24- Enfermedad de chagas

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Enfermedad de chagas
Orden: Kinetoplastida
· Se caracterizan por una estructura subcelular conocida como cinetoplasto, que se distingue del núcleo, se tiñe fuertemente con Giemsa y cuyo tamaño varía según las especies. El cinetoplasto se encuentra cerca del cuerpo basal, que se halla en la base del flagelo. Debido a esta localización se creyó que el cinetoplasto se asociaba con el movimiento de la célula -de ahí el nombre. La tinción del cinetoplasto se debe al ADN mitocondrial. La existencia de ADN extranuclear (es decir, organelar) se demostró por primera vez en los kinetoplastidos. 
· Tres kinetoplástidos son agentes etiológicos de las siguientes enfermedades humanas: Chagas, Enfermedad del sueño y Leishmaniosis. Los tres son parásitos de la sangre y /o tejidos del hospedador humano y otros animales y son transmitidos por vectores.
Ultraestructura general de un kinetoplastido:
Organismo unicelular alargado, fusiforme, tiene un núcleo central, cinetoplasto en la porción posterior y el cuerpo basal de donde nace el flagelo. El flagelo va por debajo de la membrana hasta ser un flagelo libre, da lugar a la membrana ondulante. EL flagelo es tractelo, tira del parasito.
Kinetoplastidos: Formas evolutivas
· Las diferentes formas se distinguen por la posición del cinetoplasto en relación con el núcleo y la presencia o ausencia de una membrana ondulante. 
· Las cuatro formas morfológicas principales encontradas en los cinetoplastidos que causan enfermedad humana son: 
· Tripomastigota: Elongada, con cinetoplasto (kt) en el extremo posterior. El flagelo surge en dicho extremo desde un cuerpo basal (bb) y se proyecta a lo largo del cuerpo del parásito, formando la membrana ondulante (um) que atraviesa toda la longitud del parásito y termina en un flagelo (fg) libre que emerge del extremo anterior (el flagelo tira del organismo, es tractelo). La membrana ondulante funciona como una aleta y aumenta la motilidad del organismo. En T. cruzi se encuentra en sangre de vertebrados infectados y MF de vinchucas.
· Epimastigota: El cinetoplaso (kt) es más central, generalmente justo antes del núcleo (Nu). El flagelo (fg) emerge de la mitad del parásito y forma una membrana ondulante más corta (um) que la observada en los tripomastigotas. Son notablemente menos móviles que los tripomastigotes. Es la forma reproductiva de T. cruzi en el intestino de la vinchuca
· Promastigota: El cinetoplasto (kt) se observa hacia el extremo anterior y surge un flagelo libre (fg) sin membrana ondulante. No esta en T. cruzi, si en Leishmania
· Amastigota: Forma esférica u ovalada, sin flagelo libre, tiene flagelo interno (axonema). Presenta cuerpo basal (bb) y cinetoplasto (kt), que se observa fuertemente teñido en las preparaciones microscópicas, y cercano al núcleo (Nu). Es el estadio de localización intracelular, no móvil y replicativo en el mamífero. Es intracelular obligada, es la forma en que se reproduce el T. cruzi en nuestro organismo y vertebrados.
Taxonomía
· Reino: Protista
· Subreino: Protozoa
· Phylum : Sarcomastigophora
· Sub phylum : Mastigophora
· Clase: Zoomastigophorea
· Orden: Kinetoplastida
· Familia: Trypanosomatidae
· Género: Trypanosoma
· Especies: 
· T. cruzi : Agente etiológico de la enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
· T. rangeli: No patógeno para el hombre
· T. brucei gambiense y T. b. rhodesiense: Agentes etiológicos de Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño
Enfermedad de chagas o trypanosomosis americana: 
· Afección causada por un protozoario, el Trypanosoma cruzi, transmitido en su ciclo natural al hombre y a más de 180 animales domésticos y salvajes por vinchucas infectadas. Daña al organismo en diversos sistemas y órganos, principalmente corazón y tubo digestivo.
· 65 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad, 28.000 nuevos casos cada año, y 12.000 muertes anuales
· Situació anctual: Chagas es el problema sanitario más relevante de Argentina. Abarca 19 provincias (centro y norte), supera el 80% de la superficie territorial.
