MODULO 2 Psicologia institucional y evolutiva (1)

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LICENCIATURA EN ENFERMERÍA 
 
 
 
 
 
 
 
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Psicología Institucional y Evolutiva 
Carreras: IQ y BI 2018 
Docente Mariana García 
 
 
 
Ficha: Introducción conceptual 
 
 
Las instituciones y la psicología institucional. 
 
 
 
El campo de lo institucional es un campo que existe desde que existe 
la humanidad… ¿Qué quiere decir esto? 
Todo sujeto nace y vive en las instituciones permanentemente ellas 
lo van moldeando, es por esto que las instituciones poseen un 
carácter fundante tanto en el plano social como en la constitución del 
psiquismo individual. 
Desde que el hombre ha tratado de dominar la naturaleza y de 
convivir en ella y otros hombres, ya sea tratando de defenderse o de 
conquistarla, va armando cultura y grupos, el ser humano es tal por 
ser un ser social, cultural, un ser institucionalizado, y es justamente 
por eso (ser institucionalizado), que resulta valido que la psicología 
intente entonces entender a los sujetos desde su subjetividad y a las 
instituciones a las que pertenece, las cuales a la vez el propio sujeto 
ha creado, es este doble efecto dialectico entre institución y sujeto. 
 
 
Una organización no puede reducirse a una sola institución, y es por 
ello que el objeto de estudio de la psicología institucional es un objeto 
complejo, heterogéneo y posee numerosos atravesamientos, siendo 
también correlativo a esa complejidad y heterogeneidad mencionada 
que la psicología institucional necesita de múltiples miradas, 
enriqueciéndose así del aporte de diferentes áreas de la psicología 
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Psicología Institucional y Evolutiva 
Carreras: IQ y BI 2018 
Docente Mariana García 
 
tales como psicoanálisis, psicología del trabajo, psicología social, 
psicología política, y a su vez de diferentes disciplinas, como la 
historia la antropología y sociología entre otras. 
 
 
 
 
 
 
La psicología institucional aparece fundamentalmente bajo esta 
denominación y como campo definido por dos autores, José Bleger 
y Fernando Ulloa, quienes podrían ser considerados sus pioneros en 
Argentina en la década del ´60. 
Las instituciones poseen su dinámica y organización particular que 
implican, tareas, trabajos y normas regulatorios, partiendo desde la 
primer institución que nos aloja; la familia, como todas las 
subsiguientes, ya sea de orden educacional, o de tipo productiva, o 
de salud, las cuales a su vez están enmarcadas en determinado 
contexto social, político y económico que las determina, contexto que 
a su vez la atraviesa y les otorga determinadas características. 
Las instituciones se presentan en nuestras vidas naturalmente 
porque vivimos en instituciones, y es ese nivel de naturalidad el que 
hace que no nos demos cuenta de ello y se invisibilicen para 
nosotros, perdiendo así la calidad que tienen y la pertenencia al orden 
cultural. 
El campo de las instituciones plantea un punto central que es la 
cuestión de la subjetividad y la de las organizaciones. 
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Docente Mariana García 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe una doble acepción del término institución. (Ulloa 1969) 
 
 
 
 
1- En sentido amplio refiere a la sociedad, sociedad que da sus 
marcos regulatorios, de tipo económico, jurídico, político, etc. 
Predeterminan forman de actuar y pesar de los individuos en 
las organizaciones. Las instituciones nos preexisten, regulan 
nuestras relaciones y nos dan pertenencia e identidad, de esta 
forma otorgan un marco regulatorio no solamente externo, sino 
también constitutivo del aparato psíquico. Es por eso que les 
adjudicamos cierto nivel de perpetuidad. 
 
2- La otra acepción del término seria la institución en sentido 
restringido, es así sinónimo de organización o establecimiento, 
en este caso su objeto de análisis y abordaje son las 
organizaciones y las practicas instituidas, los quehaceres, en 
este segundo sentido las instituciones se convierten en el objeto 
visible, recortado al cual se dirige el psicólogo institucional con 
el fin de diagnosticar e intervenir principalmente con técnicas 
grupales con el fin de resolver conflictos existentes, 
considerando los factores sociales determinantes. La 
organización es entones un sistema social limitado y acotado 
que existe para el cumplimiento de fines más o menos precisos 
con niveles jerárquicos diferenciados y 
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distribuciones de roles y tareas, las organizaciones entonces 
son la materialización de las instituciones, es decir las 
instituciones se plasmas en las organizaciones que las 
atraviesan. 
 
 
Por atravesamiento entenderemos que las instituciones determinan 
aspectos de las interacciones que se presentan dentro de los grupos 
y organizaciones, aquellos modos de hacer y de pensar que allí se 
producen y que a su vez se reproducen en la sociedad. Es así que 
las instituciones son constitutivas de toda sociedad, tanto seas desde 
su, leguaje, sexualidad, trabajo, sistemas de creencias, etc, forman 
parte de ello y de sus singulares formas de organización como, 
familia, escuela, club, iglesia, constituyendo este el Macro contexto 
moldeador del psiquismo, cuya incidencia histórico-cultural no 
quedara por fuera, teniendo todo esto efectos productores sobre los 
sujetos y su subjetividad. 
 
 
Tomando en cuenta lo plantado por Bleger respecto a ¿Qué es 
psicología institucional? 
 
 
 
Haremos el siguiente recorte de su amplia y rica teoría. 
 
 
 
 
Las instituciones son el ámbito que comprende la extensión o 
amplitud particular en que se dan los fenómenos que son abarcados 
tanto sea para el estudio o para la actividad profesional, del psicólogo 
institucional. 
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Este término, instituciones tiene diversos sentidos. 
 
En su diccionario de sociología, Fairchild incluye dos acepciones. 
 
1) “Configuración de conducta duradera, completa integrada y 
organizada, mediante la que se ejerce el control social y por 
medio de la cual se satisfacen los deseos y necesidades 
sociales fundamentales”. 
 
2) “Organización de carácter público o semipública, que supone 
un cuerpo directivo, y de ordinario, un edificio o establecimiento 
físico de alguna índole, destinada a servir a algún fin 
socialmente reconocido y autoridad. A esta categoría 
corresponden unidades tales como asilos, universidades, 
orfelinatos, hospitales, etc”. 
 
En nuestra definición de psicología institucional se comprende 
la institución en el segundo de los sentidos dados por Farchild 
y dentro de este se incluye el estudio de los factores 
caracterizados en la primera de las acepciones. 
Psicología institucional abarca entonces el conjunto de 
organismos de existencia física concreta, que tiene un cierto 
grado de permanencia en algún campo o sector específico de 
la actividad o la vida humana, para estudiar en ellos todos los 
fenómenos humanos que se dan en relación con la estructura, 
la dinámica, funciones y objetivos de la institución. 
 
Burgess menciona cuatro tipos principales de instituciones, a 
los cuales Young suma otras 2. 
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1. Instituciones culturales básicas (familia, iglesia, escuela). 
2. instituciones comerciales (empresas comerciales y 
económicas, uniones de trabajadores, empresas del estado). 
3. Instituciones recreativas, (clubes deportivos y artísticos, 
parques, campos de juegos teatros, cines, salones de baile). 
4. Instituciones de control social formal, (agencias de servicios 
sociales y gubernamentales). 
A ellas Young agrega. 
 
 
5. Instituciones sanitarias (hospitales, clínicas, hogares, los 
cuales pueden incluirse o no dentro de agencias de servicios 
sociales) 
6. Instituciones de comunicación (agencias de trasporte,servicios postales, teléfonos periódicos, revistas, radio). 
 
Más ella de una clasificación más o menos exhaustiva de los 
diversos tipos de instituciones, lo que importa a la práctica del 
psicólogo institucional y a esta materia en particular es la 
institución como totalidad, los efectos que esta tiene sobre el 
sujeto y a su vez el sujeto sobre esta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004 
LA INCLUSIÓN DEL SUFRIMIENTO PSÍQUICO: 
UN DESAFIO PÀRA LA EPIDEMIOLOGIA 
Rna Cecília Rvgsbvvgev 
Universidad Nacional de Rosario 
RESUMEN: El artículo indaga en qué medida los criterios y las categorías utilizadas para el diagnóstico 
y la clasificación de los problemas de salud mental, constituyen un obstáculo teórico y metodológico 
para el desarrollo de la epidemiología en salud mental. Los resultados contemplan dos aspectos. (1)Una 
reflexión teórica destinada a redefinir el objeto de estudio que históricamente la disciplina construyó para 
sí, analizando de manera crítica las modalidades clasificatorias para los problemas psíquicos. (2)Un 
trabajo de campo en el que se analizan los esquemas teóricos y operativos en los que intervienen los 
profesionales de la salud mental. Se busca conocer en qué medida tanto las nociones más empíricas, como 
la formación científica que reciben los psicólogos se adecuan a las categorías propuestas para identificar 
y diagnosticar las patologías psíquicas (CIE ó DSM). Si el sufrimiento humano no es sólo un problema de 
orden biológico, sino que es producido en contextos culturales y socio históricos definidos, es 
necesariamente crítica la mirada sobre sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones sociales, 
culturales o institucionales. 
 
PALABRAS-CLAVE: Salud mental / Epidemiología / Clasificación de enfermedades/ Diagnóstico/ 
Sufrimiento psíquico. 
 
