FINAL PSICOTERAPIAS(1)

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Valladares, Gusti, Helmich y Etchevers “Diagnóstico clínico”
Trastornos de ansiedad: Son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura.
Subtipos:
	Trastorno de ansiedad generalizada
	Trastorno de Pánico
	Crisis de pánico
	Ansiedad persistente y excesiva, preocupación sobre aspectos que la persona percibe difíciles de controlar (anticipación aprensiva).
Ansiedad y preocupación excesiva por más de 6 meses y afecta una amplia gama de acontecimientos o actividades.
	Recurrentes e inesperadas crisis de pánico y se encuentra persistentemente intranquila o preocupada por tener nuevas crisis o cambia de manera desadaptativa su comportamiento debido a las crisis de pánico.
	Aparición súbita de síntomas de miedo o malestar intensos que alcanzan su nivel máximo en cuestión de minutos acompañados por 4 o más síntomas físicos y/o cognitivos.
Especificador descriptivo.
Pico desaparece en 5 minutos.
	Síntomas: 
1-Inquietud o sensación de estar atrapado, 
2-Fatiga, 
3-Dificultad para concentrarse,
4- Irritabilidad,
5-Tensión muscular,
6- Alteraciones del sueño.
La ansiedad y preocupación se asocian a 3 o más síntomas y al menos algunos síntomas han estado presentes más días de los que han estado ausentes en los últimos 6 meses.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en distintas áreas de funcionamiento.
	Al menos a uno de los ataques de pánico le han seguido:
1- Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o sus consecuencias.
2- Cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques.
	Síntomas: palpitaciones,
golpeteo del coro o aceleración de frecuencia cardíaca,
 sudoración, 
 temblor o sacudidas, dificultad para respirar o sensación de ahogo,
 dolor o malestar en el tórax, 
náuseas o malestar abdominal,
 sensación de mareo, inestabilidad, 
aturdimiento o desmayo, escalofríos o sensación de calor, 
parestesias, 
desrealización o despersonalización, 
miedo a perder el control o de volverse loco, 
miedo a morir. 
	No se atribuye a efectos fisiológicos de una sustancia, otra afección médica o trastorno mental. 
	No se atribuye a efectos fisiológicos de una sustancia, otra afección médica o trastorno mental. 
	Esperadas (en respuesta a objetos o situaciones típicamente temidas)
o inesperadas (sin razón aparente).
Bodón “Guía para la detección clínica y evaluación de las funciones yoicas”
De los tres sistemas descriptos por Freud, el Yo es el que tiene mayor movilidad y permite dar cuenta de fenómenos posibles de ser constatados. Por eso es vital su evaluación.
Fiorini divide a las funciones yoicas en:
· Básicas: conjunto de actividades mentales constituido por la percepción, la atención, la memoria, la anticipación, el pensamiento, la exploración, la ejecución y el control de la acción. Son características importantes de las funciones cognitivas. Son señales de fortaleza yoica el presentarse no interferidas por los mecanismos de defensa y también su grado de conservación ante la angustia.
· Defensivas: funciones yoicas dirigidas a neutralizar las ansiedad mediante diversas modalidades de manejo de conflicto, restableciendo el equilibrio psíquico y eliminando una fuente de peligro y de tensión. Logran limitar el desenvolvimiento de la angustia y permiten al yo seguir funcionando globalmente. La presencia de ansiedad es indicadora del fracaso de las mismas.
· Proyección (el sujeto expulsa de sí y localiza en otro sentimientos/deseos)
· Introyección (hace pasar del afuera al adentro cualidades de esos objetos)
· Regresión (reactivación de conductas de un período anterior)
· Desplazamiento (desplazar el interés en algo a otra representación poco intensa)
· Represión (rechazar o mantener en el inconsciente rep ligadas a una pulsión)
· Conversión (transposición de un conflicto psíquico con tentativa de resolución en síntomas somáticos. Lo psíquico se expresa a través de lo somático)
· Aislamiento (aislar un pensamiento o comportamiento)
· Racionalización (intenta dar una explicación lógica a un sentimiento o acto)
· Formación reactiva (actitud opuesta a un deseo reprimido)
· Negación (niega que le pertenezca un pensamiento, deseo o sentimiento)
· Idealización (llevar a la perfección cualidades del objeto)
· Escisión del objeto (escindir al objeto en un objeto bueno y uno malo -Klein)
· Sintéticas, integradoras u organizadoras: son aquellas que permiten establecer conexiones entre aspectos diversos con el fin de obtener una unidad más compleja. Se ponen a prueba cuando frente a cambios el sujeto debe acudir a nuevas formas de adaptación.
Efectos del ejercicio de las funciones yoicas:
En la clínica detectamos los efectos. Algunos son:
1. Adaptación a la realidad: grado de ajuste de un sujeto a las pautas normativas de su cultura.
2. Prueba de realidad: capacidad para distinguir el origen de una idea y verificar su exactitud.
3. Sentido de realidad: capacidad de cargar libidinalmente la representación del mundo exterior y del self.
4. Regulación de impulsos: capacidad de captar deseos y necesidades y llevarlos a la acción.
5. Tolerancia a la frustración
6. Tolerancia a la angustia
7. Capacidad sublimatoria
Cualidades de las funciones que determinan labilidad o fortaleza yoica:
· Autonomía: grado de ajuste a pesar de conflicto y defensa
· Fuerza: evidente en la eficiencia adaptativa
· Plasticidad: repertorio de funciones yoicas
TEMA 7 INTERVENCIONES
Fiorini “Tipos de intervención verbal del terapeuta”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: resumido
	Interrogar
	pedir datos precisos, ampliaciones, aclaraciones del relato.
Consultar la consistencia del paciente y sondear las limitaciones y distorsiones de su cc. La indagación misma es una operación terapéutica.
	Informar
	Crea una perspectiva desde la cual los problemas del paciente dejan de ser vistos como que “sólo a él” le pasan, quita la sensación de ser el único con tales problemas
	Confirmar/rectificar enunciados al paciente
	Visualizar los déficits en la percepción, las limitaciones de la cc y el papel de las defensas. La confirmación favorece a la consolidación de sus propios recursos yoicos
	Clarificar
	Apunta a lograr un despeje en la maraña del relato, para recortar elementos significativos.
	Recapitulaciones
	Resumir puntos esenciales surgidos en la sesión, producir así recortes y cierres que permiten que el pensamiento avance.
	Señalamientos
	Entre datos, secuencias, capacidades latentes del paciente, favorece una nueva manera de interpretar la experiencia, y así da lugar a que el paciente se interprete a partir de elementos recortados (capacidad de insight)
	Interpretaciones
	El significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes.
Introduce una racionalidad posible allí donde había datos sueltos.
Toda interpretación es una hipótesis, por lo que se destaca su carácter condicional.
	Sugerencias
	Proponer conductas alternativas, ensayos originales. Contiene un pensamiento anticipatorio, que facilita una comprensión previa a la acción.
	Intervenciones directivas
	Indicar específicamente la realización de ciertas conductas
	Encuadrar la tarea
	Especificaciones relativas a la modalidad especial y temporal que habrá de asumir la relación terapéutica (encuadre).
	Meta-Intervenciones
	Aclarar el significado de haber realizado en ese momento de la sesión o del tratamiento determinada intervención.
Killingmo “Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
Síntomas somáticos : el autor adopta la perspectiva del afecto no mentalizado, y que, en general, la “excitación afectiva” de los pacientes psicosomáticos no se asocia con una representación significativa del sí mismo experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectoscomo propios. Tampoco puede expresar el afecto en palabras y símbolos. Tampoco puede decirse que los pacientes que presenten un bajo grado de mentalización del afecto sufran necesariamente de síntomas psicosomáticos.
Patología de déficit: (patología del desarrollo según Anna Freud) según el autor corresponde a la incapacidad que estos pacientes tienen para expresar en palabras y en símbolos las experiencias emocionales que hacen al sí mismo. El analista no puede acceder al sí mismo del paciente por medio de la interpretación. Por tanto, están aislados emocionalmente y se vuelven inaccesibles para el analista.
