Capítulo Psicología Sanitaria págs 36-61

Vista previa del material en texto

36	
Capítulo	3	-	Análisis	de	las	concepciones	y	prácticas	en	salud	
A	cualquier	observador	se	le	hace	evidente	que	en	el	campo	de	la	salud		-cuando	
está	orientado	por	un	modelo	de	mercado-		se	pone	en	juego	intereses	y	objetivos	
contrapuestos:	 el	 bien	 común	 frente	 a	 los	 intereses	 de	 sector,	 la	 finalidad	 del	
bienestar	humano	frente	a	la	búsqueda	de	rentabilidad	económica	o	lucro,	etcétera.	
Estos	 intereses	 y	 finalidades	 enfrentados	 activan	 concepciones	 y	 prácticas	
diferentes,	las	cuales	a	su	vez	los	convalidan,	por	lo	cual	es	necesario	acceder	a	un	
abordaje	 del	 tema	 que	 permita	 ver	 la	 naturaleza	 y	 características	 intrínsecas	 de	
estas	concepciones	prácticas.	
Esto	 permitirá	 detectar	 las	 posibles	 compatibilidades	 e	 incompatibilidades	
entre	 ellas,	 como	 así	 también	 la	 complementación	 o	 contradicción	 de	 su	
convergencia	a	un	mismo	plano	de	puesta	en	práctica.	
Esta	problemática	puede	ser	analizada	desde	una	perspectiva	epistemológica	
compleja,	pero	de	este	modo	no	se	cumpliría	con	la	finalidad	práctica	con	la	cual	ha	
sido	incluida	en	este	libro.	Por	el	contrario,	la	tarea	de	análisis	se	llevará	a	cabo	de	
modo	sencillo,	transformando	el	proceso	reflexivo	de	elucidar	paradigmas4	en	una	
herramienta	de	trabajo:	la	técnica	de	construcción	de	paradigmas	o	modelos.	
En	este	libro	se	toman	estos	dos	términos	como	sinónimos.	Su	uso	presupone	
que	 se	 está	 ante	 cosas	 complejas	 las	 que,	 para	 una	 mejor	 comprensión	 de	 su	
singularidad,	exigen	una	presentación	simplificada.	
Una	de	las	maneras	de	llevar	a	cabo	esta	construcción,	es	tomar	un	conjunto	de	
dimensiones	y	subdimensiones	de	la	cosa	compleja	de	la	cual	se	quiere	construir	el	
paradigma.	El	concepto	de	dimensión	hace	referencia	a	un	conjunto	de	atributos	que	
caracterizan	 a	 la	 cosa,	 entendiendo	por	 caracterizar	 el	 "determinar	 los	 atributos	
	
4	 Thomas	 S.Kunhn,	 en	 “La	 estructura	de	 las	 revoluciones	 científicas”	 publicado	por	University	 of	
Chicago	Press	en	1962	(en	castellano	lo	publicó	el	Fondo	de	Cultura	Económica	en	1971),	definió	este	
concepto	del	siguiente	modo:	“...	realizaciones	científicas	universalmente	reconocidas	que,	durante	
cierto	 tiempo,	proporcionan	modelos	de	problemas	y	 soluciones	 a	una	 comunidad	 científica”.	 En	
palabras	de	Fritjof	Capra,	en	su	libro	“La	trama	de	la	vida”	publicado	por	Anchor	Books	en	1996	(en	
castellano	lo	publicó	Anagrama	en	1998),	paradigma	científico	es	“...	una	constelación	de	logros		-
conceptos	valores,	técnicas,	etc.-		compartidos	por	una	comunidad	científica	y	usados	por	ésta	para	
definir	problemas	y	soluciones	legítimos”.	Capra	generaliza	la	definición	de	paradigma	científico	a	la	
de	paradigma	social,	postulando	que	es	“...	una	constelación	de	conceptos,	valores,	percepciones	y	
prácticas	compartidos	por	una	comunidad,	que	conforman	una	particular	visión	de	la	realidad	que	a	
su	vez,	es	la	base	del	modo	en	que	dicha	comunidad	se	organiza”;	esta	definición	es	útil	para	observar	
lo	que	está	presente	en	las	comunidades	profesionales	del	campo	de	la	salud	y	las	comunidades	de	
población	general	en	lo	que	hace	a	salud.	Debe	tenerse	en	cuenta	que	los	profesionales	de	la	salud	no	
son	científicos	sino,	en	parte,	aplicadores	de	la	ciencia	y	formadores	de	opinión	y	paradigmas	en	la	
sociedad.	
	 37	
peculiares	 de	 una	 persona	 o	 cosa,	 de	 modo	 que	 claramente	 se	 distinga	 de	 las	
demás"5.	
Cuanta	 mayor	 sea	 la	 capacidad	 determinante	 que	 posean	 las	 dimensiones	 y	
subdimensiones	 que	 integren	 el	 paradigma,	 al	 igual	 que	 los	 atributos	 que	 las	
configuren,	mayor	será	su	poder	de	discriminación	o	sea	la	capacidad	de	diferenciar	
la	cosa	caracterizada	de	otra	u	otras.	
Esta	 cualidad	 posible	 del	 paradigma,	 se	 hace	 particularmente	 importante	
cuando	la	técnica	es	usada	para	detectar	si	dos	cosas,	vinculadas	de	algún	modo,	son	
de	naturaleza	diferente	o,	por	el	contrario,	son	una	única	cosa	que	tiene	variantes	
en	el	modo	de	presentarse	u	operar.	
En	este	último	caso,	las	dos	manifestaciones	pueden	ser	complementarias.	En	el	
primer	caso,	sobre	todo	cuando	la	acción	está	dirigida	al	mismo	objeto	en	el	mismo	
escenario	 pero	 a	 partir	 de	 visualizaciones	 y/o	 conceptualizaciones	 diferentes,	
generalmente	 no	 son	 complementarias	 y,	 si	 los	 atributos	 o	 características	 son	
antitéticos	 	 -de	 esto	 surge	 la	 importancia	 de	buscar	 características	 con	 la	mayor	
capacidad	de	determinación	posible-,	las	cosas	o	fenómenos	serán	antagónicos:	la	
presencia	de	una	o	bien	excluye	a	la	otra	o	la	degrada.	
La	utilidad	de	aplicar	la	técnica	de	construcción	de	paradigmas	a	este	campo,	no	
se	 limita	sólo	a	 la	posible	diferenciación	de	líneas	de	concepciones	y	prácticas	de	
salud	sino	que,	a	partir	de	las	dimensiones,	subdimensiones	y	atributos	hallados	se	
puede	construir	una	grilla	de	análisis,	evaluación	y/o	visualización	de:	
-	 la	naturaleza	 real	de	planes,	programas	o	proyectos	antes	de	 iniciar	 su	
desarrollo,	en	ejecución	o	ya	finalizados;	
-	 la	 concordancia	 o	 discordancia	 entre	 la	 naturaleza	 de	 los	 objetivos	
propuestos	en	ellos	y	las	estrategias	y	herramientas	utilizadas	o	a	utilizar	
para	alcanzarlos;	
-	los	insumos,	tácticas,	estrategias	y	objetivos	que	se	manejen	en	procesos	
de	planificación,	para	decidir	 su	 inclusión	o	no	en	planes,	programas	o	
proyectos	que	se	estén	elaborando;	
-	 los	 resultados	 parciales	 o	 finales	 de	 planes,	 programas	 o	 proyectos	 en	
ejecución	o	ya	finalizados;	
-	las	políticas	y	los	contenidos	de	los	curricula	de	formación	de	RRHH	para	
la	salud;	
	
5	Real	Academia	Española	-	Diccionario	de	la	Lengua	Española	-	Real	Academia	Española,	Madrid	
1994.	
	 38	
-	los	efectos	de	cancelación	que	se	pudieran	producir	cuando	se	mezclan	en	
un	 mismo	 campo	 programático	 o	 en	 una	 misma	 estrategia	 de	 acción,	
conceptualizaciones	 y/o	 prácticas	 provenientes	 de	 paradigmas	
contrapuestos;	
-	 las	 consecuencias,	 en	 relación	 con	 la	 eficacia	 y	 eficiencia,	 de	 acciones	
provenientes	de	uno	de	los	paradigmas	a	través	de	las	cuales	se	persiguen	
objetivos	provenientes	del	otro.	
En	el	apartado	siguiente	se	analiza	a	grandes	rasgos	el	devenir	histórico	de	las	
concepciones	 y	 prácticas	 científicas	 en	 salud,	 para	 pasar	 luego	 a	 un	 segundo	
apartado	en	el	que	se	aplica	la	técnica	descripta	a	las	concepciones	detectadas,	a	fin	
de	 constatar	 si	 surge	 sólo	 un	 paradigma	 o	más	 de	 uno;	 por	 último,	 en	 el	 tercer	
apartado	se	analiza	ciertos	aspectos	importantes	de	la	evolución	del	paradigma	o	
modelo	salubrista.	
Evolución	histórica	de	las	concepciones	y	prácticas	científicas	en	salud	
Antes	de	entrar	a	una	descripción	del	devenir	histórico	de	estas	concepciones	y	
prácticas,	 es	 conveniente	hacer	una	breve	consideración	 inicial	 con	 respecto	a	 la	
manera	en	que	se	ha	configurado,	a	lo	largo	de	los	tiempos,	el	escenario	del	saber	y	
la	praxis	en	salud	en	la	humanidad.	
La	conveniencia	surge,	por	un	lado,	de	la	relatividad	de	los	saberes	en	salud	y	la	
importancia	que	hoy	se	les	está	dando	a	las	medicinas	tradicionales,	tanto	por	parte	
de	universidades	de	gran	prestigio	como	de	la	Organización	Mundial	de	la	Salud(3)6,	
que	ha	hecho	hincapié	sobre	el	valor	de	la	homeopatía	y	de	la	medicina	ayurvédica	
(Fendall	1982).	Por	otro,	del	hecho	de	que	algunas	de	estas	medicinas	se	centran	en	
la	salud	positiva	y	no	tanto	en	la	enfermedad,	como	ocurre	en	la	medicina	científica,	
coincidiendo	así	con	las	orientaciones	actuales	de	la	Nueva	Salud	Pública	(Ashton	
1990),	 que	 surgió	 en	 Canadá	 a	 comienzos	 de	 la	 década	 de	 los	 70	 y	 proyectó	 su	
influencia	a	otros	lugares	de	avanzada	en	el	tema	de	la	salud.	
Breves	consideraciones	sobre	la	relatividad	de	los	saberes	en	salud	
Al	observar	lo	producido	por	la	humanidad	en	el	campo	del	conocimiento	y	las	
prácticas	en	salud	se	observa	que	todos	los	pueblos	han	dado	origen,	dentro	de	su	
cultura,	 a	 un	 área	 específica	 referida	 a	 esta	 cuestión.A	 su	 vez,	 este	 emergente	
cultural	 a	 generado	 siempre	 un	 papel	 diferenciado	 y	 altamente	 valorado	 en	 las	
sociedades:	el	de	sanador	o	cuidador	de	la	salud.	
Dentro	de	los	desarrollos	conocidos	se	destaca	el	de	los	persas	de	la	antigüedad,	
como	así	 también	el	de	 los	chinos,	árabes	y	hebreos	que	han	generado	medicinas	
	
