus efectos se sienten sobre toda la situación enferma, que incluye a todos los personajes involucrados en la consulta.
Éxito no significa lograr un diagnóstico de la psicopatología del paciente, sino respetar la naturaleza del encuadre seleccionado por el paciente, e intentar que los elementos diagnósticos que han llevado al médico, o al personal, a sospechar la incidencia de factores psicopatológicos en su encuadre de la enfermedad tengan una exacta evaluación, a la luz de toda la situación planteada. Es decir, realizar un adecuado diagnóstico situacional, en el cual lo que se intenta es determinar cuál de todos los elementos en juego ha
tenido mayor incidencia para producir el llamado a interconsulta.
El equipo de interconsulta debe lograr diagnósticos situacionales que permitan detectar puntos de urgencia de un estado peculiar (estar enfermo) en un momento también peculiar (estar internado).
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ESTUDIO DE LA SITUACIÓN INTERCONSULTA CON VISITAS A LA SEftIOLOGÍA DEL ENCUENTRO ftÉDICO PSICOLÓGICO
En la “situación interconsulta” se produce un encuentro, un punto de convergencia entre dos servicios, o más bien, de acuerdo con todo lo mencionado, entre dos esquemas, entre dos disciplinas, entre dos ideologías.
El médico, cualquiera sea su especialidad, que pide una interconsulta, cuando es interrogado, brinda una serie de datos, una estructura de su problemática, que es aquella que su propio conocimiento, su experiencia y su intuición, integrados dentro de un esquema referencial que le es propio, le permiten realizar.
Efectivamente, los diagnósticos presuntivos iniciales constituyen habitualmente la primera clasificación o el primer ordenamiento de los datos proporcionados, de acuerdo con un esquema referencial conocido y propio. Esta clasificación constituye el trabajo de conexión congruente y coherente de los datos proporcionados y sirve para reducir el nivel de ambigüedad inicial a índices óptimos con el consiguiente descenso de la ansiedad del encuentro.
Del intercambio y articulación de los tres esquemas surgirá una coyuntura que permitirá asignar al problema planteado una estructura definitiva, o todo lo definitiva posible, estructura que dependerá en gran medida de la plasticidad y posibilidades de articulación de cada uno de los intervinientes.
FORftAS DE RESOLUCIÓN O ELABORACIÓN DEL ENCUENTRO
Puede suceder que esos esquemas de conocimiento o referenciales, en vez de obrar como instrumentos del conocimiento al servicio de la discriminación de una situación dada, obren a manera de pre-supuestos, o estructuras rígidas, o mecanismos defensivos de tipo obsesivo, o esquemas prejuiciosos, que operarían más como técnicas limitantes para inmovilizar y controlar una situación que por ser inédita produce dosis
regulares de ansiedades.
Un diagnóstico acertado, que permite una evolución adecuada de la enfermedad, no consiste en lograr una veracidad y exactitud académicas, sino en acceder a un conocimiento que canalice y concrete las expectativas de salud que la situación está reclamando.
Salir de la situación de “enfermedad” para entrar en la situación “estar enfermo” es reelaborar en el encuentro la situación como un todo, para hacer intervenir el mayor número de posibilidades que redistribuyan y reenfoquen el fenómeno inicial de la variable “enfermedad” sobre “ese ser humano” que la padece.
ftecanismos defensivos de todo tipo, y especialmente esquemas referenciales de su formación actúan como rigideces defensivas o vicios defensivos, pueden estereotipar e inmovilizar el encuentro.
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Sintetizando, el encuentro que produce la situación interconsulta se plantea como una particular experiencia ansiógena con las siguientes características:
1. Aparece como situación ambigua en la que los datos provenientes de un campo que implica una disciplina con una ideología y metodología propias deben ser integrados en otro campo, con distinta ideología y metodología, originadas en una perspectiva del fenómeno “enfermedad” diferente que incluye al “enfermo” y rompe la disociación mente-cuerpo.
2. Por ser una situación ambigua y por proponer experiencias relativamente inéditas en las instituciones, incrementa de hecho los umbrales de ansiedad de los individuos involucrados en ella.
