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Clínica Psicológica y 
Psicoterapias 1
Prof. Titular Dr. Martin Etchevers
psicoterapias1@psi.uba.ar
PROGRAMA
CUADROS 
CLÍNICOS DSM
• T. de Ansiedad
• Trastornos 
depresivos
• T. de Personalidad 
• Crisis - Emergencias
• T. relacionados con 
traumas
MODELOS 
PSICODINÁMICOS
• Psiquismo temprano
• Teoría del Apego
• Mentalización
• Conflicto y Déficit
PSICOTERAPIA 
• Relación paciente -
terapeuta
• Intervenciones y 
estrategia
• Proceso terapéutico
• Modelos de 
Psicoterapia
• Investigación 
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Campo de las psicoterapias
 Qué (diagnósticos)
 Por qué (causas)
 Cómo (procesos)
“El problema epistemológico no se resuelve en el nivel de 
la teoría, sino en el plano pragmático, del profesional 
trabajando con su paciente, donde el primero busca la 
manera de aliviar al segundo haciendo uso sinérgico de 
distintos niveles de intervención” (J. P. Jiménez, 2017)
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Modelos en salud mental – bases 
epistemológicas
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 Modelos en etiopatogenia (causas)
➢Anátomo funcional (modelo biomédico (fines S. XIX)
➢Psicoanálisis (Freud) – conflictos inconscientes
Hermenéutica Ciencia natural
significado- subjetividad causalidad – método lesional
Batalla de paradigmas
Salud mental – S XX Batalla de los 
paradigmas
Teorías etiopatogénicas
 biofísicas (organicista, constitucional, lesional, bacteriológica, molecular-
farmacológica)
 intrapsíquicas e interpersonales (psicoanalíticas)
 fenomenológicas
 conductuales y cognitivo-conductuales
 socio-culturales
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Epistemología de la Complejidad
 Modelo biopsicosocial (Engel 1977) 
Enfermedad: hay siempre factores causales de los tres 
ámbitos: biológico, psicológico y social
Surge de análisis estadísticos.
Trastornos mentales como fenómenos complejos 
MARCO INTEGRATIVO
Integración de teorías intrapsíquicas e interpersonales
 Revolución de las Neurociencias 
Principios de la Epigenética (relación entre factores genéticos 
y ambientales)
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Principios de la Epigenética(Kandel,1998; 1999)
 1. Procesos mentales derivan de operaciones cerebrales.
 2. Genética contribuye a la patogénesis de las enfermedades 
mentales. Genes y sus proteínas determinan patrones de 
interconexiones neuronales. 
 3. Factores sociales y ambientales contribuyen a modificación 
de la expresión de los genes. El aprendizaje, también el 
disfuncional, altera la expresión genética.
 4. Alteraciones en la expresión genética producidas por 
aprendizaje, cambia patrones neuronales . Contribuye también a 
la mantención de anormalidades conductuales inducidas por el 
aprendizaje.
 5. Psicoterapia es efectiva: genera cambios conductuales a largo 
plazo (presumiblemente por aprendizaje que altera la fuerza de 
las conexiones sinápticas y de cambios estructurales que alteran 
el patrón anatómico de interconexiones entre las células del 
cerebro).
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Paradigma del pluralismo explicativo (E. complejidad) 
(Kendler, 2001)
 1. Primacía de la subjetividad. 
 2. Dualismo y epifenomenalismo son falsos.
 3. La causalidad es de cerebro a mente (“bottom-up”) y de mente a 
cerebro (“top- down”).
 4. Los trastornos psiquiátricos son etiológicamente complejos.
 5. El pluralismo explicativo es preferible a enfoques monistas.
 6. Salir de la “batalla de paradigmas” hacia un enfoque que asuma la 
complejidad de los fenómenos mentales.
 7. Aceptar reduccionismos parciales para alcanzar integraciones 
graduales.
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Complejidad 
✓Todo fenómeno mental acepta diversos niveles y 
perspectivas explicativas.
✓Diversidad de aproximaciones en su estudio
✓Cada perspectivas se aboca a una parte de los 
complejos procesos etiológicos 
✓Explicaciones de fenómenos complejos no son 
lineales, sino en red. 
✓Ninguna teoría puede abarcar un fenómeno en su 
totalidad
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PSICOTERAPIA BASADA EN LA 
EVIDENCIA
Psicoterapias con apoyo empírico
Objetivo: validar tratamientos específicos para cuadros 
clínicos
Intenta mejorar la calidad de la atención clínica con los menores 
costos posibles, integrando la mejor evidencia disponible con las 
habilidades del psicólogo, el contexto de las características del 
paciente, su cultura y sus preferencias. 
