de Lellis, M La salud mental en el sistema total de salud

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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
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CAPITULO 7
LA SALUD MENTAL EN EL SISTEMA TOTAL DE 
SALUD
Martín de Lellis
INTRODUCCIÓN
En Occidente, el Estado comenzó a ocuparse de la asistencia a las personas 
con trastornos mentales tras la revolución francesa, con la consolidación de 
ideologías que, basadas en los principios de la beneficencia, desarrollaron dis-
positivos de atención (Castel, 2009) destinados a un número cada vez mayor 
de personas.
Este proceso fue reforzado por la emergencia de numerosos emprendi-
mientos que, sobre la base de adscripciones religiosas o comunales (iglesias, 
retiros, hogares destinados a los grupos más pudientes) brindaron atención a 
grupos acotados, hasta que se fueron configurando los sistemas de seguridad 
social sustentados en el aporte compulsivo de los trabajadores o bien los segu-
ros que descansaban en el aporte privado (Castro, Casal & de Lellis, 2007).
En nuestro país, durante el siglo XIX y principios del XX el Estado na-
cional desarrolló una importante obra bajo la conducción y liderazgo de Do-
mingo Cabred, quien presidiera lo que entonces se denominó la Comisión 
de Asilos y Hospitales Regionales entre los años 1906 y 1929 (Veronelli & 
Veronelli Correch, 2004).
El actual escenario institucional, surcado por transformaciones de diversa 
índole que han impactado en la configuración del campo de la salud mental, 
nos invita a repensar el rol histórico adoptado por los tres poderes de gobierno 
en Argentina (Saforcada, 2000) y, al cierre del presente trabajo, enumerar los 
desafíos específicos vinculados al fortalecimiento del componente salud men-
tal en el subsistema de atención de la salud.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
1. LA SALUD MENTAL EN LOS TRES PODERES DE GOBIERNO
1.1. Poder Ejecutivo: Emergencia, ocaso y resurgimiento
El 26 de julio del año 1906 se sanciona la Ley 4.953. A partir de 
entonces se crea, en dependencia administrativa del Departamento de 
Culto y Beneficencia, la Comisión de Hospitales y Asilos Regionales para 
dar cumplimiento a la Ley de Previsión y Asistencia Social que promovía 
una respuesta asistencial a lo que entonces se caracterizaba como alienados, 
centrándose en los modernos principios de la beneficencia. El objetivo era 
responder oficialmente a los graves problemas sociales que se denunciaban 
con respecto a los “(…) enfermos indigentes, alienados e idiotas; así como el 
tratamiento de males que, como la tuberculosis y la lepra, requieren cuidados 
especiales para contener su avance” (Cabred, 1991: 2).
La Comisión cumplió inicialmente funciones de estudio y asesoramiento 
para la caracterización de los problemas de salud y para desarrollar iniciativas 
políticas tendientes a su resolución, y tuvo como principal objetivo el desarrollo 
de un Plan Nacional con base en un modelo regionalizado de servicios que 
permitió cubrir una vasta zona geográfica del país. Asimismo, como el país 
carecía de establecimientos especializados para atender a lo que entonces se 
consideraba retardados, en el plan inicial que formula Cabred se hace mención 
a la necesidad de habilitar un establecimiento para niños con retardo mental a 
través de la modalidad de Asilo Colonia.
En los veinticinco años en que Cabred presidió la Comisión se logró la 
creación de instituciones asilares y hospitales regionales a lo largo y a lo ancho 
del país contabilizando aproximadamente cerca de 11.200 camas (Malamud, 
1966: 119), comprendiendo el proyecto la construcción del Hospital Regional 
de Resistencia, el Asilo de Alienados de Oliva, la Colonia Nacional de Alienados 
en Open Door (hoy Colonia Cabred), la Colonia para niños retardados de 
Torres (actualmente Montes de Oca), el Hospital de Bell Ville, el Hospital 
Común Regional de Río Negro, en Allen, el Asilo Colonia de Olivera, el 
Hospital Común Regional Andino de La Rioja, el Hospital Común Regional 
de Misiones, el Hospital Común Regional del Chaco, el Policlínico Regional 
del Litoral en Entre Ríos, para citar a los más importantes.
También se realizaron importantes progresos en el combate de problemas 
sociales o enfermedades entonces epidémicas como el cáncer, la tuberculosis, 
la lepra, el paludismo y el alcoholismo; basados en las doctrinas higienistas 
que en su tiempo impregnaban el enfoque sanitario dominante en la mayor 
parte del mundo.
Este monumental proyecto entra en su ocaso hacia fines de los años 30, 
con la muerte de Cabred y la instauración de un régimen militar (la dictadura 
de Uriburu que derroca a Hipólito Yrigoyen) que inaugurará una crónica 
inestabilidad político-institucional en Argentina.
Durante ese período, si bien fueron relativamente escasas las medidas de 
política pública adoptadas en materia de salud mental, se inaugura el servicio 
de psicopatología e higiene mental del Hospital Parmenio Piñero y la sección 
neuropsiquiátrica del Hospital Rawson, que comenzaron a brindar atención 
ambulatoria en consultorios externos y sin internación.
Para caracterizar el desarrollo que ha tenido la salud mental en el 
componente gubernamental tomaremos como base el período del primer 
gobierno peronista (1945-1951), en el cual se crea el Ministerio de Salud, 
designándose al frente del mismo al Dr. Ramón Carrillo.
El término Higiene Mental es gradualmente reemplazado por el de Salud 
Mental más afín con las nuevas formulaciones que alentaban la integración 
interdisciplinaria y una propuesta orientada hacia el fortalecimiento de las 
organizaciones representativas de la comunidad (Goldenberg & Lubchansky, 
1985). Tal como lo señala Vezzetti (1991), el concepto de higiene mental 
resultaba tributario de una visión que trataba de detenerel potencial 
hereditario de la locura degenerativa conjugado con el desarrollo de acciones 
preventivas que reforzaban el control social, mientras que el concepto de salud 
mental se configuró a partir de la promoción efectuada en la posguerra por la 
Organización Mundial de la Salud desde una concepción interdisciplinaria y 
crítica del modelo asilar.
En el año 1957 y tras la caída del segundo gobierno peronista se crea 
el Instituto Nacional de Salud Mental como organismo descentralizado 
dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.
Se constituye entonces el Consejo Nacional de Salud Mental, integrado 
por Mauricio Goldemberg, Jorge García Badaracco y Raul Usandivaras, 
quienes diseñaron el proyecto de reglamentación del flamante Instituto 
Nacional de Salud Mental inspirándose en recomendaciones formuladas por 
la Organización Mundial de la Salud.
Los dos aspectos fundamentales que caracterizaron este proyecto 
institucional fueron:
a) Promover y jerarquizar las comunidades terapéuticas como dispositivos 
sustitutivos al régimen de los hospitales psiquiátricos;
b) Implementar el “Plan de Salud Mental”, que debía regir para la Capital 
Federal, el cual cuestionaba el régimen asilar y proponía abrir servicios 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
de psicopatología en hospitales generales y centros periféricos de Salud 
Mental.