En relación con esto presenta el concepto de la afirmación con el objetivo de desarrollar este concepto como medio técnico/ intervención suplementaria de la interpretación.
	MENTALIZACIÓN DEFICIENTE
	RESPUESTA AFIRMATIVA
	EFECTOS TERAPÉUTICOS
	“Déficit” da cuenta de fallas en la capacidad de feedback emocional del cuidador del infante que provocan incapacidades estructurales en el infante.
	“Una comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o de una representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto.”
	1- Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente accesible
2- Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como trasfondo referencial.
	Tipos de fallas:
1- La falta de estimulación
2- La sobre-estimulación
3- La estimulación mal orientada
	Objetivos:
1-Sostener un sentimiento interno de “yo” estratégico
2- Sostener la representación del sí mismo como un centro de referencia y agencia estable
La respuesta afirmativa del analista funciona como un feedback emocional proveniente de un objeto o de una representación de objeto que busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente. 
	Efecto doble que permite volver a poner a terapia en proceso de funcionamiento y elevar el nivel de diferenciación reflexiva en el discurso terapéutico (ganancia dinámica de la afirmación)
	Intervenciones clínicas:
Analista debe entender la naturaleza específica de la falla empática de los cuidadores por medio de la transferencia así como el modo que afecta la estructura de la personalidad del paciente.
Debe asistir al yo para que vivencie el significado mismo.
	El acto de afirmar puede analizarse desde cuatro puntos de vista:
1- La experiencia de ser visto
2- La experiencia de ser entendido
3- La experiencia de ser escuchado
4- La experiencia de que el otro acuerde con uno
Cada uno contribuye a la experiencia subjetiva de sí mismo.
	En la práctica clínica el analista puede usar la entonación como un medio para fortalecer el efecto afirmativo de las respuestas que formule verbalmente.
	Consecuencias clínicas:
1- No puede representar en forma de símbolos/palabras los estados emocionales de forma significativa
2- No puede experimentar los afectos como propios
3- No puede relacionarse consigo mismo como agente
En consecuencia, la significación cognitiva del afecto disminuye mientras la excitación somática aumenta.
Una descarga más allá de las palabras y los símbolos, implica que las funciones corporales aparezcan como el medio de expresión. 
No tiene la capacidad suficiente para posponer ni la motivación para investigar, por lo tanto, no se verá beneficiado de la interpretación.
	Secuencia meta-lógica para cada caso de la respuesta afirmativa para el paciente: 
1- Soy visto: Sostiene un sentimiento de ser
2- Me entiende: Sostiene un sentimiento de relación
3- Me escucha: Sostiene un sentimiento de sustancia
4- Está de acuerdo conmigo: Sostiene un sentimiento de justificación
Representación del sí mismo: también tiene efectos psi en la representación entendida como “la organización interna de un contenido ideativo, una mezcla de imágenes, fantasías y creencias sobre uno mismo”, dotándola de cualidades. 
	La cualidad misma del sonido de la voz del analista puede abrirse paso a través de ese aislado estado del sí mismo que está presente en los afectos no mentalizados.
TEMA 8: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD BORDERLINE
Fonagy “Apegos patológicos acción terapéutica”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
Existen evidencias de una asociación específica entre el maltrato infantil y ciertos trastornos de personalidad. Siendo infantes, estos sujetos tuvieron cuidadores que estaban dentro del llamado “espectro borderline” de los trastornos de personalidad severos.
Hay estudios que demuestran distorsiones de la representación del apego en individuos con trastornos de personalidad, sobre todo borderline; mayoritariamente patrones de apego preocupados.
Propone que algunos sujetos con trastornos de personalidad, son aquellas víctimas de maltrato infantil, que lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de sus figuras de apego, evitando así tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño. El continuar alterando defensivamente su capacidad para representarse estados mentales propios y de los otros les lleva a operar con impresiones imprecisas sobre los sentimientos y pensamientos.
Entonces: 
1. Los individuos que sufren un trauma precoz, pueden inhibir defensivamente su capacidad para mentalizar.
2. Algunas características de los trastornos de personalidad pueden deberse a dicha inhibición.
El maltrato determina la capacidad reflexiva y el sentido del self del infante. Estos niños muestran un déficit específico en el uso de términos sobre su estado interno; déficits en tareas que requieren mentalización. 
La necesidad de proximidad persiste, necesidad de cercanía que se expresa en el nivel físico.
En la contradicción entre la búsqueda de proximidad en el nivel mental y en el nivel físico radica el apego desorganizado.
Apego desorganizado y trastorno de personalidad
La función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del self. La internalización de la imagen que el cuidador tiene del infante como de un ser intencional es capital. La intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self tan coherente.
Winnicott plantea que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro, es probable que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia estructura del self. El infante incorpora en su estructura del self naciente una representación del otro.
Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado, el infante incluye como parte de sí mismo, el sentimiento de su madre de miedo y la imagen de sí mismo como atemorizante.
Una vez internalizada esta representación ajena, ésta deberá ser expelida no solo porque no coincide con el self constitucional sino también porque es persecutoria. 
El apego desorganizado establece un self desorganizado.
Sintomatología del trastorno de personalidad borderline
1. Sentido inestable del self como consecuencia de la ausencia de la capacidad reflexiva
2. Impulsividad
3. Inestabilidad emocional e irritabilidad. La representación de la realidad de estos sujetos es solo una versión; se ve afectada por la ausencia de mentalización. La mentalización actúa como amortiguador: cuando la conducta de los otros es inesperada, esta función permite al sujeto crear hipótesis auxiliares sobre creencias que previenen conclusiones sobre intenciones maliciosas. Los modelos internos basados en el abuso suponen que la malevolencia es lo más probable. Esquemas interpersonales rígidos porque no pueden imaginar que el otro pudiera tener una construcción de la realidad diferente.
4. Suicidio: poseen un enorme temor de abandono físico. El abandono significa la destrucción del self. Los intentos de suicidio se buscan a menudo para evitar la posibilidad de abandono. Mientras el suicidio y la autoagresión son manifestaciones frecuentes del apego desorganizado en mujeres, en los hombres es más común la violencia contra otras personas.
5. Escisión, representación parcial del otro o del self.
6. Sentimiento de vacío como consecuencia directa de la ausencia de representaciones secundariasde los estados del self y de la superficialidad con la que se experimentan las relaciones. El fallo en la mentalización produce un conflicto para sentir la continuidad entre pasado y presente.
Aclaración: no todos los padres de individuos con problemas de mentalización son borderline.
La psicoterapia tiene como objetivos:
a. establecer relación de apego con el paciente
b. reactivar mentalización
c. comprender estados mentales
d. reconocimiento del self del paciente como real e intencional
e. potenciar funciones yoicas
En la terapia se debe formar una base segura.
Lerner “La clínica psicoanalítica convulsionada, Cap. I”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
La noción de borderline, organización fronteriza o patología límite no nació con el psicoanálisis. 
Los pacientes fronterizos tienen una indudable repercusión social. Al quedar desinvestidos sus objetos de identificación y de referencia, estos pacientes los buscarán con desesperación porque necesitan algo que los delimite, que les cree la frontera entre el yo y el contexto. 
Grinker dividió a los pacientes en cuatro subgrupos:
Tipo I: Paciente fronterizo psicótico (conducta inadaptada, problemas con la prueba de realidad)
Tipo II: Síndrome fronterizo central (prevalecen los afectos negativos y las dificultades para mantener vínculos interpersonales estables)
Tipo III: Grupo “como si” (prevalece la falta de identidad y determina que estos pacientes busquen tomar prestada la identidad de otros sujetos)
Tipo IV: Paciente fronterizo neurótico (con predominio de sintomatología neurótica)
También planteó características comunes en los pacientes fronterizos más allá del subtipo:
a. Enojo como afecto predominante
b. Dificultades para mantener una identidad cohesiva
c. Trastornos en los vínculos interpersonales
d. Predominio de la depresión.