3. Pone en acción, en cada participante del encuentro, para hacer frente a la ansiedad, el repertorio de sus habituales recursos defensivos Icc; éstos pueden variar de las técnicas evasivas al funcionamiento por estereotipos rígidos con pérdida de la visión global del fenómeno o al uso de diagnósticos prematuros, presuntivos y habitualmente insuficientes, racionalizados a la luz de los
propios esquemas referenciales.
TAREAS DEL EQUIPO DE INTERCONSULTA. SU CONSTITUCIÓN
a) La tarea asistencial: en ella está enfatizado el aspecto de servicio clínico que se brinda a otros servicios respondiendo a los pedidos de interconsulta solicitados, formalizados o no, y que canalizan una serie de situaciones clínicas muy variadas en las que siempre están involucrados, en mayor o menor medida, un paciente, su médico y la compleja relación médico-paciente que los vincula en un
contexto institucional de características únicas.
b) Enseñanza: toda interconsulta tiene como fin explícito posibilitar la formación profesional integral del médico, esto es, ayudarle a integrar y elaborar la información científica para poder vehiculizarla de una manera más humana, más efectiva y en último término más psicoterapéutica.
c) Investigación: en última instancia, la tarea mencionada previamente puede ser de investigación, y de hecho lo es. Por otra parte, más específicamente, gran parte del trabajo de los llamados equipos psicosomáticos ha tenido como meta la investigación de la mal llamada interrelación psicosomática.
d) Tratamiento y prevención: esta es una tarea sumamente importante del equipo de interconsulta.Este puede operar dentro del marco institucional a nivel administrativo, con los equipos auxiliares de enfermería, servicio social, etc.
e) Formación de interconsultantes: la tarea de interconsulta es nueva y requiere sujetos sumamente experimentados; en parte su tiempo puede dedicarse a la formación de personas especialmente interesadas a las que brinde adecuada supervisión.
Es prácticamente imprescindible que las personas que integren el equipo tengan una dedicación full-time, lo que significa que la institución designa y reconoce a las personas que están disponibles en todo momento, puesto que su utilidad reside en gran parte en la rapidez con que puedan responder a los llamados y atender
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las urgencias, ya que, por lo general, las interconsultas son situaciones que no pueden posponerse o programarse burocráticamente en un horario prefijado.
RELACIÓN DEL EQUIPO DE INTERCONSULTA CON EL RESTO DEL HOSPITAL
1. El team de interconsulta podría depender del Servicio de Psiquiatría del hospital, ubicarse dentro del organigrama del servicio, junto con el equipo de consultorio externo, el de internación, etc. Este sería quizá su vínculo natural, dado que los integrantes del team de interconsulta tienen una identidad básicamente psiquiátrica.
2. El team de interconsulta puede depender eincluirse en alguno de los departamentos clínicos del
hospital y estar subordinado a la jefatura clínica de cada servicio. Quizá esto conduzca a sancionar la fragmentación y la especialización de la tarea médica, que es en último término lo que queremos evitar.
3. El team de interconsulta puede depender de alguna instancia administrativa dentro del propio hospital. Con una ubicación como la señalada tal vez obtendría acceso rápido y directo a instancias ejecutivas, que posibilitan acciones rápidas y adecuadas.
COftPOSICIÓN
El team de interconsulta puede incluir médicos y psicólogos. Ambos pueden tener tareas comunes y tareas específicas dentro del equipo. Se requiere un alto grado de formación específica y un entrenamiento particular, pues se trata a menudo de enfrentarse con situaciones enfermas, muy regresivas, con ansiedades psicóticas confusionales, con cuadros potencialmente muy explosivos, con verdaderas crisis psicóticas cuyo manejo se hace sumamente difícil, con proyecciones arcaicas, límites borrosos y defensas descompensadas.