THE INCLUSION OF MENTAL SUFFERING: A CHALLENGE FOR EPIDEMIOLOGY 
 
ABSTRACT:The article examines in what extend the criteria and the categories used for diagnosis and 
the classification of mental health problems, are actually theoretical and methodological obstacles for 
the development of Epidemiology in mental health. The results lead to two main issues: (1) A theoretical 
consideration pointing to re-define the object of study traditionally built by the discipline itself, analyzing 
the classificatory schemes for psychics problems. (2) A work in the field analyzing the theoretical and 
operative schemes in which the professionals in mental health intervene. It tries to clarify in what extend 
the empirical notions and the scientific skills received by the psychologists, are the correct ones to the 
categories proposed to identify and diagnose the psychic pathologies. If human suffering is not just a 
biological problem, but takes place in a social, historical and cultural environment, it is necessary to 
have a very critical eye on the classificatory systems that ignore the social, cultural and institutional 
dimensions. 
 
KEY-WORDS: Mental health. Epidemiology. Classification of illnesses. Diagnosis. Psychic suffering. 
 
INTRODUCCION 
 
El articulo propone argumentar y debatir 
acerca de un problema que se identifica como 
obstaculizador para el desenvolvimiento de la 
epidemiologia en salud mental. La investigación 
epidemiológica está fundada sobre una 
clasificación internacionalmente aceptada de 
enfermedades o problemas de salud, cuya 
organización refiere a un sistema de categorías a 
las que se les asignan entidades mórbidas de 
acuerdo a criterios pre-establecidos. Sin embargo, 
los criterios o las lógicas con que se clasifican los 
problemas atinentes a la salud psíquica se ubican 
como un ámbito de controversias teóricas y 
operativas cuyas consecuencias repercuten tanto 
en la capacidad técnica de darle visibilidad y 
recepcionar a los procesos de padecimiento psí- 
quico de los diversos grupos de población, como en 
formular un juicio calificador para dichos pro- 
blemas. 
Las reflexiones y resultados de este trabajo 
son producto de una investigación destinada a 
establecer los obstáculos y las limitaciones pre- 
sentes para la producción de información 
epidemiológica sobre la salud mental de la 
población en el contexto particular del municipio 
de Rosario (Argentina). Con la finalidad de lograr 
una comprensión exhaustiva sobre las característi- 
cas que el problema planteado adquiere en el 
contexto local se decidió tratar al mismo como un 
estudio de casos. El estudio de casos nos permite 
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Augsburger; A.C. “La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafio para la epidemiologia" 
pensar el municipio como una unidad específica y 
compleja, respondiendo a los requerimientos de un 
abordaje que no suprima lo singular. Reconocer lo 
que el caso tiene de particular, a través de 
conocerlo con profundidad, no obsta para que se 
hayan podido establecer relaciones con niveles de 
mayor generalidad en el problema planteado, que 
nos remiten al debate en torno de las categorias y 
criterios con que la epidemiología clasifica los pro- 
blemas de la salud mental. 
La profundización sobre los modos como se 
perciben, categorizan y diagnostican los proble- 
mas de salud mental presenta dos aspectos cuya 
especificidad permite analizarlos separadamente, 
pero que, no obstante, se encuentran en una 
estrecha relación. El primer aspecto está ligado a 
la definición del objeto que la epidemiología en 
salud mental escoge para sí. Adoptar la noción de 
enfermedad mental supone una serie de 
limitaciones para reconocer e identificar 
situaciones de padecimiento que no son 
homologables a las entidades patológicas, 
sumándose a ello la disparidad y la impugnación 
a los criterios señalados para su diagnóstico. Es 
en función de este nudo problemático que se 
analizan criticamente las clasificaciones 
internacionales de enfermedades. 
El segundo aspecto remite a la indagación 
sobre los esquemas teóricos y operativos con los 
que intervienen en sus prácticas los profesionales 
de la salud mental. Si existen criterios pre- 
establecidos (Clasificación internacional de 
enfermedades ó Manual diagnóstico y estadístico 
de los trastornos mentales) para identificar y diag- 
nosticar las patologías psíquicas, es menester in- 
terrogar en qué medida tanto las nociones más 
empíricas como la formación científica que reciben 
los psicólogos se adecuan a las categorías 
propuestas. 
Las transformaciones y situaciones de crisis 
que atraviesan tanto la vida societal como la 
cotidianidad en el ámbito familiar son espacios de 
producción de condiciones críticas que 
contribuyen a la generación de sufrimiento psíqui- 
co, (GALENDE, 1997, 2000; LUDERMIR, 2000; 
PALACIOS, 2002; MINAYO-GOMEZ, 2002) 
requiriendo categorías que describan éste 
adecuadamente, sin considerarlo necesariamente 
en términos de enfermedad. 
 
LAS TAXONOMIAS DE LOS PROBLEMAS DE 
SALUD MENTAL: UN AMBITO DE 
CONTROVERSIAS 
 
El proceso de clasificación de las enfer- 
medades mentales es un componente necesario en 
el que se funda la investigación epidemiológica en 
el campo de la salud mental. Una clasificación de 
enfermedades se define como un sistema de 
categorías a las cuales se asignan entidades mór- 
bidas de acuerdo con criterios pre-establecidos. El 
propósito que da origen a la clasificación interna- 
cional de enfermedades es permitir el registro sis- 
temático, el análisis, la interpretación y la 
comparación de los datos de mortalidad y 
morbilidad recolectados en diferentes países o áre- 
as, así como en distintos momentos históricos. 
En el dominio específico de los problemas 
de la salud mental las normatizaciones con mayor 
desarrollo y difusión se organizan sobre una 
descripción taxonómica de las enfermedades 
mentales que toma por base la nosografía psiqui- 
átrica. Tal es el caso del Capítulo V de la Décima 
clasificación intevnacional de enfevmedades y pvo-blemas velacionados con la salvd, que reúne los 
llamados trastornos mentales y del comportamiento, 
o bien posterior en el tiempo, la clasificación ela- 
borada por la Asociación Americana de Psiquiatría, 
(DSM) que ha sufrido continuas renovaciones. 
La clasificación estadística de enfer- 
medades (1995), que se constituye como un eje 
referencial ineludible a nivel internacional, adopta 
para los problemas de salud mental la categoría 
de trastorno mental. Confirma allí la multiplicidad 
de significados con los que éste es comprendido: 
malestar, descontrol, limitación, incapacidad, 
patrón sindrómico, etc. Cada uno de ellos puede 
ser un indicador útil para un tipo de trastorno 
mental, pero ninguno equivale al concepto. 
A nivel internacional la mayoría de los 
estudios epidemiológicos revisados organizan su 
propuesta clasificatoria a partir del concepto de 
enfermedad mental, tomando como base algunos 
de los sistemas hegemónicos mencionados (CIE ó 
DSM). Argentina no se distingue de esa situación, 
salvo por la carencia casi absoluta de estudios 
epidemiólogicos que indaguen la situación de salud 
mental de sus grupos poblacionales. A principios de 
los años ‘80, se lleva a cabo el único estudio de 
carácter descriptivo a escala nacional que toma 
por eje la prevalencia poblacional de patologías 
mentales en la República Argentina, adoptando la 
Clasificación Internacional de Enfermedades, y un 
instrumento estandarizado para la formulación del 
diagnóstico, el Examen del Estado Presente, 
(P.S.E.). (CASULLO; ASZKENAZI, 1985). 
La revisión y análisis de un conjunto de 
investigaciones epidemiológicas muestra a nivel 
internacional la década del ‘70 como el momen- 
to en el cual se produce un viraje en torno de la 
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 Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004 
producción epidemiológica en salud mental. El 
corte temporal delimita líneas de investigación con 
énfasis diferenciales. La primera de ellas, que se 
enmarca dentro de una posición cercana al 
relativismo cultural y el rescate de lo microsocial, 
tiene por eje la comprensión de las condiciones 
sociales que intervienen en la producción de las 
enfermedades mentales. 
La segunda, posterior en el tiempo, está 
orientada por la búsqueda de parámetros de 
objetividad universal y comparabilidad de los re- 
sultados, a través de estudios extensivos con 
herramientas de screenning poblacional. Es esta 
última línea la que encuentra al momento actual 
mayor desarrollo contando con el apoyo pleno de 
organizaciones internacionales (KESSLER, 2000; 
OMS, 2000). 
Los avances producidos como consecuencia 
de esos cambios en los últimos 20 años son de 
gran relevancia permitiendo orientar esfuerzos en 
el desenvolvimiento de instrumentos de 
identificación de casos con mayor poder 
discriminativo. La obtención de diagnósticos fiables 
y válidos con la utilización de los nuevos instru- 
mentos dio la posibilidad de aplicar encuestas 
epidemiológicas a grandes grupos poblacionales y 
en un número diverso de países, propiciando el 
análisis comparativo de los datos obtenidos 
(KESSLER, 2000). Sin embargo, y reconociendo 
éstos avances de la epidemiología psiquiátrica, 
algunos de los elementos planteados permiten 
visualizar, a nuestro juicio, ciertos obstáculos en 
el abordaje epidemiológico de los problemas de 
salud mental. La utilización de las clasificaciones 
internacionales promueve que el análisis del esta- 
do de salud mental en los grupos de población se 
focalice en la categoría de enfermedad mental. Sis- 
temas que, organizados con una perspectiva 
nosográfica, muestran dificultad para identifi- 
car aquellas expresiones de sufrimiento psíquico 
que no se encuadran como enfermedad objetivada. 
La adopción para la definición del 
concepto de «enfermedad mental» de una visión 
a-histórica, y con pretensiones de universalidad, 
en función de incrementar la objetividad del 
conocimiento para permitir la comparabilidad de 
los resultados se encuadra en una epistemología 
de corte positivista. La nosografía psiquiátrica, con 
base en ese paradigma, ha trabajado con un 
concepto de enfermedad positiva, considerando 
como tal sólo aquello que se puede ver y comprobar 
porque produce señales y síntomas; lo que conlleva 
a desacreditar la enunciación de malestar por 
parte de los sujetos si no se acompaña de síntomas 
discernibles desde el saber científico - técnico. Así, 
la enfermedad aparece considerada como una 
entidad natural que responde en su génesis a me- 
canismos de causalidad mecánica, predominante- 
mente biológicos, consolidando un modelo de 
pensamiento que no permite problematizar en el 
campo epidemiológico los complejos procesos 
sociales e históricos que determinan formas singu- 
lares y colectivas diferenciadas de vivir , padecer y 
enfermar. 
Adoptando una perspectiva crítica con este 
horizonte de racionalidad epidemiológica, 
señalamos que la utilización de un concepto uni- 
versal para la enfermedad mental opaca el alto gra- 
do de producción y designación cultural y social que 
presentan los llamados problemas psíquicos. Son 
ejemplos válidos en esta dirección la categoría 
diagnóstica de retraso mental (MUEL, 1975), ó la 
de homosexualidad (CONRAD, SCHNEIDER; 
1982) que como estados o condiciones de las 
personas, han encontrado variaciones históricas en 
su significación y adquirido o no la designación 
de enfermedad o trastorno mental según 
parámetros culturales o valoraciones sociales cam- 
biantes en el tiempo. 
El enfoque prioritario que adopta la 
epidemiología psiquiátrica, (KESSLER, 2000) 
centrada en la estimación de las prevalencias y en 
la clasificación del tipo de trastorno produce una 
mirada reducida puesto que evalúa el estado de 
salud mental de las poblaciones con la presencia 
o ausencia de enfermedad psíquica, sin incorpo- rar 
miradas más positivas de la salud ni tampoco 
elementos vinculados a la calidad de vida de esos 
grupos poblacionales, que dificilmente pueden 
expresarse en términos de enfermedad. 
Finalmente, el interés depositado en for- 
mular resultados comparables para grandes gru- 
pos poblacionales conduce a aceptar la población 
como una categoría natural, como un denomina- 
dor epidemiológico homogéneo. La crítica a esta 
perspectiva epidemiológica generalizante es 
vehiculizada a través de los conceptos de 
historicidad, heterogeneidad, y contradicción, 
categorías éstas que dan cuenta de los atributos 
necesarios para describir, distinguir y diferenciar 
a los grupos sociales. 
 