Los pacientes borderline no se deterioran y evolucionan hacia un cuadro esquizofrénico, sino que permanecen “establemente inestables”.
Lerner plantea que hay autores que hablan de estados fronterizos pero que no está de acuerdo con este término ya que éste alude a cierta estabilidad, fijeza y la patología fronteriza es fluctuante. Prefiere hablar de organizaciones fronterizas ya que el término alude a un modo de funcionamiento fronterizo que remite a situaciones centrales en la psicopatología, como los déficits en la constitución yoica, que determinarán una modalidad de organización psíquica determinada. Lo importante es tener en cuenta como se defiende el yo. Muchas veces el paciente fronterizo usará defensas más neuróticas y otras a defensas más cercanas a las psicóticas, más ligadas a la problemática del déficit de estructura yoica.
Estos pacientes tienen mayor probabilidad de abuso de sustancias tóxicas y de riesgo de suicidio que en el resto de la población.
En general, los síntomas de los pacientes fronterizos comienzan a volverse evidentes hacia el final de la adolescencia o en adultos jóvenes.
La clínica de los pacientes fronterizos-> algunos elementos que ayudan para el diagnóstico presuntivo: 
1. Ansiedad difusa, crónica y flotante. Presencia constante de ansiedad
2. Combinación de diferentes síntomas neuróticos: presencia de varias manifestaciones neuróticas como fobias múltiples, síntomas obsesivos-compulsivos, síntomas hipocondríacos, entre otros. Las tendencias paranoides son frecuentes.
3. Adicciones y compulsiones, como las drogadicciones, el juego, la cleptomanía. (frente al vacío de pensamiento, de simbolización el sujeto recurre al abuso de sustancias como un intento de llenarlo. La adicción genera la ilusión de tener una identidad ficticia).
4. Sexualidad perverso-polimorfa: los pacientes pueden presentar tendencias perversas; se trata de actuaciones más que de una conducta patológica estable, es decir, así como aparecen desaparecen.
5. Labilidad emocional, necesidades de dependencia, depresiones, conductas autodestructivas, e/ otras.
6. Cambios de humor: periodos de exaltación que luego son seguidos por períodos de depresión.
7. Autoestima inestable.
8. Agresividad y dificultad para tolerar situaciones de frustración.
Entonces, hay una inexistente tolerancia a la ansiedad, dificultad para controlar los impulsos y trastornos con respecto a los canales de sublimación.
Estos pacientes tienen un déficit importante en la narcisización
Acerca de la técnica: estos pacientes nos llevan a realizar cambios dentro del campo psicoanalítico. Estamos en un momento de la práctica psicoanalítica en que los pacientes nos piden no solo que los ayudemos a levantar sus represiones para que surja aquello que estaba sepultado. Las llamadas “nuevas patologías”, entre las que se encuentran los fronterizos, nos enfrentan con deslizamiento técnicos. Estos pacientes nos demandan ayuda para la creación de lo que nunca estuvo; nos piden que en lugar de reeditar en la transferencia, editemos. 
El trabajo psicoanalítico se realiza en el encuentro intersubjetivo donde se recrea o crea lo que fue conflictivo o lo que no hubo, lo que faltó: NO TANTO REEDITAR, EN SU LUGAR EDITAR DE LO ACTUAL.
Con el paciente fronterizo el analista se enfrenta a un yo fragmentado y debe apuntar a un trabajo de integración.
Ortiz Frágola “El self en el borderline. Págs. 67-83”.	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
El narcisismo y la intersubjetividad son dos ejes centrales a la hora de considerar los fenómenos borderline. 
El autor propone una etiología multifactorial. En este tipo de pacientes se producen estados de desequilibrio narcisista que ejercen un efecto inquietante y perturban su estabilidad emocional. La angustia existencial, vivencias de vacío, fenómenos hipocondríacos, sentimiento de vergüenza e inferioridad, procesos alternantes de idealización y desvalorización en los vínculos interpersonales, se asocian a profundos disturbios en la regulación del estado de sí mismo y se acompañan de una crónica vulnerabilidad en la autoestima.
Las personas borderline buscan vivir estados de agitación, tensión o dolor a modo de estímulos que consolidan el self y le señalan sus límites. Protegen al sujeto del vacío, del temor al derrumbe y lo hacen sentirse vivo. La hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva o el uso de sustancias psicoactivas sirven a los mismos fines. Retoma dificultades de mentalización en pacientes Borderline. 
El autor plantea que un gran porcentaje de los pacientes borderline experimentan una reducción sustancial de su sintomatología luego de un período de alrededor de cinco años.
TEMA 9: DEPRESIÓN
Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Trastornos depresivos. (Depresión Mayor y Trastorno depresivo persistente / distimia) En Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). 5a Ed. (pp. 155-188). Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría.	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: FALTA ARMAR CUADRITO/RESUMIR
Trastorno del estado de ánimo : presencia de ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente la capacidad funcional del individuo. 
	TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
	TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
	5 o más síntomas por 2 semanas (1 o 2 deben estar presentes) y al menos uno de ellos es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer
1-Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según se desprende la información subjetiva o la observación realizada por otros
2-Disminución de interés en actividades habituales 
3- Aumento o pérdida significativa de peso
4- Insomnio 
5- Alteración psicomotora
6- Fatiga 
7- Autoreproches
8- Disminución en la capacidad de concentración 
9- Ideas de muerte
	Presenta a lo largo de 2 años varios episodios 
1- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día 
2- Poco apetito o voracidad
3- Insomnio 
4- Fatiga 
5- Disminución de autoestima
6- Falta de concentración 
7- Desesperanza
Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento psicoanalítico”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo:RESUMIDO
Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario. Además, enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él, y al mismo tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego, o en deseos de sentirse seguro, o en deseos relacionados con el bienestar del objeto, etc.
Los deseos pueden ser clasificados en dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición, de autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control y, por otro lado, en deseos de relación, de estar en contacto con otras personas.
Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y sufrimiento (dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Bibring resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución del fenómeno depresivo.
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que el sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una abstracción que es adorada.
Los componentes que caracterizan al estado depresivo son:
a. Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo del sujeto y que es sentido como no realizable.
b. Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo.
c. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz)
Las experiencias traumáticas
Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todos los sucesos creados por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la mente por lo externo.
Identificación con padres depresivos
Las fantasías de los padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsecamente frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las formas inconscientes y conscientes con las cuales el niño se relaciona con la realidad y con él mismo. La realidad será construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño se verá como potente o impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el orígen de la patología.
Depresión debida a un trastorno narcisista previo
Plantea dos condiciones diferentes del trastorno narcisista. En primer lugar, aquel que se caracteriza por permanente baja autoestima. En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, que atacan y denigran sus objetos. Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de trastornos narcisista conducen a la depresión son muy diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede originarse:
a. Directamente,como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad.
b. Indirectamente, por las consecuencias de las defensas empleadas.
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de omnipotencia.
Ansiedad persecutorias
Otra condición que puede conducir a la depresión son las ansiedades persecutorias. Esto es debido a las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios limitan las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus deseos.
Déficits yoicos
El sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un trastorno en la representación del self. Pueden ser: cognitivos, afectivos, en las capacidades relacionales, en el control de impulsos y de la ansiedad o en la relación con la realidad.
Bodón y Ríos “Suicidio”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
Plantea que hubo un incremento de casos a nivel mundial y que según las últimas investigaciones, el proceso suicida no es un acto individual, está multideterminado por factores de diversa índole, superando la esfera de lo privado. Además, la OMS considera que la mayor parte de los suicidios pueden prevenirse.
El suicida potencial es una persona con un sufrimiento intenso y siempre es un paciente grave.
La OMS define al suicidio como el acto deliberado (intencional) de quitarse la vida.
Se considera que el suicidio es un proceso complejo y multideterminado, que va más allá del acto. Por ello, plantea que es pertinente considerar para la definición global del tema un lugar destacado para los conceptos de “comportamiento suicida” o disposición suicida. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más representativas de esta conducta, aunque no las únicas. Estas son: la ideación de la autodestrucción en sus diferentes gradaciones, las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado.