6	 Se	 encuentran	 numerosos	 artículos	 en	 el	 apartado	 de	 Medicina	 Tradicional	 de	 muchos	 de	 los	
números	de	la	revista	Foro	Mundial	de	la	Salud,	editada	por	la	Organización	Mundial	de	la	Salud;	
sirven	de	ejemplo	el	N°	2	del	Vol.	15,	1994	y	los	N°	1	y	2	del	Vol.	16,	1995	de	esta	revista.	
	 39	
altamente	desarrolladas,	al	igual	que	los	pueblos	de	la	América	precolombina	(Maya,	
Inca,	Mapuche,	Toba,	Guaraní,	etc.).	
La	medicina	científica		-que	se	desarrolló	en	Europa-		es	sólo	uno	de	los	cuerpos	
existentes	 de	 conocimiento	 y	 prácticas	 en	 salud;	 sin	 duda,	 el	 de	 más	 reciente	
desarrollo	 y	 el	 que	 orienta	 todas	 las	 ciencias	 de	 la	 salud	 que	 habilitan	 a	 los	
profesionales	universitarios	y	sus	prácticas	en	los	países	de	América	Latina.	
Grandes	países,	desde	el	punto	de	vista	demográfico	y	cultural,	como	la	India	y	
China	 Popular	 	 -aproximadamente	 un	 tercio	 de	 la	 población	 humana	 del	
planeta-		desarrollan	sus	actividades	de	atención	de	la	salud	predominantemente	en	
función	de	la	medicina	ayurvédica	y	china	respectivamente	(Newell	1975).	También	
se	 podría	 citar	 dentro	 mismo	 del	 mundo	 occidental,	 en	 especial	 Europa,	 a	 la	
homeopatía	como	un	caso	de	medicina	que	responde	a	cánones	diferentes	de	 los	
propios	de	lo	que	se	reconoce	como	medicina	científica	que	para	aquella,	como	se	
señaló	anteriormente,	es	alopática.	
Más	aún,	en	el	caso	de	la	India	coexisten	legalmente	cinco	medicinas,	cuatro	de	
ellas	 con	 sus	 respectivas	 facultades	 de	medicina:	 alopática	 occidental,	 ayurveda,	
unani	y	siddha.	También	tiene	presencia	la	medicina	occidental	homeopática,	pero	
sin	facultad	de	medicina.	Algunas	de	estas	facultades	tienen	posgrados	en	los	cuales	
los	médicos	se	diploman	en	forma	cruzada,	 lo	que	los	hace	facultativos	de	mayor	
polivalencia	y	eficacia	dentro	de	esta	cultura.	
Una	situación	similar,	aunque	mucho	menos	estudiada,	ocurre	con	las	diversidades	
culturales	de	la	psicología	aplicada	al	campo	de	la	salud.	
Estas	 reflexiones	 buscan	 minimizar	 el	 etnocentrismo	 y	 las	 actitudes	 y	
comportamientos	autocráticos	que	se	observa	en	 los	profesionales	universitarios	
del	 campo	 de	 la	 salud,	 de	modo	 de	 lograr	 una	mayor	 aptitud	 para	 un	 fructífero	
ejercicio	 del	 juicio	 crítico	 e	 incrementa	 la	 posibilidad	 de	 abrirse	 a	 los	 enfoques	
comunitarios	participativos	 	 -Atención	Primaria	de	 la	 Salud	 (APS)	 (OMS/UNICEF	
1978),	 Sistema	 Locales	 de	 Salud	 (SILOS)	 (Paganini	 1990),	 Intervención	 de	 la	
Comunidad	 en	 el	Desarrollo	 Sanitario	 (ICS)	 (Oakley	 1990),	 etc.-	 	 tan	 reclamados	
como	única	vía	de	solución	a	los	problemas	crecientes	de	salud	en	todo	el	mundo.	
Por	 razones	 técnicas,	 un	 enfoque	 comunitario	 participativo	 requiere	 que	 el	
equipo	profesional	de	salud	tenga	una	posición	relativista	cultural	y	no	etnocéntrica	
ni	autocrática.	
Síntesis	de	la	evolución	histórica	de	las	concepciones	y	prácticas	científicas	en	salud	
A	partir	de	la	medicina	griega	y	romana,	cuyos	desarrollos	se	nutrieron	de	antiguos	
conocimientos	 preexistentes,	 tales	 como	 las	 medicinas	 persa	 y	 china,	 se	 fue	
estructurando	 un	 cuerpo	 cognitivo	 teórico	 y	 práctico	 que	 atravesó	 toda	 la	 Edad	
Media	(476	d.C.	a	1453),	el	cual	enraizó	a	su	vez	elementos	que	provenían	de	las	
	 40	
medicinas	islámica	y	talmúdica	que	se	difundieron	en	el	continente	europeo	a	través	
de	 la	 dominación	 islámica	 de	 los	 territorios	 próximos	 al	 Mediterráneo	 y	 de	 la	
diáspora	hebrea.	
Progresivamente,	 estos	 conocimientos	 van	 a	 ser	 considerablemente	
desplazados	 por	 explicaciones	 sobrenaturales	 de	 la	 enfermedad,	 basadas	 en	 las	
creencias	 religiosas	 que	 integraban	 el	 cristianismo.	 El	 emperador	 Constantino	
promulga	 en	 el	 año	 313	 el	 Edicto	 de	 Milán,	 que	 implicó	 la	 legalización	 de	 esta	
religión	en	el	Imperio	Romano,	llegando	hacia	el	final	del	siglo	IV	a	convertirse	en	la	
religión	oficial	del	Estado	por	decisión	del	emperador	Teodosio.	
El	dominio	de	la	fe	por	sobre	la	razón	en	el	campo	de	la	realidad	concreta	que	
involucraba	 la	 enfermedad,	 se	 impuso	 por	 un	 proceso	 cultural	 que	 implicó	 la	
construcción	de	una	extraordinaria	fuerza	social	por	parte	del	cristianismo	la	que	al	
ser	cuestionada,	aun	internamente,	por	lo	que	el	poder	central	establecido	en	Roma	
consideraba	 movimientos	 heréticos,	 reaccionó	 dando	 origen	 en	 el	 año	 1231	 al	
Tribunal	de	la	Inquisición.	
Esta	situación	va	a	mantener	encapsulados	por	varios	siglos,	hasta	un	poco	más	
allá	 del	 fin	 del	 medioevo,	 los	 conocimientos	 elaborados	 sobre	 la	 base	 de	 una	
búsqueda	 reflexiva	 y	 objetiva.	 Pero	 lo	 que	 se	 desarrolla	 con	 el	 cristianismo	
imperante	en	este	período	de	la	historia,	es	el	deber	moral	de	cuidar	a	los	enfermos	
y	aliviar	sus	sufrimientos	a	partir	de	los	lineamientos	trazados	por	Jesús	de	Nazaret,	
que	 configuró	a	esta	 religión	en	 sus	 inicios	haciendo	de	 la	 rehabilitación	 	 -curar,	
devolver	 la	 vida,	 perdonar,	 resocializar-	 	 el	 eje	 central	 de	 las	 obligaciones	 del	
cristiano	y	transformando	al	sufrimiento	de	los	enfermos	y	desvalidos	como	la	más	
importante	fuente	de	virtud.	
Esto	significó	un	cambio	profundo	en	la	humanidad	que,	hasta	ese	momento,	de	
modo	generalizado,	consideraba	al	enfermo	culpable	de	los	sufrimientos,	los	cuales	
eran	considerados	un	castigo	merecido	ante	la	violación	de	normas	estatuidas,	tal	
como	queda	explicitado	en	el	Antiguo	Testamento.	Por	lo	tanto,	el	aislamiento	del	
enfermo	y	su	libramiento	a	la	propia	suerte	le	eran	impuestos	como	cosa	merecida.	
Como	reflexiona	Henry	Sigerist:		
La	gracia	del	sufrimiento	puede	compartirla	el	que	no	está	enfermo	
por	simpatía	con	los	que	lo	están.	'Yo	estaba	enfermo	y	Me	visitasteis.	
Lo	que	hagáis	por	uno	de	éstos	Mis	hermanos	lo	haréis	para	Mí'.	Era	
deber	del	 cristianismo	atender	a	 los	pobres	 y	a	 los	 enfermos	de	 la	
comunidad.	 El	 hombre	 se	 convertía	 por	 medio	 del	 bautismo	 en	
miembro	de	la	familia	cristiana,	con	todos	los	deberes	y	privilegios	
que	tiene	un	niño	en	su	hogar.	La	familia	incluyó	a	toda	la	sociedad	
cuando	el	cristianismo	se	convirtió	en	religión	oficial	del	estado,	y,	
	 41	
desde	 entonces,	 la	 sociedad	 tomó	 sobre	 sí	 la	 tarea	de	 cuidar	 a	 los	
enfermos.	(Sigerist	1987).	
Hasta	el	advenimiento	de	esta	religión,	el	médico	ayudaba	a	restablecer	la	salud	
en	aquellos	casos	en	que	tal	cosa	era	posible:		
El	médico	griego	hubiera	considerado	una	falta	de	ética	atender	un	
caso	 perdido.	 En	 esta	 forma,	 el	 enfermo	 en	 la	 sociedad	 griega	
tropezaba	 también	 con	 el	 odio	 de	 los	 demás,	 no	 por	 un	 supuesto	
pecado	sino	por	su	inferioridad.	(Sigerist	1987).	
A	 la	 caída	de	Constantinopla	en	manos	del	 Imperio	Turco,	 lo	 cual	puso	 fin	al	
Imperio	Romano	de	Oriente,	 empiezan	a	producirse	profundas	 transformaciones	
económicas	y	culturales	en	Europa,	dando	inicio	al	período	histórico	denominado	
Renacimiento.	
Como	 parte	 de	 estos	 cambios	 y	 la	 progresiva	 declinación	 del	 poder	 de	 la	
Inquisición	comienza	a	resurgir	en	la	cultura	europea	la	búsqueda	que,	apartándose	
de	las	explicaciones	religiosas,	indagaba	en	el	campo	de	la	realidad	concreta	a	fin	de	
encontrar	 en	 ella	 la	 explicación	 a	 los	 fenómenos	 observables.	 Esto	 implicó	 el	
surgimiento	 del	 pensamiento	 científico,	 que	 también	 se	 aplicó	 a	 la	 búsqueda	 de	
explicación	a	 lo	 inherente	a	 la	vida	humana	en	su	devenir	 terrenal	y	en	 tanto	su	
condición	de	fenómeno	de	la	naturaleza.	
No	obstante,	el	modo	de	aproximarse	a	esta	realidad	fue	objeto	de	un	cambio	
cualitativo	profundo,	pues	 la	 indagación	se	orientósólo	hacia	 la	enfermedad.	Los	
desarrollos	preponderantemente	dirigidos	a	establecer	una	especie	de	sistema	de	
protección	de	la	salud,	constitutivo	de	las	concepciones	higienistas	de	la	medicina	
grecorromana	que,	luego	de	enriquecidas	por	los	aportes	islámicos	y	talmúdicos,	se	
mantuvieron	encapsuladas	durante	la	Edad	Media	en	escuelas	como	las	de	Rávena	
y	Salerno,	fueron	rechazados	en	el	Renacimiento.	
Figuras	médicas	como	las	de	von	Hohenhaim		-Paracelso-,	Vesalio,	van	Helmont,	
Copérnico,	Fracastoro,	Sydenham	por	un	lado	y,	por	otro,	pensadores	como	Bacon,	
Descartes	 y	 Locke	 son	 los	 que	 van	 a	 volver	 a	 escrutar	 y/o	 posibilitar	
intelectualmente	 la	 búsqueda	 de	 la	 explicación	 de	 la	 enfermedad	 en	 lo	 corporal,	
partiendo	 del	 supuesto	 de	 que	 lo	 mórbido	 era	 un	 fenómeno	 parasitario	 del	 ser	
humano,	por	lo	tanto	provocado	por	agentes	naturales	externos7.	
	