· Situación en Áreas Rurales: prevalece en estas áreas por la presencia de viviendas que favorecen la colonización del vector; por la presencia de vinchucas, personas y animales infectados; por desconocimiento de la población.
· Situación en Áreas Urbanas: aquí se incrementa por la migración de personas infectadas; prevalencia de sangre infectada en bancos de sangre; trasplante de órganos; de madre chagásica al bebé (congénitos)
· Descubrimiento: Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (1879-1934), descubrió el agente causal (el Trypanosoma cruzi), identificó el vector y describió un conjunto de síntomas que el parásito causaría en los humanos.
Situación Actual Chagas es el problema sanitario más relevante de Argentina Abarca 19 provincias (centro y norte), supera el 80 de la superficie territorial
Situación en Áreas Rurales prevalece en estas áreas por la presencia de viviendas que favorecen la colonización del vector por la presencia de vinchucas, personas y animales infectados por desconocimiento de la población
Situación en Áreas Urbanas aquí se incrementa por la migración de personas infectadas prevalencia de sangre
infectada en bancos de sangre trasplante de órganos de madre chagásica al bebé (congénito)
Ciclos de transmisión vectorial:
· Doméstico: vinchucas domiciliadas
· Silvestre: vinchucas que viven en ámbito salvaje
· Peridomiciliario: entre animales que viven alrededor de las casas
En argentina el vector más importante es Triatoma infestans, aunque hay otras. Se alimentan de sangre, por lo que siempre están cerca de un vertebrado que los provea, cuando se van a alimentar defecan, por lo que dejan la MF sobre la piel de la persona o animal que presenta el T. cruzi en forma tripomastigota que ingresan al hospedador por rascado o si defeco sobre los labios, ojos o mucosas ingresan directamente. El T. cruzi va por circulación a las células donde se introduce por una vacuola alimentaria y una vez fuera de la vacuola cambia a forma amastigota para poder dividirse por fision binaria. La célula comienza cargarse por nidos de amastigotas, una vez llena la célula muere y las amastigostas salen y de trasforman en tripomastigota que pasan a circulación periférica para invadir nuevas células. Esto ocurre muy rápidamente hasta que el SI genera Ac, donde baja el numero de parásitos en sangre (parasitemia). Si la vinchuca pica a un animal vertebrado infectado se lleva las formas tripomastigotas que están en circulación periférica. En el intestino medio o estomago de la vinchuca cambia a la forma epimastigota, se va a reproducir y van a pasar al intestino posterior donde se trasforman a tripomastigotas metaciclicas infectantes, listas para infectar cuando salgan con la MF. Con el paso del tiempo, en la cronicidad de la enfermedad se puede desarrollar megaesófago, megacolon o cardiopatías chagasicas.
Trypanosoma cruzi: formas evolutivas
· Tripomastigota: 18-20 μm. Es la forma infectiva y no posee capacidad replicativa. Así se encuentra en la circulación de los mamíferos (tripomastigotacirculante) y en la ampolla rectal y materia fecal del vector (tripomastigota metacíclico).
· Amastigota: 2 -4 μm. Es el estadio de localización intracelular y replicativo en el mamífero. 
· Epimastigota: 12 a 15 μm. Este estadio se desarrolla y se replica en el intestino medio del vector 
No hay un solo T. cruzi, hay variaciones genéticas: TcI, TcII, TcV, TcVI. Estudios en pacientes argentinos mostraron en las biopsias cardiacas que aquellos que tenían miocarditis severa estaban infectados con TcI mientras que las miocarditis moderadas o ausentes eran causadas por TcII, TcVy TcVI. TcI es el que más circula en Argentina
Marsupiales: Reservorios ancestrales que transmiten T. cruzi por secreciones anales. Esta sería la forma más antigua de transmisión, antes de la vectorial. Mantienen formas amastigotas, y epimastigotasque se diferencian a formas infectantes en las glándulas anales. Según la Guía de Marsupiales Argentinos hay 24 especies: la más común esla comadreja ovejera o comadreja mora, Didelphis albiventris, es una zarigüeya típica de Argentina, Bolivia, Brasil, Uruguay y Paraguay. A pesar del apelativo "comadreja", no es un mustélido, es un marsupial.
Vías de transmisión de T. cruzi
· Vectorial o entomológica: las más importantes en nuestro país
· Transfusional: La persona que tiene Chagas no puede donar sangre ni órganos. Como es posible que las personas no sepan que tienen Chagas, es responsabilidad del sistema de salud solicitar los estudios de laboratorio necesarios para controlar las donaciones y decidir su utilización.