La ideación suicida incluye: el deseo de morir, la representación suicida, la idea suicida sin planeamiento de la acción, con un plan inespecífico aún, con un plan específico.
Amenazas suicidas: todas aquellas expresiones verbales o escritas que manifiestan el deseo de matarse
El gesto suicida: forma de expresión, cuando la amenaza ocurre teniendo los métodos a disposición pero sin llevarla a cabo. Por ejemplo, tener las pastillas en la mano, pero sin tomarlas.
El intento de suicidio: aquel acto sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma deliberada, se hace daño a sí mismo. Toda acción autoinfligida con el propósito de generarse un daño potencialmente letal.
El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación, en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos indicadores debe considerarse como un signo de alto riesgo.
Aspectos legales
El estado no puede interferir en la decisión deliberada de una persona a quitarse la vida. Nuestro código penal no califica el intento de quitarse la vida como delito, por lo que no se debe denunciar el acto a la policía ni adoptar medidas de encierro para con quien realizará un acto de ese tipo.
Toda persona que realizó un intento de suicidio tiene derecho a ser atendida en el marco de las políticas de salud sin discriminación alguna.
Los niños y adolescentes tienen prioridad en dicha atención y como se considera que están en estado de vulnerabilidad o amenaza de los derechos del menor, se debe comunicar a la autoridad de protección de derechos del niño (no es denuncia sino comunicación para su resguardo).
Tanto en adultoscomo adolescentes, siempre que su estado de conciencia lo permita, se le debe pedir un consentimiento informado y se le debe brindar la información pertinente sobre su estado de salud y opciones posibles para su tratamiento.
Prejuicios y preconceptos relacionados con el suicidio: criterios equivocados
-Las personas que hablan de suicidio no cometen suicidio: la mayoría de las personas que se suicidan o intentan, lo han comunicado con antelación
-Los suicidas solo desean morir y nadie puede sacarles esa idea
-Un intento suicida implica que siempre tendrá ideas suicidas
-La mejoría inmediata después de una crisis suicida significa que salió del riesgo
-Si se le habla del deseo de morir a una persona con ideas suicidas, se lo empuja a qubleichmarortize lo haga
-Las personas con conductas autodestructivas lo hacen para llamar la atención
-El suicidio se comete sin previo aviso
-Todo el que se suicida está deprimido (no es así ya que puede ser un individuo con trastorno de personalidad, alcohólico, etc.)
-El suicidio se hereda
Factores de riesgo
· Factores psiquiátricos (depresión grave, esquizofrenia, trastorno de la personalidad, etc.)
· Factores de riesgo biológicos y médicos (antecedentes familiares de suicidio)
· Acontecimientos de la vida como desencadenantes (pérdida de un ser querido, separaciones, maltrato o abuso)
· Factores sociales y ambientales (lugar de residencia, su situación laboral, credo religioso, etc.)
También plantea clasificaciones para factores de riesgo específicos según grupo etario. En cada grupo etario diferentes factores que hacen que haya riesgo.
En la actualidad existen guías y técnicas específicas para la detección de riesgo suicida basadas en estos factores.
Comorbilidad (presencia de uno o más trastornos, además del trastorno primario)
Los trastornos que presentan una vinculación mayor son: depresión, trastorno bipolar, alcoholismo, esquizofrenia, consumo de sustancias, anorexia nerviosa.
Factores de protección: impiden/atenúan la posibilidad de que se manifieste la conducta suicida.
-Buen nivel de comunicación familiar
-Apoyo de la familia
-Buenas relaciones interpersonales
-Buenas habilidades sociales
-Adecuado nivel de autoestima y confianza en sí mismo
-Buena capacidad de autocontrol
-Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas
-Receptividad y flexibilidad de conocimientos nuevos
-Integración y participación social
-Evaluación del riesgo
Guías para evaluar riesgo suicida en la atención primaria: Son guías que completa el personal que realiza la atención primaria a partir de un interrogatorio al paciente o a un familiar. Son útiles para un primer despeje. Sirven para evaluar riesgo sin necesidad de realizar diagnóstico psiquiátrico.
Planilla de evaluación de riesgo para profesionales de urgencia: dada por el ministerio de salud de argentina
Inventario de orientaciones suicidas (iso 30): técnica de screening. Inventario de 30 ítems en escala de 4 opciones.
Entre otras
Algunas modalidades de intervención en los primeros momentos
Primer ayuda brindada por quien esté más cerca en el momento de crisis. Se aconseja usar frases cortas, hacer sentir a la persona que la comprendemos y lo tomamos en serio, ayudar a encontrar otras alternativas a la autodestrucción, no dejar nunca a la persona sola e intentar que haya intervención de un profesional de la salud.
Es central poder evaluar si el sujeto puede responsabilizarse por su vida, si puede colaborar con el cuidado de su vida con los que lo quieren ayudar.
Jiménez “El tratamiento psicoterapéutico de la depresión”.	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos muestran que el curso probable de la depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su cronicidad. En general, la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída.
El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método que muestra inequívocamente efectividad en la prevención de recaídas.
Las orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia psicodinámica.
Terapia cognitivo conductual
Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de condicionamiento clásica y de la teoría de aprendizaje social. En la terapia cognitiva las cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones patológicas debe hacerse directamente y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como en el caso de las terapias dinámicas.
Los distintos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la depresión y de la conducta suicida. La terapia es breve, orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas escritas y calendarización de actividades, etc. El objetivo estratégico es lograr una modificación cognitiva. La meta es darle al paciente herramientas de autoayuda que puede continuar utilizando después de la terminación de la terapia.
En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han surgido las ideas y las conductas mal adaptadas.
El individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo así a la evitación y rechazo social. Además, tienen una representación de sí mismo como impotente y un autoestima disminuida.
Psicoterapia interpersonal
Se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. El foco terapéutico está puesto en la conexión entre el momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora.
La PI es un tratamiento breve que comienza con una fase diagnóstica en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. En la segunda fase de tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las tareas problemáticas. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos reaparezcan en el futuro.
El foco esencial se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales.Tanto el enfoque interpersonal como el psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo. Sin embargo, en la comprensión psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones interpersonales.
Terapia psicoanalítica
Después de la Segunda Guerra Mundial surgió la psicoterapia psicoanalítica focal, de duración menor que un psicoanálisis. No se busca la transformación de toda la personalidad, sino la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales que pueden iniciar un cambio sintomático. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Tiene como meta la resolución de conflictos inconscientes y, a diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupa de ir más allá del cambio sintomático.
La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión consciente, que se elabora a través de las interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente en sesión. Hay una actitud más activa por parte del terapeuta.
Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. Elmás antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar ofrece un modelo integrado entre ambos que plantea:
· La existencia de un deseo que ocupa un lugar central para el paciente deprimido, fijación que no puede ser reemplazada o compensada por otros deseos y ello conduce a una situación de catástrofe psicológica.
· El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo.
Más allá de las diferencias entre los diferentes modelos, el objetivo diagnóstico común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinámico.
El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse en la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. La determinación del foco no es una imposición del terapeuta, sino que surge de la negociación entre ambos.
“Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica”. Villalba. 	Comment by Jennifer Szwarcbart: villalba! No estaba en el resumen!!
Evidencia de la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica en la depresión 
· La mayor parte de los estudios revisados muestra información útil apuntando en la dirección de que la psicoterapia psicodinámica se asoció con una mejoría en los síntomas depresivos; 
· algunos estudios mostraron mejoras simultáneas en el carácter y en los mecanismos de defensa. 
· El peso global de la evidencia apunta a que la psicoterapia psicodinámica puede ser útil en el tratamiento de la depresión, pero no más que otras psicoterapias (como ser la cognitivo-conductual o interpersonal). 
· En las depresiones severas, la psicoterapia combinada con farmacoterapia parece ser lo indicado.
· El tratamiento psicoterapéutico a largo plazo puede ayudar a prevenir las recaídas y permitir que alguien pueda seguir trabajando. 