METODOLOGIA 
 
El municipio de Rosario (Argentina) es una 
ciudad industrial localizada en la Provincia de San- 
ta Fé, que tiene alrededor de un millón de habi- 
tantes y cuenta con un Sistema de Salud Pública 
dependiente de la administración municipal 
compuesto por una red de instituciones prestadoras 
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Augsburger; A.C. “La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafio para la epidemiologia" 
de servicios con diversos grados de complejidad. La 
red de salud tiene por objeto dar cobertura 
sanitaria a la población residente en el municipio, 
pero su área de influencia abarca una región geo- 
gráfica más amplia que trasciende los límites de la 
ciudad. Cuenta con una amplia infraestructura 
dotada de un conjunto de hospitales con 
especificidades diversas y que incluyen servicios 
de alta complejidad, dos maternidades que 
recepcionan casi el 80% de los partos del sector 
público, un Centro de Especialidades Médicas 
Ambulatorias, que recepciona población 
referenciada y 45 centros de salud, distribuidos en 
el municipio y organizados a través de la dirección 
de Atención Primaria de la Salud. 
El proceso de investigación se orientó a 
fortalecer la producción de información 
epidemiológica de salud mental en el municipio de 
Rosario, evaluando las posibilidades y los 
obstáculos para la adopción de una taxonomíade 
los problemas de salud mental a nivel local. Con ese 
marco se escoge un abordaje de índole cualitativo 
que permitiera indagar en el universo de 
significaciones, valoraciones y prácticas que 
sostienen los trabajadores de la salud mental; 
reconocer los marcos teóricos y operativos que 
organizan referencialmente tanto la percepción y 
comprensión de los procesos de salud - enfermedad 
mental como la elaboración y formulación de juicios 
diagnósticos. 
 
MATERIAL, SUJETOS Y PROCEDIMIENTOS 
 
En el trabajo de campo destinado a la 
recolección de información empírica, se combinaron 
entrevistas semi estructuradas a los profesionales 
psicólogos, con el análisis pormenorizado de los 
registros de consulta de las prácticas asistenciales 
cotidianas. Fueron entrevistados 20 profesionales 
psicólogos dependientes del Programa de Salud 
Mental del Sistema de Salud Pública del municipio 
de Rosario (Argentina). Las entrevistas se realizaron 
en los ámbitos de trabajo, centros de salud y 
consultorios hospitalarios, en una o más sesiones 
y con una duración aproximada de 2 horas. 
Atendiendo al carácter cualitativo del 
trabajo no se utilizaron técnicas de muestreo sino 
que los profesionales se seleccionaron por criterios 
a partir de la definición conceptual y operacional de 
unidades de estudio (GRIMBERG, 1999), según los 
siguientes componentes: institución de tra- bajo, 
años de graduación y adscripción teórica 
reconocida. 
Si bien los ejes temáticos seleccionados en 
el transcurso de la indagación han sido de mayor 
amplitud, se han privilegiado en la exposición de 
los resultados dos categorías sustanciales en tor- 
no a los marcos conceptuales e ideológicos que 
orientan las prácticas profesionales: el proceso de 
salud enfermedad mental, y la racionalidad utili- 
zada para la construcción de los diagnósticos. 
 