En 1958 y bajo la conducción de Mauricio Goldemberg se crea el servicio 
de psicopatología del Hospital Evita de Lanús, que procuraba reducir al 
máximo la internación de los enfermos y propiciar su atención por consultorios 
externos (Wolfson, 2009). Este proyecto, que adquirirá celebridad por las 
iniciativas de apertura de servicios hacia la comunidad y el énfasis en la 
prevención como medio eficaz para evitar la aparición de patologías, resultará 
uno de los antecedentes más relevantes de la Declaración de Caracas, suscrita 
por delegados de distintos países latinoamericanos durante el año 1990.
Ya en la década del ´70, y por el Decreto 1854/77, el Instituto se convierte 
en Dirección Nacional de Salud Mental, uno de cuyos cometidos era la 
administración de las diversas instituciones monovalentes que formaban parte 
de su órbita de acción, tanto en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires como 
en las restantes jurisdicciones del país.
Asimismo, al profundizarse el deterioro de tales instituciones, se hizo 
impostergable promover un profundo proceso de transformación que 
permitiera reestructurar los servicios dispensados, dada la situación de 
anomia, abandono institucional y desplazamiento de fines que caracterizaban 
la situación de las instituciones asilares hacia fines del siglo XX, ampliamente 
recogida por los medios masivos de comunicación y por diversos analistas 
volcados al estudio de la temática (Rossetto & de Lellis, 2008).
Esta situación llevó a la necesidad de plantear una agenda de reforma 
inspirada en la experiencia adoptada en otros países de Europa y de la región 
de América Latina durante las últimas décadas. Se difunden por entonces las 
iniciativas adoptadas hacia mediados de los años 70 en diversas regiones del 
mundo, entre las cuales sobresale la realizada en la localidad de Trieste (Italia) 
con el liderazgo de Franco Basaglia y algunas experiencias de comunidades 
terapéuticas que abrevaron en las ideas de Maxwell Jones, Ronald Laing y 
David Cooper.
La perspectiva crítica se abrió rápidamente camino por la facultad de 
desocultar los efectos perniciosos que se hallaban vinculados a la reclusión 
asilar. Enriquecida por el enfoque de los derechos humanos y los aportes de 
diversas disciplinas científicas, ha permitido cuestionar la vigencia del modelo 
atención encarnado por las instituciones monovalentes, la mayoría de los 
cuales fueron implantadas durante el proyecto liderado por Domingo Cabred 
hacia principios del siglo XX. 
Esta corriente reformadora ha incitado a pensar en nuevas modalidades 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
asistenciales y de rehabilitación, que sustituyan a las cuestionadas pero aún 
vigentes del régimen de reclusión opresiva, y ha promovido la desnaturalización 
de los procesos y situaciones que se generan en dichos ámbitos, tales como el 
secuestro carcelario o la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos -sólo 
por mencionar a los más importantes- (de Lellis, 2006).
Pese a la fractura ocasionada por la implantación de la dictadura militar 
desde el año 1976 al 1983, tales experiencias se constituyeron en una referencia 
para toda la región de América Latina, porque reflejaban aportes e innovaciones 
en el modelo de atención de las personas con trastornos mentales, que incluían 
la coordinación de los servicios de salud mental en los hospitales generales y 
experiencias de base comunitaria que promovían la integración de los equipos 
de salud mental en el primer nivel de atención.
En nuestro país cabe señalar las experiencias de reforma llevadas a cabo 
en las provincias de Mendoza y en algunos establecimientos asistenciales de 
la provincia de Buenos Aires (Hospital Aráoz Alfaro, Hospital Paroissien) en 
forma previa a la dictadura, y en las provincias de Río Negro y San Luis en 
el período inmediatamente posterior, que se constituyeron en importantes 
hitos para repensar las políticas de salud mental con base territorial, así como 
la voluntad de lograr su replicación en otras regiones del país (Kraut, 2005; 
CELS, 2012).
En el año 1984 se da a publicidad “Lineamientos para un Plan Nacional 
de Salud Mental” que redactara Mauricio Goldemberg, quien formula los 
principios rectores de las políticas que serán adoptadas por la Dirección 
Nacional de Salud Mental; y en el que se destaca la importancia de la formación 
de los recursos humanos que estarían en condiciones de dar respuesta a los 
desafíos y problemáticas emergentes.
Se constituyeron asimismo en una referencia importante en toda la región 
de América Latina y uno de los antecedentes más relevantes de la Declaración 
de Caracas, suscrita durante el año 1990 cuyos lineamientos más importantes 
fueron los siguientes:
Art-. 1: Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica ligada a 
la Atención Primaria de la Salud permite la promoción de modelos 
alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes 
sociales.
Art-. 2: Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la 
región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizado 
del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios.
Art-. 5: Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental 
debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio 
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
de salud comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los 
hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que 
fundamentan esta reestructuración.
Hacia comienzos de los años 80 los procesos de descentralización, 
desregulación y privatización de servicios que afectaron la estructura 
institucional y el desempeño del Estado nacional en su conjunto, tuvieron 
también impacto sobre el sistema de servicios de salud y también en el ámbito 
más restringido de las acciones en Salud Mental.
Mediante la Ley 21.883 el Estado Nacional transfirió con carácter 
definitivo a las provincias 56 establecimientos sanitarios dependientes hasta 
entonces del Ministerio de Bienestar Social de la Nación, entre los cuales 
se incluyen diversos Hospitales psiquiátricos tales como el Hospital Estevez 
(Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires), la Colonia Federal (Provincia de 
Entre Ríos), Hospital Domingo Cabred (Luján, Pcia. de Buenos Aires), el 
Servicio Psiquiátrico Nacional (Río Cuarto, Pcia. De Córdoba) y el Centro de 
Salud Mental Antonio Ameghino a la Ciudad de Buenos Aires. Este proceso 
se profundizará en las décadas subsiguientes con los traspasos de los Hospitales 
Borda, Moyano y Tobar García a la órbita de la Ciudad Autónoma de Buenos 
Aires.
El proceso de descentralizacióndesarrollado a partir de los años 90 llevó 
a repensar el rol que le cabía al Estado nacional, pues quedó en claro que no 
detentaba ya el rol de proveedor directo de servicios, y que debía ocuparse 
de otros aspectos importantes que concernían al rol de rectoría general del 
sistema.
El rol de rectoría del Estado nacional resultaba además fundamental, pues 
al transferirse los principales establecimientos de salud mental a las distintas 
jurisdicciones resultó más arduo cubrir la diversidad de casos y situaciones 
existentes con un criterio de equidad regional. Sin embargo, este rol requería 
de un apoyo presupuestario y de recursos humanos calificados técnicamente, 
lo que a menudo estuvo ausente en el caso específico de la salud mental. En la 
estructura institucional del Estado nacional se asistió a un progresivo declive 
de la importancia jerárquica que debía sostener dicha área, y, además, se pro-
dujo un progresivo debilitamiento de las capacidades estatales abocadas a las 
tareas de regulación y control.
Al compás de este proceso, en virtud del Decreto 476 del año 1988, la Di-
rección Nacional de Salud Mental figura entre las direcciones que desaparecen 
de la Secretaría de Salud, perdiendo entidad institucional para la implementa-
ción de programas, lo que puso al descubierto la carencia de una autoridad de 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
aplicación que concentrara con las suficientes capacidades institucionales las 
tareas de control, supervisión y fiscalización de los servicios de salud mental.