· Falk Leichsenring y Sven Rabung publicaron un exhaustivo metaanálisis en el que estudiaron la eficacia de la psicoterapia psicodinámica de larga duración (PPLD). Se consideró de larga duración los tratamientos de al menos 50 sesiones y un año de duración, en trastornos mentales complejos. Encontraron que más del 96% de los pacientes mejoraron significativamente.
Consideraciones psicopatológicas
S. Blatt publica “Experiences of Depression”. 
Parte por un lado de la teoría clásica freudiana planteada en “Duelo y melancolía” y destaca las ideas relativas a la etapa de dependencia oral y la conceptualización del desarrollo del superyó. 
1. La primera parte de esta teoría da cuenta de la importancia de las pérdidas objetales en la depresión, central en la conflictiva en las depresiones anaclíticas. 
2. La segunda parte de la teoría se refiere al proceso de identificación y la formación del superyó, instancia psíquica en la que se encuentran nuestras normas morales y nuestros ideales. Esto se vería reflejado en las depresiones introyectivas en las que el conflicto es más interno, ya que se plantea entre el yo y el superyó. 
La problemática de los pacientes depresivos anaclíticos gira en torno a los vínculos interpersonales y la de los que padecen de depresión introyectiva centran sus preocupaciones en la autodefinición y los logros personales.
Además, S. Blatt presenta una visión fenomenológica basada en la investigación clínica empírica tratando de definir cuáles y cómo son las experiencias subjetivas más comunes en los pacientes depresivos, producto de un formulario sobre experiencias depresivas. A partir de la aplicación de este cuestionario, observaron que se podía distinguir dos tipos de pacientes depresivos: 
1. Unos cuya problemática gira alrededor de la pérdida o dificultades en sus relaciones interpersonales 
2. Y otros en los cuales predomina la problemática vinculada al propio desarrollo personal, académico, profesional, laboral.
Hoy en día los estudios del desarrollo mental señalan la importancia del vínculo de apego en la infancia como factor de vulnerabilidad o de resiliencia. Freud también habló del conflicto de ambivalencia afectiva, especialmente el dirigido hacia los progenitores, y hoy sabemos que la regulación afectiva se establece en la primera infancia en la íntima relación con un adulto, por lo general, los padres. Los estudios sobre mentalización abundan en este tópico. Estudios sobre el desarrollo psíquico también nos permiten conocer más acerca de la relación entre las experiencias infantiles y la personalidad adulta. Esto le ha permitido a Blatt establecer, mediante una importante evidencia, la diferenciación entre estas dos categorías de pacientes, que denomina anaclíticos e introyectivos, distinción que posee además implicancias terapéuticas y técnicas:
1. Los pacientes anaclíticos se benefician más de la terapia de apoyo. Necesitan, para recibir una interpretación, sentir que el vínculo terapéutico los sostiene.
2. Los introyectivos se benefician más de la terapia interpretativa. Generan confianza en el vínculo terapéutico a través de interpretaciones profundas adecuadas
Depresión y neurociencias
· Los trabajos de Helen S. Mayberg et al., de pacientes con trastornos depresivos resistentes, a los que se trató con estimulación intracraneana y que fueron estudiados mediante PET, permiten correlacionar desde el punto de vista imagenológico las hipótesis freudianas como se expone en el artículo “Duelo y Melancolía revisitado”.
· Watt y Panksepp han presentado un interesante trabajo donde comparan un modelo animal de separación temprana con la idea clásica de la similitud de la depresión con el duelo: “Nuestra tesis básica es que la depresión es un mecanismo conservado evolutivamente en los cerebros de mamíferos”.
Estos interesantes trabajos si bien poseen una rigurosa técnica de investigación no nos permiten entender en su totalidad el fenómeno depresivo en lo que tiene de humano. Esta crítica es la que llevó a Blatt la plantear la diferencia entre los tipos de depresión como una importante distinción entre las depresiones anaclíticas vinculadas a la separación y las introyectivas, donde la problemática dirigida hacia la autoafirmación y logros parece vincularse más a aspectos culturales que biológicos.
Consideraciones psicoterapéuticas
· En los Trastornos Depresivos Mayores leves y moderados la psicoterapia puede ser el tratamiento de inicio, siendo el único necesario en los casos de remisión temprana. 
· Cuando la remisión es parcial o nula se impone el uso de antidepresivos.
· La pregunta acerca de qué tipo de psicoterapia es más eficaz debe centrarse en la motivación del paciente, informándolo de las diferentes características de los abordajes psicoterapéuticos. Ya que sabemos que la motivación es un factor muy importante para una buena alianza terapéutica y esta nos permite un mejor resultado final.
· A los pacientes que han elegido iniciar su tratamiento con antidepresivos, y que no logran remisión total o parcial dentro del período razonable, se indicará psicoterapia.
· En aquellos pacientes que presentan alta comorbilidad (con más de un trastorno, además del primario) parece que las terapias analíticas de larga duración obtienen los mejores resultados.
· La bibliografía internacional establece importantes diferencias entre la psicoterapia psicodinámica de corta o de larga duración.
· Gabbard plantea como indicación la psicoterapia psicodinámica de larga duración PPLD cuando el paciente presenta:
1. Fuerte motivación para entender
2. Sufrimiento significativo
3. Tolerancia a la frustración
4. Capacidad de introspección (mentalidad
psicológica)
5. Comprobación de la realidad intacta
6. Capacidad de regresión al servicio del yo
7. Relaciones objetales significativas
8. Buen control de impulsos
9. Capacidad de mantener el puesto de
trabajo
Como contraindicaciones
1. Escasa motivación2. Poca capacidad para formar una alianza terapéutica
3. Escasa inteligencia
4. Ausencia de mentalidad psicológica
5. Deficiente comprobación de la realidad
6. Disfunción cognitiva de base cerebral
· El aporte psicoanalítico al tratamiento de la depresión puede alcanzar su mayor potencial cuando tratamos de entender el significado de muchos de los síntomas que aquejan a nuestros pacientes depresivos, sobre todo cuando hacemos un cuidadoso diagnóstico tanto del tipo de depresión como de la comorbilidad. 
· También es de destacar el cuidado en el vínculo psicoterapéutico, tomando en cuenta las nociones clásicas de transferencia y contratransferencia, como factores que permiten una mejor adherencia al tratamiento.
TEMA 11: SITUACIONES DE CRISIS E INTERCONSULTA
Caplan “Teoría de la crisis”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
 El individuo enfrenta siempre situaciones que requieran la resolución activa de problemas, pero puede superarlos por medio de reacciones y mecanismos habituales. En sus relaciones con los otros dentro del sistema social, desempeñan roles complementarios vinculados con su posición en ese sistema, el cual, de modo análogo, está en equilibrio. Esto no significa que sea estática.
Problema: el equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que modifica su funcionamiento previo. Ante este problema, se despliegan una variedad de mecanismos habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación en un lapso y de una manera similares a los que caracterizaron el caso en ocasiones previas.
Crisis: este proceso se amplifica porque el estímulo del problema es mayor, y las fuerzas reequilibradoras ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo común. 
Características de la crisis:
-Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone inmediatamente para enfrentarlo. 
-Los mecanismos directos, los dispositivos homeostáticos comunes son inútiles y el problema es tal que ningún otro método parece poder usarse. 
-El individuo enfrenta estímulos que señalan un peligro para la satisfacción de necesidades fundamentales o provocan una necesidad importante y las circunstancias son tales que los métodos habituales para resolver problemas resultan ineficaces dentro del lapso propio de las antiguas expectativas de éxito. 
-La tensión debida a la frustración de la necesidad se eleva y esto en sí mismo involucra problemas de mantenimiento de la integridad del organismo o grupo y puede estar asociado a sentimientos de malestar y esfuerzo subjetivos.
-El individuo está alterado. Esta alteración generalmente se asocia con sentimientos displacenteros como: la ansiedad, el miedo, la culpa o la vergüenza, según la naturaleza de la situación. Existe una sensación de impotencia e ineficacia frente al problema insoluble, sensación que da lugar a cierta desorganización del funcionamiento, de manera que la persona es menos efectiva de los que es generalmente.