RESULTADOS 
 
La pevspectiva de los pvofesionales psi- 
cólogos sobve el pvoceso de salvd - enfevmedad 
mental. 
A lo largo de la historia los grupos sociales 
han sistematizado modalidades propias de 
conocimiento sobre la salud y la enfermedad, con- 
figurando un conjunto de nociones y 
representaciones sobre esos objetos. Esos 
conocimientos y concepciones, propios de un mo- 
mento histórico particular, organizan tanto un sa- 
ber popular, resultado de prácticas cotidianas, 
como un cuerpo teórico e ideológico entramado a 
una práctica profesional específica. En el campo de 
la producción científica se acumulan desarrollos 
muchas veces contradictorios o antagónicos. Los 
obstáculos teóricos para avanzar en una 
conceptualización de la salud y de la enfermedad 
son señalados por diferentes autores, que destacan 
a su vez la multivocidad de significaciones que les 
son asignadas. (BERLINGUER, 1993; ALMEIDA 
FILHO, 1994; GRMEK, 1995) 
Sobre éstas limitaciones teóricas se 
inscriben las dificultades que los profesionales psi- 
cólogos sitúan para delimitar la salud y la 
enfermedad mental. 
"No sé que es la salud...” " yo 
recuerdo una definición de O.P.S. que 
decía algo del bienestar físico, men- 
tal y social...”, dirá alguno de los en- 
trevistados. (Ps. 7) 
"Los parámetros de la salud y de la 
enfermedad son distintos a los que 
plantea el discurso médico. Yo no sé 
si podría (en el marco de la salud 
mental) hablar de que alguien está en- 
fermo o está sano”. (Ps. 16) 
"Tomando en cuenta que nosotros no 
tenemos diagnósticos precisos como 
sí tiene la medicina o la psiquiatría, 
no podría definir las consultas en tér- 
minos de enfermedad”. (Ps.5) 
Desde esta perspectiva, la categoría 
enfermedad parece más adecuada para el ámbito 
de la medicina, en virtud de contar con 
delimitaciones diagnósticas precisas de las cuales 
derivan estrategias o consensos terapéuticos. La 
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 Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004 
objetividad con que operan los criterios médicos 
para designar una enfermedad no es reconocida 
como posible en el campo de la salud mental. Sin 
embargo, no hay en su interior un proceso de 
reformulacioón de tal categoría. 
La fragmentación entre los conceptos y la 
experiencia se hace presente cuando se interroga a 
los profesionales acerca de si los pacientes que 
consultan podrían ser descriptos como personas 
enfermas. Los profesionales, que excluyen la 
categoría de enfermedad de sus presupuestos teó- 
ricos, van a reconocer, por el contrario, situaciones 
concretas en las que determinados pacientes sí son 
identificados como enfermos. Estos especialistas 
ratifican la presencia de una enfermedad frente a 
estados de salud de algunas personas concretas. 
"Con relación a la enfermedad men- 
tal, acá hay muy pocas consultas de 
psicosis. Una mujer a la que 
atendieron en la guardia y yo fui a 
ver...” (Ps. 9) 
"En el caso de alguien que tiene una 
psicosis sí diría que esa persona está 
enferma. Y en el caso de la perversión 
también. (Ps.3) 
"A lo mejor con un diagnóstico de 
anorexia yo podría decir que hay una 
enfermedad...” (Ps. 12) 
La relación entre las formulaciones teóri- 
cas y las prácticas no es lineal, sino que constituyen 
ambas un conjunto abierto con elementos 
contradictorios y espacios de imprecisión. Resulta 
una tarea más sencilla distinguir e identifcar con la 
observación y la experiencia a determinado evento 
como patológico, que conceptualizar la 
enfermedad en una dimensión de mayor 
abstracción. Determinados fenómenos se 
interpretan como enfermedades en la medida que 
se presentan en forma concreta en personas, sin 
que ello implique el reconocimiento de un objeto de 
construcción teórica, o aún cuando contradiga 
algunas de las proposiciones formuladas. 
El intento de producir un ordenamiento 
clasificatorio para los problemas de salud mental 
muestra que definir e identificar la enfermedad 
mental es una tarea compleja. Los problemas de 
orden psíquico o mental no se ajustan al modelo de 
razonamiento causal que la clínica asume para 
definir los fenómenos patológicos, ni se encuadran 
dentro de la perspectiva semiológica que relacio- 
na con un significado unívoco síntomas y signos a 
un evento patológico. Cuando la perspectiva 
gnosográfica clásica delimita el universo de enti- 
dades mórbidas a todas aquellas señales, signos o 
síntomas factibles de verse o comprobarse, excluye 
explícitamente las vivencias singulares de 
padecimiento. En esa perspectiva la dimensión 
subjetiva del sufrimiento es una dimensión ausen- 
te. 
En la visión de los psicólogos entrevista- 
dos, cuya práctica se enmarca mayoritariamente en 
la teoría psicoanalítica, el sufrimiento humano 
designa el objeto que otorga especificidad a su 
quehacer. Para ellos, son las situaciones de 
sufrimiento las que inducen de manera prioritaria a 
alguien a solicitar ayuda. 
«Las personas vienen por que sufren, 
sienten que no pueden resolverlo so- 
los y deciden consultar». (Ps. 17) 
«Lo que distingue a las consultas de 
salud mental es el sufrimiento, no la 
enfermedad». «Las personas consultan 
porque sufren. Sufren, y el 
sufrimiento... iba a decir psíquico... Si, 
creo que me atrevo a decir sufrimiento 
psíquico.» (Ps. 15) 
«Vienen por algo que les molesta, 
preocupaciones. En el caso de niños, 
que dicen mi hijo es bárbaro, no 
entiendo porqué. Le pasa esto, o se 
orina encima y tiene nueve años. Hay 
alguna interpelación ahí, y de algún 
modo un sufrimiento.» (Ps.2) 
La posibilidad de trabajar en el campo de 
la salud mental con la noción de sufrimiento psí- 
quico o de malestar encuentra el apoyo de diver- 
sos autores, (FREUD, 1930/1981; GALENDE, 1997; 
BURIN, 1991), cuyas producciones podrían contri- 
buir en el terreno epidemiológico a superar algunas 
de las limitaciones que se han señalado. 
En nuestra perspectiva, la incorporación del 
concepto de sufrimiento psíquico y su distinción 
de la patología mental permite ubicar dos 
cuestiones específicas de los problemas atinentes 
a la salud mental. Por un lado, evitaconsiderar 
los conflictos que devienen de la vida cotidiana y de 
las interrelaciones sociales, en términos de 
patologías. Las condiciones concretas en que se 
generan los padecimientos le otorgan a éstos un 
carácter procesual e histórico que no queda 
expresado en las clasificaciones mórbidas; y cuya 
utilización conduce a una patologización de las 
situaciones cotidianas. Asimismo, la emergencia del 
sufrimiento psíquico no conduce necesa- 
riamente a la enfermedad, puede tanto precederla 
como ser divergente de ella. 
Por otro lado, el sufrimiento permite incor- 
porar la dimensión subjetiva del padecimiento, 
dimensión sin duda ausente en la gnosografía 
clásica. Los trabajos y experiencias tanto de Freud 
 75 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Augsburger; A.C. “La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafio para la epidemiologia" 
(1930/1981) como de Clavreul (1983) o de 
Raimbault (1985), muestran cómo el avance del 
conocimiento sobre el cuerpo humano y de sus for- 
mas de reparación no puede sustituir la percepción 
y expresión de un sufrimiento que se rige con coor- 
denadas distintas de las que marca la biología, y 
que remiten al plano de la constitución desiderativa 
de los sujetos así como a sus procesos de 
constitución cultural y social. 
 
EL DIAGNOSTICO EN SALUD MENTAL. UN PRO- 
BLEMA HEREDADO EN EL CAMPO 
EPIDEMIOLOGICO. 
 