PROYECCIÓN DEL EQUIPO DE INTERCONSULTA DENTRO DEL HOSPITAL GENERAL
En principio, ésta puede abarcar la totalidad de los servicios y departamentos de la estructura hospitalaria, incluyendo el servicio de guardia médica. El funcionamiento de Interconsulta en la guardia evitaría errores en el mecanismo de internaciones y derivaciones. Si bien toda el área de funcionamiento clínico del hospital puede ser en última instancia tarea del equipo de interconsulta, esto admite dos excepciones:
1. Los consultorios externos de las distintas estructuras hospitalarias. Generalmente los pacientes que se asisten en ellos son dirigidos hacia los consultorios externos de psiquiatría, donde se los trata mediante la aplicación de las terapias psiquiátricas tradicionales. El paciente derivado requiere generalmente asistencia psiquiátrica y/o simultáneamente la de alguna especialidad médica.
2. El servicio de psiquiatría. El equipo de interconsulta puede formar parte del servicio de psiquiatría y su tarea puede incluir todos los servicios del hospital menos el propio servicio de psiquiatría, con una salvedad que puede tornarse la excepción de la excepción: cuando el servicio se maneja con un pensamiento psiquiátrico tradicional, la interconsulta puede operar también como instrumento de
cambio respecto de una ideología anquilosada.
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Lattanzi, L.; Muìoz, L. (2017) La interconsulta médico psicológica (ICMP).
INTRODUCCIÓN
Ésta se pide para aquellos usuarios que están transitando un período de internación en una institución de salud; es decir que se trabaja con usuarios que están internados por algún padecimiento orgánico y/o psíquico. La ICftP permite intervenir en la compleja trama psicológica y emocional de la relación médico- usuario.
Al estar la labor del interconsultor intrínsecamente relacionada al encuentro con otra disciplina, la médica, es que el interconsultor además de contar con el marco teórico propio de su disciplina, debe poseer un bagaje teórico que le facilite el accionar en conjunto.
Ferrari respecto a la interconsulta, pensada desde el modelo psicoanalítico, menciona que ésta se focaliza en el estudio del ser social y psicológico que atraviesa un padecimiento, y la crisis vital personal y familiar que conlleva una enfermedad siempre entendida como una expresión única, para una persona única. Desde el vínculo terapéutico se intenta pensar a la enfermedad más allá de sus causas. Ésta es abordada desde su significado, desde el entendimiento de la significación personal.
SURGIftIENTO Y CONCEPTO
La práctica de ICftP surge en los años sesenta, como psiquiatría de enlace. Ésta es una subespecialidad de la psiquiatría que se encarga de los trastornos psiquiátricos de los pacientes de otras áreas de la medicina. Se ocupa de las “alteraciones emocionales que surgen en relación a los diagnósticos y tratamientos médicos, y de aquellos aspectos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la atención del paciente y su familia”.
Balint propone que el médico no puede detenerse sólo en la enfermedad orgánica del paciente y en el efecto sedante del fármaco administrado; sino que contempla la demanda de escucha del paciente, y el poder de la palabra para aliviar su sufrimiento.
Carpinacci reconoce dos momentos diferentes. El primero sujeto a criterios correspondientes a la Psiquiatría dinámica individual, en el cuallas acciones psicoterapéuticas estaban al servicio del criterio médico
convencional. Por otra parte, el segundo momento se organizó a través de la Psiquiatría dinámica situacional caracterizada por la importancia otorgada a la comprensión psicosocial de los fenómenos patológicos.
La aceptación del modelo biopsicosocial en el ámbito de la medicina ha permitido el reconocimiento de enfermedades causadas por una combinación de factores biológicos y psicológicos que intervienen en el pronóstico del paciente. A partir de esta nueva concepción sobre el padecimiento del paciente internado, y la creación de servicios de salud mental en los hospitales generales, los profesionales médicos se muestran motivados a realizar consultas a otros agentes del campo asistencial: los psicólogos.
Es de acuerdo a los antecedentes mencionados y a la necesidad creciente de contar con una mirada más amplia que contemple la complejidad del padecimiento de la persona, atravesada por su contexto socio-
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histórico; que comienza a delinearse un espacio institucional propicio para el desarrollo de la figura del psicólogo como interconsultor. Se piensa que la interconsulta posibilita el contacto entre dos disciplinas que desde bases epistemológicas diferentes conciben al usuario en situación de internación no sólo desde el padecimiento orgánico sino también subjetivo.
