26- Leishmania

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LEISHMANIA
2 formas evolutivas:
· Promastigota: fusiforme con núcleo central, cinetoplasto anterior con flagelo libre, mide de 14 a 20um. Es extracelular
· Amastigota: forma ovoide, de 2 a 6um, es intracelular obligada (células del sistema fagocitico nuclear)
Taxonomia
· Reino: Protista
· Subreino: Protozoa
· Phylum: Sarcomastigophora
· Sub phylum: Mastigophora
· Clase: Zoomastigophorea
· Orden: Kinetoplastida
· Género: Leishmania
· Subgéneros: Leishmania y Viannia
· Especies (> 20) y Subespecies
· Las especies y subespecies se agrupan dentro de complejos en constante revisión
Leishmaniosis: conjunto de enfermedades muy complejas. Se caracterizan por ser causadas por parásitos que pertenecen al género Leishmania. Estos parásitos son transmitidos al ser humano mediante la picadura de flebótomos, que son los insectos vectores, que han sido previamente infectados.
Flebótomos: la hembra es la que transmite la enfermedad pq se alimenta de sangre para madurar los huevos. Los machos y las hembras no grávidas se alimentan de jugos vegetales.
Son más frecuentes en áreas con vegetación alta, densa y con alto tenor de humedad, pero algunas especies pueden invadir el domicilio y peridomicilio.
Son insectos de hábitos preferentemente vespertinos. La mayor actividad de vuelo a partir de las 6 ó 7 de la tarde.
Si bien el vuelo se realiza al atardecer, también pueden volar y picar en otros horarios.
En general el vuelo de los insectos es corto, no direccional y se posa con frecuencia. Como si fueran saltos.
Algunas especies de flebótomos prefieren la sangre del hombre por sobre otros animales.
El flebótomo se encuentra en ambientes urbanos y peri urbanos, frecuentemente donde hay gallineros, excremento
animal, en ambientes desordenados, con tierra húmeda y sombra.
También pueden hallarse en patios arbolados con abundante maleza y frutos en el suelo, con una fuente cercana de
alimentación para las hembras, como perros o habitaciones humanas que permitan la entrada nocturna de los insectos.
Los flebótomos no necesitan agua acumulada para reproducirse. Es por eso que los cuidados para la prevención no son iguales que para el Dengue.
Se dividen en dos generos: Lutzomyia en el nuevo mundo y Phlebotomus en el viejo mundo
Características de los flebótomos: 
· Un cuerpo de color gris amarillento, a amarillo claro.
· Cuerpo y patas recubiertas de numerosos pelos largos.
· Alas largas y en forma de una lanza, recubiertas de pelos.
· Sus alas son abiertas, formando una V y se mantienen erectas aún cuando el insecto está posado.
· Cabeza que forma un ángulo de 90º con el eje del tórax.
· Parece que tuviera una joroba.
· Miden entre 2 y 4 mm.
· Los sexos diferenciados (Hembra y Macho).
· El macho es fácilmente diferenciado por presentar una genitalia externa visible.
· La hembra presenta espermateca donde acumula esperma, sirve para taxonomía.
En Argentina:
· Se han descrito > 25 especies de flebótomos, pero sólo cuatro serían vectores de la leishmaniosis Cutánea/mucosa en diferentes regiones: Nyssomia neivai, Ny whitmani, Migonemia migonei y Evandromyia cortelezi salessi 
· Para la leishmaniosis visceral , la especie Lutzomyia longipalpis , es la responsable de los brotes epidémicos urbanos y en la región del Chaco participaría Migonemyia migonei
Ciclo biológico:
Cuando la hembra se alimenta y pica si está infectada nos va a inocular las formas pero promastigotas de leishmania que van a ir por vía linfática y circulatoria a las células de tipo de los macrófagos, células del sistema fagocítico mononuclear. Se van a introducir en estas células, se van a redondear transformándose en amastigotas se van a replicar por visión binaria. Luego la celula se rompe y se liberan esta forma amastigotas que inmediatamente invaden nuevos macrofagos para continuar el ciclo biológico. Así invaden un montón de células del sistema fagocitico mononuclear tanto en el sitio de la picadura, como en los macrófagos de órganos y sistemas. Cuándo un flebótomo pica a una persona o animal que está parasitado se infecta y se lleva esos macrófagos. Luego se liberan las formas amastigotas y esas formas amastigotas liberadas van a pasar en el intestino medio a forma promastigota. Se dividen por fisión binaria y éstas promastigotas van a adquirir esa capacidad infectiva pasándose a llamar promastigotas metacíclicas infectantes que van a estar predominantemente en la probóscide de las glándulas salivales de la hembra de flebótomos listas para ser inoculadas en el momento en que ese ejemplar se alimente de una persona o animal
En el ciclo silvestre, leishmania circula entre los reservorios naturales, a través de las especies de vectores propias de la zona. La infección del humano en este ambiente es por actividades en áreas de vegetación silvestre cerrada
En el ciclo peridoméstico, los vectores infectados pueden picar al humano y a los animales domésticos. La transmisión puede ocurrir en los domicilios próximos a áreas con vegetación cerrada o de deforestación reciente.