· Vertical o congénita: las más importantes en nuestro país. La infección intrauterina oscila entre el 0,5 y el 9% de los niños nacidos de madre con infección chagásica crónica. Este porcentaje es mayor si la madre adquiere esta infección durante el embarazo, o si tiene conjuntamente el virus de la inmunodeficiencia. Genera más casos agudos en Argentina que la vectorial. Los signos o manifestaciones de la infección congénita pueden ser de aparición precoz, en el período neonatal inmediato, o tardío después de los 30 días. La mayoría de los niños con infección congénita, aproximadamente 90%, son asintomáticos.
· Trasplante de órganos
· Accidental; jeringas compartidas
· Digestiva, oral o bromatológica: Las vinchucas pueden contaminar cañas, frutas, verduras o a otros animales como marsupiales que infectan frutas, verduras o animales de caza. Se sabe que T. cruzi puede absorberse en la boca, esófago, estómago e intestino por una glicoproteína gp82 que presentan (dependiente de calcio)
· Sexual (en estudio) 
· Por sangre menstrual: El primer caso fue descripto en un paciente de 27 años de Seattle (EEUU) quien presentó Chagas agudo y se comprobó la presencia del parásito en la sangre menstrual de su pareja reciente de origen ecuatoriano. La epidermis del glande y la uretra son puerta de entrada para el parásito. Jörg demostró la presencia de tripomastigotas de T cruzi en sangre menstrual de 18 mujeres sobre un total de 40 (45%).
Patogenia
· Si bien el parásito puede invadir cualquier célula, tiene cierta predilección por el músculo cardíaco y esquelético y por el sistema nervioso, por lo tanto las manifestaciones clínicas más importantes son las miocarditis y las meningoencefalitis, así como lesiones en el sistema nervioso autónomo del intestino.
· Las lesiones que se produzcan dependerán del parásito y del hospedador:
· Factores asociados al parásito: virulencia, constitución antigénica, cantidad de parásitos. 
· Factores relacionados con el hospedador: constitución genética, sexo, edad, infecciones asociadas, estado nutricional y respuesta inmune.
Chagas agudo: se inicia luego de adquirir la infección por cualquiera de sus vías: dura ~ ocho semanas y puede ser:
Sintomática, oligosintomática, asintomática (90-95% de los adultos). El Chagas Agudo vectorial es una enfermedad generalmente pediátrica (mortalidad 2 a 6 % de los niños). El 85% de los casos agudos son niños menores de 10 años. Durante este período se produce la diseminación polihística, dando un cuadro clínico infeccioso generalizado y también de acuerdo a la afectación visceral puede dar origen a una miocarditis aguda y/o meningoencefalitis aguda. 
· Período de Incubación:
· 5 a 14 días en la transmisión vectorial
· 30 a 40 días (hasta más de 100 días) en el Chagas post transfusional y post trasplante
· Sintomas:
A- No específicos
· Síndrome febril Prolongado (se presenta en el 90% de los casos)
· Adenomegalia
· Hepato Esplenomegalia
· Anemia
· Inapetencia
· Irritabilidad Somnolencia
· Convulsiones
· Diarrea
· Edemas
B- Específicos o típicos
· Complejo oftalmoganglionar
· Cahagoma de inoculación
· Chagoma hematógeno
· Lipochagoma
· Signo de Romaña: Complejo oftalmoganglionar (< 10 %): edema bipalpebral, eritema de párpados, adenopatía satélite, conjuntivitis, dacrioadenitis, edema de hemicara.
· Chagoma de inoculación (8%): No doloroso, puede variar desde una mácula hasta un forúnculo, puede ulcerarse. Se acompaña de adenopatía satélite
Hacia la patología demostrada: Hay cierto acuerdo sobre la fisiopatología de la Enf. Chagas: daño endotelial, disautonomía, anticuerpos Antimuscarínicos (anti M2): 
· Presencia del parásito con el consecuente proceso inflamatorio crónico.
· Mecanismos de sensibilización (por ej. autoinmunidad, anticuerpos anti M2)
· Lesiones en células no parasitadas desencadenadas por trastornos isquémicos o metabólicos, debidos al proceso inflamatorio.