Luego de este breve recuento histórico en el cual se pone en evidencia que 
el signo distintivo de las políticas públicas en salud mental ha sido más la omi-
sión que las acciones efectivamente adoptadas, cabe mencionar algunos hitos 
acontecidos en la última década, que han resultado decisivos para avanzar en 
el diseño de políticas públicas activas en la materia.
a. Creación del Programa de Derechos Humanos y Salud Mental depen-
diente de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia 
de la Nación que comienza a impulsar acciones intersectoriales desde 
una perspectiva centrada en la protección y defensa de los derechos 
humanos.
b. Constitución de la Mesa Intersectorial de Justicia, Salud Mental y De-
rechos Humanos, que contó con la participación de diversos organis-
mos públicos y de la sociedad civil, en el ámbito de la Secretaría de 
Derechos Humanos del Ministerio de Justicia de la Nación.
c. Apertura de un proceso de transformación en una institución sanitaria 
dependiente del Ejecutivo nacional (Colonia Nacional Montes de Oca) 
y en establecimientos provinciales, inspirado en principios y estrategias 
similares que se expresan en la Declaración de Caracas, los Principios 
Rectores de Brasilia y el Consenso de Panamá.
d. Sanción del Decreto Presidencial 457/10 que crea la Dirección Nacio-
nal de Salud Mental y Adicciones, la cual se constituirá como autoridad 
de aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental, en concordancia con 
los lineamientos del Plan Federal de Salud.
e. Sanción del Decreto Reglamentario Nº 603/2013 de la ley nacional de 
Salud Mental Nº 26.657.
f. Formulación y divulgación oficial del Plan Nacional de Salud Mental 
(Resolución Ministerial Nº 2177/2013), que, basado en lo normado en 
el Artículo 31 de la Ley Nacional de Salud Mental, establece los princi-
pios rectores en la materia y aspira a regir en todo el territorio nacional.
Cabe señalar que, más recientemente, la conformación de este campo se ha 
visto alentada por la emergencia de nuevos actores (ej: asociación de usuarios 
y familiares, organismos para la defensa de derechos humanos) que han cues-
tionado la organización del modelo de atención (en términos de distribución 
del poder) y sus resultados finales, tales como la ocurrencia de violaciones 
sistemáticas a los derechos de las personas y una grave ineficacia en el logro de 
las metas sanitarias (de Lellis, 2014a).
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Este proceso de cancelaciones y omisiones comienza a revertirse luego 
de que, a instancias del entonces Jefe de Gabinete Dr. Aníbal Fernández 
(cuyo involucramiento en la política de prevención y asistencia del consumo 
problemático de drogas resultó decisivo) se instituye la creación, mediante el 
Decreto Presidencial N° 457/10, de la Dirección Nacional de Salud Mental 
y Adicciones. Allí se establecen las principales misiones y funciones del 
organismo en la órbita y bajo la supervisión de la Secretaría de Determinantes 
y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación. Dado que la 
ley faculta al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación de la misma 
y que el Decreto Reglamentario establece en su Artículo 31 que la misma 
no podrá tener rango menor al de Dirección Nacional, la DNSMyA se ha 
constituido en el organismo encargado de adoptar las políticas que permitan 
su efectiva implementación a partir del mes de diciembre del año 2010, fecha 
de promulgación oficial de la ley nacional de salud mental.
En el caso específico de la salud mental, cabe señalar la importancia que 
le concede la ley al ejercicio de la función regulatoria y de fiscalización, que 
abre una muy promisoria vinculación entre las áreas de la salud mental y la 
administración de justicia desde una perspectiva centrada en la defensa y 
protección de los derechos humanos.
Finalmente, el espacio político e institucional recientemente habilitado 
con la sanción del Decreto ha permitido avanzar en una articulación prome-
tedora con organismos públicos y actores clave de la sociedad civil, que prea-
nuncian sin duda una mayor problematización social del campo de la Salud 
Mental, las cuales se resumen en los siguientes aspectos:
a) La creación de la Comisión Interministerial en políticas de salud men-
tal y adicciones, en la cual representantes de las áreas de Salud Men-
tal, Desarrollo Social, Trabajo, Educación, INADI, Justicia, Derechos 
Humanos, Seguridad y Adicciones, se reúnen para la formulación de 
políticas públicas en salud mental que involucran a cada una de las de-
pendencias participantes; y que, a la vez, permite a cada una de ellas di-
fundir al interior del organismo decisiones o acuerdos que se suscriben 
en dicho espacio institucional y permiten llevar adelante los acuerdos 
alcanzados. Este modelo de trabajo intersectorial no sólo ha resultado 
altamente relevante por la agenda de temáticas que aborda de forma 
coordinada, sino que también se constituye en un modelo de coordi-
nación del cual pueden extraerse muy interesantes lecciones para su 
replicación en otros ámbitos de decisión política existentes en el vasto 
territorio de la Argentina.
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
b) Un Consejo Consultivo de carácter honorario compuesto por organiza-
ciones de la comunidad con incumbencia en la temática.
Los alcances operativos de la ley y su decreto reglamentario han terminado 
de concretarse mediante la formulación del Plan Nacional de Salud Mental, 
en la que sobresalen los siguientes aspectos:
a) Fija prioridades, destinatarios y modalidades de financiamiento a otros 
actores que configuran el sistema de servicios para garantizar la conse-
cución de objetivos (ej: fortalecimiento de áreas clave, como los servi-
cios de emergencias en los hospitales generales o especializados, aper-
tura de dispositivos residenciales comunitarios, procesos de adecuación 
institucional de los monovalentes).
b) Plantea una respuesta desde las instituciones de Salud Mental a situa-
ciones de emergencias y desastres, tales como los acontecidos con oca-
sión de inundaciones, accidentes ferroviarios o aglomerados urbanos 
expuestos a la expulsión de cenizas volcánicas.
c) Desarrolla acciones de comunicación social para promover hábitos re-
lacionados a la promoción de la salud mental, así como para prevenir 
y/o revertir la estigmatización/discriminación de las personas con pa-
decimiento mental.
d) Propone acciones de capacitación, coordinación y asistencia técnicaque permitan la transferencia de saberes y recursos hacia actores que 
representan diversos niveles jurisdiccionales (ej: foros) y contribuye a la 
constitución de mesas de integración sectorial para la identificación de 
situaciones problema y el desarrollo de cursos de acción.
e) Promueve acciones de difusión de información en torno a cuestiones 
consideradas esenciales para el cumplimiento de las normativas y linea-
mientos fijados por la autoridad política.
f) Insta a desarrollar un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud 
Mental y Adicciones que permita la determinación de prioridades en la 
toma de decisiones de políticas públicas en la materia.
g) Incentiva la investigación en el campo de la salud mental en el contexto 
de las necesidades de cada país y los recursos disponibles.
Es a partir de la sanción de la ley y aprobación del Plan Nacional que la 
autoridad de aplicación puede ejercer eficazmente su rol de rectoría promo-
viendo y catalizando los aportes que puedan surgir de las jurisdicciones, que 
deberán insertarse a la vez en las políticas generales de salud.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Asimismo, facilita la integración de un conjunto de actores muy hetero-
géneos que, en un plano de mayor operacionalización y en muy distintos 
escenarios, tienen por cometido implementar la ley nacional de salud mental.