✓ RCT (Randomized Control Trial)
✓ Pruebas pragmáticas (refleja naturalmente la población 
clínica y los criterios de exclusión son bajos).
Investigaciones en psicoterapia 
 Tamaño del efecto (ES, effect size) de la psicoterapia es de 
0.8. 
 Tres cuartos de los pacientes tratados con psicoterapia 
están mejor que aquellos no tratados y librados a la 
remisión espontánea.
 Tasa de mejoría se relaciona con la severidad y con la 
duración del tratamiento. 
 En promedio, los cuadros agudos mejoran en un 75% 
dentro de 25 sesiones.
 El compromiso de los clínicos psicoanalíticos en programas 
de investigación es un objetivo deseable (Roth y Fonagy, 
2007).
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Factores de cambio en las terapias 
(Lambert, 2013)
 40% por factores extra terapéuticos (cambios positivos en la vida del 
paciente)
 15% atribuible al efecto placebo y a expectativas del paciente 
 Factores comunes: 30% 
(catarsis, relación positiva, alianza terapéutica, experiencia emocional 
correctiva, etc.).
Son compartidos por todas las formas y orientaciones en psicoterapia )
de factores comunes
 Factores específicos (rasgos propios de las distintas orientaciones) 
La técnica empleada explica no más del 15% de la varianza de los 
resultados en psicoterapia.
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Factores comunes de cambio en las 
terapias
Competencias de terapeutas:
 comprometer al paciente en la psicoterapia
 desarrollo de una buena alianza terapéutica
 entender la perspectiva y la visión de mundo del paciente 
 trabajar con contenidos emocionales
 manejo de terminación de la terapia
 evaluar aspectos relevantes de biografía del paciente y su 
posibilidad para recibir las intervenciones (diagnóstico y 
estrategia). 
 actitud crítica y revisión de sus hipótesis.
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Investigación en psicoterapias psicodinámicas
(Peter Fonagy 2015)
 Psicoterapia dinámica beneficia a individuos con cuadros 
agudos de depresión, algunas formas de ansiedad, 
trastornos alimentarios y problemas somáticos.
 Tratamientos de larga duración (1 año y más) benefician a 
individuos con trastornos complejos (alto nivel de 
vulnerabilidad a la psicopatología; factores de riesgo; 
trastorno de personalidad severo).
 Hay poca evidencia que sugiera que la PD es superior
a otros enfoques terapéuticos.
 La velocidad de recuperación y la relación costo-efectividad 
de las intervenciones es un parámetro crucial. 
 Aparente superioridad de PD de larga duración: atribuible
al contacto prolongado entre paciente y terapeuta.
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TEMA 2: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNOSTICAR 
 Proceso analítico para identificar fenómenos, de 
acuerdo con un sistema conceptual (referencia).
 En ciencias de la salud: identificar la situación de 
una persona en relación con sus procesos de salud y 
enfermedad
 Diferenciar: etiquetar y diagnosticar 
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DIAGNÓSTICOS
Historia 
 Hipócrates (s.IV a.c.) describió algunas patologías 
(manía, epilepsia, paranoia, fobias, histeria etc.)
 Kraepelin (s.XIX): síndrome ( sintomatología 
homogénea). Causas orgánicas: hereditarias, 
metabólicas, endócrinas, cerebrales.
 Clasificación Internacional de enfermedades CIE 
(1900/38)
 1945 DSM. 
 1948 primera clasificación de enfermedades mentales.
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Definir un problema clínico de un modo 
claro y accesible es fundamental por:
 Posibilitar la investigación
 Pronóstico – Prevención (epidemiología y políticas de 
salud)
 Facilitar la comunicación entre profesionales (trabajo en 
equipose instituciones)
 Establecer si el paciente tiene o no un trastorno mental. 
(cobertura médica)
 Establecer una estrategia terapéutica de acuerdo al cuadro 
del paciente (planificación, direcciones del tratamiento, 
elección de intervenciones)
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Enfoques de clasificación 
diagnóstica
 Categorial 
Establece propiedades precisas a categorías claramente definidas. 
Método binario. Categorías de presencia / ausencia
Se contempla la presencia de dos problemas, que suelen estar asociados. 