Mecanismos que intervienen en la insuficiencia cardíaca
Chagas crónico: miocardiopatía chagásica, megavisceras
Reactivación
· Es la recurrencia de signos y síntomas del cuadro agudo, y aparece cuando el sistema inmune del hospedador se ve afectado, lo que resulta en disminución de la capacidad para controlar la infección. La reactivación se ha asociado con más frecuencia a tratamientos inmunosupresivos, a terapia con corticoesteroides, y a sujetos VIH+. 
· Ocurre principalmente en la fase sin patología demostrada, ya que la ausencia de un cuadro clínico manifiesto impide el monitoreo adecuado de los pacientes.
· La reactivación se diagnostica habitualmente por la recrudescencia de la parasitemia, sin embargo, en algunos casos esto solo se detecta una vez que se han hecho evidentes manifestaciones de enfermedad severa, principalmente de tipo neurológico y miocarditis. (Pizano et al., 2013; Andrade et al., 2014; Perez et al., 2015;Gattoni CM et al., 2015).
Diagnóstico de laboratorio
Luego del periodo de ventana (7 a 15 dias) se presentan parasitemias, las que van disminuyendo a medida que transcurre el tiempo, hasta hacerse mínimas o aleatorias
Chagas agudo:
Métodos parasitológicos: la detección del parasito es diagnóstico de certeza
· Gota fresca para ver si hay movimiento y frotis teñido para ver características morfológicas
· Gota gruesa: es un método de concentración
· Tecnica de concentración de strout
· Microstrout: Para neonatos se puede usar la microtécnica o microstrout, cuya única diferencia es que se realiza con un volumen de sangre menor (aproximadamente 500 ul, en tubos de plástico tipo Eppendorf). Tiene buena sensibilidad , similar al Strout convencional. 
· Micrométodo: Un tubo Eppendorf de 1,5 ml de capacidad al que se le agrega una gota de heparina más 0,5 ml de sangre venosa, se mezcla por inversión y se centrifuga durante un minuto a 3000rpm. Se toma una gota de la interfase, rica en glóbulos blancos, y se observa entre porta y cubreobjeto al microscopio con 400 aumentos. Se deben realizar como mínimo dos preparados que deben ser observados durante no menos de 15 minutos cada uno antes de considerarlos negativos.
· Hemocultivo
· Xenodiagnostico
· Vinchucas ayuno > 10 d. Especie circulante
· 4 cajas con 10 ninfas III c/u
· Tiempo de alimentación: 30 min
· Exámenes de heces: a los 30 días; 60 y 90 días antes de informar negativo
· En pacientes con síntomas neurológicos se pueden buscar parásitos en LCR
· Microhematocrito
· PCR: Es una técnica estandarizada, aún en proceso de validación. Es posible utilizarla en la fase aguda principalmente en el diagnóstico perinatal. Es útil en la fase crónica de la infección principalmente para el monitoreo en tratamientos antiparasitarios y en el monitoreo de reactivación en pacientes inmunosuprimidos (SIDA, trasplantes, otros)
Chagas crónico: Los parásitos circulantes son escasos y difícilmente detectables, se deben buscar Ac específicos anti-T.cruzi. Los disgnosticos serológicos deben efecturarse por dos reacciones en paralelo (par serológico) y en caso de discordancia, se debe recurrir a una tercer prueba para definir el resultado. Es se debe a que estos métodos emplean Ag de composición muy varaible y ninguno alcanza por si solo el 100% de efectividad. Los métodos actualmente validos son: HAI, ELISA,IFI
En el caso de encontrar resultados “No concordantes” entre las dos pruebas serológicas empleadas, INP recomienda:
· Repetir nuevamente ambos ensayos, paradescartar errores operativos.
· Efectuar una tercera reacción serológica o remitir la muestra a un laboratorio de mayor complejidad, laboratorio de Referencia Provincial o Nacional, para su resolución.
· En caso de persistir la discordancia de resultados analizar una nueva muestra en un lapso de 20 a 30 días.
Congénito
· Estar infectado corresponde a las dos primeras etapas en las que el paciente tiene el parásito en su organismo pero no presenta síntomas.
· Estar enfermo corresponde a la etapa crónica sintomática de la enfermedad, “con patología demostrada”, en la que el paciente manifiesta afecciones en su salud.