 
Cuatro fases características:
 1.	Elevación inicial de la tensión por el impacto del estímulo pone en marcha las habituales respuestas homeostáticas de solución de problemas.
 2.	La falta de éxito y la prosecución del estímulo determina la elevación de la tensión. Estado de alteración e inactividad.
 3. La tensión sigue en aumento y traspasa un tercer umbral al comenzar a actuar como poderoso estímulo interno para la movilización de recursos internos y externos. El individuo recurre a sus reservas de energía y mecanismos de emergencia. Utiliza nuevas técnicas. De esta manera el sujeto logra definir el problema de una nueva forma, de manera que entren en la esfera de la experiencia previa. Es posible que se explore mediante técnicas de ensayo y error, a nivel empírico o especulativo.
Como resultado de esta movilización de esfuerzos y de la redefinición de la situación el problema puede resolverse. La solución generalmente involucra una alteración del papel del individuo frente a su grupo.
 4. Si el problema continúa, la tensión se eleva hasta un punto de ruptura. Se produce una importante desorganización en el individuo, con resultados graves.
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis
 	Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como externas. El desenlace está determinado tanto por elecciones activas de su parte, como aspectos azarosos de la situación, estado corporal del individuo, disponibilidad de recursos sociales, sistema de comunicación del medio y la personalidad.
 
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis
Factores personales:
-Un fracaso previo puede actuar como carga adicional en el presente, haciendo que se repitan los mecanismos de defensa anteriormente usados. Por otra parte, si los antiguos problemas revividos fueron correctamente encarados en el pasado, actúan como guías para la acción presente exitosa.
-La percepción de la situación como problemática y penosa depende de la experiencia.
-También depende de la cultura y la personalidad.
 Los detalles de la resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura salud mental del individuo. Su nuevo equilibrio puede ser mejor o peor que el pasado.
Si encaró la crisis con nuevas técnicas socialmente aceptadas y basadas en la realidad, aumentó su capacidad para enfrentar dificultades futuras. La nueva estructura de superación que el sujeto elabora cuando se encuentra en crisis pasa a ser una parte integral de su repertorio de respuestas para la resolución de problemas y aumenta la posibilidad de que enfrente en forma más o menos realista los riesgos que se le presenten en adelante.
Lista de circunstancias peligrosas según la probabilidad de que produzcan crisis importantes: nacimiento, pubertad, enfermedad o muerte de un miembro de la familia, ingreso al jardín de infantes, a la escuela, egreso de la escuela, primer empleo, ,mudanza, etc.
 
Factores socioculturales sobre la resolución de crisis:
A la realidad de su medio y su interacción con otros individuos, al tratar la resolución de la crisis, también se le asigna mucha importancia. Por lo general, un hombre no enfrenta solo la crisis sino ayudado o trabado por quienes lo rodean que actúan por medio de valores y tradiciones introyectados que proporcionan conocimiento y confianza para resolver problemas de ciertas formas aceptables, y a través de otros individuos e instituciones que asumen roles complementarios de estímulo y apoyo.
 En el análisis de los efectos de una crisis sobre el trastorno mental es bueno no concentrarse únicamente en el individuo en cuestión al punto de perder de vista las alteraciones de las otras personas de su red social, cuya salud mental también puede haber sufrido. Cualquier cambio en el individuo puede afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual forma parte.
-Influencia de la familia:
 Lo importante para el mantenimiento de la salud mental es que las actividades de la familia tiendan a ayudar a la persona en crisis, a tratar su problema por medio de alguna forma de actividad más que a evitarlo o restringir la actividad a mecanismos para aliviar la tensión.
 	La familia puede impedir la resolución sana de una crisis. Además de aumentar las aflicciones del individuo en crisis, o de no proporcionarle ayuda en el manejo de mayor tensión, la familia puede interferir activamente la resolución efectivamente del conflicto propugnando la evitación del mismo.
La familia puede ayudar al sujeto en crisis, interferir de modo negativo para la resolución del conflicto o, incluso, ayudar para que el conflicto sea evitado y se cree en el sujeto un falso consuelo.
2- Influencia de los miembros claves de la comunidad:
es característico de las crisis que, cuando la tensión llega a cierto punto, el individuo comienza a movilizar no sólo sus propios recursos, sino también a solicitar ayuda de otros. Los signos dela tensión en aumento parecen tener un efecto significativo sobre las demás personas, estimulándolas a ayudarle. Durante el desequilibrio de la crisis el individuo es más susceptible a la influencia de los otros que en épocas de funcionamiento estable. 
Además de los miembros primarios, hay agentes dedicados al cuidado de la salud física y moral de la comunidad (como el sacerdote o los “consultorios sentimentales” de la revista) sobre los cuales no existe control y quienes por lo general no tienen preparaciones para guiar.
3- Influencia de los asistentes profesionales
Tienen reconocimiento institucional y su profesión los pone en contacto con gente en crisis. Por ejemplo: médicos, enfermeras, clérigos y maestros. Durante la crisis ayudan a tomar decisiones con efecto a largo plazo. Si bien están encargados de fomentar el bienestar, entre sus funciones, tradicionalmente, no estaba el cuidado de la salud mental por lo cual, las diferencias entre cada uno no tienen tanto que ver con la profesión sino con la capacidad individual de tratar “lo humano”.
Entonces, la crisis es un período relativamente corto de desequilibrio psicológico en personas que enfrentan circunstancias peligrosas; esas circunstancias constituyen para el sujeto un problema importante que no puede por el momento ni evitar ni resolver con los recursos acostumbrados. Durante el trastorno, el individuo elabora una nueva forma de manejar el conflicto, descubriendo nuevas fuentes de energía, en sí mismo y en su medio ambiente. Luego el trastorno disminuye y vuelve el equilibrio psicológico y la conducta coherente. La nueva situación mental estable puede ser más o menos sana que la estructura precrítica. El estado menos sano puede implicar un trastorno mental manifiesto o una mayor vulnerabilidad a la alteración mental, debido a que la nueva pauta para resolver problemas desarrollada no se basa en la realidad, incluye mecanismo de defensa irracionales o significa un retraimiento de la vida real. Si el individuo no modificó el problema externo ni se adaptó a él, sino que simplemente se evadió, el conflicto continuará ejerciendo presión. Cada crisis representa tanto la oportunidad de un desarrollo como el peligro de un deterioro psicológico.
Tres aspectos significativos de la crisis:
 1) La crisis se produce por fuerzas endógenas y exógenas, no la naturaleza del peligro, la personalidad o la experiencia biopsicosocial del individuo
 2) El sujeto en crisis precisa ayuda y eso genera una respuesta en el entorno, que es una reacción bio-social primitiva
 3) En crisis, hay más susceptibilidad a la influencia de otros. 
Perez Lloveras “Etapas del proceso en la elaboración de una situación de crisis”
Freud decía que “el trabajo analítico se cumple de manera óptima cuando las vivencias patógenas pertenecen al pasado, de suerte que el yo pudo ganar distancia de ellas. En estados de crisis aguda, el análisis es poco menos que inutilizable. En tal caso todo el interés del yo será reclamado por la dolorosa realidad objetiva y se rehusará al análisis”.
Hoy podemos decir que las situaciones de crisis pueden ser pensadas y tratadas desde un marco psicoanalítico.
Para poder pensar en una situación de crisis debemos tener en cuenta el impacto de la situación que ha devenido traumática y observar qué efectos tiene este impacto en la organización del psiquismo, de qué manera modifica al yo y qué sucede con sus conexiones con el resto de la tópica. Por otra parte, debemos analizar con qué recursos cuenta el yo para enfrentar cantidades de excitación que lo desorganizan.
El impacto de un acontecimiento desorganiza al yo, ya sea por un exceso de cantidad de excitación que no puede asimilarse en poco tiempo, ya por el impacto de significaciones que no pueden ser pensadas y desbaratan los enunciados del yo o del superyó, produciendo las pérdidas de referencias identificatorias. Sabemos que la función del AP es ir ligando la energía, las cantidades de excitación para impedir la libre circulación y cada ligadura, cada esfuerzo de simbolización permite lograr una postergación de la descarga para realizarla de un modo adecuado.