La más marcada expresión del lazo que une 
la clínica y la epidemiología se revela en la 
construcción y selección del propio objeto de la 
epidemiología, dado que la identificación de en- 
fermos en poblaciones es producida, en última 
instancia, por el abordaje clínico, como lo señala 
Almeida Filho (1992). Para este autor, el objeto de 
conocimiento delimitado originariamente por vía 
de la clínica médica es trasladado prácticamente sin 
mediaciones de un campo al otro, siendo defi- nido 
como la enfermedad, en cuanto entidad 
nosográfica establecida por la taxonomía médica. 
La noción de morbilidad permite el pasaje de la 
concepción de enfermedad a un nivel poblacional, 
señalando entonces el punto en que la epidemio- 
logía es subsidiaria de la clínica. 
En el campo de la salud mental, la 
formulación de diagnósticos, cuestión eminente- 
mente clínica, presenta problemas epistemológicos 
y conceptuales asentados sobre las dificultades de 
precisar la noción de enfermedad que designa. Un 
autor como Kessler (2000), enrolado dentro de la 
llamada epidemiología psiquiátrica , señala esta 
situación afirmando que la epidemiología psiquiá- 
trica ha avanzado cn retraso respecto de otras ra- 
mas de la epidemiología a causa de las dificultades 
que entraña la conceptualización y la medición de 
los trastornos mentales. Del mismo modo, los 
padecimientos mentales circunscriben un conjun- 
to de problemas metodológicos particulares en el 
desarrollo de procedimientos e instrumentos que 
permitan la identificación operacional de aquello 
que designan (ANDREOLI, 2000). 
Para los profesionales de salud mental de 
la Secretaría de Salud Pública, población entrevis- 
tada en este estudio, la formulación de diagnósti- 
cos es una acción reconocida y aceptada. La 
totalidad de los mismos afirma que, en el trans- 
curso de los procesos de atención de los pacientes, 
realiza diagnósticos. No distinguen para su 
elaboración ninguna otra herramienta específica 
que no sea la entrevista clínica, siendo el diag- 
nóstico incluido como un elemento más que 
deviene del trabajo clínico y no como un 
procedimiento específico. Hay coincidencia en 
señalar las dificultades para realizarlo en un tiempo 
breve, de modo que sólo la prolongación de los 
encuentros a través de las entrevistas prelimina- 
res o de un tratamiento permite su formulación. 
"…el diagnóstico no es algo que se 
pueda hacer en las primeras entrevis- 
tas, sino que lleva su tiempo hacerlo.” 
(Ps.15) 
"Al diagnóstico lo hago cuando el pa- 
ciente lleva ya un tiempo de trabajo, 
sino no”. (Ps. 3) 
"A mí me cuesta mucho hacer un di- 
agnóstico, y por lo general hay muy 
pocos pacientes que inician un 
tratamiento y lo pueden sostener du- 
rante un tiempo bastante prolonga- 
do…”. (Ps.16) 
Las expresiones de los profesionales 
hacen visibles las dificultades que ellos encuentran 
para su elaboración. Los conceptos utilizados para 
la asignación de diagnósticos provienen de su 
formación en el campo del psicoanálisis, tomando 
como categoría analítica lo que denominan 
estructuras psíquicas. Se describen entonces las 
categorías utilizadas como psicosis, neurosis, 
perversión, neurosis obsesiva, histeria, etc. Los 
juicios diagnósticos no refieren, en ésta perspec- 
tiva teórica a entidades patológicas sino a 
procesos de estructuración psíquica. La exposición 
de esos criterios para la formulación de los diag- 
nósticos es ampliamente divergente de las 
propuestas clasificatorias adoptadas internacio- 
nalmente. 
"Yo utilizo los diagnósticos de 
neurosis, psicosis o perversión, por 
cómo se posiciona el paciente….”. (Ps. 
7) 
"…en el tema de la guardia, con el 
diagnóstico evaluás si es una 
descompensación psicótica o no…”. 
(Ps. 9) 
"Los diagnósticos en general los hago 
usando las categorías del 
psicoanálisis. Si es neurosis, si es pa- 
ciente de borde…”. (Ps. 3) 
Las interrogaciones acerca de cómo y para 
qué se formula un diagnóstico en el campo de la 
salud mental van a encontrar respuestas clara- 
mente diferenciadas si se atiende a la lógica de las 
propuestas internacionales o a la perspectiva de los 
trabajadores en estudio. Las taxonomías 
76 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004 
internacionales se inscriben en la línea que 
continúa el marco disciplinar originario, aquel don- 
de el concepto de diagnóstico es acuñado, que 
remite a la medicina mental y posteriormente a la 
psiquiatría. Las posiciones teóricas de los 
profesionales entrevistados se enmarcan en los 
desarrollos del psicoanálisis, perspectiva desde la 
cual el concepto de diagnóstico es reformulado. 
Una de las diferencias centrales respecto a 
estas dos posiciones se asienta en la inclusión o 
no de la referencia al sujeto. La apelación al sujeto 
que puede ser formulada en una doble dirección, 
tanto con relación al paciente, como a quien for- 
mula el juicio diagnóstico. 
Desde la perspectiva médico - psiquiátrica 
el proceso diagnóstico es un procedimiento objeti- 
vo que deja por fuera a la persona que lo realiza. 
Se propone como la tarea de incluir un estado de 
salud determinado dentro de una entidad 
gnosográfica a partir de signos y síntomas objeti- 
vos. El psicoanálisis, en cambio, sostiene que la 
elaboración de un diagnóstico incluye 
inevitablemente a quien lo realiza, en este caso la 
persona del analista. Desde la perspectiva 
psicoanalítica el diagnóstico es una dimensión 
ineludible de la cura que conduce a retomar la 
indagación acerca del proceso de constitución sub- 
jetiva, distinguiéndose éste de un estado patológi- 
co. Con abundante precisión el psicoanálisis afir- 
ma que la elaboración diagnóstica no significa la 
formulación de un juicio de un individuo sobre 
otro individuo, sino que se trata de un 
señalamiento esencialmente relacional, en donde 
ambos sujetos se hallan incluidos. 
El psicoanálisis, en coherencia con sus pos- 
tulados de destacar y preservar lo que cada sujeto 
tiene de más singular se propone abordar caso por 
caso y, se ha manifestado contrario a la elaboración 
de diagnósticos al modo como los formula la 
psiquiatría, en tanto es pensado como la inclusión 
de cada padeciente en una clase gnosográfica pre- 
determinada. Por el contrario, desde la visión 
taxonómica de la psiquiatría, la consideración de la 
sintomatología conlleva a que el médico omita 
aquello que el paciente puede decir de sí mismo. 
El especialista debe fijar su atención sobre aquellos 
elementos necesarios para completar un esquema 
de síntomas y signos quele permita establecer un 
diagnóstico. 
La significación teórica que adquiere la 
noción de síntoma es también lo que marca una 
ruptura entre la clínica psicoanalítica y la clínica 
psiquiátrica El síntoma es una vía directa para 
acceder al campo del padecimiento humano, 
ubicándose generalmente como aquello por lo cual 
se decide una consulta, se busca una ayuda. Para 
la psiquiatría los síntomas constituyen una eviden- 
cia empírica que permiten afirmar la existencia de 
una enfermedad, o la presencia de un trastorno, 
representando en este sentido una «invariante 
semiótica» (FELDMAN, 1995). Para el psicoanálisis 
los síntomas son una expresión del inconsciente 
que se inscribe en el conjunto de sus producciones, 
sueños, chistes, actos fallidos, etc. sin poder 
establecerse una relación unívoca entre síntomas 
y patología. 
En Psicoanálisis y Psiqviatvía (1917/1981) 
Freud plantea con claridad lo que constituye la 
diferencia en la propuesta por él inaugurada en 
cuanto al modo de concebir el síntoma: en la 
psiquiatría se liga síntoma y significado, y se lo 
objetiva en una nomenclatura, en el psicoanálisis 
se destaca la función significante y su lugar para 
la interrogación. En este sentido Freud impugna 
la relación anteriormente establecida entre síntoma 
y enfermedad (FREUD, 1917/1981). 
Así, los profesionales reconocen un conjun- 
to de síntomas, que si bien son expresiones del 
padecimiento subjetivo, no pueden ser clasificadas 
por ellos como enfermedades mentales. En este sen- 
tido, las opiniones que aportan parecen 
corresponderse con la ruptura epistemológica que 
Freud realiza para guiar el psicoanálisis: la 
disociación de la relación establecida entre síntoma 
y enfermedad. 
«Los pacientes consultan porque 
sufren, sienten que no pueden resol- 
ver solos sus problemas y deciden 
consultar».(Ps. 14) 
«Con relación a la enfermedad men- 
tal, yo no uso mucho esa nomencla- 
tura. A lo suma podría decir si es una 
neurosis o una psicosis más o menos 
grave.” (Ps.7) 
«Yo lo que pienso es que los pacientes 
tienen rasgos, rasgos de una neurosis 
obsesiva, rasgos histéricos, aparecen 
rasgos de muchas cosas. Y esos ras- 
gos que presenta una persona que está 
en tratamiento no son homologables 
a una enfermedad». (Ps 17.) 
«Yo prefiero hablar de conductas 
desadaptativas y no de enfermedad» . 
(Ps. 19) 
La indagación acerca de los criterios y las 
categorías que los profesionales psicólogos utilizan 
para la fomulación de diagnósticos persigue el 
propósito de evaluar en qué medida esos juicios 
diagnósticos son pasibles de constituirse en 
información valida para uso epidemiológico. La 
 77 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Augsburger; A.C. “La inclusión del sufrimiento psíquico: un desafio para la epidemiologia" 
validez es un componente esencial a la hora de 
evaluar la calidad de la información producida y 
su aprovechamiento epidemiológico. 
La asimetría existente entre los esquemas 
referenciales del conjunto de profesionales de la 
salud mental y los marcos teóricos de construcción 
de las taxonomías más difundidas da cuenta de 
un claro obstáculo para el desarrollo de estudios 
epidemiológicos en el contexto local. Obstáculo que 
no debe ser mirado sólo en forma restricta , al caso 
del municipio de Rosario en estudio, sino que da 
cuenta de un conflicto que atañe al espacio de la 
epidemiología en salud mental como campo de 
conocimiento. 
 
DISCUSION: ALIMENTANDO EL DEBATE PARA 
UNA NUEVA TAXONOMIA EN SALUD MENTAL 
 
Fortalecer la construcción de la epide- 
miología en salud mental para promover un 
desarrollo que refleje las condiciones y necesidades 
actuales que este campo presenta, orienta la 
búsqueda hacia nuevos modelos clasificatorios, 
problematizando no sólo las taxonomías centradas 
en entidades mórbidas, sino interrogando y 
redefiniendo el objeto mismo de estudio. La 
epidemiología en salud mental utiliza un objeto 
de estudio definido desde otra disciplina, la clíni- ca 
psiquiátrica y traslada para sí la categoría de 
enfermedad mental, apropiándose de un concepto 
sobre el que existen profundos desacuerdos teóri- 
cos y un alto grado de impugnación científica y 
social. Todos los análisis de prevalencia, incidencia, 
distribuciones, tasas, etc, que a partir de allí se 
elaboran, padecen de la limitación de no haber sido 
precisada la naturaleza misma del objeto 
"enfermedad mental”. Como bien señala Bercherie 
(1986), la clínica psiquiátrica en su faz descriptiva, 
ha conseguido realizar un inventario exhaustivo 
de los diferentes trastornos o problemas psíquicos, 
pero esa riqueza contrasta con las dificultades e 
insatisfacciones que en la faz conceptual refieren 
a la naturaleza misma de la perturbación. En el 
plano epistemológico se trata de la sumisión del 
objeto teórico a un fenómeno empírico, de una 
confusión entre estos dos niveles de indagación 
científica que produce como consecuencia una fal- 
ta de precisión de las cualidades del objeto de 
trabajo. 
Cuando la epidemiología en salud mental 
renuncia a la elaboración de un concepto propio 
sobre los procesos de salud – enfermedad mental , 
limita también sus posibilidades de producción de 
nuevos conocimientos y sobre todo su capacidad 
de comprender y explicar los problemas de salud 
mental de los grupos humanos. En éste sentido, 
tendría mayor riqueza, aun que más lentitud, re- 
construir un objeto de estudio propio, que respete 
tanto la naturaleza singular que presenta la 
producción y expresión de la subjetividad, como el 
carácter complejo que atraviesa los problemas de 
padecimiento psíquíco y que no permite reducirlos 
a fenómenos orgánicos ni puramente psicológicos, 
ni puramente sociales. 
De ningún modo se trata de desconocer la 
importancia o la urgencia que puede revestir la 
patología, pero en el campo de la salud mental se 
presentan múltiples expresiones que indicando 
sufrimiento o malestar no pueden encuadrarse en 
la categoría de enfermedad. Los umbrales de 
percepción y tolerancia subjetiva y social del dolor 
psíquico son difíciles de estandarizar a través de 
parámetros universales, siendo también 
imprescindible profundizar el debate en torno a 
los parámetros técnicos que diferencien el punto en 
que el sufrimiento subjetivo se transforma en 
enfermedad discernible por terceros. Si se atiende 
a la especificidad de los problemas de salud men- 
tal, la utilización del concepto de sufrimiento psí- 
quico permite destacar y reconocer la dimensión 
subjetiva que constituye el proceso mismo de 
enfermar (BERLINGUER, 1994; SUSSER, 1970; 
BASAGLIA, 1972). 
La sujeción acrítica a las taxonomías 
internacionales vigentes no representa sólo un pro- 
blema de índole metodológico, sino que tiene 
consecuencias en las posibilidades concretas de 
elaboración de nuevos conocimientos. Los resulta- 
dos hallados en el diagnóstico de la realidad local 
muestran que los profesionales reconocen el 
sufrimiento como la expresión de los problemas de 
salud mental y que ese padecimiento no puede ser 
decodificado en término de enfermedad. 
El interés de avanzar en la producción de 
información epidemiológica en salud mental en el 
contexto local, podría orientar la búsqueda hacia 
aquellas lógicas clasificatorias que no centren su 
análisis en entidades patológicas. Las nociones más 
abarcativas de «problema de salud», o de «situación 
problemática» son una opción a debatir. Uno u otro 
permitirían incluir situaciones de la vida en familia 
o de la vida social en general, sin que esas 
situaciones sean consideradas patologías o 
disfunciones. Indicar la temporalidad del proble- 
ma como activo o pasivo, permitiría recuperar su 
condición de proceso. Y por último, daría lugar a 
reconocer las facetas subjetivas u objetivas de los 
problemas según la ubicación de quién lo evalúa, 
sean los sujetos afectados, o los profesionales. 
La importancia que tiene la generación o 
78Psicologia & Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004 
aceptación de un conjunto clasificatorio es enor- 
me. Las clasificaciones son resultado de los modos 
como se percibe, se distingue y se organiza un 
sector determinado de la realidad. Se trata de un 
trabajo de abstracción de los fenómenos que se 
presentan siendo éstos sistemáticamente distribu- 
ídos por el pensamiento según algunas de sus 
propiedades o atributos, operando al mismo tiempo 
la existencia de esa clasificación como organizadora 
del pensamiento y de la visión que se tiene sobre 
la realidad. Es decir que la forma como se clasifican 
los eventos tiene una implicación fun- damental 
sobre el modo como se representan y se interviene 
sobre ellos. « Las clasificaciones son producto 
resultante de la forma en que agrupamos los 
fenómenos que nos circundan y reflejan el 
entendimiento de sus semejanzas y de sus diferen- 
cias ” (TORT, 1989). 
En la medida que la epidemiología en salud 
mental pueda definir y precisar un nuevo objeto 
de estudio, tendrá que repensar y construir nuevas 
modalidades clasificatorias, que resulten 
superadoras de aquellas organizadas en torno a 
entidades mórbidas y que han eludido las 
representaciones o puntos de vista del paciente 
(illnes) o las significaciones socio-culturales de los 
grupos humanos (sicknes). La idea de que las 
enfermedades, incluidas las enfermedades 
mentales, son eventos de naturaleza individual y a-
histórica y que pueden ser definidas en forma 
neutra y objetiva ha cristalizado, por décadas, los 
sistemas clasificatorios volviéndolos incues- 
tionables. 
«... através de nuevas metáforas y 
nuevas metonimias debe expresarse 
nuestro entendimiento de los procesos 
de salud - enfermedad, que además 
de los sistemas de referencia biológi- 
ca desarrollen nuevos indicadores que 
tengan la capacidad de medir 
dimensiones hasta ahora no 
mensurables del proceso salud- 
enfermedad» (BARRETO, 1999). 
Si se ha ganado en la comprensión de la 
determinación social y cultural de la enfermedad 
y el sufrimiento psíquico, si se han acumulado 
importantes conocimientos sobre las heterogéneas 
significaciones con que los individuos y las socie- 
dades vivencian sus problemas de salud mental, la 
epidemiología debe desarrollar nuevas lógicas 
clasificatorias que le permitan apropiarse de los 
avances conceptuales logrados sobre la salud men- 
tal. 
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gentina5. Pvofesova e Investigadova de la 
Facvltad de Psicología de la Univevsidad Nacio- 
nal de Rosavio. O Endeveşo eletvônico da avtova 
é: avgsbvvgevc@yahoo.com 
 