7	Las	fuentes	bibliográficas	de	tipo	histórico	son	las	siguientes:	
Ortiz	Quesada,	F.	-	La	enfermedad	y	el	hombre	-	Ed.	Nueva	Imagen,	México	1985.	
Rosen,	G.	-	De	la	policía	médica	a	la	medicina	social	-	Siglo	XXI,	México	1985.	
Rosen,	G.	-	Locura	y	sociedad.	Sociología	histórica	de	la	enfermedad	mental	-	Alianza	Editorial,	
Madrid	1974.	
Sigerist,	H.E.	-	Civilización	y	enfermedad	-	Fondo	de	Cultura	Económica/Biblioteca	de	la	Salud	del	
Instituto	Nacional	de	Salud	Pública,	México	1987.	
Sigerist,	H.E.	-	Hitos	en	la	historia	de	la	salud	pública	-	Siglo	XXI,	México	1984	
Terris,	M.	-	La	revolución	epidemiológica	y	la	medicina	social	-	Siglo	XXI,	México	1982.	
	 42	
En	 este	 lapso,	 que	 se	 extiende	 desde	 el	 último	 cuarto	 del	 Siglo	 XV	 hasta	 la	
finalización	 del	 XVII,	 se	 desarrolla	 y	 consolida	 el	 pensamiento	médico	 científico	
organizándose	alrededor	de	 la	enfermedad	 y	 la	clínica	 y,	 desde	el	 punto	de	vista	
institucional,	haciendo	surgir	el	hospital.	
Esto	 da	 origen	 a	 concepciones	 y	 prácticas	 que,	 desde	 la	 perspectiva	 actual,	
aparecen	claramente	como	individual-restrictivas:	se	ocupan	del	hombre	aislado	de	
su	 contexto	 vital,	 sin	 tomar	 en	 cuenta	 su	 ecosistema,	 e	 intentan	 explicar	 la	
enfermedad	 sobre	 la	 base	 de	 un	 marco	 teórico	 biológico,	 biopsicologico	 o	
psicológico.	Lo	psicológico	no	espera	al	Siglo	XIX	para	irrumpir	en	la	búsqueda	de	
explicación	de	la	enfermedad	humana;	ya	en	el	1600	el	médico	George	Stahl	elabora	
el	 concepto	 de	 inconsciente,	 al	 cual	 denomina	 logos,	 adjudicándole	 un	 papel	
fundamental	en	la	causalidad	de	las	enfermedades.	
Con	 logros	acumulativos	de	 inestimable	valor	para	el	bienestar	humano,	esta	
perspectiva	individual-restrictiva	se	proyecta	a	través	del	Siglo	XVIII	para	culminar	
en	 el	 XIX	 con	 aportes	 de	 figuras	 tales	 como	 Pasteur,	 Koch,	 Metchnikoff,	 Breuer,	
Freud	 que	 permitieron	 comprender	 y	 actuar	 más	 eficazmente	 ante	 las	
enfermedades,	 fueran	 éstas	 de	 manifestación	 preponderantemente	 orgánica	 o	
mental.	
Razones	aún	no	dilucidadas,	pero	seguramente	no	inherentes	a	la	ciencia	ni	a	las	
verdaderas	necesidades	de	la	salud	humana,	mantienen	separados	los	dominios	de	
la	 salud	 mental	 y	 la	 salud	 orgánica,	 a	 punto	 tal,	 que	 el	 enfoque	
psicosomático		-sistematizado	en	la	década	del	30	del	siglo	actual	sobre	la	base	de	
los	 aportes	 de	 Freud,	 Weizaker	 y	 Groddeck,	 consolidados	 luego	 a	 través	 de	
desarrollos	como	 los	de	Ferenczi,	Balint,	Dunbar,	Menninger	y	Halliday	 (Halliday	
1961)-	 	 no	 ha	 prosperado	 como	 orientador	 del	 quehacer	 en	 salud	 en	 el	 campo	
concreto	de	la	práctica	cotidiana	de	los	profesionales	del	área,	no	obstante	ser	este	
enfoque	 el	 punto	 de	 mayor	 avance	 de	 las	 concepciones	 y	 prácticas	
individual-restrictivas.	
En	función	de	una	pura	racionalidad	científica	y	de	una	búsqueda	del	bienestar	
humano	hubiera	sido	dable	esperar	que	se	tuviera	en	cuenta,	de	modo	generalizado,	
los	componentes	psicosomáticos	de	la	salud	a	fin	de	aumentar	la	eficacia	y	eficiencia	
de	las	acciones	preventivas	y	curativas,	máxime	cuando	el	perfil	epidemiológico	de	
la	humanidad,	al	menos	en	los	países	desarrollados	y	en	vías	de	desarrollo,	muestra	
las	 tasas	 más	 altas	 de	 prevalencia	 de	 morbimortalidad	 en	 las	 dolencias	 no	
transmisibles	de	tipo	degenerativo	y	crónico	y	en	los	accidentes.	
No	hay	más	que	visitar	los	hospitales	para	constatar	la	marginación	de	que	es	
objeto	la	medicina	psicosomática.	El	campo	de	la	enfermedad	está	hegemonizado	
por	 las	 posiciones	 más	 restrictivas	 	 -frecuentemente	 reduccionistas-	 	 de	 las	
concepciones	y	prácticas	individualistas.	
	 43	
A	 tal	 punto	 se	 ha	 dado	 esta	 dominación	 que	 ha	 llegado	 a	 penetrar	 de	modo	
masivo	el	quehacer	de	los	profesionales	de	la	salud	de	los	subsistemas	Público	y	de	
la	Seguridad	Social	del	Sistema	de	Atención	de	la	Salud	de	las	Personas.	
De	los	procesos	y	factores	que	han	determinado	esta	hegemonización	se	hablará	
más	adelante,	pero	es	importante	para	la	finalidad	de	este	trabajo	destacar	acá	que	
en	cierto	momento	del	desarrollo	de	esta	concepción	y	praxis	científica	centrada	en	
el	individuo	y	la	enfermedad	descontextualizados,	cuya	comprensión	y	dominio	se	
busca	 desde	 perspectivas	 puramente	 etiopatogénicas	 	 -intraorgánicas	 o	
intrapsíquicas-		prescindentes	de	la	etiología	integral	surge,	de	manos	de	médicos	
como	Bernardino	Ramazzini	en	Italia	entre	el	1600	y	el	1700	y	Johann	Peter	Frank	
en	Alemania	y	Austria	en	el	último	cuarto	del	1700,	una	concepción	y	práctica	en	
salud	que	comienza	a	ubicar	al	ser	humano	en	su	contexto	social	y	a	responsabilizar	
al	Estado	por	la	salud	de	la	población	dando	origen,	en	el	caso	de	Frank,	a	lo	que	se	
da	en	llamar	sistema	de	policía	médica.	
Ramazzini		-médico	italiano	que	escribe	el	primer	tratado	sobre	los	riesgos	para	
la	salud	provenientes	de	las	actividades	laborales,	publicándolo	en	1700	con	el	título	
De	morbis	artificum	diatriba-	 	afirmaba	que	el	médico	que	quisiera	comprender	y	
solucionar	la	enfermedad	de	una	persona,	debía	observar	su	lugar	de	trabajo.	Para	
él	no	era	posible	encontrar	explicación	a	la	enfermedad	a	través	de	la	observación	
del	 cuerpo	 yacente	 y	 un	 mirar	 clínico,	 sino	 que	 de	 donde	 podía	 surgir	 esta	
explicación	era	de	un	entorno	ambiental	humano.	Él	diferenciaba	entre	dos	fuentes	
diferentes	 de	 causas	 de	 enfermedad	 asociadas	 a	 lo	 laboral:	 por	 un	 lado,	 los	
materiales	con	los	que	se	trabajaba	y,	por	otro,	el	trabajo	mismo.	
Esta	línea	de	pensamiento	fue	seguida	por	otros	médicos,	tales	como	Benjamín	
McCready	en	Estados	Unidos	quien,	en	1837:	
[...]	 atribuía	 la	 mala	 salud	 de	muchos	 trabajadores	 no	 tanto	 a	 la	
ocupación	misma	cuanto	a	 las	condiciones	de	vida	y	de	 trabajo,	 la	
mala	ventilación	de	los	talleres,	los	malos	alojamientos,	la	suciedad,	
falta	 de	 ejercicio	 de	 muchas	 ocupaciones	 y	 a	 la	 intemperancia.	
(Sigerist	1987)	
y	Louis-René	Villermé	en	Francia,	que	en	1840	publica	un	libro	titulado	Cuadro	del	
Estado	Físico	y	Moral	de	los	Obreros	Empleados	en	las	Manufacturas	de	Algodón,	de	
Lana	y	de	Seda.	
Pero	ya	unos	años	antes,	en	1831,	Turner	Thackrah,	médico	inglés,	editó	el	libro	
titulado	Los	Efectos	de	las	Principales	Artes,	Oficios	y	Profesiones,	y	del	Estado	Civil	y	
Hábitos	de	Vida,	sobre	la	Salud	y	la	Longevidad;	seguido	once	años	más	tarde	por	el	
Informe	 sobre	 las	 Condiciones	 Sanitarias	 de	 la	 Población	 Trabajadora	 en	 Gran	
Bretaña,	escrito	por	Edwin	Chadwick,	que	reafirmó	el	explicitado	por	Thackrah.	
	 44	
El	propio	Sigerist	en	su	libro	Civilización	y	enfermedad,	ya	citado	en	este	trabajo,	
afirma	que:	
La	inseguridad	de	la	producción	capitalista	es	un	factor	que	influye	
en	 el	 nivel	 de	 vida	 y	 por	 ello	 afecta	 profundamente	 la	 salud	 del	
hombre	 que,	 habiendo	 aceptado	 el	 deber	 de	 trabajar,	 con	 justicia	
puede	también	considerarlo	como	derecho.	Los	factores	básicos	para	
la	salud	pública	son:	empleos	de	planta	en	 las	mejores	condiciones	
higiénicas	 posibles,	 correcto	 equilibrioentre	 trabajo,	 descanso	 y	
recreo,	y	salarios	que	permitan	un	nivel	de	vida	decente.	
Johann	P.	 Frank	 escribe	 en	 1790	un	 trabajo	 que	 titula	La	miseria	 del	 pueblo,	
madre	de	 las	enfermedades	en	el	que,	al	 igual	que	lo	hizo	en	su	tratado	de	policía	