El funcionamiento psíquico en períodos de estabilidad registra un comercio homeostático entre los sistemas. Para que los cambios puedan ser asimilados, estos han de ser pequeños, graduales, para poder cambiar con la sensación de seguir siendo el mismo.
La angustia traumática obstaculiza la tarea del yo, produciendo una desorganización en su historia, y rupturas entre el sentido del pasado que de alguna manera mantenía cierta ligazón con el sentido del presente, y entre un presente devastado y su proyección al futuro. Hay una paralización del devenir temporal y la coherencia histórica queda desmembrada. El afecto traumático es aquél que no puede ser ligado ni descargado.
En las situaciones de crisis, los enunciados identificatorios constitutivos del yo se encuentran desarticulados, produciendo un caos pulsional que no puede ser controlado, ya que no puede ser pensado. Es necesario algún trabajo psíquico para poder simbolizarlo.
Ciertas descripciones de los estados de duelo pueden confundirse con una situación de crisis pero no lo son. Tampoco los modos coloquiales de descripción de estados emocionales “estoy en crisis con mi pareja”, etc.
Etapas en el proceso terapéutico de las crisis (etapas de duración variable):
· Momento de confusión desestructurante: inicio de la crisis, cuando el impacto masivo produce una invasión violenta con efectos desestructurantes. Es el tiempo del caos, en el cual falla la eficacia de los mecanismos defensivos que mantenían un equilibrio. La ansiedad tiene características confusionales, no se entiende que ha pasado, no se puede creer y no puede ser pensado. Caen las certezas y se derrumban los enunciados identificatorios que conllevan una pérdida de sentido de pertenencia. Los modos de intervención se refieren a ayudar a contener. En esta etapa es necesario contar con una evaluación de la serie grupal y familiar, para el caso que se requieran redes de contención grupal. Puede ser necesario, también, prestar nuestra capacidad de pensamiento para organizar junto con el paciente, algunas decisiones.
· Etapa de enfrentamiento paranoide: luego de la desorganización comienzan a esbozarse las primeras formas de organización, que suelen manifestarse bajo un tinte paranoide. Predomina la ansiedad persecutoria y la situación comienza a configurarse rudimentariamente, con una primera manifestación que consiste en ubicar un enemigo. Esto permite un primer modo de organización de sentido y establecer nuevamente un afuera y un adentro y a su vez reunir fuerzas para atacar al enemigo. La rabia y el dolor por lo vivido se hace más tolerable si se deposita en el afuera, y así el sujeto recupera defensas que le permiten lograr un modo de organización más tolerable.
· Trabajo de duelo: Solo a partir de cierta organización lograda en la etapa anterior se puede comenzar el trabajo de duelo. En toda situación de crisis en algún momento se realiza un trabajo de duelo. El duelo es un trabajo interno que produce un dolor diferente, acompañado de tristeza y depresión, y que comienza por restablecer cierta preocupación por uno mismo y también por el otro. En el trabajo de duelo el yo acepta el juicio de realidad, reconoce que algo se ha perdido. Tenemos el inicio de una organización temporal, donde se puede comenzar a pensar y organizar la historia, darle algún sentido a lo que pasó y anticipar mejor las actividades de corto plazo. Comienza a restablecerse la temporalidad. También se reorganiza la imagen de sí mismo.
· Adaptación al cambio: comienza a aparecer una resignación constructiva. Hay un cambio en la posición subjetiva. Al metabolizar de algún modo lo vivido, hay un sentimiento de aceptación del cambio que ha devenido que permite el investimiento de metas y nuevos objetivos. Se ha reacomodado el ideal y hay posibilidades de que se invista gradualmente el futuro. En este periodo suele darse una experiencia de descubrimientode capacidades nuevas, de recursos y posibilidades del propio sujeto para enfrentar problemas.
TEXTOS DE PRÁCTICOS
Asociación americana de psiquiatría “trastornos depresivos” En DSM-5
El rasgo común entre todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. Lo que los diferencia es la duración, la presentación temporal o la etiología.
· Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: presentación de irritabilidad persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en los niños de hasta 12 años de edad
Accesos de cólera graves y recurrentes que se producen tres o más veces por semana. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable. Esto ha estado presente durante un año o más. En todo este tiempo el individuo no ha tenido un periodo que durara tres o más meses consecutivos sin todos los síntomas. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o después de los 18 años. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o neurológica. Este trastorno se debe distinguir del trastorno bipolar (éste último es una enfermedad episódica con episodios delimitados de alteración del estado de ánimo que se diferencia de la forma de ser habitual del niño).
· Trastorno de depresión mayor: episodios determinados de al menos dos semanas de duración que implican cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas y remisiones interepisódicas. Para su diagnóstico se debe considerar especialmente la diferencia entre la tristeza normal y la tristeza del episodio depresivo mayor.
Cinco o más de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es el 1 (estado de ánimo depresivo) yo 2 (pérdida de interés/ placer).
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Pérdida de interés o de placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución del apetito casi todos los días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros)
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad casi todos los días
8. Disminución de la capacidad para presentar o concentrarse, o para todas decisiones, casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, etc.
Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del funcionamiento.
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o neurológica
Puede aparecer por primera vez a cualquier edad, pero es más probable que se inicie en la pubertad.
· Trastorno depresivo persistente (distimia): forma más crónica de depresión, que dura al menos dos años en los adultos o un año en los niños.
Se agrupan aquí el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM IV.
Síntomas:
Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de los que está ausente, durante mínimo dos años. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.
Presencia de dos o más de los síntomas siguientes:
Poco apetito o sobrealimentación
Insomnio o hipersomnia
Poca energía o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza.
Durante el período de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas durante más de dos meses seguidos.
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o neurológica. Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del funcionamiento.
· Trastorno disfórico premenstrual: comienza poco después de la ovulación y remite pocos días después de la menstruación.
En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
Labilidad afectiva intensa (cambios de humor, aumento de la sensibilidad al rechazo)
Irritabilidad o enfado
Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio
Ansiedad, tensión o sensación de estar excitada o con los nervios de punta.
Disminución del interés por las actividades habituales
Dificultad de concentración
Letargo, fatiga
Cambio importante del apetito
Insomnio o hipersomnia
Sensación de estar agobiada o sin control
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
· Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento: Alteración persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro clínica y que se caracteriza por estado de ánimo deprimido, disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades. Estos síntomas fueron desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la exposición a un medicamento que puede producir dichos síntomas.
· Trastorno depresivo debido a otra afección médica: Un período persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución notable del interés o placer por casi todas o todas las actividades. Trastorno como consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
· Otro trastorno depresivo especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un trastorno depresivo que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento pero que no cumple todos los criterios de ninguno de los trastornos antes mencionados. El clínico opta por comunicar el motivo específico.
· Otro trastorno depresivo no especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un trastorno depresivo que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno antes mencionado y el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimientos de los criterios de un trastorno depresivo específico e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (por ej en servicios de urgencia).
Roth & Fonagy “Psychodynamic psychotherapies: Evidence based practice and clinical wisdom (Depresión mayor)
Existen menos estudios controlados de terapia psicodinámica para la depresión de los que debería haber dado el amplio uso de este tratamiento para dicho problema. Es por la falta de estudios que la terapia dinámica se considera generalmente menos efectiva.
El enfoque psicodinámico es marginado por la escasez de demostraciones convincentes. Hay alguna evidencia sobre la terapia psicodinámica breve pero no la hay para la terapia a largo plazo o psicoanálisis. 