Es necesario diferenciar el concepto de interconsulta del de consulta.
· La consulta es aquella que se realiza entre profesionales que comparten una misma formación académica, mismo lenguaje técnico, modelos de acción y abordaje. Indica la interacción entre dos especialistas.
· ftientras que la interconsulta, es la convergencia de dos disciplinas que trabajan y desarrollan su práctica posicionándose desde paradigmas y marcos referenciales disímiles. Es importante considerar que el pedido de interconsulta a veces tiene como destino encubierto una derivación.
EL PROCESO DE LA ICftP
Intervenir es una forma de presencia que colabora para que se interrogue lo cotidiano.
A través del dispositivo de ICftP puede realizarse un análisis de la institución o una “radiografía institucional” que posibilite la reflexión sobre la forma de atención en el ámbito de la salud. En otraspalabras, el dispositivo de ICftP permite cuestionar el funcionamiento institucional y hacer visibles lógicas que subyacen a la atención.
· Su objetivo principal es colaborar en la restitución del vínculo médico-usuario que está disfuncional. El pedido de interconsulta se produce cuando el acto de “curar y reparar” del médico encuentra su obstáculo frente al sufrimiento psíquico del paciente. Al pedido de interconsulta, generalmente lo realiza el médico tratante al interconsultor, señalando que existe algo en el vínculo, médico-usuario, que se ha dañado. No obstante, el pedido puede realizarlo el usuario, la familia u otro agente institucional implicado en la atención.
Es el interconsultor el que tendrá que develar el contenido latente del pedido a medida que vaya recabando información y construyendo un diagnóstico de la situación. El interconsultor no debe olvidar que los usuarios que llegan al hospital le atribuyen un saber a la institución en relación a su padecimiento, es decir, que existe una transferencia instalada con anterioridad al momento de atención. De igual manera, en toda relación que se despliegue entre los actores involucrados en la ICftP se evidenciarán fenómenos transferenciales y contratransferenciales.
La tarea del profesional consiste en recabar información, mantener diálogos con aquellas personas que puedan aportar datos desde su singularidad acerca de lo que acontece, y finalmente, poder aportar desde sus conocimientos e intervenciones una visión fundada sobre lo que sucede; en beneficio de la relación médico-usuario.
Significa “asistir en la asistencia”, entendiéndola en su doble vertiente: por un lado, lo que respecta al cuidado de un paciente desde una perspectiva compleja, y por otro lado, el cuidado del profesional médico en tanto sujeto implicado en la situación.
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ETAPAS DEL PROCESO DE ICftP
Una vez recibida la interconsulta los pasos que el psicólogo llevará a cabo son: recoger información; procurar un esclarecimiento de la situación y devolver la información, para realizar posteriormente recomendaciones terapéuticas.
La información implica, recoger datos in situ y rastrear el conflicto hasta su fuente. Los datos provistos por los actores institucionales ampliarán la visión y enriquecerán la comprensión del caso. La técnica de la entrevista resulta significativa en esta instancia para identificar el conflicto actual, ya que permite recabar datos en profundidad.
El esclarecimiento, o momento de insight, implica la integración de toda la información recogida. La tarea del interconsultor en este momento es la decodificación, lo que constituye el diagnóstico presuntivo inicial sobre lo que acontece.
Por último, lo que se realiza es la devolución de la información, de manera integrada y dosificada a todos los involucrados. Lo que resulta significativo es que tanto médico como usuario, puedan mantener una posición de escucha recíproca de manera de poder dar sentido a lo que cada uno tiene para decir, reconocer lo que no entienden y plantear interrogantes. La finalización de un trabajo de interconsulta se produce cuando desaparecen las causas que motivaron el pedido. Una interconsulta resulta eficaz cuando consiguió ampliar su objetivo diagnóstico terapéutico y cuando sus efectos se visualizan en la situación que hizo surgir la
intervención.
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO EN ICftP
La interconsulta se puede realizar desde un nivel primario, secundario o terciario de prevención, de acuerdo a cuando se realice el pedido de intervención y al momento que atraviese el vínculo médico- usuario.