médica	 	–System	einer	vollständingen	medizinischen	Polizey–	 	que	publicó	entre	
1779	 y	 1817,	 postula	 que	 la	 salud	 depende	 de	 las	 condiciones	 de	 vida	 y	 de	 la	
situación	 socioeconómica	 del	 pueblo,	 postulando	 a	 su	 vez	 que	 su	 cuidado	 es	
responsabilidad	del	Estado.	
Estos	 desarrollos	 científico-técnicos	 e	 ideológicos	 se	 van	 a	 ver	 fuertemente	
incrementados	 y	 consolidados	 por	 otros	 médicos	 que	 hacen	 sentir	 su	 voz	 a	
mediados	 del	 Siglo	 XIX,	 en	 medio	 de	 las	 revoluciones	 liberal-burguesas	 que	
conmovieron	a	Europa	en	1848.	Entre	ellos	se	destacan	Salomon	Neumann,	Rudolf	
Virchow,	Leubuscher	y	Jules	Guerin,	siendo	este	último	precisamente	quien	da	en	
llamar	 medicina	 social	 a	 esta	 nueva	 forma	 de	 concebir	 y	 actuar	 frente	 a	 los	
problemas	de	salud.	
Neumann	opinaba	que:		
la	mayor	parte	de	las	enfermedades	que	impiden	el	disfrute	completo	
de	 la	 vida	 o	 matan	 a	 un	 considerable	 número	 de	 personas	
prematuramente,	 no	 se	 deben	 a	 causas	 naturales	 sino	más	 bien	 a	
condiciones	sociales	producidas	artificialmente	(Rosen	1974).	
Por	la	misma	época	Virchow	opinaba	que	la	medicina	era	una	ciencia	social	y	
que	la	política	no	era	más	que	la	medicina	a	gran	escala.	
Es	también	a	mediados	del	Siglo	XIX	que	surge	la	epidemiología	como	un	método	
científico	de	análisis	de	 las	epidemias.	La	 figura	de	 John	Snow	tiene	una	especial	
relevancia	 en	 su	 aparición,	 con	 sus	 sistemáticos	 estudios	 retrospectivos	 de	 la	
distribución	 urbana	 de	 la	 mortalidad	 en	 las	 epidemias	 de	 cólera	 acaecidas	 en	
Londres	en	1849	y	1853,	 seguido	de	un	estudio	directo	en	 la	onda	epidémica	de	
1854	(Armijo	Rojas	1974).	No	obstante,	ya	desde	el	siglo	XVI	se	detectan	miradas	de	
esta	 naturaleza	 hacia	 la	 enfermedad,	 pero	 son	 más	 la	 expresión	 de	 inteligentes	
reflexiones	y	observaciones	que	la	manifestación	de	una	metodología	sistemática	de	
indagación	(Buck	1989).	
	 45	
Hacia	 el	 final	 del	 siglo	 XIX	 termina	 de	 consolidarse	 el	 movimiento	 de	 salud	
pública	iniciado	en	Inglaterra,	el	cual	ya	había	logrado	reducir	el	coeficiente	anual	
de	mortalidad	en	Londres:	del	42	por	cada	mil	habitantes	del	Siglo	XVII	al	35	por	mil	
en	el	XVIII,	al	25	en	el	XIX	y	al	12	por	mil	en	el	XX.	También	le	cabe	a	este	país	el	
mérito	de	generar	una	de	las	grandes	contribuciones	a	la	salud	pública:	el	excusado	
con	flujo	de	agua.	
Estas	 líneas	 de	 pensamiento	 y	 acciones	 se	 van	 a	 consolidar	 luego	 con	 los	
desarrollos	 y	 progresivas	 sistematizaciones	 de	 especialistas	 tales	 como	Meynne,	
Reich,	Pettenkofer,	Giegel,	Rohlfs,	Mosse,	Teleky,	Tugendreich	y,	particularmente,	
Alfred	Grotjahn	quien,	en	1911,	publica	su	tratado	de	Patología	Social.	
Así	 surgieron	 y	 se	 afianzaron	 las	 concepciones	 y	 prácticas	 en	 salud	
social-expansivas,	las	cuales	buscan	explicar	los	fenómenos	emergentes	del	proceso	
de	 salud-enfermedad	 partiendo	 de	 que	 el	 ser	 humano	 es	 inseparable	 de	 sus	
circunstancias	socioeconómicas,	psicosociales	y	culturales.	
Para	este	modo	de	pensar	y	hacer	en	salud,	el	 ser	humano	ya	no	es	sólo	una	
entidad	 bío-psíquica,	 sino	 que	 pasa	 a	 ser	 una	 entidad	 bío-psico-sociocultural	 y	
económico-política.	En	la	misma	medida	en	que	fueron	surgiendo	más	disciplinas	en	
la	 búsqueda	 de	 explicación	 de	 lo	 humano,	 se	 fueron	 expandiendo	 estas	
concepciones,	 incrementando	 así	 su	 poder	 explicativo	 y	 el	 grado	 de	 eficacia	 y	
eficiencia	de	sus	prácticas.	
En	síntesis,	de	fines	del	siglo	XV	a	la	fecha	se	desarrollan	las	ciencias	de	la	salud	
centradas	restrictivamente	en	la	clínica,	lo	cual	implica	tener	como	objeto	de	trabajo	
teórico-técnico	 a	 la	 enfermedad	 y	 como	 campo	 de	 acción	 al	 individuo	
descontextuado	 del	 medio	 social.	 Este	 individuo	 clínico	 se	 agota	 en	 su	 realidad	
biológica,	psicológica	o	psicobiológica.	
Por	 otra	 parte,	 a	 partir	 del	 siglo	 XVII	 surgen	 otras	 formas	 de	 comprender	 el	
proceso	de	salud-enfermedad,	que	se	sistematizan	en	los	desarrollos	de	la	policía	
médica,	 el	movimiento	 de	 salud	 pública,	 la	medicina	 social	 y	 la	 epidemiología,	 los	
cuales	convergen	para	dar	origen,	en	los	comienzos	del	siglo	XX,	a	la	moderna	Salud	
Pública.	
Este	campo	disciplinario	es	rápidamente	enriquecido	por	 la	 incorporación	de	
las	disciplinas	emergentes	en	el	proceso	de	evolución	de	las	ciencias	sociales	y	la	
ecología	humana.	En	este	sentido,	tiene	una	particular	importancia	la	aparición,	en	
1965,	 de	 la	 psicología	 comunitaria	 norteamericana,	 como	 así	 también	 de	 la	
psicología	 de	 la	 salud	 en	 Cuba	 en	 1968	 (Morales	 Calatayud	 1997a,	 1997b)	 e,	
incipientemente,	la	psicología	sanitaria	en	Argentina	a	partir	de	1971.	
Hoy,	 el	objeto	de	 trabajo	 teórico-técnico	de	 la	Salud	Pública	es	el	proceso	de	
salud-enfermedad	y	todos	sus	emergentes		-priorizando	cada	vez	más	los	de	salud	
	 46	
positiva-		y	el	campo	de	acción	es	el	conjunto	social		-sociedades,	agregados	sociales,	
comunidades,	vecindarios,	etc.-.	
Mientras	 que	 el	 eje	 teórico-práctico	 de	 las	 concepciones	 y	 prácticas	
individual-restrictivas	es	la	clínica,	el	de	las	social	expansivas	es	la	epidemiología.	
A	fin	de	usar	una	expresión	más	sintética,	en	este	trabajo	se	denomina	posición	
clínica	al	primer	tipo	de	concepciones	y	prácticas,	y	posición	salubrista	al	segundo.	
Una	 cierta	 consistencia	 lógica	 llevaría	 a	 denominar	 epidemiológica	 a	 esta	
segunda	posición,	a	partir	de	ser	la	epidemiología	el	eje	teórico-práctico	de	la	Salud	
Pública.	 Pero,	 por	 un	 lado,	 ocurre	 que	 este	 eje	 impulsa	 dentro	 del	 salubrismo	
estrategias	de	acción	y	tecnologías	que	a	veces	están	fuera	de	su	campo	específico;	
por	otro,	que	habiendo	convergido	junto	a	la	policía	médica	y	a	la	medicina	social	
para	dar	origen	a	un	único	conjunto	de	 conocimientos	y	prácticas	 llamado	Salud	
Pública,	 es	 conveniente	 usar	 esta	 denominación	 en	 su	 abreviación:	 salubrista	 o	
sanitarista.	
Por	 último,	 entendiendo	 que	 la	 Salud	 Pública	 no	 pasa	 hoy	 por	 la	
enfermedad		-como	sostienen	quienes	pretenden	continuar	medicalizándola-		sino	
por	la	salud,	se	ha	prescindido	en	este	trabajo	del	adjetivo	sanitarista,	por	cuanto	
deriva	 de	 sanar	 [lo	 enfermo],	 utilizando	 el	 de	 salubrista	 que	 deriva	 del	 genérico	
salud.	
Aplicación	de	la	técnica	de	construcción	de	paradigmas	a	las	posiciones	clínica	
y	salubrista	
A	efectos	de	desentrañar	el	o	los	paradigmas	del	fenómeno	en	análisis,	se	decidió	
tomar	 en	 cuenta	 dimensiones	 y	 subdimensiones	 que,	 además	 de	 ser	 muy	
significativas	con	relación	a	la	configuración	del	fenómeno	en	análisis,	permitieran	
llegar	a	contar	con	una	serie	de	indicadores	que	llevaran	a	visualizar	con	claridad	la	
naturaleza	intrínseca	de	la	posición	clínica	y	 la	posición	salubrista	y	 las	relaciones	
entre	ambas.	
Dimensiones	y	subdimensiones	tomados	en	cuenta	
Se	eligieron	las	dimensiones	y	subdimensiones	que	figuran	en	el	Esquema	N°	3,	
las	cuales	no	agotan	todas	las	posibilidades	de	elección.	
En	 esta	 selección,	 se	 hizo	 particular	 hincapié	 en	 las	 subdimensiones	 de	 la	
dimensión	 soporte	 operativo	 porque	 involucran	 atributos	 o	 características	
fácilmente	 observables	 y	 directamente	 conectadas	 con	 el	 accionar	 cotidiano	 del	
personal	de	salud	en	el	primer	y	segundo	nivel	de	atención.	
	 	