1.2. Poder Legislativo: Reconocimiento de derechos e inclusión social
Expondremos en este apartado los antecedentes que fueron señalando hitos 
en el camino de configurar una propuesta legislativa que otorgue legitimidad 
jurídica al necesario impulso de medidas de reforma en el campo de la Salud 
Mental.
Los antecedentes legislativos existentes en varias jurisdicciones (Río Negro, 
Entre Ríos, San Juan, San Luis, Ciudad de Buenos Aires y Santa Fe) que 
habían realizado procesos de producción normativa en la dirección planteada 
por la agenda de la reforma planteada como relevante en todo el mundo, y que 
apuntaban a reestructurar los servicios, eliminar la existencia de instituciones 
monovalentes con régimen asilar y desarrollar estrategias de sostén e inclusión 
basadas en el modelo comunitario de abordaje.
La ley nacional Nº 25.421, que crea el Programa Nacional de Asistencia 
Primaria en Salud Mental, el cual prescribe que las instituciones y 
organizaciones prestadoras de salud públicas y privadas deben disponer los 
recursos necesarios para brindar asistencia primaria de salud mental a la 
población bajo su responsabilidad, garantizando la supervisión y continuidad 
de las acciones y programas.
La ley nacional Nº 24.788, art. 8 y reglamentación, que establece al 
Ministerio de Salud como autoridad de aplicación del Programa Nacional 
de Prevención y Lucha contra el consumo excesivo de Alcohol, cuya 
reglamentación y ejecución están a cargo del Poder Ejecutivo (Dirección 
Nacional de Salud Mental).
La sanción de la ley Nº 26.529 sobre derechos de los pacientes ante las 
instituciones y profesionales de la salud, que es adoptada por la ley nacional de 
salud mental, específicamente en su capítulo IV (Derechos de los pacientes).
La ratificación de la Convención Internacional sobre Derechos de las 
Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo a través de la ley Nro. 
26.378, la cual exige a los estados: “Tener en cuenta, en todas las políticas y 
todos los programas, la protección y promoción de los derechos humanos 
de las personas con discapacidad”, lo cual presupone la determinación de un 
presupuesto específico para la temática en cada área de gobierno. Respecto 
a la elaboración y aplicación de políticas para hacer efectivos los derechos 
que surgen de este instrumento, la Convención exige escuchar a las personas 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
con discapacidad a través de las organizaciones que las representa, lo cual 
abrió instancias muy interesantes para el empoderamiento de tales grupos, 
habitualmente excluidos de las decisiones adoptadas para influir sobre las 
condiciones que los afectan.
Cabe citar también los procesos de renovación legislativa que adoptaron 
las provincias de Río Negro, San Luis, San Juan, Entre Ríos, Ciudad de 
Buenos Aires y Santa Fe, incorporando aspectos centrales de las reformas que 
habían comenzado a implementarse en todo el mundo y que se expresaron, 
por ejemplo, en la Declaración de Caracas o bien en los Principios para la 
Protección de los Enfermos Mentales.
Contando con tales antecedentes legislativos, el proceso de debate en torno 
a una ley nacional de Salud Mental que rigiera en todo el territorio nacional 
se inició en el año 2005 aproximadamente, desembocando en el denominado 
Proyecto de la Diputada Nacional Marta De Brassi y en el proyecto de la 
Senadora Nacional María Cristina Perceval. Tales proyectos, luego de ser 
impulsados los debates en el ámbito legislativo y en la sociedad en general, 
perdieron estado parlamentario.
Más adelante se avanzó en la formulación de un proyecto de Salud Mental a 
instancias del diputado Leonardo Gorbacz (al que luego se sumaran Diputados 
de casi todos los bloques de la Cámara), y que contenía los siguientes puntos 
fundamentales: a) Expresaba la dimensión y trascendencia de la misma, 
como proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, 
culturales, biológicos y psicológicos; b) Ofrecía claros argumentos para la 
reestructuración de lugar y funciones de la salud mental y de las adicciones, 
en el organigrama del Ministerio de Salud Nacional; c) Proponía extender la 
responsabilidad del Estado en la supervisión y control de las organizaciones 
sociales y no gubernamentales dedicadas a la prevención y asistencia de las 
adicciones; d) Establecía parámetros para definir el rol que tendría el Estado 
nacional, como desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades 
públicas y privadas, para la formación de los profesionales, haciendo especial 
hincapié en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en 
derechos humanos y salud; d) Proponía formular planes específicos de inserción 
socio-laboral para personas con padecimiento mental, en coordinación con los 
ministerios de Educación, Desarrollo Social y Empleo, Trabajo y Seguridad 
Social.
La discusión abierta a través de las audiencias públicas en torno a la ley 
nacional de salud mental permitió instalar un importante debate respecto de 
la protección de los derechos cívicos, sociales y culturales de las personas con 
trastornos mentales y ha puesto en evidencia la dinámica conflictiva de este 
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
campo, ya que cada uno de los actores ha expresado su posición intentado 
hacerla prevalecer en el tratamiento y/o resolución de las cuestiones que con-
forman la agenda sectorial.
La sanción de la ley 26.657 en el mes de diciembre del año 2010 sentó un 
importante precedente, pues no se contaba con un instrumento similar que, 
basándose en los estándares internacionales de derechos humanos, intentara 
legislar sobre aspectos centrales y consensuados como problemáticos por los 
actores que integran el campo de la salud mental en Argentina.
De acuerdo a los antecedentes y evidencias mundiales, la Ley Nacional de 
Salud Mental satisface los criterios de producir el mayor avance posible en tor-
no a la incorporación de un modelo de atención que implique la sustitución 
progresiva del asilo por dispositivos de base comunitaria y la habilitación de 
servicios de salud mental con internación en hospitales generales.
Al ser promulgada a nivel nacional generó un enorme salto cualitativo 
respecto de las normativas precedentes en torno a aspectos tales como la in-
tegración de la política de adicciones en la política de salud mental, la trans-
formación del modelo de atención, el respeto de la vigencia de los derechos 
humanos de las personas con trastornos mentales, la creación de órganos de 
revisión para efectuar un seguimiento de los pacientes institucionalizados en 
organizaciones públicas y privadasde atención.
El capítulo IX de la ley nacional, que refiere a la autoridad de aplicación, 
señala diversas funciones o competencias que resumen o sintetizan el rol de 
rectoría en materia de salud mental: alude a la necesidad de alcanzar un incre-
mento gradual en las partidas presupuestarias asignadas hasta alcanzar un mí-
nimo de 10 % del total del presupuesto en salud, formula recomendaciones a 
las universidades públicas y privadas, promueve el desarrollo de estándares de 
habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud, e insta a realizar 
un censo nacional de los pacientes y promover la adecuación de los planes de 
cobertura en salud mental de las obras sociales, bajo la órbita de la Superin-
tendencia de servicios de salud.
También la ley recoge los más importantes consensos en torno a la nece-
sidad de proteger a los pacientes del uso indiscriminado y arbitrario de “tra-
tamientos especiales” (que incluyen terapias electroconvulsivas y medidas de 
psicocirugía), diversos modos de aislamiento y restricción física (ej: reclusión 
involuntaria en salas de contención) y experimentos médicos y/o científicos 
sin debido consentimiento.