¿Cómo notificar un caso de Chagas? Actualmente se deben notificar los casos de Chagas Agudo Congénito, Chagas Agudo Otros, Chagas Agudo Vectorial, en la modalidad individual, en el módulo C2 del Sistema Nacional deVigilancia de la Salud (SNVS). La notificación incluye los siguientes datos: Apellido y nombre del paciente, Sexo, Edad, DNI 
Tratamiento: El tratamiento será específico para el parásito y/o sintomático de las complicaciones, dependiendo de la fase en la que se encuentre el paciente y criterio médico. El tratamiento etiológico tiene objetivos a nivel individual y colectivo. 
· A nivel individual: 
· Prevenir lesiones viscerales o disminuir la probabilidad de progresión de la lesión establecida. 
· Curar la infección. 
· A nivel colectivo: 
· Disminuir la posibilidad de transmisión del T. cruzipor todas sus vías (transplacentaria, transfusional, trasplante) . 
Se recomienda el tratamiento específico para:
· Todos los pacientes en fase aguda.
· Pacientes crónicos sin daño específico (condicional)
· Reactivaciones en pacientes inmunodeficientes(VIH, post transplante, enfermedades
· Accidentes de laboratorio o quirúrgico.
· En los adultos con infección crónica por T. cruzi que han sufrido daño orgánico específico, se sugiere NO indicar tratamiento tripanocida.
El tratamiento se hace con Benzidazol o Nifurtimox. Están contraindicadas en pacientes con enfermedad neurológica, hepática o renal severa, en el embarazo y en la lactancia.
Efectos adversos
· Benznidazol: Náuseas, dolores abdominales, cefaleas, mareos y erupciones cutáneas que por lo general son benignas. Las lesiones dermatológicas más frecuentes son picazón y exantema; se debe agregar un antihistamínico y de acuerdo a la magnitud de las manifestaciones se puede suspender el tratamiento, disminuir la dosis o continuar con igual dosis. En las lesiones graves pueden aparecer ampollas y fiebre
· Nifurtimox: Anorexia, náuseas, vómitos, dolor gástrico, insomnio, dolor de cabeza, vértigos, excitabilidad, mialgias, artralgias y convulsiones. Puede presentarse una polineuritis periférica que obliga a suspender el tratamiento
Los pacientes deben ser estrictamente controlados para evaluar tanto el cumplimiento del tratamiento como la detección precoz de efectos adversos a la medicación y alertados sobre las complicaciones.
Criterios de respuesta terapéutica:
· Clínico: la no aparición de lesiones
· Parasitológico: demostrar la desaparición de los parásitos
· Negativización de la serología convencional 
· Negativización de la PCR
Controles posterapéuticos
· En los pacientes que inician tratamiento durante la fase aguda con parasitemia detectable se recomienda realizar control parasitológico directo (Strout) entre los 15 y 20 días de iniciado el tratamiento.
· Se recomienda realizar pruebas serológicas que detectan IgG para el control de la eficacia del tratamiento al finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses. 
Debería garantizarse que el paciente tratado, regrese a un ambiente saneado o a una vivienda sin infestación de vinchucas.
La Ley Nacional 26.281/07 (Ley sobre Enfermedad de Chagas) prohíbe la realización del estudio de Chagas en el examen prelaboral. Los individuos serológicamente reactivos, sin síntomas, con electrocardiograma y radiología normales, no deberán ser restringidos en su actividad laboral. Es decir que la serología reactiva por sí sola no puede ser causa de inaptitud laboral, constituyendo este un acto discriminatorio según esta ley. 
Trypanosoma rangeli: Aunque las infecciones humanas por T. rangeli son frecuentes, se considera que no es patógeno para el vertebrado, pero sí para especies de triatomineos del géneroRhodnius, las cuales son los vectores comprobados de este parásito. En algunos países de América Latina las dos especies de tripanosomas se encuentran infectando a los mismos vertebrados y vectores, lo cual dificulta el acertado diagnóstico e identificación del agente causal de la enfermedad de Chagas (Vallejo,et al., 1988).
· Mecanismo de infección: contaminación de saliva del triatomineocon tripomastigotametacíclico. 
· Se observa en sangre periférica.
· Características: 
· Forma de pico de colibrí
· Cinetoplastomás pequeño que T. cruzi similar a los tripanosomas africanos 
· 20 a 45 µm