	 47	
ESQUEMA	N°	3:	Dimensiones	y	subdimensiones	seleccionadas	para	la	construcción	del	
paradigma	de	las	posiciones	clínica	y	salubrista.	
	
Resultado	obtenido	de	la	aplicación	de	las	dimensiones	y	subdimensiones	al	análisis	de	
las	posiciones	antes	señaladas	
Dimensión:	Soporte	teórico	
Subdimensiones:	
Estructura	y	naturaleza	del	saber:	
Posiciónclinica:	El	sistema	conceptual	es	mono	o	bi-dsciplinario,	siendo	la	biología	
o	 la	 psicología	 o	 la	 psicobiología	 el	marco	 teórico	 desde	 el	 cual	 se	 significa	 y	
valora	la	realidad	del	campo	de	la	práctica	y	se	construye	la	teoría.	
Posición	 salubrista:	 El	 sistema	 conceptual	 es	 multidisciplinario,	 concurriendo	 a	
orientar	 la	praxis	 y	 las	 elaboraciones	 teóricas	 todas	 las	disciplinas	biológicas,	
psicológicas	y	sociales	que	aportan	a	la	comprensión	de	la	dinámica	de	la	vida	
humana,	entendiendo	que	ésta	es	de	naturaleza	esencialmente	social.	
Objeto	del	saber:	
DIMENSION
TEORICO
Estructura y naturaleza del saber
Posición cientificotecnica
Hipótesis etiológica utilizada
SUB-DIMENSIONES
AXIOLOGICO
Ubicación del eje de significación-valoración
Posición básica en la toma de decisiones
ACTITUDINAL
Actitud del efector ante la demanda
Orientación fundamental del efector
OPERATIVO
Orientación de la estructura disciplinaria del equipo de salud
Efecto buscado con la acción
Indicadores válidos de solución de los problemas
Objeto del saber
Función otorgada al componente informal del sistema de salud
SOPORTE
SOPORTE
SOPORTE
SOPORTE
Componentes involucrados en la hipótesis etiológica considerada
Campo de la acción
Objeto de la acción
Incidencia de la acción
Categorías de análisis y de acción utilizadas
Acciones fundamentales
Naturaleza de las acciones fundamentales
Concepción antropológica y del escenario de la práctica
	 48	
Posición	clinica:	La	enfermedad,	entendiendo	el	estado	de	salud	como	ausencia	de	
enfermedad.	
Posición	salubrista:	El	proceso	de	salud-enfermedad,	concibiendo	la	salud	como	el	
mayor	 estado	 de	 bienestar	 físico,	 psíquico	 	 y	 social	 posible	 en	 función	 del	
contexto	psicosociocultural	y	económico-político	de	que	se	trate.	
Posición	científico-técnica:	
Posición	clinica:	En	la	búsqueda	de	comprensión	y	en	la	elaboración	de	estrategias	
de	solución	opera	sobre	la	base	de	una	preterición	científica	–la	medicina	omite	
todo	lo	que	no	pertenece	al	campo	de	la	biología	o,	con	mucha	menor	frecuencia	
de	la	psicobiología;	la	psicología,	lo	que	no	pertenece	a	su	campo;	-.	
Posición	 salubrista:	 Opera	 evidenciando	 un	 proceder	 científico	 expansivo,	
entendiendo	por	tal	la	inmediata	incorporación,	a	los	marcos	teóricos	utilizados	
y	a	 las	orientaciones	 tecnológicas,	de	 todas	 las	disciplinas	que	dan	cuenta	del	
devenir	 de	 la	 vida	 humana	 y	 su	 dinámica	 sociocultural,	 lo	 que	 lleva	 a	 la	
concepción	 de	 cada	 ser	 humano	 como	 una	 entidad	 bío-psico-socio-cultural-
económico-política.	
Hipótesis	etiológica	utilizada:	
Posición	 clinica:	 Las	 hipótesis	 que	 se	manejan	 son	 etiopatogénicas,	 las	 cuales	 se	
apoyan	en	el	marco	teórico-técnico	de	la	clínica.	
Posición	 salubrista:	 En	 estas	 concepciones	 y	 prácticas	 las	 hipótesis	 son	
etiológico-integrales,	 sustentándose	 para	 su	 formulación	 en	 el	 marco	
teórico-técnico	de	 la	epidemiología	 integral,	 la	cual	sistematiza	 la	 información	
proveniente	 de	 los	 tres	 niveles	 de	 análisis	 de	 la	 epidemiología	 moderna:	 de	
agregados,	ecológica	y	social.	
Componentes	involucrados	en	la	hipótesis	etiológica	considerada	
Posición	clinica:	Los	componentes	tomados	en	cuenta	son:	huésped	y	agente.	
Posición	 salubrista:	 Las	hipótesis	 involucran,	por	 lo	menos,	 a	 la	 tríada	ecológica:	
huésped,	agente	y	ambiente	humano	(social	y	natural).	Los	enfoques	y	desarrollos	
de	la	nueva	salud	pública	llevan	a	implicar,	en	las	hipótesis	de	trabajo,	el	concepto	
de	campo	de	salud	y	sus	cuatro	componentes:	psicobiológico,	ambiente	humano,	
estilos	de	vida	y	Sistema	de	Salud.	
Concepción	antropológica	y	del	escenario	de	la	práctica	
Posición	clinica:	El	ser	humano	es	tomado	en	cuenta	en	tanto	nicho	de	la	enfermedad,	
actual	 o	 potencial,	 y	 el	 escenario	 de	 la	 acción	 es	 un	 espacio	 configurado	 por	
individuos	enfermos	o	en	peligro	de	enfermar.	
Posición	 salubrista:	 El	 ser	 humano	 es	 tomado	 en	 cuenta,	 en	 tanto	 instancia	
relacional,	como	participante	del	proceso	de	salud-enfermedad	y	portante	de	los	
emergentes	de	este	proceso;	estando	el	escenario	de	la	práctica	conformado	por	
conglomerados	sociales	en	equilibrio	 inestable	en	cuanto	a	 los	emergentes	de	
este	proceso.	
	 49	
Dimensión:	Soporte	axiológico	
Subdimensiones:	
Ubicación	del	eje	de	significación-valoración	
Posición	clinica:	El	eje	de	significación-valoración	de	 la	realidad	circundante	está	
centrado	en	el	profesional,	sus	marcos	teórico-científicos	y	sus	técnicas.	
Posición	 salubrista:	 En	 esta	 orientación,	 el	 mencionado	 eje	 está	 centrado	 en	 la	
sociedad,	sus	problemas	y	la	solución	de	ellos.	
Posición	básica	en	la	toma	de	decisiones	
Posición	clinica:	Los	agentes	de	salud	adoptan	posiciones	principistas,	privilegiando	
y	 protegiendo	 la	 vigencia	 de	 los	marcos	 teóricos	 y	 las	 técnicas	 científica	 y/o	
académicamente	legitimados.	
Posición	 salubrista:	 Las	 tomas	 de	 decisión	 se	 efectúan	 en	 función	 de	 posiciones	
pragmáticas		-en	este	escrito	el	concepto	de	pragmático	está	usado	en	el	sentido	
de	 la	 corriente	 filosófica	 correspondiente-,	 privilegiando	 la	 solución	 de	 los	
problemas	e	incorporando	estas	soluciones	al	ámbito	científico-académico	para	
enriquecer	y/o	reformular	las	teorías	y/o	las	técnicas,	las	estrategias	de	acción	y	
los	criterios	de	eficacia	y	eficiencia	de	 las	acciones.	Es	conveniente	aclarar	 los	
alcances	de	esta	posición,	para	lo	cual	es	útil	recordar	la	afirmación	de	Florencio	
Escardó:	
La	única	medicina	es	la	que	cura,	provenga	de	académicos,	santones,	
curanderos	o	abuelitas8.	
Dimensión:	Soporte	actitudinal	
Subdimensiones:	
Actitud	del	efector	ante	la	demanda	
Posición	clinica:	La	postura	del	efector	es	autocrática.	La	verdad	está	en	 la	teoría	
médica	o	psicológica	y	en	la	vinculación	que	el	profesional	establece	entre	 los	
signos	que	percibe	y	dicha	teoría	que	se	transforma	así	en	un	marco	valorativo	
inapelable	el	cual,	a	su	vez,	determina	la	acción	técnica.	El	efector	prescinde	del	
contexto	psicosociocultural.	
Posición	salubrista:	En	esta	orientación,	el	efector	es	relativista	cultural.	Tanto	los	
marcos	referenciales	de	salud	del	efector	como	los	de	la	demanda		-sea	un	caso	
individual	 o	 implique	 a	 todo	 un	 agregado	 social-	 tienen	 valor	 teoricopractico	
para	el	efector,	en	relación	con	el	contexto	psicosociocultural	en	el	que	actúa.	
Orientación	fundamental	del	efector	
	
8	Cita	de	memoria	de	una	entrevista	publicada	en	un	diario	de	la	Capital	Federal.	
	 50	
Posición	 clinica:	 El	 efector	 se	 orienta	 esencialmente	 hacia	 la	 rehabilitación	 de	 lo	
deshabilitado		-restañar	lo	dañado-,	desarrollando	actitudes	de	reparación	que	
sólo	pueden	plasmarse	en	conductas	concretas	frente	a	lo	dañado,	lo	enfermo.	
Posición	 salubrista:	 La	 orientación	 del	 efector	 se	 dirige	 esencialmente	 hacia	 el	
resguardo	y/o	la	habilitación	de	lo	positivo	potencialmente	existente,	generando	
actitudes	de	protección	y	promoción	que	sólo	pueden	ponerse	en	acto	frente	a	lo	
no	dañado,	lo	sano.	
Dimensión:	Soporte	operativo	
Subdimensiones:	
Categorías	de	análisis	y	de	acción	utilizadas	
Posición	 clinica:	 Las	 categorías	 empleadas	 para	 el	 análisis	 de	 problemas	 o	 de	
situaciones	y	para	las	acciones	en	busca	de	soluciones	son	individuales,	diádicas	
o	de	pequeño	grupo	(individuo,	madre-hijo,	etc.)	y	con	características	de	sistemas	
cerrados	o	cuasicerrados,	que	se	abren	sólo	para	la	entrada	de	los	agentes	que	
desencadenan	los	procesos	etiopatogénicos.	
Posición	 salubrista:	 Las	 categorías	 son	 colectivas	 (familia,	 red	 social,	 vecindario,	
comunidad,	etc.)	y	siempre	entendiendo	que	se	trata	de	sistemas	abiertos.	
Naturaleza	de	las	acciones	fundamentales	
Posición	clinica:	Pasivas;	esperan	la	demanda.	
Posición	salubrista:	Activas,	tanto	con	relación	a	la	salud	positiva	como	negativa.	
Campo	de	la	acción	
Posición	clinica:		Sólo	la	enfermedad		-actual	o	potencial-.Posición	salubrista:	El	proceso	de	salud-enfermedad,	tomando	en	cuenta	tanto	los	
emergentes	positivos	como	negativos.	
Objeto	de	la	acción	
Posición	 clinica:	 El	 individuo	descontextuado	del	 ambiente	 en	 que	 transcurre	 su	
vida.	
Posición	 salubrista:	 El	 ecosistema	 en	 que	 se	 dinamiza	 el	 proceso	 de	
salud-enfermedad,	estando	éste	inscripto,	por	lo	tanto,	en	el	tejido	social	y	siendo	
un	emergente	de	 la	dinámica	biopsicosociocultural.	Cuando	el	 acto	efector	de	
salud	 está	 dirigido	 a	 una	 persona,	 ésta	 hace	 de	 intermediaria	 entre	 el	
Componente	Formal	del	Sistema	de	Salud	y	el	ecosistema	en	el	cual	el	proceso	de	
salud-enfermedad	 generó	 el	 emergente	 con	 relación	 al	 cual	 se	 produce	 el	
mencionado	acto	efector.	
Efecto	buscado	con	la	acción	
Posición	 clinica:	 El	 efecto	 buscado	 es	 que	 remita	 el	 problema	 que	 generó	 la	
demanda,	en	función	de	lo	cual	se	lo	da	de	alta.	
	 51	
Posición	salubrista:	El	resultado	buscado	es	modificar	las	condiciones	y	situaciones	
del	entorno	social	que	dinamizaron	el	problema.	
Incidencia	de	la	acción	
Posición	clinica:	En	el	individuo	atendido.	
Posición	 salubrista:	En	el	 o	 los	 entornos	 sociales	 	 -familia,	 vecindario,	 red	 social,	
etc.-	al	que	pertenecía	o	pertenecían	la	o	las	personas	portadora/s	del	o	de	los	
emergentes	que	dinamizaron	la	o	las	acciones.	Luego,	en	función	del	tiempo	y	de	
los	 efectos	 multiplicadores	 espontáneos	 propios	 de	 la	 dinámica	 social,	 en	 la	
sociedad	o	comunidad.	
Acciones	fundamentales	
Posición	clinica:	Prioriza	la	prevención	secundaria		-detección	y	tratamiento	precoz	
de	la	enfermedad-;	en	segundo	lugar,	la	prevención	primaria	de	la	enfermedad.	
La	prevención	terciaria	no	es	casi	tomada	en	cuenta	y,	cuando	se	la	afronta,	es	
casi	siempre	en	ámbitos	separados	conceptual	y	operativamente.	
Posición	salubrista:	Prioriza	la	protección	y	promoción	de	la	salud,	en	segundo	lugar	
la	prevención	primaria	de	la	enfermedad	y	en	tercer	lugar	el	restablecimiento	de	
la	salud,	lo	cual	implica	una	sola	unidad	que	involucra	la	prevención	secundaria	
y	terciaria.	
Indicadores	válidos	de	solución	de	los	problemas	
Posición	clinica:	Remisión	de	los	problemas	de	salud	afrontados,	evaluada	a	través	
de	los	indicadores	semiológicos.	
Posición	salubrista:	Remisión	de	los	problemas	de	salud	encarados	y	modificaciones	
positivas	en	las	condiciones	de	salud	de	los	integrantes	de	los	entornos	y,	por	
efecto	de	halo,	también	modificaciones	positivas	en	otros	problemas	de	salud	o	
relacionados	con	la	calidad	de	vida,	no	específicamente	afrontados	por	el	equipo	
profesional,	logrados	por	autogestión	comunitaria.	
Función	otorgada	al	componente	informal	del	sistema	total	de	salud	(STS)	
Posición	clinica:	Se	prescinde	del	componente	informal;	es	sólo	desde	donde	viene	la	
demanda	 y,	 como	máximo,	 debe	 colaborar	 facilitando	 el	 cumplimiento	 de	 las	
prescripciones	del	efector.	
Posición	salubrista:	Se	le	otorga	una	función	participativa	en	las	acciones	de	salud,	
considerándose	esta	característica	fundamental	para	el	logro	de	los	objetivos	de	
salud.	
Orientación	de	la	estructura	disciplinaria	del	equipo	de	salud	
Posición	 clinica:	 Es	 monodisciplinaria,	 involucrando	 a	 los	 profesionales	 de	 la	
medicina,	 la	 odontología	 y	 la	 enfermería	 llegando,	 en	 el	 caso	 de	 las	 llamadas	
enfermedades	mentales,	a	incluir	también	a	los	de	la	psicología.	
Posición	 salubrista:	 El	 equipo	 de	 salud	 es	 multidisciplinario,	 estando	 integrado,	
directa	o	indirectamente,	por	profesionales	de	todas	las	disciplinas		-biológicas,	
	 52	
psicológicas,	sociales,	etc.-		que	aportan	a	la	comprensión	de	los	problemas	que	
plantea	el	proceso	de	salud-enfermedad	y	su	solución.	
En	el	Esquema	N°	4	se	resumen	las	características	halladas	en	cada	una	de	las	
posiciones	antes	analizadas,	de	modo	de	poder	comparar	fácilmente	los	dos	perfiles	
obtenidos.	
Al	yuxtaponer	estos	perfiles	surge	con	claridad	que	configuran	dos	paradigmas	
de	naturaleza	diferente	 y	 que,	 en	 varios	de	 los	 atributos	que	 los	 configuran,	 son	
antitéticos.	Esto	último	estaría	indicando	su	condición	excluyente:	la	presencia	de	
uno	impide	la	del	otro.	
Cuando	 las	 características	 implicadas	 no	 son	 antitéticas,	 las	 del	 paradigma	
salubrista	subsume	a	las	del	clínico	superándolo	en	poder	descriptivo	o	explicativo	
y,	eventualmente,	resolutivo;	por	lo	que	su	coexistencia	resultaría	redundante.	
A	 estos	paradigmas	 se	 los	denomina	en	este	 escrito:	modelo	 clínico	 y	modelo	
salubrista.	
ESQUEMA	 N°	 4:	 Perfiles	 de	 las	 características	 halladas	 para	 cada	 una	 de	 las	
posiciones	 analizadas	 en	 función	 de	 las	 dimensiones	 y	 subdimensiones	
seleccionadas	con	este	fin.	
	