Se pueden prevenir los conflictos que aparecen en la relación médico-paciente esclareciendo al personal médico los factores que integran el proceso total de la enfermedad y de la curación”. En este sentido se puede considerar a la ICftP desde un primer nivel de prevención.
No obstante, generalmente, el pedido de interconsulta se realiza cuando el vínculo ya está afectado. Por ello, se considera que es una intervención que apunta a un nivel secundario de prevención principalmente. Lo que se intenta en este nivel de prevención es realizar un diagnóstico precoz y temprano con el objetivo de elaborar estrategias de afrontamiento. En el caso puntual de una interconsulta el interconsultor tendrá que intervenir y elaborar un diagnóstico situacional. En el diagnóstico situacional “lo que se intenta es determinar
cuál de todos los elementos en juego ha tenido mayor incidencia para producir el llamado a interconsulta”.
En relación con la prevención terciaria, un ejemplo de interconsulta realizado en este nivel es aquel en donde un usuario con una enfermedad avanzada comienza a ausentarse a los turnos de consulta y el médico pide la colaboración del team de interconsulta. Ante esta situación, el psicólogo interconsultor podría preguntarse si el usuario no comienza a ausentarse de los turnos por, ansiedades, temores, fantasías respecto a la muerte, etc.
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CARACTERÍSTICAS DEL ROL DEL PSICÓLOGO INTERCONSULTOR Y ENCUADRE
La interconsulta funciona como dispositivo que se instala ahí donde el saber médico no es suficiente para intervenir y tratar médicamente a algunos sujetos. El rol del interconsultor se construye en instituciones de salud donde la enfermedad somática es la protagonista y la intervención médica, la intervención por excelencia.
Otra de las funciones del interconsultor puede ser la de auxiliar, o servir de soporte para el equipo responsable del tratamiento del usuario. Esto es, poder intervenir en situaciones difíciles, en donde el equipo puede perder la capacidad de tomar una decisión o la habilidad de conducir determinada situación.
Su tarea implica que conjuntamente con sus intervenciones, realice un proceso de investigación. Ya que este
dispositivo de intervención clínica permite efectuar un análisis profundo acerca de lo que acontece en el pedido.
En relación al encuadre de la ICftP: No existe un lugar físico determinado para la intervención del En definitiva, hablamos de un encuadre flexible. Frente a “la ausencia de elementos formalesinterconsultor.
del encuadre lo que cuenta, en última instancia, es la posibilidad de utilizar la comprensión en un marco de referencia interno que el propio Interconsultor debe darse. En cada momento se debe crear un encuadre particular para cada situación.
EL EQUIPO DE PROFESIONALES INTERCONSULTORES. TRABAJO INTERDISCIPLINARIO
El “team” de interconsulta debe estar conformado por especialistas con una formación especial; pues las disciplinas que conforman el equipo están expuestas a diferentes situaciones de padecimiento orgánico y/o sufrimiento psíquico. El espacio de interconsulta se desarrolla en un ámbito que por lo general incrementa la frustración, lo que imprime una sobrecarga emocional adicional a su tarea”.
La función continente del equipo es fundamental, ya que no sólo le permite al interconsultor poder intercambiar su experiencia con otros profesionales y de esta manera, supervisar su accionar, sino que también funciona como un espacio continente de las ansiedades, fantasías, temores del interconsultor.
Resulta indispensable la comunicación e interacción fluida entre quienes forman parte del equipo, ya que posibilitaría la existencia de espacios interdisciplinarios. Resulta posible pensar que los equipos interdisciplinarios potencian habilidades y capacidades de los profesionales.
En lo individual, la participación en un equipo de esta índole implica numerosas renuncias, la primera es la renuncia a considerar que el saber de la propia disciplina es suficiente para dar cuenta del problema. Construir un lenguaje común implica ir en búsqueda de la construcción de un terreno en el que las prácticas médicas y psicológicas sean consideradas desde su valor singular para el abordaje del usuario, teniendo ambas reconocimiento y jerarquía institucional.
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Galende, E. (1997) De un horizonte incierto. Psicoanálisis y salud mental en la