Comorbilidades.
DSM IV y anteriores
 Dimensional
Mide diferencias cuantitativas de un mismo substrato. Grados de 
intensidad (por lo menos 3 valores).
Supone que los Trastornos Mentales no son cualitativamente diferentes 
de la normalidad (psicopatología se da por exceso o defecto).
DSM5 (2013)
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Sistemas diagnósticos operativos
 CIE – 10 (OMS – 1992)
 MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE 
TRASTORNOS MENTALES (DSM IV 1994 - DSM 5 2013 
Asociación Americana de Psiquiatría)
 OPD2 y PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual- USA)l
❖ Usos: clínico, educacional, investigación.
❖ Importancia del juicio clínico y pericia del profesional.
❑ Operacionalizar : definir conceptos a partir de las operaciones y 
procedimientos que les dan origen. Relacionar las formulaciones 
abstractas de una teoría a los términos observables en los que se apoya.
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Ventajas
 Evaluar cómo está funcionando el paciente y cuál es la gravedad de lo que le 
sucede.
 Posibilita interconsulta y tratamiento integral (TO, MT, acompañamiento, 
Fonoudiolgía, psiquiatría).
 Tener un lenguaje común, trabajar con diagnósticos universalmente 
consensuados, podemos compartir trabajos, investigaciones e información 
científica.
 Para investigación, ya que en la tarea de investigar se necesitan muestras fieles, 
y para eso nos valemos de diagnósticos.
 Para la toma de decisiones en distintos campos de aplicación de la psicología. 
escuelas o juzgados organismos pueden solicitar una evaluación diagnóstica.
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Críticas habituales
Aumento de los diagnósticos psiquiátricos
Uso estigmatizante de los mismos (rotulación)
Uso indiscriminado para la prescripción de 
psicofármacos.
Disminución de umbrales diagnósticos
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DSM
❖TRASTORNO MENTAL
Síndrome caracterizado por alteración clínicamente significativa 
del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento. 
Disfunción de procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo.
Criterios:
▪ Presencia /ausencia del síntoma
▪ Temporal
▪ Descarta enfermedades médicas o uso de sustancia
▪ Excede respuesta social esperable. Malestar : social, laboral, 
afectivo.
❖TRASTORNO DE PERSONALIDAD
Patrón permanente de experiencia interna y comportamiento en 
por lo menos 2 áreas (cognición, afectividad, actividad 
interpersonal, control de impulsos).
Modo inflexible, estable y de larga duración. 
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Evaluación Multiaxial DSMIV
 Eje I: Trastornos clínicos y otras enfermedades que 
puedan ser objeto de atención clínica. 
 Eje II: Trastornos de la personalidad, retraso mental. 
 Eje III: Enfermedades médicas y los problemas físicos 
cuando van acompañados de un trastorno mental. 
 Eje IV: Problemas ambientales y psicosociales que 
contribuyen con un trastorno. 
 Eje V: Nivel de funcionamiento y actividad global del 
paciente. 
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DSM 5
3 secciones. 
 Sección I (pautas de uso del manual)
 Sección II: Criterios y códigos diagnósticos. El orden 
refleja un enfoque de "ciclo vital", con los trastornos 
más frecuentemente diagnosticados en la infancia al 
comienzo del manual.
 Sección III: medidas dimensionales para evaluación. 
criterios culturales.
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Trastornos de personalidad
 A) Trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico 
Vinculado a personas con conductas extravagantes y 
excéntricas.
 B) Trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista
Relacionado con personas con conductas dramáticas, 
emocionales o erráticas.
• C) Trastornos evitativo, dependiente y obsesivo-
compulsivo 
referido a personas con conductas de ansiedad.
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DSM-5 – T. Personalidad
Sección III: modelo alternativo para los TP 
 Funcionamiento de la personalidad y rasgos de 
personalidad patológicos. 
 Agrupa TP más restrictivos que en el enfoque 
categorial (antisocial, evitativo, límite, narcisista, 
obsesivo-compulsivo y esquizotípico).
 Trastorno de personalidad-rasgo (sustituye al 
trastorno de la personalidad no especificado del DSM-
IV).
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SISTEMAS DIAGNOSTICOS 
PSICODINAMICOS – OPD 
 Modelo biopsicosocial y bidireccional
 Eje I: vivencia de enfermedad . Perspectiva del paciente sobre su sufrimiento y 
sus expectativas de ayuda. Disposición y motivación para tratamiento 
psicológico. Recursos personales para el cambio y la capacidad de 
mentalización. – El apoyo psicosocial para el cambio. –
 Eje II: Patrones de relaciones disfuncionales. __Conforman las eventuales 
transferencias e influyen en la relación terapéutica.