Ana Cecília Augsburger 
La inclusión del sufrimiento psíquico: um 
desafio para la epidemiologia 
Recebido: 12/12/2003 
1ª revisão: 29/3/2004 
Aceite final: 18/4/2004 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
mailto:avgsbvvgevc@yahoo.com
1 
ATENCIÓN ¿PRIMARIA O PRIMITIVA? DE SALUD 
Por Mario Testa 
 
 
Atención Primaria de la Salud 
La Atención Primaria de la Salud es la asistencia sanitaria esencial, 
accesible, a un costo que el país y la comunidad puedan soportar, realizada 
con métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables. 
Referencia: Declaración de Alma Ata, OMS, Ginebra, 1978. 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
En otros trabajos hemos recalcado la necesidad de contextualizar los objetos de tra- 
bajo. Esa necesidad reaparece en el caso que nos ocupa, lo cual significa que no es posible 
considerar la atención primaria de salud como un concepto totalizante, con la misma validez 
en cualquier país y circunstancia. Sin embargo, ese aislamiento conceptual aparece en las 
formulaciones habitual es con que se nos presenta el problema. Aparece así, sobre todo, en 
lo que los organismos internacionales y las agencias de salud de los países centrales propa- 
gandizan como las políticas a desarrollar en todo el mundo para salir definitivamente del 
subdesarrollo sani tario. Una de esas supuestas políticas de salud es la difundida actualmen- 
te como la que nos permitirá acceder a la salud para todos en el mítico año 2000: la atención 
primaria. 
 
 
2. EL SISTEMA DE SALUD 
La contextualidad de la atención primaria de salud está dada, en primera instancia, por 
el sistema de salud en que se encuentra inserta. Ese sistema es el que concreta la signifi- cación 
de dicha atención en el nivel de la organización sectorial. Es decir, la atención prima- ria de 
salud puede tener un significado concreto, el que le otorga su inserción en un sistema de salud, 
o tener un significado abstracto, el que corresponde a su definición ideológica, co- mo la que 
puede observarse en los documentos de la Organización Mundial de la Salud. 
De los diferentes puntos de vista en que puede considerarse la atención primaria, 
conviene destacar el que corresponde a su inserción en un sistema de salud y el que entien- 
de la propuesta como un fenómeno aislado. 
Para los países donde se ha logrado conformar un sistema de atención de salud, la 
atención primaria es el eslabón inicial de la cadena de atención, donde se resuelven los pro- 
blemas demenor dificultad técnica —diagnóstica y terapéutica— y se orientan los restantes 
a los niveles sucesivos de la cadena. 
2 
Ello implica una red de establecimientos ínterconectados por claros procedimientosde 
referencia y transmisión de la información pertinente que ordenan la circulación interna de 
los pacientes en el sistema; también implica un ordenamiento territorial regionalizado y un 
comportamiento social que sigue, más o menos disciplinadamente, las normas de ingreso y 
circulación. El tipo de atención que se presta en esos establecimientos no implica una dis- 
minución de la calidad de la atención; por el contrario, debe tener la calidad necesaria para 
poder realizar la distribución señalada, de lo contrario, puede aumentar el riesgo de errores 
diagnósticos y terapéuticas extemporáneas. 
 
 
2.1 Calidad y puerta de entrada 
Hay varias maneras de considerar el problema de la calidad en la atención primaria de 
salud, que corresponden a las formas organizativas implementadas en ese nivel de aten- ción, 
dependientes a su vez de una conceptualización más profunda acerca del proceso sa- lud—
enfermedad y de las formas sociales de respuesta frente a los mismos; en síntesis, se trata de 
la vieja discusión entre los generalistas y los especialistas, en este caso llevada hasta la 
atención en el nivel más elemental. 
El problema consiste en decidir si la atención médica de cualquier paciente debe es- 
tar a cargo de generalistas o de especialistas. Planteado en estos términos, no existe una 
soluciónúnica, sino buenas o malas formas organizativas según la opción elegida, y también 
significaciones sociales distintas. Lo que importa aquí es tener en cuenta que este nivel de 
atención es el primer contacto del enfermo —o el sano— con el complejo de servicios que 
deben estar a su disposición en la medida que ello sea necesario para resolver el problema de 
salud que presenta, de manera que una mejor forma de conceptualizar este servicio es como 
puerta de entrada al sistema de servicios de salud. 
Si se piensa en la atención primaria como puerta de entrada, es claro que la función 
que debe cumplirse en ese nivel debe estar a cargo de personal muy bien calificado, para 
responder adecuadamente a las exigencias de orientación que van a poner a los demandan- 
tes en un determinado rumbo dentro del sistema —inclusive definiendo su salida del mismo 
a partir de ese primer contacto— y aunque ese rumbo pueda ser corregido más adelante; la 
mala orientación es un costo adicional que grava en forma cuantiosa a todos los servicios de 
salud. 
Las principales opciones organizativas son: la existencia de un médico general que 
atienda los casos que llegan al servicio resolviendo los que estén a su alcance y distribuyen- 
do los restantes a las consultas correspondientes según su criterio; la atención por especia- 
listas de nivel primario —pediatra, tocoginecólogo, clínico y cirujano general— a los cuales el 
paciente accede directamente o a través de un procedimiento de examen preliminar que 
orienta el diagnóstico hacia los especialistas de primero o segundo nivel sin intentar resol- 
verlo. Cada uno de estos procedimientos globales tiene muchas variantes, pero es claro que 
cualquiera sea la forma que se adopte existe una exigencia de alta calidad que garantice la 
puesta en marcha del proceso de atención. 
3 
Lo malo de muchas de las soluciones propuestas es que se fundamentan sobre otras 
consideraciones, dejando de lado las que corresponden a las necesidades de los pacientes. 
Ello ocurre, en nuestros países, como consecuencia de una doble circunstancia: por una par- 
te por la existencia de servicios diferenciados para distintos grupos sociales, de manera que la 
discusión no se realiza en torno a la cuestión de los servicio para toda la población sino solo 
para aquella que se encuentra en situación menos favorecida; en segundo lugar y en estrecha 
relación con lo anterior entran las consideraciones de costos, de modo que la aten- ción 
primaria se diseña como forma de disminuir el gasto social para salud, aunque ello in- troduzca 
fuertes ineficiencias en el funcionamiento de todo el sistema. 
De modo que existen diversas razones que dificultan la instalación de una atención 
primaria que sirva a las necesidades de la población. En países que no han conseguido esta- 
blecer un sistema de esas características, esto es, regionalizado y con un adecuado sistema de 
referencia, la atención primaria de salud se transforma en atención primitiva de salud, un 
servicio de segunda categoría para población ídem. Y aún admitiendo que es mejor alguna 
atención que ninguna, no es posible escapar al hecho elemental de que en los países donde 
no funciona la regionalización ni la referencia, la atención primaria de salud no es la puerta de 
entrada al sistema de salud —lo cual podría garantizar una asistencia adecuada—, sino el 
único servicio disponible para la población a la que está destinada. Con esta caracterización, 
la calidad del servicio prestado en tales condiciones no puede alcanzar el nivel requerido. 
El personal que se destina a prestar ese servicio, en los países capitalistas dependien- 
tes es, en general, el de menor nivel de capacitación: estudiantes o médicos recién gradua- 
dos, sin la necesaria experiencia para desempeñar la función que tiene la mayor responsabi- 
lidad en el funcionamiento del sistema. 
Para empeorar las cosas, desde hace algún tiempo ha avanzado la propuesta de in- 
corporar personal empírico no profesional para cumplir ese cometido, pero solo en algunas 
regiones periféricas y destinado a grupos sociales —marginales, campesinos pobres— de- 
terminados. Aquí existe una deliberada confusión entre la función de algunas alternativas 
culturales implementadas en muchos países desde tiempo inmemorial —me refiero a curan- 
deros o similares— que no forman parte del sistema de salud en el sentido de puerta de en- 
trada al mismo, sino que constituyen una propuesta alternativa a la medicina tradicional; esa 
confusión es doblemente negativa, al eliminar la posible utilidad de las propuestas alternati- 
vas junto con ser una pésima solución para el ingreso al sistema de atención. Sin embargo, 
se está intentando oficializar esos grupos como la parte informal del sistema formal de sa- lud. 
 