Teniendo en cuenta la legislación vigente en las distintas jurisdicciones ar-
gentinas y la sanción reciente de la Ley Nacional de Salud Mental en el marco 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
de las recomendaciones de la OMS, podemos describir el siguiente cuadro de 
situación (de Lellis & Sosa, 2011):
a. Subsiste un número importante de jurisdicciones en las cuales no se ha 
avanzado aún en la sanción de una ley que defina las políticas a adoptar 
en torno al modelo de atención que debe regir en el campo de la Salud 
Mental.
b. En las jurisdicciones que cuentan con legislación vigente, no surge una 
definición clara que implique la sustitución de los hospitales psiquiá-
tricos.
c. Resulta todavía un desafío lograr que en las provincias la ley se cons-
tituya como un “piso básico” que obligue a ampliar o reformular las 
normas existentes.
1.3. Judicialización: Más allá de la tutela jurídica
Durante el transcurso del siglo XIX, luego del período calificado como el 
gran encierro (Dorner, 1974), fue tomando cuerpo la idea de que las personas 
con discapacidad y/o trastornos mentales requerían una protección que ame-
ritara la intervención de la administración de justicia.
Fue también durante ese período que se iniciaron las primeras reformas 
tendientes a revertir las aberrantes condiciones en que se hallaban quienes eran 
recluidos (a menudo brutalmente) bajo la categoría de “dementes” o enfermos 
psiquiátricos.
En el caso específico de la salud mental, esto se ha hecho a la vez muy pre-
sente en la situación de las personas institucionalizadas por tiempo prolonga-
do en los hospicios psiquiátricos, pues los pacientes allí atendidos han presen-
tado históricamente un alto riesgo de hallar vulnerados sus derechos: a recibir 
información, a dar consentimiento al tratamiento dispensado, a la identidad, 
o a no sufrir malos tratos, entre otros importantes derechos a ser protegidos.
A partir de dicho período hasta la fecha y por imperio de normativas 
específicas, el Poder Judicial ha intervenido progresivamente en la atención 
dispensada por las instituciones de salud mental, con el fin de ofrecer tutela 
para la protección de los derechos de los pacientes. Entre otras medidas 
adoptadas, implicó la apertura de procesos judiciales para quienes no reunían 
condiciones de autovalimiento, a menudo mediante la designación de 
curadores (familiares o de oficio) cuyo objetivo ha sido velar por la cobertura 
de las necesidades de las personas con trastornos mentales.
Cabe señalar además la importancia que le concede la ley nº 26.657 al ejer-
214 215
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
cicio de la función regulatoria y de fiscalización, que abre una muy promisoria 
vinculación entre las áreas de la salud mental y la administración de justicia 
desde una perspectiva centrada en la defensa y protección de los derechos 
humanos.
Como ejemplo de lo antedicho, podemos citar el capítulo X de la ley 
26.657, el cual crea un órgano de revisión en el ámbito del Ministerio de la 
Defensa para proteger los derechos humanos de los usuarios de servicios de 
salud mental, y cuyas funciones estarían comprendidas en el ejercicio de la fis-
calización: supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones 
de internación, evaluar la justificación de las internaciones involuntarias en 
caso de flagrantes irregularidades, control de las derivaciones que se realicen 
fuera del ámbito comunitario y requerir eventualmente la intervención judi-
cial, informar y formular recomendaciones a la autoridad de aplicación con 
base en las evaluaciones realizadas, controlar el cumplimiento de la ley en lo 
atinente a la protección de los derechos humanos de los usuarios del sistema 
de salud mental.
Caracterizaremos brevemente a continuación las formas de intervención 
más habituales que han signado la relación entre el Poder Judicial y las insti-
tuciones sanitarias, y los desafíos conjuntos que se abren a partir de la reciente 
sanción de la ley nacional de salud mental.
a) Fallos de la Suprema Corte de Justicia de la Nación
Los fallos sancionados por la Corte en la última década han puesto en 
agenda la situación de abandono y negligencia en el proceso de atención dis-
pensado a las personas con trastornos mentales, tales como el caso “Tufano” 
y el caso Arriola.
El caso Tufano (CSJN, 2005). trata de una persona con trastorno psíquico 
por abuso de sustancias psicoactivas que se hallaba internada en una institu-
ción de la provincia de Buenos Aires, y en el cual se planteó un conflicto en 
torno a qué tribunal debía tomar a su cargo el caso.
La Corte resolvió que era competente el tribunal del propio lugar de in-
ternación, pero aprovechó la oportunidad del fallo para afirmar que de los 
antecedentes obrantes en el caso surgía claramente que no hubo en la causa 
decreto fundado de internación involuntaria ni control sobre su legalidad ni 
respecto de las condiciones en que se efectuó el proceso de internación.
Asimismo, la Corte citó en forma expresa a los Principios para la Protec-
ción de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud 
Mental (1991), que establecen estándares mínimos de derechos humanos para 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
la práctica en el campo de la salud mental representando el consenso de la 
opinión internacional sobre la materia.
En el fallo se establece que toda persona tiene el derecho a un recurso sen-
cillo y rápido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales 
competentes, establecidos por ley, con las debidas garantías judiciales y dentro 
de un plazo razonable, que la ampare contra actos que violen sus derechos 
humanos y libertades fundamentales, como las que ocurren en el caso de per-
sonas privadas de su libertad en instituciones psiquiátricas.
El caso Arriola alude al siguiente suceso: el 25 de agosto de 2009, la Cor-
te Suprema de Justicia de Argentina trató los casos de cinco consumidores 
de estupefacientes que fueron detenidos por personal policial al salir de una 
vivienda que se estaba investigando por comercio ilegal, hallándose entre sus 
ropas muy poca cantidad de marihuana en cada uno de ellos.
La Corte resolvió por unanimidad declarar la inconstitucionalidad del se-
gundo párrafo del artículo 14 de la Ley (N° 23.737), que incrimina y reprime 
la tenencia de estupefacientes para consumo personal con pena de prisión 
(sustituibles por medidas educativas o de tratamiento), y hace extensiva la 
aplicación a aquellos casos de tenencia para consumo personal que no traigan 
aparejado un peligro concreto o un daño a derechos o bienes de terceros.
El principal argumento utilizado en el fallo es que penalizar la tenencia de 
estupefacientes para consumo personal implica avanzar indebidamente sobre 
el ámbito privado de las personas, afectando el derecho ala intimidad, pro-
tegido por normas constitucionales e instrumentos normativos del sistema 
internacional de derechos humanos incorporados luego de la reforma consti-
tucional de 1994.
Trascendiendo la solución específica del caso penal la Corte exhortó:
(…) a todos los poderes públicos a asegurar una política de Estado 
contra el tráfico ilícito de estupefacientes y a adoptar medidas de 
salud preventivas, con información y educación disuasiva del con-
sumo, enfocada sobre todo en los grupos más vulnerables, especial-
mente los menores, a fin de dar adecuado cumplimiento con los 
tratados internacionales de derechos humanos suscriptos por el país.
b) Prácticas de internación
Durante gran parte de la historia de las instituciones asilares los jueces 
han tenido un rol importante en las decisiones de internación adoptadas por 
profesionales que se desempeñaban en las instituciones sanitarias, particular-
mente de quienes se hallaban autorizados por la ley. Por ejemplo, la decisión 
de internar coactivamente es adoptada por un representante legitimado por 
216 217
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
su saber como psiquiatra, y la mayoría de las veces legalizada por el propio 
sistema judicial.