Análisis	de	 las	posisiciones	 clínica	y	 salubrista	en	el	 terreno	de	 la	 formación	de	 los	
profesionales	de	la	salud.	
A	continuación	se	lleva	a	cabo,	en	relación	con	el	campo	de	la	formación	de	los	
profesionales	de	la	salud,	una	tarea	similar	a	la	realizada	anteriormente,	aunque	de	
un	modo	más	abreviado	y	sólo	en	función	de	una	pocas	dimensiones.	
SUBDIMENSIONES POSICIÓN CLINICA POSICIÓN SALUBRISTA
Estructura y naturaleza del saber Mono o bidisciplinario Multidisciplinario integral
Objeto del saber La enfermedad El proceso de salud-enfermedad
Posición cientificotecnica Restrictiva Expansiva
Hipótesis etiológica utilizada Etiopatogénica Etiológica integral
Componentes involucrados Huesped - Agente La tríada ecológica o el campo de salud
Concepción antropológica y del escenario Nicho de la enfermedad Instancia del proceso de salud-enfermedad
Ubicación eje significación-valoración En el profesional En la comunidad 
Posición básica en la toma de decisiones Principistas Pragmáticas
Actitud del efector ante la demanda Autocrática Relativista cultural
Orientación fundamental del efector Rehabilitadora Protectiva y promocional
Categorías de análisis / acción utilizadas Individuales como sistemas cerrados Colectivas como sistemas abiertos
Naturaleza de las acciones fundamentales Pasivas Activas
Campo de acción Sólo la enfermedad (actual o potencial) El proceso de salud-enfermedad
Objeto de la acción El individuo descontextuado Un ecosistema
Efecto buscado con la acción Remisión del problema Modificación del entorno social
Incidencia de la acción En el individuo atendido En el o los entornos sociales
Acciones fundamentales Prevención secundaria y primaria Protección y promoción de la salud
Indicadores válidos de solución de problemas Remisión de los indicadores semiológicos Modificaciones en los entornos
Función otorgada al componente informal Ninguna o de colaboración pasiva Participativa
Estructura disciplinaria del Equipo de Salud Monodisciplinaria Multidisciplinaria
	 53	
En	este	caso,	las	dimensiones	seleccionadas	para	esta	tarea	son	las	siguientes:	
orientación	 teórica	 básica,	 estructura	 de	 la	 capacitación	 teórico-conceptual,	
orientación	de	la	formación	en	investigación,	orientación	de	la	habilitación	teórico-
técnica.	A	continuación	se	señalan	los	atributos	o	características	correspondientes	a	
cada	dimensión	en	cada	una	de	las	posiciones.	
Dimensión:	Orientación	teórica	básica	
Posicion	clinica:	Teoría	de	la	enfermedad		-patología-.	
Posicion	slubrista:	Fuerte	respaldo	en	un	pensamiento	higienista,	que	comienza	a	
orientarse	hacia	una	teoría	de	la	salud		-higiología-		la	cual,	integrada	a	la	teoría	
de	la	enfermedad,	apunta	a	configurar	una	higiopatología	que	constituiría	una	
teoría	integral	del	proceso	de	salud-enfermedad.	
Dimensión:	Estructura	de	la	capacitación	teórico-conceptual	
Posicion	 clinica:	 Orientación	 monodisciplinaria	 o	 bidisciplinaria	 	 -biología,	
psicología	 o	 psicobiología-,	 estructurada	 como	 una	 teoría	 fraccionada	 en	
componentes	provenientes	de	un	despiece	del	organismo	o	de	lo	psicológico,	sin	
interrelacionar	 los	 distintos	 componentes.	 En	 el	 caso	 de	 los	 psicólogos,	 no	
obstante	ser	la	disciplina	rica	en	marcos	teóricos,	la	formación	es	monoteórica.Posicion	salubrista:	Orientación	multidisciplinaria	que	 tiende	a	una	comprensión	
global	 y	 sistémica	 del	 proceso	 de	 salud-enfermedad.	 El	 clásico	 enfoque	
epidemiológico	llamado	historia	natural	de	la	enfermedad	y	la	actual	orientación	
hacia	una	epidemiología	integral,	son	un	claro	ejemplo	de	la	interrelación	entre	
las	 disciplinas	 concurrentes	 a	 la	 formación	 de	 profesionales	 en	 este	 enfoque	
teoricopractico.	Además,	en	el	caso	particular	del	psicólogo,	es	formado	en	una	
perspectiva	multiteórica.	
Dimensión:	Orientación	de	la	formación	en	investigación	
Posicion	clinica:	Es	escasa	o	inexistente	esta	formación	en	esta	posición	pero,	cuando	
está	 presente,	 privilegia	 la	 ciencia	 e	 investigación	 básicas	 y	 el	 diseño	
experimental.	
Posicion	 slubrista:	 La	 formación	 en	 investigación	 es	 central	 en	 esta	 posición	 y	
siempre	 jerarquiza	 la	 ciencia	 e	 investigación	 aplicadas	 y	 el	 diseño	
epidemiológico	ecológico.	
Dimensión:	Orientación	de	la	habilitación	teórico-técnica	
Posicion	 clinica:	 Jerarquiza	 la	 complejidad,	 con	 apoyatura	 en	 el	 contexto	
teórico-técnico.	
	 54	
Posicion	 slubrista:	 Jerarquiza	 la	 simplicidad,	 con	 apoyatura	 en	 el	 contexto	 de	 la	
práctica.	
En	 el	 Esquema	 N°	 5	 se	 sintetizan	 las	 características	 halladas,	 de	 modo	 de	
percibir	rápidamente	los	perfiles	de	la	formación	de	los	profesionales	en	cada	una	
de	las	dos	posiciones.	Tal	como	se	puede	observar,	en	este	caso	también	se	hacen	
evidentes	los	dos	paradigmas.	
En	este	caso,	también	surgen	con	toda	claridad	dos	paradigmas	con	categorías	
antitéticas	o	de	inclusión	superadora	por	parte	del	modelo	salubrista	con	respecto	
al	clínico.	
ESQUEMA	Nº	5:	Perfiles	de	las	características	de	la	formación	de	los	profesionales	
de	 la	 salud,	 halladas	 en	 cada	 una	 de	 las	 posiciones	 analizadas	 en	 función	 de	 las	
dimensiones	seleccionadas	con	este	fin.	
	