 
2.2 Sistema social y sistema de salud 
De más está señalar que la primera forma de atención primaria de salud funciona en 
los países de la órbita socialista y en algunos capitalistas avanzados de régimen socialdemó- 
crata, en tanto que la segunda es la que padecen los países capitalistas subdesarrollados y 
dependientes. 
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La diferencia más importante entre países capitalistas y socialistas es la existencia — 
en los segundos— de un sistema único de salud, es decir, donde todos los servicios respon- 
den a una sola administración. 
Ello introduce la posibilidad de un tratamiento uniforme de los problemas en todos los 
niveles y, por consiguiente, de una igualdad de prestaciones y beneficios para el conjunto de 
la población. Dentro de esta caracterización general existen importantes diferencias entre 
países socialistas que aquí se categorizan como maduros o recientes. En los primeros, el lar- 
go período organizativo condujo a un elevado grado de disciplina social, lo cual permite una 
normatización importante que permea desde los 
procedimientos de planificación hasta los comportamientos más o menos espontá- 
neos de la población. 
En ese sentido, la organización del sistema de salud en los países socialistas maduros 
se aproxima al ideal del socialismo como la administración de las cosas. 
En los países socialistas recientes, o mejor aun, que se encuentran en la fase de cons- 
trucción del socialismo, el sistema de salud presenta algunas variaciones relevantes respecto 
del socialismo maduro. 
La principal de esas diferencias es la enorme importancia de la participación popular, 
la cual cumple con uno de los requerimientos de la fase constructiva, la movilización de la 
población, al mismo tiempo que facilita el desarrollo de muchas actividades de salud: las 
campañas en primerlugar, pero también cuestiones menos puntuales que acompañan el 
crecimiento de la conciencia sanitaria. Además de esa diferencia principal, existen otras que 
dependen de cuestiones no tan ligadas a la fase de desarrollo sociopolítico alcanzado: el vo- 
lumen, capacitación y distribución de fuerza de trabajo y recursos materiales para salud no 
pueden haber alcanzado su pleno desarrollo, y las condiciones geográficas particulares obli- 
gan a adoptar algunas decisiones que pueden reverse cuando las condiciones cambian. 
De todos modos, en el socialismo la atención primaria es una verdadera puerta de 
entrada al sistema de salud, que funciona muy eficazmente en el socialismo maduro y no tanto 
en el reciente. Existen asimismo normas de circulación interna que presentan esas mismas 
características de eficacia en uno y otro casos. La estrecha relación de estos hechos con el 
desarrollo alcanzado dentro de la concepción socialista se explica a través de las for- mas 
organizativas intermedias que generan las distintas fases del proceso. 
En los países capitalistas lo general para todos ellos es la multiplicidad organizativa: la 
existencia de más de una institucionalidad subsectorial —en ocasiones muchas más—, lo cual 
complica el funcionamiento del sector como sistema. Dentro de esa uniformidad existen 
considerables diferencias, mayores aun que las que se comprueban en el socialismo. Dos ejes 
permiten ordenar mejor las diferencias: el que corresponde al grado de liberalismo y el que 
separa los países avanzados de los subdesarrollados. 
En el primer eje, que sintetizaremos como liberal en un extremo y socialdemócrata 
en el otro, las diferencias responden básicamente al grado de respeto por las leyes de la oferta 
y la demanda, mucho mayor en los países estrictamente liberales, en los cuales el concepto 
de puerta de entrada no tiene sentido, dado que se entra al sistema por cualquier 
5 
parte, dependiendo de cuál sea la oferta que los agentes a través de los cuales se determina 
la demanda —los médicos— consideren más conveniente o adecuada para su cliente o para 
sí mismos; en consonancia con esto, tampoco existen normas de circulación interna aplicán- 
dose aquí los mismos princi pios señalados para la entrada. En esas condiciones los grupos de 
población menos favorecidos enfrentan una situación muy riesgosa cuando no pueden pagar 
el precio fijado monopólicamente por la oferta, dado que ni siquiera controlan su pro- pia 
demanda que, como se señaló, está controlada por el mismo grupo oferente. 
En el extremo socialdemócrata del mismo eje la situación cambia en forma radical. No 
existe caos organizativo sectorial sino, por el contrario, una organización que puede ser 
múltiple —en general, una doble institucionalidad que se concreta en un subsector privado y 
otro público o semipúblico—, pero que funciona con un elevado grado de eficacia y eficien- 
cia: las puertas de entrada y las normas de circulación están claramente establecidas y se 
cumplen tan disciplinadamente como en el socialismo maduro, del cual el conjunto del sis- 
tema y su funcionamiento se diferencian escasamente. 
El otro eje es el correspondiente a desarrollo subdesarrollo. Los países liberales y so- 
cialdemócratas se encuentran generalmente ubicados en el primer polo de este eje, de ma- 
nera que la configuración de ambos ejes en conjunto es asimétrica (una T en lugar de un +) 
lo cual significa que los países subdesarrollados no son ni liberales a ultranza ni socialdemó- 
cratas sino dependientes. Esto apunta —dicho sea de paso— a que la independencia es una 
condición de aquellas situaciones. 
Lo que une a los países liberales y socialdemócratas en su expresión sectorial de sa- lud 
es la abundancia relativa de recursos, aunque todo lo demás los separe. La combinación de 
abundancia y organización determina la posición que ocupan los países socialistas, social- 
demócratas y liberales en cuanto a los 
indicadores que señalan el estado de salud de sus poblaciones. 
Los países subdesarrollados dependientes carecen de los recursos de los desarrolla- 
dos y no tienen la disciplina social del socialismo o la socialdemocracia; además, ejercen su 
dependencia a través de la copia ineficaz de lo que funciona en otros países, en base a otras 
condiciones globales que así lo determinan. Por eso es que hay muchos tipos de sistemas — 
formales— en el subdesarrollo, casi todos ellos considerablemente ineficaces. 
La ineficacia e inef iciencia de los sistemas de salud en los países subdesarrollados y 
dependientes se sustenta sobre el trípode de la escasez de recursos, la indisciplina social y la 
incoherencia entre las formas organizativas y los propósitos que buscan alcanzarse. Además, 
el sistema de salud es, junto con un terreno de acciones específicas para resolver problemas 
muy sentidos por el conjunto de la población, una arena donde se debate el conflicto políti- 
co —la lucha por el poder— y un campo de apropiación de recursos financieros por distintos 
grupos con intereses muy particulares. La otra característica común a los países subdesarro- 
llados —la primera es la ineficacia e ineficiencia— es la multiplicidad institucional. Ella es no 
solo subsectorial, sino que se repite dentro de cada subsector, de modo que cada servicio se 
encuentra parcial o totalmente aislado de los restantes. 
6 
2.3 Soluciones y fracasos 
Los aspectos básicos definitorios de los seudosistemas de salud en los países subde- 
sarrollados dependientes, forman parte de la cultura del subdesarrollo, lo que en otro traba- 
jo llamo cultura institucional, pero ello no impide que se intente copiar organizaciones de 
otros sistemas político sociales, en particular socialistas o socialdemócratas, sin excluir el 
liberalismo, y no solo secuencialmente sino simultáneamente, con el resultado fácilmente 
previsible de un notable incremento en todas las características negativas del cúmulo de 
servicios que se prestan. En estas condiciones la atención primaria de salud solo puede agre- 
gar un elemento más de caotización al caos existente. Ello ocurre porque se quiere resolver 
técnicamente una cuestión que solo puede encontrar un inicio de respuesta en un proceso 
político, es decir, en un proceso que tome debidamente en cuenta que la discusión es acerca 
del poder de que dispone cada uno de los grupos sociales en relación con la cuestión. Estas 
consideraciones nos llevan a reflexionar sobre los intentos que se realizan para resolver los 
problemas generados en cada situación sociopolítica. 
En los países socialistas, socialdemócratas y liberales, esto es, el polo avanzado del eje 
desarrollo subdesarrollo, las soluciones que se buscan a los problemas emergentes con- sisten 
en una mezcla de mejor organización y más recursos, insistiendo los países socialistas en el 
primer término y los liberales en el segundo, aunque ninguno de los dos desprecia el término 
de segunda instancia. La priorización —más recursos o mejor organización— de- pende de la 
circunstancia enfrentada y de la posición más o menos progresista —en el senti- do de 
favorecer a los grupos más desprovis tos— de los segmentos dirigentes. La escala iría desde 
mejorar la organización de la población y su institucionalización en el socialismo re- ciente, la 
normalización de los procedimientos en el socialismo maduro, una mezcla de esto último más 
incremento de recursos en la socialdemocracia, hasta una mayor asignación de financiamiento 
en el liberalismo. Insistimos en que esta descripción estereotípica admite variantes y altibajos 
(un país liberal como Inglaterra acentúa las cuestiones organizativas, USA impone el Medicare 
y el Medicaid aunque los desmantela parcialmente durante el go- bierno ultrarreaccionario de 
Reagan, etc.). 
Los países subdesarrollados dependientes, tal como hemos dicho antes, copian solu- 
ciones organizativas —el aumento de asignación presupuestaria les estáparcialmente veda- 
do— que les parecen exitosas o que simplemente son bien propagandizadas por agentes con 
intereses económicos, desplazándose así entre el centro de salud soviético, el hospi tal co- 
munitario norteamericano, los médicos descalzos chinos, la policía médica alemana, la medi- 
cina socializada inglesa, la seguridad social europea u otras propuestas que constituyen su- 
cesivos y reiterados fracasos. La última de esas propuestas en el nivel de atención primaria de 
salud, es la reactivación del médico de familia, ahora en carácter de especialista en gene- 
ralidades. Esta propuesta, originada en USA para resolver un problema interno y local de su 
organización médica, es copiada por los países subdesarrollados y dependientes como si fuera 
lo que estos necesitan desde el punto de vista técnico para resolver sus problemas de salud. 
7 
2.4 Participación de la comunidad 
La onda reciente sobre la que se asientan todos estos procesos es la participación de 
la comunidad. La introducción de la propuesta participativa surge en la década del cuarenta, 
por una parte como una necesidad de reforzar los mecanismos de democracia real deterio- 
rados a partir de la crisis mundial entre las dos grandes guerras, y también como una manera 
de desplazar las responsabilidades crecientes del Estado moderno hacia los ciudadanos. La 
experiencia de los grass root movements en USA es un importante antecedente para el 
desarrollo de la propuesta participativa. A partir de ahí, e inducido por esas necesidades y esa 
experiencia, todos los proyectos que los países centrales impulsan en la periferia contie- nen 
esa propuesta. Salud no escapa a estas consideraciones y así surge una variedad de for- mas 
de participación, que son sustituidas unas por otras en la medida de su sucesivo fracaso. 
Nuestro problema es explorar las razones de esos constantes fracasos y también las razones 
de la insistencia a pesar de lo reiterado de los mismos. 
Vamos a plantear esta exploración desarrollando la idea del significado de la partici- 
pación comunitaria según las condiciones en las que ella surge y se desenvuelve o, lo que es 
lo mismo, según sus condiciones de abstracción concreción. 
En lo que respecta al surgimiento de la participación, hay dos maneras principales en 
que ello ocurre: como un proceso nacido desde el conocimiento de las necesidades sufridas 
y sentidas por la población, junto con el convencimiento de que la acción grupal puede su- 
perar los problemas que la acción individual no puede resolver, o como una propuesta o 
proyecto organizativo de alguna autoridad tendiente a resolver las necesidades señaladas. 
En el primer caso, el proceso está ligado a toda la vivencia comunitaria y basado en un requi- 
sito de intersubjetividad que es origen y resultado de ese proceso: es una cuestión concreta. 
En el segundo, el proyecto se encuentra fuera de contexto real, lo cual conduce inevitable- 
mente a su fracaso, pues se trata de una simple abstracción. 
¿Porqué entonces la razón de la insistencia? Para algunos realmente convencidos de 
las indudables ventajas de la participación, la insistencia corresponde a la intención de su- 
perar los supuestos errores operativos que en circunstancias previas condujeron al fracaso. 
Para los más avisados, dicha insistencia no es más que una pantalla de legitimación que 
cumple parcialmente esa función esencial en el mantenimiento de cualquier sistema social. 
 