Irigoyen, Minotto y Pérez Lloveras “Crisis- tópica de lo traumático”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
	Trauma
	Crisis
	Situación de crisis
	PRIMERA TÓPICA
análisis dinámico y económico
	SEGUNDA TÓPICA
vicisitudes del yo, la realidad y los conflictos entre instancias
	
	efecto de un acontecimiento que se caracteriza por ser intenso y por superar las posibilidades del sujeto para abordar una respuesta adecuada
Freud: aflujo de magnitudes de energía excesivo en relación a la capacidad del aparato psíquico para ligarlo y demorar la descarga, efectos patógenos en la organización psíquica
	mutación considerable en un proceso, para mejoraro empeorar
situación de un proceso en el que se duda de su continuidad
situación dificultosa y complicada
	Psicoanálisis: desborde del yo que impulsa cierta transformación interna, una reorganización mediante la cual se desarrollan nuevos recursos para superar el estancamiento.
	APARATO PSI Y ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO
	EL YO EN SITUACIONES DE CRISIS
	MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ABORDAJE TERAPÉUTICO
	Trabajo de elaboración psíquica de las excitaciones, esto es, el aparato psi liga la energía que ingresa a representaciones psíquicas, busca descarga adecuada (en condiciones normales)
PROCESO PRIMARIO:
condensación
desplazamiento
PROCESO SECUNDARIO:
armonizar la descarga con la realidad
	La instancia yoica es el lugar donde impacta el trauma y se genera la reacción
Recuperar homeostasis y el sentimiento de unidad e identidad
Sistema de investiduras de nivel constante
Recurre a repertorio de defensas, posibilita así la descarga del afecto a través de actos sintomáticos:
ACCIÓN: crisis de acción psicomotriz
CUERPO: somatización
DESINVESTIDURA DEL OBJETO O DE LA REALIDAD
A mayor irrupción, mayor fragilidad y más arcaicos mecanismos de defensa
	El sujeto experimenta: 
Aumento de ansiedad
Sentimientos de confusión e inseguridad
Malestar consigo mismo/demás
Incertidumbre frente a la acción
Incremento de duda
Inhibiciones
Alteraciones de sueño/cuidado personal/alimentación
	Situación de crisis:
acontecimiento traumático configura un cuerpo extraño que no se integra al yo y amenaza sus límites, ya que aporta exceso de de excitaciones, superior a su capacidad de simbolización, así el psiquismo busca su rápida descarga a través de la actuación
Lo “traumático” puede ser: 
cuantitativo (incremento pulsional, acumulación de representaciones penosas)
cualitativo (significación conflictiva, resignificación de una representación)
instancia simbolizadora (yo debilitado no puede mantener constante el trabajo de elaboración psíquica)
	Se produce entonces un conflicto identificatorio que descansa en los referentes identificatorios que yo el yo, activamente va anticipando e integrando. 
Toda vez que representaciones identificatorias vacilen surgirá la angustia, que será señal y motor para este trabajo de coherentización. Pero en las crisis, la angustia traumática, al demandar al yo medidas drásticas obstaculiza esta tarea fundamental del yo:
· fractura en la continuidad del 
· saber que el yo tiene sobre sí 
· mismo y en la percepción de sí
· mismo como una historización 
· con cierta coherencia.
· Esto es vivido como una
· experiencia de paralización del
· tiempo, donde la historia se
· discontinua y el yo ya no espera 
· ningún por-venir.
	El sujeto que atraviesa una situación de crisis se torna más receptivo a la ayuda terapéutica
	Excitaciones sin ligar se inscriben como “traumáticas”, lo que genera angustia automática y atacan al yo desde las representaciones internas.
El yo debe abocar fuerzas en preservar su integridad y descargar el exceso de las excitaciones.
Situación es efecto de una función entre dos términos, el aparato psi y acontecimiento.
	La resolución dependerá de la posibilidad del yo de realizar una transformación para reelaborar las representaciones de sí mismo.
Supone un doloroso proceso de duelo durante el cual algo del yo se pierde y algo se crea.
Se pierden las identificaciones que sostenían el equilibrio anterior y se construyen nuevos referentes identificatorios. 
Esta resolución de las crisis puede tener un sentido progresivo (reestructuración del yo que implica un trabajo de historización, de dotar de sentido al conflicto elaborado y a restablecer la continuidad entre pasado y futuro) o un sentido regresivo (desorganización yoica o sobre adaptación y formación del falso self)
	Función del terapeuta de acompañante-receptivo, capaz de sostener la situación de crisis, tolerando aspectos confusionales y/o persecutorios
La función de “escucha” del terapeuta opera como continente y regulador de la ansiedad y permite la posibilidad de la descarga catártica con el siguiente alivio de la angustia.
Intervenciones verbales, que introduzcan nexos causales a la organización del discurso y a la recuperación de PROCESO SECUNDARIO. 
Favorecer capacidades yoicas de discriminación y organización.
Stordeur “Crisis y resiliencia”	Comment by Michelle Gordillo Acevedo: RESUMIDO
	CRISIS
	RESILIENCIA
	RESILIENCIA EN CRISIS
	El yo no puede responder a la pregunta del quién soy
Se quiebra la continuidad, la historicidad del sujeto, la posibilidad de echar una línea identificatoria en el tiempo se discontinua.
	Es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por las experiencias de adversidad. 
Resiliencia no significa protegerse de una situación adversa, sino vivirla.
La aparición o no de resiliencia en los sujetos va a depender de la interacción de la persona y su entorno humano.
La resiliencia no es algo con lo que se nace, ni algo que se mantiene parejo a lo largo de la vida, sino que uno puede ser más o menos resiliente según el momento.
	A partir del efecto traumático, quedan magnitudes pulsionales sin ligar, esto constituye lo irrepresentable.
Se considera al individuo como agente de su propia transformación tomando al sujeto y a su contexto. 
En un vínculo terapéutico, primero se sostiene los excesos de la excitación y en un segundo momento, otorga alguna significación a esto no representado.
Si lo irrepresentable se inscribe (significación) entonces se produce una creación como nueva significación, nueva subjetividad.
Stordeur: resiliencia implicaría una capacidad del psiquismo de capturar lo traumático, gracias al soporte vincular, creando condiciones psíquicas nuevas.
Villar “Psicopatología y personalidad”
El objetivo del trabajo es introducir al lector en el papel que tiene la personalidad en la etiología, desarrollo y evolución de la psicopatología, centrando la mirada en los trastornos de personalidad, entendiendo a estos como un grupo de afecciones o perturbaciones en las que los individuos muestran patrones de pensamiento, emociones, afectividad, motivación y relaciones sociales que son disfuncionales para él mismo y su entorno. El trastorno presupone experiencias y comportamientos que difieren de las expectativas y normales sociales, siendo apartadas de la cultura de cada individuo.
Cuando recibimos un paciente debemos señalar como los síntomas de una persona, su estado mental, su tipo de personalidad, su historia personal y sus circunstancias forman un conjunto de sentido.
Uno de los mayores desafíos para los psicoterapeutas es poder diferenciar aspectos situacionales o de estado, de aquellos rasgos de personalidad que persisten como característica del paciente a lo largo de su vida y en la actualidad.
Características de los TP según VILLAR:
· Complejidad
· Cronicidad
· Alteración de la identidad
· Desadaptación
· Alteración de las relaciones interpersonales
· Egodistonía
· Elevada comorbilidad
	PERSONALIDAD
	TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
	
Organización más o menos estable del 
carácter, el temperamento, la inteligencia y 
el físico de una persona, que determina su 
forma de adaptación al medio ambiente.
Carácter: biológico
Temperamento: lo adquirido, posibilita 
cambios.
	Patrón permanente de experiencia interna y
 de comportamiento que se aparta
 acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto. Se manifiesta en 2 o 
más de las siguientes áreas: 
-Cognición
-Afectividad
-Funcionamiento interpersonal
-Control de impulsos
El patrón persistente es inflexible, se extiende
en amplia gama de situaciones personales
o sociales.
Inicio adolescencia o edad adulta
Provoca malestar clínicamente significativo
o deterioro de la actividad social, laboral, etc.
Es estable y de larga duración, no se explica 
mejor como una manifestación o 
consecuencia de otro trastorno.
No se atribuye a efectos fisiológicos de una
sustancia, otra afección médica o TM. 
Trastorno límite