Evolución	del	modelo	salubrista	y	la	nueva	jerarquización	de	determinantes	y	
emergentes	del	proceso	de	salud-enfermedad	
La	 evolución	 de	 este	 modelo	 ha	 implicado	 un	 conjunto	 importante	 de	
desarrollos	 de	 gran	 significación	 para	 la	 comprensión	 de	 la	 dinámica	 de	 los	
problemas	que	plantea	la	salud	colectiva	en	la	actualidad	y	sus	posibles	soluciones.	
Para	 este	 trabajo	 resulta	 muy	 relevante	 uno	 de	 ellos,	 el	 que	 se	 vincula	 con	 la	
representación	y	el	substrato	lógico	del	proceso	de	salud-enfermedad,	lo	cual	deriva	
luego	 en	 un	 nuevo	 ordenamiento	 jerárquico,	 tanto	 de	 las	 acciones	 que	 se	 deben	
llevar	 a	 cabo	 en	 el	 campo	de	 la	 salud	 como	de	 la	 naturaleza	 de	 los	 factores	 que	
inciden	en	este	proceso.	
Las	 concepciones	 social-expansivas,	 esencialmente	 constituidas	 por	 la	
conceptualización	 medicosocial	 y	 epidemiológica,	 integraron	 al	 modelo	 causal	
diádico	de	agente-huésped,	propio	de	la	clínica	restrictiva,	el	componente	ambiente	
natural.	 En	 un	 primer	 momento,	 con	 una	 función	 catalizadora,	 regulando	 o	
incidiendo	 en	 el	 aumento	 o	 disminución	 de	 la	 virulencia	 del	 agente	 o	 la	
susceptibilidad	del	huésped.	
En	 la	medida	 que	 el	 perfil	 epidemiológico	 de	 la	 humanidad,	 al	menos	 en	 los	
países	 desarrollados	 y	 en	 vías	 de	 desarrollo,	 fue	 cambiando	 al	 aumentar	 la	
prevalencia	 de	 la	 morbimortalidad	 a	 expensas	 de	 las	 enfermedades	 no	
infecciosas		-crónicas	y	degenerativas-		y	los	accidentes,	generándose	lo	que	Milton	
DIMENSIONES POSICIÓN CLINICA POSICIÓN SALUBRISTA
Orientación teórica básica Teoría de la enfermedad Teoría del proceso de salud-enfermedad
Estructura de la capacitación teórico-conceptual Monodisciplinaria fragmentada Multidisciplinaria integrada dinámicamente
 y monoteórica y multiteórica
Orientación de la formación en investigación Investigación básica y diseño Investigación aplicada y diseño
 experimental biológico epidemiológico
Orientación de la habilitación teórico-técnica Jerarquiza la complejidad con Jerarquiza la simplilcidad con
 apoyatura en el contexto teórico- apoyatura en el contexto de la
 técnico práctica
	 55	
Terris	 (Terris	 1982)	 denomina	 la	 segunda	 revolución	 epidemiológica,	 el	
componente	 ambiente	 fue	 estructurándose	 en	 plenitud	 con	 los	 otros	 dos	
componentes	 e	 incorporando,	 de	 modo	 creciente,	 los	 factores	 sociales.	 A	 esta	
estructura,	dinámica	y	de	elementos	interdependientes,	se	la	llamó	tríada	ecológica.	
El	modelo	de	 la	 tríada	ecológica	mantuvo	su	vigencia	por	un	par	de	décadas,	
pero	ante	problemáticas	de	alto	impacto	negativo	para	la	salud,	como	el	síndrome	
de	 estrés	 negativo	 o	 perjudicial,	 los	 componentes	 agente	 y	 ambiente	 se	 fueron	
haciendo	más	confusos	y	más	dificultosa	la	posibilidad	de	encuadrar	con	claridad,	
dentro	de	ellos,	a	los	factores	o	fenómenos	que	afectaban	la	salud.	
En	1973	Laframboise	(Laframboise	1973)	propone	un	nuevo	modelo	explicativo	
del	proceso	de	salud-enfermedad,	centrado	en	el	concepto	de	campo	de	salud,	con	
relación	 al	 cual	 encuentra	 cuatro	 componentes	 constitutivos	 fundamentales:	 el	
biológico,	 el	 ambiente,	 los	 estilos	 de	 vida	 y	 el	 sistema	 de	 salud	 	 -se	 refiere	 al	
componente	formal	del	sistema	total	de	salud	(STS)-	(ver	Esquema	N°	6).	
ESQUEMA	 Nº	 6:	 Componentes	 del	 campo	 de	 salud	 en	 la	
concepción	original	de	Laframboise	
	
Este	modelo	fue	luego	enriquecido	por	otros	especialistas,	como	Bloom	y	Dever	
(Dever	 1991),	 agregando	 subcomponentes	 a	 los	 cuatro	 componentes	 básicos	
señalados	 por	 Laframboise.	 A	 su	 vez,	 Dever	 llevó	 a	 cabo	 investigaciones	 que	 le	
permitieron	 detectar	 cuál	 es	 el	 aporte	 que	 cada	 uno	 de	 estos	 componentes	
proporciona	al	proceso	de	salud-enfermedad.	
Específicamente	lo	estudió	en	relación	con	la	reducción	de	la	mortalidad	total	
(ver	Esquemas	N°	7)		-personas	muertas	de	un	año	y	más-	y	a	la	mortalidad	estimada	
en	términos	de	años	de	vida	perdidos		-la	diferencia	entre	la	edad	de	la	persona	al	
fallecer	y	la	esperanza	de	vida	en	esa	sociedad-,	tomando	como	límite	superior	75	
años	y	65	años.	
También	 determinó	 cómo	 se	 distribuye	 en	 Estados	 Unidos	 la	 inversión	
económica	total	en	salud,	en	términos	de	estos	componentes	del	campo	de	salud	(ver	
Esquema	Nº	 8).	 Esta	 distribución	 irracional	 también	 refleja	 aproximadamente	 la	
SALUD
AMBIENTE ESTILODE
VIDA
BIOLOGÍA
HUMANA
SISTEMA 
DE
ATENCIÓN
DE LA
SALUD
CAMPO DE
	 56	
distribución,	en	términos	de	su	posterior	aplicación	práctica,	de	los	conocimientos	
que	se	imparten	en	la	formación	de	los	profesionales	de	la	salud.	
Al	año	siguiente	en	que	Laframboise	explicita	su	concepto	de	campo	de	salud,	
Marc	Lalonde,	a	la	sazón	Ministro	de	Salud	Pública	del	Canadá,	lo	toma	para	efectuar	
una	nueva	propuesta	de	salud	al	pueblo	canadiense	(Lalonde	1974)	y	lo	incorpora	
como	 base	 de	 transformación	 del	 Sistema	 de	 Salud	 de	 este	 país,	 llegando	 a	
estructurar	el	mejor	sistema	de	Salud	Pública	del	mundo.	
De	 este	 modo,	 el	 concepto	 desarrollado	 por	 Laframboise	 tuvo	 una	 prueba	
empírica	y	exitosa	de	validez,	pasando	a	orientar	el	pensamiento	en	salud	en	otros	
países	y	entre	los	especialistas	más	avanzados	en	lo	que	hace	a	salud	pública.	
Al	 observar	 el	 Esquema	N°	 7,	 se	 constata	 que	 los	 dos	 componentes	 que	más	
aportan	 a	 la	 solución	 de	 los	 problemas	 de	 salud	 son	 estilos	 de	 vida	 y	
ambiente		-entendiendo	que	se	trata	de	ambiente	humano,	en	el	que	casi	todo	el	peso	
recae	 en	 lo	 psicosociocultural	 porque	 determina	 los	 comportamientos	 de	 las	
personas-.	
El	sistema	de	salud	 	 -en	relación	con	 las	conceptualizaciones	desarrolladas	en	
apartados	 anteriores	 de	 este	 libro,	 corresponde	 al	 componente	 formal	 del	
STS-	 	 aporta	 poco,	 siendo	 a	 su	 vez	 casi	 constante	 en	 los	 tres	 histogramas	
correspondientes	a	la	mortalidad	total	y	a	la	estimada	en	años	de	vida	perdidos.	No	
así	el	componente	biología	humana,	que	adquiere	mayor	peso	amayor	magnitud	del	
límite	superior	del	rango	de	edad	considerado.	
ESQUEMA	 Nº	 7:	 Contribución	 de	 los	 componentes	 del	
campo	de	salud	a	la	reducción	de	la	mortalidad	
	
Fuentes:	R.	Pieneault	 y	C.	Daveluy	 (1992)	La	planificación	
sanitaria,	 Barcelona,	 Masson,	 1992.	 G.E.A.	 Dever	 (1991)	
Epidemiología	 y	 administración	 de	 servicios	 de	 salud,	
Washignton,	OPS,	1991.	
Los	 componentes	 estilos	 de	 vida	 y	 ambiente	 humano	 contribuyen,	
aproximadamente,	 con	 el	 70%	 del	 total	 del	 aporte	 al	 mejoramiento	 de	 las	
27
19
43
11 sistema de salud
estilo de
vida
ambiente
biología humana
o/o
total
hasta 
 75 años
hasta 
65 años
22
18
50
10
16,8
21,7
53,1
9,8
en años de vida perdidos
o/o o/o
Mortalidad
Mortalidad calculada
	 57	
condiciones	de	salud,	aumentando	esta	influencia	en	función	de	la	disminución	de	
la	magnitud	del	límite	superior	del	rango	de	edad	tomado	en	cuenta.	
El	 peso	 de	 estos	 dos	 componentes	 en	 la	 determinación	 de	 los	 emergentes	 del	
proceso	de	salud-enfermedad	deriva,	como	se	dijo	al	comienzo	de	este	apartado,	en	
dos	consideraciones:	
a-	al	hablar	de	estilos	de	vida	y	de	ambiente	humano	se	está	haciendo	referencia	
a	 población	 sana,	 pues	 cuando	 el	 daño	 se	 ha	 instalado	 el	 componente	
convocado	es	el	sistema	de	salud;	
b-	de	un	escenario	de	salud	colectiva	en	el	que	tenían	la	mayor	importancia	los	
factores	biológicos	se	ha	pasado	a	uno	en	el	que	la	investigación	científica	
y	las	prácticas	profesionales	muestran	que	los	factores	con	mayor	poder	
de	determinación	en	el	proceso	de	salud-enfermedad,	son	de	naturaleza	
psicosociocultural.	
La	 primera	 de	 estas	 consideraciones	 lleva	 a	 privilegiar	 el	 trabajo	 en	 salud	
positiva,	o	sea	la	promoción	y	protección	de	la	salud,	por	sobre	lo	asistencial.	Este	
encauzamiento	 de	 la	 acción	 es	 justamente	 la	 que	 hoy	 caracteriza	 a	 las	 nuevas	
orientaciones	 en	 Salud	 Pública	 y	 define	 el	 contenido	 de	 las	 principales	
recomendaciones	de	los	organismos	internacionales	de	salud.	
Por	otra	parte,	también	se	debe	tener	en	cuenta	que	las	acciones	de	protección	
y	promoción	de	la	salud	son	de	muy	bajo	costo	y,	en	el	ámbito	de	su	ejecución	en	
terreno,	 son	 de	muy	 baja	 complejidad;	 no	 así	 en	 sus	 soportes	 teóricos	 ni	 en	 los	
procesos	a	través	de	los	cuales	se	llega	a	la	elaboración	de	ciertas	herramientas	de	
trabajo.	
No	obstante,	acompañando	el	modo	en	que	se	distribuye	la	inversión	en	salud	
tal	 como	 muestra	 el	 Esquema	 N°	 8,	 la	 formación	 de	 los	 profesionales	 de	 salud	
también	se	centra	en	la	enfermedad,	en	una	proporción	no	menor	al	90%	del	total	
que	 reciben;	 el	 resto	 se	 vincula	 en	 general	 con	 la	 prevención	 primaria	 de	 la	
enfermedad.	 La	 formación	 en	 salud	 positiva,	 aun	 tomando	 en	 cuenta	 posibles	
contenidos	levemente	relacionados	con	higiología,	es	absolutamente	inexistente.	
	 	