 
2.5 Regiones 
Existen otras diferencias internas a los países subdesarrollados, que son las corres- 
pondientes a las áreas urbanas y rurales por una parte, centrales y periféricas por otra. Lo que 
se observa en todos los países subdesarrollados dependientes es una concentración de 
recursos en las áreas urbanas centrales en primer lugar, disminuyendo bruscamente en el 
resto para quedar las rurales periféricas —en la práctica— totalmente desprotegidas en la 
asignación de recursos para las mismas. Las otras regiones intermedias —urbanas periféricas 
y rurales centrales— presentan situaciones variables pero que están en todos los casos muy 
alejadas de las urbanas centrales. Si a ello se agrega que generalmente existe solo una re- 
8 
gión urbana central por país, se concluye que el nivel de desprotección de la mayoría de la 
población es verdaderamente abismal. Además, debe tenerse en cuenta que la desigualdad 
no es solo del volumen de recursos comprometidos sino también de la calidad de los mis- mos. 
Todas estas distinciones de significaciones y circunstancias, hacen necesario tomar en cuenta 
de manera adecuada los marcos referenciales de la investigación. 
 
 
3. LOS GRUPOS SOCIALES 
Un segundo aspecto que debe ser considerado, además del sistema de salud, es la 
constelación de grupos sociales interesados, por razones diversas, en la atención primaria de 
salud y las razones mismas de su interés. Esta identificación es útil para analizar la viabilidad 
de los proyectos en discusión y para el diseño de la estrategia de implementación. Las razo- 
nes del interés pueden ir desde la necesidad de acceder a ciertos servicios para la población 
destinataria, hasta la de ampliar el mercado de productos farmacéuticos para las empresas 
productoras de los mismos, pasando por la formación de una clientela política — 
legitimación— para los responsables de la decisión, o la apropiación del dinero disponible para 
el financiamiento del servicio por prestatarios o intermediarios. 
En principio, los grupos que pueden identificarse como interesados en las cuestiones 
de salud son los demandantes de servicios —la población— y los oferentes en sus distintas 
calidades de empresarios, decisores y administradores. Esto establece una primera diferen- 
cia entre ambos conjuntos primarios, que se ahonda cuando se consideran los intereses par- 
ticulares que existen dentro de cada uno de los grupos mencionados. 
En el correspondi ente a población, las diferencias van a constituirse en relación con 
las categorías utilizadas en su identificación y también con las especificidades de las mismas 
(el nivel de conciencia de clase alcanzado, por ejemplo). En el caso de los empresarios, debe 
diferenciarse entre los que son proveedores de servicios directos a los demandantes — 
atención de salud— y los proveedores de insumos y equipos (a su vez separados en naciona- 
les y extranjeros) a los primeros, puesto que pueden existir intereses conflictivos, además de 
que la lógica acumulativa difiere para cada uno de ellos. El grupo de los políticos se enfrenta- 
rá en lo específicamente político ideológico —derecha, centro, izquierda—, utilizando el te- 
rreno de la salud como una arena de contiendas en la lucha por el acceso o la conservación 
del poder alcanzado. Por último, los administradores también tendrán una conflictividad 
interna basada en la disputa entre eficacia y eficiencia, siendo defensores de la primera los 
administradores provenientes del campo médico y de la segunda los que se han formado en 
el terreno específicamente administrativo. 
Además de todas estas diferencias entre los grupos sociales, que crean intereses con- 
flictivos dentro de cada grupo, hay otra fuente de diferencias importantes que complica aun 
más la ya confusa configuración del cuadro de situación. Se trata de lo que en otros trabajos 
llamamos conciencia sanitaria, que consiste en la conceptualización que cada grupo tiene 
acerca del proceso de salud enfermedad. Este es el elemento central de lo que se puede 
identificar como la ideología sanitaria, la cual, confrontada con la ideología social, constituye 
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el núcleo de la conformación ideológico política en los conflictos que se suscitan en torno a 
los problemas de salud. 
Para la ideología sanitaria biologicista los problemas de salud son individuales y con- 
sisten en un apartarse de la normalidad biológica, cualquiera sea el criterio con que esta se 
defina. La etiología y la patogenia