 Eje III : diagnóstico de los conflictos inconscientes predominantes. 
 Eje IV : diagnóstico de la estructura psíquica. 4 dimensiones: 
-capacidades cognitivas, de percepción de sí mismo y del objeto.
-capacidad de autorregulación y de regulación del objeto.
-capacidad emocional de comunicación hacia adentro y hacia afuera.
-capacidad de establecer vínculos con los objetos internos y externos.
 Eje V (clasificación CIE10 o DSM)
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SISTEMAS DIAGNOSTICOS 
PSICODINAMICOS – OPD 
Modelo biopsicosocial y bidireccional
 Eje I: vivencia de enfermedad . Perspectiva del paciente. Motivación 
para tratamiento psicológico. 
 Eje II: Patrones de relaciones disfuncionales. 
Transferencia.
 Eje III : diagnóstico de conflictos inconscientes predominantes. 
 Eje IV : diagnóstico de la estructura psíquica. 4 dimensiones: 
-capacidades cognitivas, percepción de sí mismo y del objeto.
-capacidad de autorregulación y de regulación del objeto.
-capacidad emocional de comunicación hacia adentro y hacia afuera.
-capacidad de establecer vínculos con los objetos internos y externos.
 Eje V (clasificación CIE10 o DSM)
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PDM
 PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual) fue 
desarrollado en Estados Unidos
3 ejes:
 Eje P: trastornos y patrones de la personalidad 
(severidad)
 Eje M: funcionamiento mental (OPD ejes III y IV) 
 Eje S: experiencia subjetiva de los patrones 
sintomáticos (semejante a eje I de OPD).
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SITUACION CLINICA
 Interrelación de factores: intrapsíquicos
interpersonales 
contextuales
 Entrecruzamiento de ejes diacrónicos y sincrónicos
 Series y Niveles diagnósticos (Fiorini, 1987; 1993).
 SITUACIÓN: causalidad multideterminada por diversas 
series que configuran un diagnóstico. Resultante de la 
coexistencia de diversidad de fenómenos de series 
independientes
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DIAGNOSTICO SITUACIONAL (Fiorini)
SITUACION GRUPAL 
Y PSICOSOCIAL
MOTIVO DE 
CONSULTA
CONFLICTO 
NUCLEAR 
SUBYACENTE
o Clínico
oPsicopatológico Psicodinámico
oPotenciales de salud 
(autorregulación, mentalización 
oEvolutivo
oGrupal
oPsicosocial
oComuniccional
oCorporal
oAdaptativo prospectivo
oVínculo terapéutico
Niveles diagnósticos
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DIAGNÓSTICO DE SITUACION
 NIVELES DE DIAGNÓSTICO - SERIES
ESTRATEGIA
 Qué se trabaja (diagnóstico conceptual)
 Para qué (objetivos – diagnóstico operacional)
✓Lo urgente
✓Lo más relevante
✓Lo posible
✓Lo más fácil de cambiar (reforzar recursos que promuevan
el cambio: ej. funciones yoicas)
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ESTRATEGIA
 Psicoterapia de apoyo-expresiva (SET) (Luborsky, 1984): 
Técnicas de apoyo más inespecíficas.
Se centran en la experiencia en el proceso y en la relación con 
terapeuta. 
➢ Validación empática - Intervención psicoeducacional- Consejo 
Técnicas expresivas exploran y descubren (expresan) el conflicto 
inconsciente detrás de síntomas. Facilitan autocomprensión.
 Psicoterapia exploratorias –o interpretativas:
Exploración e interpretación de las defensas, de los patrones de 
relación con los otros y de la transferencia.
➢ Interpretación – Observación - Confrontación - Clarificación -
Estímulo a la elaboración –
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Mecanismos de cambio en proceso 
terapéutico (Barber 2013)
 Insight o auto- comprensión
 Mecanismos de defensa
 Calidad de relaciones objetales (representaciones de sí 
y de objeto)
 Relaciones interpersonales y transferencia
 Función reflexiva (mentalización)
 «Experiencia emocional correctiva» en la relación 
terapéutica
 Relación terapéutica: Alianza terapéutica
Transferencia 
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¡Muchas gracias!