	 58	
ESQUEMA	Nº	 8:	 Componentes	 determinantes	 de	 salud	 y	
distribución	del	gasto	total	en	salud	en	Estados	Unidos.	
	
La	 distorsión	 profesional	 y	 el	 perjuicio	 para	 la	 sociedad	 que	 implica	 esta	
restricción	en	la	formación	del	recurso	humano	de	salud,	se	hace	más	flagrante	en	
el	caso	del	psicólogo	debido	fundamentalmente	a	cinco	cuestiones	que	son	básicas,	
aun	cuando	el	planteo	de	las	dos	primeras	es	siempre	muy	polémico:	
a-	 el	 campo	 de	 la	 salud	 negativa	 o	 de	 la	 enfermedad	 es	 fundamentalmente	
médico,	tanto	desde	el	punto	de	vista	de	la	aplicación	multidisciplinaria	de	
las	 ciencias	 al	 campo	 de	 las	 alteraciones	 negativas	 del	 proceso	 de	
salud-enfermedad,	como	desde	el	punto	de	vista	de	las	concepciones	legas	
relacionadas	 con	 este	 proceso	 	 -desde	 un	 punto	 de	 vista	 puramente	
empírico,	no	hay	más	que	pensar	a	quién	recurre	la	gente	cuando	alguien	
se	siente	mal-;	
b-	 el	 campo	 de	 la	 salud	 positiva	 	 -que	 puede	 definirse,	 prescindiendo	 de	
adjetivaciones,	como	el	conjunto	de	gente	en	situación	de	relativo	bienestar	
físico,	 psicológico	 y	 social-	 	 es,	 en	 lo	 que	 hace	 al	 proceso	 de	
salud-enfermedad,	 primordialmente	psicosociocultural	 quiere	decir	 que	
es,	 en	 lo	 que	 hace	 a	 aportes	 profesionales,	 preponderantemente	
psicológico	y	antropológico;	
c-	 las	 personas	 sanas	 involucran,	 del	 total	 de	 la	 población,	 un	 porcentaje	
mucho	mayor	que	el	de	personas	enfermas;	
d-	entre	las	personas	sanas	están	los	que	poseen	hábitos	perjudiciales	para	la	
salud,	 al	 igual	 que	 quienes	 se	 encuentran	 transitando	 estadios	
prodrómicos	de	enfermedad;	
27
19
43
11 sistema sanitario
estilo de
vida
entorno
biología humana
90
1,5
1,67,9
Contribución 
potencial a la
reducción de la
mortalidad
o/o o/o
Afectación actual
de los gastos para
la salud en EEUU
(Extraido de: Pineault, R. y Daveluy, C. - La pla-
nificación sanitaria - Barcelona, Masson, 1992)
	 59	
e-	las	orientaciones	actuales	de	la	nueva	salud	pública	priorizan	y	privilegian	
ampliamente	las	acciones	en	salud	positiva		-protección	y	promoción	de	la	
salud-	y	esta	cuestión	de	trabajar	con	la	gente	sana	para	evitar	que	enferme	
tiene	 fuertes	 fundamentos	 éticos,	 cientificotecnicos,	 socioeconómicos	 y	
economicopoliticos.	
La	enfermedad	nunca	fue	rentable	para	la	sociedad	pero	ahora,	por	primera	vez	
en	la	historia	del	capitalismo	y	del	liberalismo	deshumanizado,	también	ha	dejado	
de	 ser	 rentable	 para	 las	 empresas	 de	 salud	 y	 para	 los	 gobiernos.	 Los	 clásicos	
mercados	de	 la	enfermedad	hoy	no	son	regidos	ni	por	 los	prestadores	directos	 	 -
profesionales,	clínicas	y	sanatorios	o,	en	síntesis,	curadores-		ni	por	la	industria	de	
la	tecnopatología		-química,	electroelectrónica	y	nuclear-,	sino	por	las	empresas	de	
medicina	prepaga.	Aquellos	circunscribía	su	mercado	a	los	enfermos,	estos	últimos	
a	los	sanos	y	los	sanos	son	muchos	más	que	los	enfermos	o	que	se	sienten	enfermos.	
Esta	última	masa	poblacional	es	marcadamente	más	voluminosa	que	la	anterior,	
pero	a	ella	estas	empresas	les	venden	un	intangible	potencial,	como	las	de	seguros	
de	vida	o	accidentes,	 el	 cual	 se	hace	 tangible	actual	 cuando	ocurre	el	daño,	pero	
atender	 el	 daño	 implica,	 para	 estas	 empresas,	 perder	 rentabilidad.	 En	 el	 nuevo	
escenario,	quienes	deciden	y	orientan	el	gasto,	seguidos	por	 los	gobiernos,	no	les	
interesa	la	enfermedad	lo	cual,	por	razones	muy	diferentes,	los	hace	solidarios	con	
quienes	propugnan	los	enfoques	de	la	nueva	salud	pública.	
Se	puede	representar	a	la	totalidad	de	la	población,	con	relación	al	proceso	de	
salud-enfermedad,	con	las	cuatro	circunferencias	concéntricas	de	la	Situación	1	del	
Esquema	Nº	9	que	dan	lugar	a	la	formación	de	cuatro	coronas	la	más	externa	de	las	
cuales	representa	a	la	población	sana	y	las	subsiguientes	a	un	gradiente	que	va	de	la	
enfermedad	fácilmente	evitable	a	la	inevitable.	
En	términos	generales,	el	desarrollo	en	salud	de	una	sociedad	estará	indicado	
por	el	ancho	de	las	dos	coronas	más	externas.	En	términos	más	específicos,	el	grado	
de	subdesarrollo	sanitario	estará	indicado,	proporcionalmente,	por	el	ancho	de	la	
corona	gris	más	 clara,	 la	de	 la	 enfermedad	 totalmente	evitable	en	 función	de	 los	
conocimientos	 científicos	 del	 momento	 y	 los	 recursos	 disponibles	 	 -técnicos,	
humanos,	económicos,	etc.-.	
Es	precisamente	sobre	estas	problemáticas	fácilmente	evitables	sobre	las	que	
las	estrategias	de	protección	y	promoción	de	la	salud	y	prevención	primaria	de	la	
enfermedad	tienen	el	mayor	y	más	rápido	impacto.	
A	 su	 vez,	 cuando	 estas	 estrategias	 se	 extienden	 espacial	 y	 temporalmente	 lo	
suficiente,	 también	comienza	a	reducirse	el	espesor	de	 la	corona	intermedia	 	 -los	
problemas	de	salud	más	complejos	y	no	tan	fáciles	de	revertir-.	Esto	es	 lo	que	se	
representa	con	la	Situación	2	del	Esquema	9,	lo	cual	lleva	a	una	utilización	más	eficaz	
	 60	
de	los	recursos	disponibles	y	a	gestiones	político-administrativas	más	eficientes	en	
el	campo	de	la	salud.	
ESQUEMA	 Nº	 9:	 Esquemade	 la	 situación	 global	 de	 salud	 de	 una	
población	desde	el	punto	de	vista	de	los	emergentes	del	proceso	de	
salud-enfermedad	 (Situación	 1)	 y	 de	 la	 proporción	 de	 cada	
emergente	modificada	por	el	trabajo	en	protección	y	promoción	de	
la	salud	y	prevención	primaria	de	la	enfermedad	(Situación	2)	
	
A	 su	 vez,	 cuando	 estas	 estrategias	 se	 extienden	 espacial	 y	 temporalmente	 lo	
suficiente,	 también	comienza	a	reducirse	el	espesor	de	 la	corona	intermedia	 	 -los	
problemas	de	salud	más	complejos	y	no	tan	fáciles	de	revertir-.	Esto	es	 lo	que	se	
representa	con	la	Situación	2	del	Esquema	9,	lo	cual	lleva	a	una	utilización	más	eficaz	
de	los	recursos	disponibles	y	a	gestiones	político-administrativas	más	eficientes	en	
el	campo	de	la	salud.	
La	segunda	consideración		-del	peso	preponderante	de	lo	biológico	se	ha	pasado	
a	 una	 fuerte	 predominancia	 de	 lo	 psicosociocultural-	 	 llevaría	 a	 un	 análisis	
pormenorizado	de	lo	que	encierran	los	conceptos	de	ambiente	humano	y	estilos	de	
vida,	lo	cual	no	sería	pertinente	en	el	presente	trabajo.	No	obstante,	requiere	hacer	
unas	breves	observaciones	generales	que	fundamenten	la	afirmación	con	respecto	
a	que	la	naturaleza	de	estos	dos	componentes	es	psicosociocultural.	
Con	respecto	al	componente	estilos	de	vida	no	es	necesario	abundar	en	detalles	
dado	 que	 los	 comportamientos	 que	 configuran	 los	 particulares	 y	 diferenciados	
estilos	de	vivir	de	la	gente		-uso	del	tiempo	de	ocio;	hábitos	de	interrelación	humana	
en	 los	 entornos	 sociales;	 hábitos	 alimenticios	 y	 de	 uso	 y	 abuso	 de	 substancias	
: Emergente de salud positiva
: Emergente de enfermedad totalmente evitable
: Emergente de enfermedad dificultosamente evitable
: Emergente de enfermedad inevitable
Imperativo ético-profesional
Imperativo de desarrollo nacional
Imjperativo cientificotecnico
SITUACIÓN 1 SITUACIÓN 2
	 61	
tóxicas;	alternancia	del	tiempo	de	trabajo,	ocio	y	sueño;	etc.-,	dependen	de	una	serie	
de	 variables	 tales	 como	 las	 representaciones	 sociales,	 los	 sistemas	
valorativo-actitudinales,	los	sistemas	de	significación	de	la	realidad	circundante,	los	
sistemas	de	atribución,	los	procesos	de	socialización	y	de	influencia	social,	etcétera.	
Estas	variables	son,	indudablemente,	de	naturaleza	psicosociocultural.	
Por	 otra	 parte,	 el	 componente	 ambiente	 humano	 queda	 definido	 casi	 en	 su	
totalidad	por	los	mismos	factores	o	variables	mencionados	con	relación	a	los	estilos	
de	vida;	con	la	diferencia	que	en	este	caso	no	configuran	comportamientos,	sino	que	
configuran	las	condiciones	del	ambiente	a	través	de	los	comportamientos	humanos.	
Frecuentemente	se	hace	referencia	a	la	contaminación	fisicoquímica,	biológica,	
etcétera,	del	 ambiente	 	 -humos	con	 substancias	 cancerígenas	y	otras	 substancias	
patogénicas,	 ruido,	 substancias	 radioactivas	 lanzadas	 al	 ambiente	 sin	 ninguna	
precaución,	 substancias	 venenosas	 y	 de	 alta	 peligrosidad,	 existencia	 de	 animales	
silvestres	o	domésticos	mal	cuidados	que	son	vectores	de	enfermedades,	etc.-,	pero	
sistemáticamente	se	pasa	por	alto	que	esos	contaminantes	están	presentes	como	
consecuencia	de	comportamientos	humanos.	
En	otros	casos	son	los	comportamientos	relacionados	con	la	higiene	del	hábitat	
lo	que	le	otorga	capacidad	de	daño	a	un	vector	animal,	siendo	también	la	falta	de	
medidas	 de	 previsión	 y	 preventivas	 las	 que	 aumentan	 el	 daño	 ocasionado	 por	
desastres	naturales	o	producidos	por	acciones	humanas	criminales		-por	ejemplo:	
falta	de	recursos	humanos	adecuadamente	capacitados	en	psicología	y	medicina	de	
desastres	 para	 operar	 en	 casos	 de	 catástrofes	 y	 falta	 de	 organización	 previa	 de	
equipos	de	socorristas-.	
Los	 estilos	 de	 vida,	 al	 igual	 que	 los	 comportamientos	 ambientales	 que	
frecuentemente	forman	parte	de	ellos,	segmentan	a	la	sociedad	porque	los	estilos	
implican	una	tipología	de	no	muchas	categorías		-por	ejemplo,	en	Francia,	el	Segos	
MacroTest	detectó	en	la	década	de	los	80	diecisiete	corrientes	culturales	o	estilos	de	
vida	en	todo	el	país-		y	en	su	conjunto	agrupan	a	toda	la	sociedad,	quiere	decir	que	
cada	estilo	involucra	a	un	número	considerable	de	ciudadanos.	
Esto	permite	que	las	acciones	tendientes	a	transformar	o	mantener	los	entornos	
humanos	como	espacios	salutógenos9	modificando	o	reforzando	estilos	de	vida	y/o	
comportamientos	 ambientales	 tengan	 un	 fuerte	 efecto	 multiplicador,	 lo	 cual	
aumenta	la	eficacia		-capacidad	resolutiva-		y	la	eficiencia		-bajo	costo	relativo-		de	
las	acciones	de	salud	desarrolladas	en	relación	con	estos	dos	componentes.	
	 	
	
9	El	concepto	de	espacio	salutógeno	es	de	Aarón	Antonovsky.