Esta cuestión plantea la necesidad de articular el criterio que acompaña la 
decisión judicial (hallar una respuesta estatal al abandono familiar, a la falta de 
hogar y de satisfacción de las otras necesidades básicas) y el criterio que acom-
paña la decisión sanitaria (brindar la mejor asistencia posible con los medios 
disponibles). En la enorme mayoría de los oficios librados por la justicia para 
promover la respuesta asistencial de las instituciones sanitarias el oficio indica-
ba, como una fórmula concluyente: “Intérnese, porque resulta peligroso para 
sí o para terceros”. El criterio de peligrosidad era esgrimido entonces, confor-
me a lo que los peritos indicaban al juez actuante, de acuerdo a lo establecido 
por las leyes vigentes; y representaba una rémora de concepciones atávicas que 
aún subsisten en el ámbito de las decisiones judiciales (de Lellis, 2014 b).
La nueva ley obliga a que, de manera previa a decidir la internación, debe 
procederse a una evaluación interdisciplinaria en la que consten con claridad 
los criterios que justificarían la internación, tales como hallarse la persona 
“ante un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”. A partir de la 
sanción de la ley se ha producido una reestructuración de los procedimientos 
judiciales, ya que un importante número de jueces ha comenzado a solicitar 
procedimientos de evaluación y no de internación.
Señala claramente que:
(…) la internación involuntaria de una persona debe concebirse 
como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean po-
sibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a 
criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e in-
minente para sí o para terceros [que] la persona internada bajo su 
consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma 
el abandono de la internación [y] solamente podrá limitarse el egre-
so de las persona por su propia voluntad si existiese una situación de 
riesgo cierto e inminente (Decreto Reglamentario 603/2013, Arts. 
18 y 20).
También la administración de justicia ha cumplido un importante rol en el 
establecimiento de los controles y resguardos que la ley establece para los casos 
de las internaciones tanto voluntarias como involuntarias que representen una 
amenaza a la garantía de derechos humanos básicos.
La ley señala taxativamente que toda internación involuntaria debidamen-
te fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de diez horas al 
juez competente y al órgano de revisión para que éste autorice, requiera más 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
información y para aceptar o eventualmente denegar dicha solicitud (Ley Na-
cional 26.657, Art. 21). Por otra parte, y en el caso de que el juez autorice 
la internación involuntaria “debe solicitar informes con una periodicidad no 
mayor a treinta días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la 
continuidad de dicha medida” (Ley Nacional 26.657, Art.24).
Añade asimismo que, en el caso de que una internación involuntaria se 
transforma en voluntaria, se le comunicará al juez esta novedad y que “los 
informes periódicos deberán ser interdisciplinarios e incluir información acer-
ca de las estrategias de atención, las distintas medidas implementadas por el 
equipo y las respuestas obtenidas, fundamentando adecuadamente la necesi-
dad del mantenimiento de la medida de internación” (Decreto Reglamentario 
603/13. Art. 23).
c) Procesos de atención y externación
Durante la historia de las instituciones asilares los pacientes allí alojados no 
recibieron una tutela jurídica acorde con lo que la ley prescribía. Más allá de 
la designación de curadores que el juez establecía, lo habitual era el abandono 
de los procesos de seguimiento y control necesarios para evitar que la persona 
asistida halle vulnerados sus derechos fundamentales.
El celo planteado para asegurar la internación de la persona, aún cuando 
ello no estuviera plenamente justificado por las características del caso en cues-
tión, no se correspondía luego con un adecuado seguimiento del tratamiento 
dispensado una vez que el sujeto era ingresado como paciente en el ámbito de 
la institución, y ello aún cuando la ley previera la obligatoriedad del control.
Por ello es que el marco normativo actual prescribe la necesidad de:
a) Informar oportunamente a la administración de justicia en relación al 
régimen de internaciones y a las condiciones en la que se encuentran 
los pacientes institucionalizados, y a las decisiones relativas al alta en el 
proceso de tratamiento.
b) El aseguramiento de las condiciones de alta, aunque los profesionales 
no se vean obligados actualmente a pedir la autorización al juez para 
decidir una externación.
c) El contralor fundamental para que tales derechos se vean garantizados, 
y que no se justifiquen prácticas aberrantes por propósitos “asistencia-
les” o de índole científica. Principalmente cuando las instituciones y 
profesionales de la salud mental adoptan prácticas restrictivas sin jus-
tificación clínica y que pueden resultar, por lo tanto, lesivas para los 
derechos de la persona atendida.
218 219
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
d) La ley nacional extrema aún más las medidas de protección, cuando 
señala que “los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo 
de salud son responsables de informar al órgano de revisión y al juez 
competente sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara 
un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento o limitación 
debida a su autonomía (Art. 29)”.
2. LA SALUD MENTAL EN EL SUBSISTEMA DE ATENCIÓN DE LA 
SALUD
En relación al subsistema de atención de la salud, las medidas deben orga-
nizarse en torno a dos aspectos fundamentales:
2.1. Regulación de efectores del sistema de servicios de salud
La ley insta enfáticamente a la adopción de un modelo comunitario de 
abordaje, sustitutivo del modelo asilar, y a la reconstrucción de las redes so-
ciales e institucionales que hagan más efectivas las respuestas de los efectores.
Con respecto a esta cuestión, el diagnóstico de situación planteado en nu-
merosos documentos nacionales ha señalado insistentemente que la inclusión 
del componente salud mental ha sido a menudo problemática y, en la mayoría 
de los casos, fallida por las siguientes razones:
a) Herederos de las instituciones que atendían las que por entonces se 
consideraban enfermedades “malditas”, los asilos neuropsiquiátricos se 
establecieron apartados de los centros urbanos y desarticulados del res-
to de las instituciones que conformaban el sistema de atención.
b) Las instituciones del primer nivel de atención no incorporaron adecua-
damente profesionales de la salud mental que, integrados con el resto 
de los profesionales del equipo de salud,deberían brindar respuestas 
efectivas al conjunto de problemas que impacta en dicho nivel: por 
ejemplo, problemas asociados a la ocurrencia de crisis vitales, trastornos 
de aprendizaje, problemas vinculares o asociados a conductas no salu-
dables como el consumo excesivo de sustancias.
c) Los problemas de más difícil resolución y que ameritaban un trata-
miento en términos de la resolución de emergencias y/o urgencias eran 
derivados al segundo nivel de atención, el cual se suponía que podría 
brindar una adecuada contención a las problemáticas que allí eran de-
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
rivadas. Las dificultades existentes para atender y resolver adecuada-
mente tales problemáticas llevaron a que en el ámbito de los hospitales 
generales se efectuara una derivación a aquellas instituciones monova-
lentes que en definitiva contribuían a una progresiva cronificación de 
los pacientes asilados.
Con respecto al consumo problemático de sustancias y/o el problema de 
las adicciones, ha resultado muy problemático ofrecer una respuesta sustenta-
da en el modelo formal de atención, pues el eje rector que ha organizado el tra-
tamiento de esta problemática ha estado guiado por las políticas de seguridad 
en detrimento de una respuesta efectivamente sanitaria, lo cual ha producido 
una fractura entre el campo de la salud mental y de las adicciones.
La evidencia epidemiológica, no obstante, remarca la importancia que tie-
nen las problemáticas relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas, 
la brecha de tratamiento entre las personas que sufren esta clase de trastornos 
(por falta de acceso a servicios) y la escasa continuidad de cuidados de las per-
sonas que alcanzan a ser atendidas en un servicio de salud. Tales factores obli-
gan a pensar en estrategias para incluir la atención de las adicciones al campo 
general de la salud mental, de acuerdo a lo formulado en la ley nacional y a las 
líneas de acción contenidas en el Plan Nacional de Salud Mental.
Por la importancia que reviste en la tradicional inserción profesional de la 
psicología, y por la relevancia que hoy tiene en la reformulación de las polí-
ticas públicas de salud en Argentina, aludiremos también al componente de 
salud mental en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
La relevancia que tiene la salud mental en la estrategia puede consignarse 
haciendo mención a la incorporación de este componente como una de las 
prioridades programáticas, así como también considerando el conjunto de 
documentos internacionales que han alentado la reforma de los procesos ins-
titucionales inspirados en los postulados de APS.
Como hemos señalado ya, en nuestro país estas propuestas fueron recogi-
das cabalmente en diversos instrumentos normativos, tales como la ley de asis-
tencia primaria en salud mental Nº 25.421, la ley de prevención del uso no-
civo de alcohol y la ley de salud mental; sólo para citar a los más importantes.
En relación a este aspecto, conviene enfatizar que, en cumplimiento de la 
ley 26.657, el Plan Nacional de Salud Mental propone recuperar los valores 
rectores, principios y componentes de la estrategia de Atención Primaria de la 
Salud a través de las siguientes iniciativas:
Por un lado, mediante el fortalecimiento de las respuestas brindadas por 
el primer nivel e integración del componente salud mental en los equipos ge-
220 221
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
nerales de salud. Ello implica la necesidad de dotar a los centros de salud con 
menor nivel de especialización de recursos humanos calificados para atender 
las problemáticas habitualmente consideradas como “de salud mental” (tales 
como las adicciones, intentos de suicidio, crisis vinculadas a psicosis, violen-
cias), o bien promoviendo competencias básicas para tratar tales situaciones 
mediante los recursos humanos que no poseen calificación especializada, tales 
como médicos generales, enfermeros y/o agentes de salud.
Otra de las propuestas contenidas en el Plan es el fortalecimiento de los 
Centros de Salud y otras instituciones del primer nivel de atención, con el 
objetivo de lograr que estas establezcan una estrecha dependencia con las res-
tantes instituciones que cuentan con mayor complejidad resolutiva. Entre las 
acciones comprendidas está la promoción y prevención en salud mental, la 
asistencia y rehabilitación de patologías mentales, la atención en situaciones 
de crisis, la capacitación y/o asesoramiento al resto de los integrantes del/los 
equipos de salud, la promoción/apoyo/y transferencia de información a usua-
rios y familiares.
También debe señalarse la estrategia, recomendada enfáticamente en la 
Declaración de Caracas, consistente en el fortalecimiento y/o desarrollo de 
servicios de salud mental en los hospitales generales para que no se someta a 
los padecientes mentales al aislamiento/segregación y estigma propios de las 
instituciones totales y reciba los beneficios de una atención sanitaria integral, 
con los recursos especializados que se concentran en tales instituciones. Nues-
tro país ha albergado experiencias pioneras que han desplegado dichas estrate-
gias, tales como la labor desarrollada por Mauricio Goldenberg en el Hospital 
Aráoz Alfaro de Lanús, y la labor desarrollada por el Dr. Mario Tisminesky en 
el Hospital Paroissien de La Matanza. La incorporación de la salud mental en 
los hospitales generales comprende la atención de las urgencias y/o emergen-
cias, la interconsulta con otras especialidades y la internación de personas con 
trastornos mentales.
Por último, cabe señalar la relevancia de promover el desarrollo de pro-
gramas y dispositivos de base comunitaria que promuevan la externación e 
inclusión social. Tal como se ha planteado desde su formulación en Italia por 
Franco Basaglia, los procesos de desinstitucionalización requieren la supresión 
progresiva de las instituciones monovalentes con régimen asilar (manicomios) 
el desarrollo de acciones y dispositivos sustitutivos al modelo asilar, tales como 
Centros de día, casas de convivencia, casas de medio camino; así como pro-
cesos de desarrollo laboral (cooperativas, empresas sociales) que promuevan 
oportunidades para la inclusión social. Ello implicará un adecuado proceso 
de seguimiento para garantizar la continuidad de cuidados y que los procesos 
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
de externación no se realicen de forma compulsiva, sino de acuerdo a criterios 
que eviten toda forma de abandono del paciente.
Las mencionadas estrategias suelen hallarse con importantes barreras a la 
accesibilidad, que descansan en las concepciones y las prácticas de quienes 
integran los servicios de salud, muchas veces atravesadas por el prejuicio y por 
el ejercicio de conductas de discriminación.
Por ejemplo, el empleo del diagnóstico establecido por los profesionales 
para legitimar un conjunto de supuestos no verificados por la evidencia en re-
lación con la peligrosidad, el descontrol y/o la irreversibilidad de los trastornos 
mentales; y que deben encuadrarse como acciones discriminatorias, las cuales 
son sancionadas (incluso penalmente) en los términos de la ley Nº 23.592.
Las inadecuadas respuestas y el bajo compromiso para adoptar decisiones 
de fortalecer los servicios de atención en el primer nivel, pese a que las evi-
dencias señalan con inobjetable claridad que en su mayoría responden a pro-
blemas vinculados a la salud mental; la omisión de atención y/o cuidados en 
hospitales generales a las personas con trastornos mentales por considerar que 
la institución no debe atender “locos ni drogadictos”; cuando se racionaliza el 
encierro y exclusión en una institución monovalente afirmando que “no hay 
otro lugar mejor que aquí, por lo menos tienen techo y comida”, o “que la 
rehabilitación con inclusión social es para otra clase de pacientes”.
2.2. Regulación de obras sociales y/o entidades de seguro privado
Como hemos señalado en otros trabajos (Castro, Casal, & de Lellis, 2007), 
la regulación suponeuna relación entre actores que poseen combinaciones 
diversas de recursos materiales, de información, de coerción e ideológicos que 
sustentan las decisiones y los comportamientos que adoptan y que se ponen 
en juego en la relación con los otros (por ejemplo, entidades prestadoras de los 
servicios públicas, privadas, de la seguridad social, mutuales y cooperativas, los 
usuarios y el Estado).
En ciertas áreas específicas los roles de fiscalización y regulación resultan 
indelegables, por la necesidad de asegurar la protección de ciertos grupos so-
ciales insuficientemente organizados para la defensa de sus derechos y ubica-
dos en situación de mayor vulnerabilidad, tales como las personas con disca-
pacidad, víctimas de violencia o bien las personas con trastornos mentales.
Respecto de la regulación de otros prestadores incorporados al subsistema 
de atención de la salud (obras sociales, sector privado), durante un período 
muy prolongado la salud mental no ha sido incorporada como prioridad al 
momento de establecer recursos y fijar lineamientos para la atención. Han sido 
222 223
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
notoriamente escasas las prácticas en salud mental incorporadas al menú de 
prestaciones de las obras sociales y de los seguros privados de salud, y con nota-
bles restricciones en cuanto a la calidad y cantidad de prestaciones dispensadas.
Al momento de establecer las prestaciones que se hallan obligadas a cum-
plir las instituciones aseguradoras mediante el programa médico obligatorio 
(PMO) se ha incorporado un conjunto de prestaciones que resultan muy in-
feriores a la estimación de la demanda poblacional.
Por ello alguna de las medidas que han sido o podrían ser adoptadas y que 
fortalecerían las propuestas regulatorias son:
a) Incentivos financieros para aquellas instituciones que adoptan ciertos 
procesos y con la adopción de estrategias asistenciales que se hallen 
orientadas según las pautas formuladas en la Ley nacional y en el Plan 
Nacional de Salud Mental.
b) Normas y directrices para la habilitación y fiscalización de institucio-
nes prestadoras (ej: clínicas, sanatorios) o aseguradoras (ej: medicina 
privada) en lo que respecta a: i) Habilitación de los establecimientos 
de salud mental bajo el marco de las normativas vigentes y políticas 
públicas actuales en materia de salud mental; ii) Establecimiento de 
los estándares de calidad mínimos para cada establecimiento de salud 
mental (unidades de salud mental en centros del primer nivel de aten-
ción, en hospitales generales, servicios habitacionales y de rehabilita-
ción psicosocial, entre otros), sugiriendo el equipamiento mínimo y 
estructura física requerida y el equipo básico de profesionales para su 
funcionamiento.
c) Normas o requerimientos básicos (por ej: relacionados con el mejo-
ramiento continuo de la calidad) que deben cumplir las instituciones 
prestadoras para incorporarse a una nómina de recursos sanitarios de 
obras sociales y/o seguros privados, y ampliar así la gama de servicios 
ofrecidos a sus adherentes o afiliados.
d) Elaboración de un Documento Marco para la formación de Residentes 
en Salud Mental, cuyo objetivo es sentar las bases para que la formación 
de residentes en salud mental se adecúe a una perspectiva acorde a la ley 
nacional y se efectúe sede en efectores acreditados para tal fin.
e) Formación de Recomendaciones a las Universidades públicas y priva-
das, realizadas a través de un proceso de consulta y discusión llevado 
a cabo con especialistas, autoridades provinciales del ámbito de salud 
mental, organizaciones de la sociedad civil, sociedades profesionales y 
organismos de gobierno. El objetivo es que dicho documento se consti-
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
tuya en un insumo fundamental para que las propias universidades, en 
el marco de su autonomía, se involucren en los necesarios procesos de 
adecuación, en el entendimiento de que la Ley Nacional Nº 26.657, se 
encuentra vigente y es de orden público.
3. DESAFÍOS
La ley nacional de salud mental ha puesto de manifiesto las tensiones sub-
yacentes entre los actores que conforman este campo, pues ha desencadenado 
un proceso de discusiones, enfrentamientos y/o conflictos que pugnan por la 
consecución de sus intereses sectoriales en el campo de la salud mental.
En primer lugar, no puede concebirse la atención en salud mental si no se 
contextualiza el proceso de la atención general en salud.
En segundo término, debe realizarse un seguimiento y evaluación de los 
efectos sistémicos de todas las reformas que deben ser adoptadas, pues los 
cambios en el Poder Ejecutivo deberían acompañarse a través de reformas en 
el Legislativo y en el Judicial; así como las innovaciones legales o judiciales 
deben tener impacto en la labor del componente gubernamental.
Por último, los cambios en el subsistema de atención de las personas en 
lo que respecta específicamente a la salud mental, deberían tender hacia la 
configuración de redes de atención que sustituyan la actual configuración del 
modelo asilar, y revertir la desarticulación que hoy se observa en la atención 
de la salud mental y el resto de las especialidades.
Entre los aspectos que tienen importancia crítica para la implementación 
de las acciones contenidas en el Plan Nacional de Salud Mental cabe señalar 
las siguientes:
a. La asignación y distribución presupuestaria que resulte acorde a los 
requerimientos y líneas de acción formuladas en el Plan; ya que toda 
política pública debe conjugarse con una expresión económico-finan-
ciera que esté conforme a las necesidades y requerimientos planteados 
en su articulado.
b. La federalización de las medidas adoptadas, ya que la autonomía de las 
provincias obliga a acordar y fijar normativas y lineamientos generales 
de acción alineadas con lo formulado en la ley pero en el ámbito terri-
torial específico de cada territorio.
c. Los acuerdos de gestión que se establezcan (por ej: entre Nación y pro-
224 225
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
vincias) para la gestión e implementación de las acciones comprendidas 
en el Plan Nacional.
Nos parece oportuno finalizar retomando el lema propuesto por la OMS 
y adoptado en las campañas oficiales de nuestro país con ocasión del Día 
Mundial de la Salud Mental: “no hay salud sin salud mental”, dado que los 
profesionales y los servicios en los que estos se desempeñan se hallan aún 
subordinados a un enfoque dualista de base cartesiana que ha omitido 
considerar los procesos mentales en el tratamiento científico y ha enfocado 
el estudio de los procesos somáticos sin considerar los procesos mentales que 
también se encuentran presentes en su determinación.
CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
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Sesiones.
CAPÍTULO 8
HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN 
EN SALUD PÚBLICA
Martín de Lellis
Carolina Interlandi
Susana Martino
 
1. PLANIFICACIÓN: CONCEPTO, FUNDAMENTOS, ALCANCES
Son múltiples y diversas las acepciones que hallamos vinculadas al término 
planificación, ya que se emplea tanto para aludir al intento deliberado de or-
denar actividades propias de la vida cotidiana, como también a la sofisticada 
tecnología empleada en organizaciones civiles (con o sin fines de lucro) y/u 
organismos estatales dedicados a la formulación e implementación de políticas 
públicas.
Sea cual fuere su contexto de utilización, suele asociarse comúnmente a 
acciones tales como organizar, coordinar, ordenar y prever; y a la búsqueda de 
una cierta optimización en el empleo de los medios disponibles. Se trata de 
lograr que sucedan hechos que de otro modo no hubieran sucedido, o de crear 
opciones y alternativas allí donde antes no existían.
Recientemente, las Naciones Unidas definieron a la planificación como: 
“El proceso por el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una 
organización, así como los planes de recursos para alcanzarlos” (Organización 
de las Naciones Unidas, 2012: 3). Esta conceptualización puede ser comple-
mentada con la propuesta por Ackoff, para quien “la planificación (…) se 
anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir (…) antes de que se 
requiera la acción” (Ackoff, 1981: 84). En esta línea, Chiavenato remarca en 
su delimitación del concepto su cualidad pragmática, ya que: “La planeación 
es la función administrativa que determina anticipadamente cuales son los