Reservorios: 
· En LT: roedores, las “comadrejas” (zarigüeyas) y otros animales silvestres (por ej. oso perezoso, oso hormiguero).
· En LV : Perros, gatos, caballos, zorros, liebres, conejos
Existen 2 tipos de Leishmaniosis:
· Tegumentaria: Comprometen la piel y las mucosas:
· Cutánea Localizada (LCL)
· Cutáneo- Mucosa
· Cutáneo Difusa (LCD)
· Visceral: Compromete el estado general y algunas vísceras como hígado y bazo
· LV propiamente dicha (Kala-azar)
· Leishmaniosis Dérmica Post-kala-azar (PKDL)
Ambas leishmaniosis son de denuncia obligatoria por el médico, el veterinario y el bioquímico o el laboratorista.
La norma general es que las especies del parásito que producen LT no generarían LV y viceversa. Se debe tener en cuenta la relativización de este dogma que asociaba una especie de Leishmania con una forma clínica.
La manifestación mucocutanea solo se da en américa, no hay casos en el viejo mundo.
El agente principal de los casos de LT en nuestro país es L. (V.) braziliensis (puede dar la cutánea y con el tiempo dar mucocutanea) (se han aislado también L. (L.) amazonensis, L. (V.) guyanensis) guyanensis). Vectores: Nyssomia neivai, Ny whitmani, Migonemia migonei y Evandromyia cortelezi salessi
El agente etiológico de LV es Leishmania infantum (syn chagasi), el principal reservorio en ambientes urbanos es el perro Canis familairis y Lutzomyia longipalpis es considerado el principal vector en la región (se considera Mg. migonei segunda especie)
Leishmaniosis Cutánea: en su forma simple, tiene diversas manifestaciones, que varían desde la lesión tipo ulcerosa hasta lesiones múltiples
Criterios para categorizar lesiones activas cutáneas
· La lesión no fue causada por traumatismo.
· Lleva más de dos semanas sin curar.
· Es una úlcera redonda u ovalada.
· Generalmente no provoca dolor.
· Tiene los bordes elevados.
· Es un nódulo.
· Hay lesiones aledañas (similares a ronchas, durezas o úlceras).
· Hay ganglios inflamados, por ejemplo en las axilas.
Se considera que las lesiones son:
· Típicas: cuando hay 5 o más manifestaciones
· Sospechosas: cuando hay 3 o 4 manifestaciones
· Atípicas: cuando hay 2 o 1 manifestaciones.
Criterios para categorizar cicatrices cutáneas
· No hay historia de traumatismo previo (quemaduras, golpes, etc)
· Es redondeada con bordes difusos.
· Piel lisa.
· Deprimida.
· Hay cambios en el color de la piel.
Se considera que las lesiones son:
· Típica: 3 o más manifestaciones.
· Sospechosa: 2 manifestaciones.
· Atípica: 1 manifestación
Leishmaniosis cutáneo-mucosa
· Asociada a L. braziliensis por lo tanto sólo en América
· Ocurre invasión de las mucosas de la nariz, faringe o laringe, con pérdida de tabique nasal, cuerdas vocales, labios, etc. con el consiguiente daño en el proceso respiratorio.
· Provoca caída de la punta de la nariz (nariz de tapir), pérdida de la fonación y complicaciones infecciosas que pueden causar hasta la muerte de los pacientes.
· Las lesiones son irreversibles, no curan espontáneamente y requieren cirugíareparadora
· 1-10% de las LT resultan en LM
· 1-5 años (o más) después de LC puede darse una LCM
Criterios para identificar lesiones activas mucosas: Se presenta como una lesión inflamatoria de la mucosa nasal, bucofaríngea y/o laríngea, con o sin antecedentes de una primera infección cutánea. Puede haber rinitis serosa (congestiva), sequedad de las mucosas (infiltrativa) o destrucción de tejido (mutilante)
Leishmaniosis visceral o KALA-AZAR
La Leishmaniosis visceral afecta el hígado, el bazo, los ganglios y otros órganos. Los signos clínicos son fiebre de
larga duración, anemia, pérdida de peso y debilidad progresiva.
70% menores de 5 años, 90% menores de 10 años, se cree que hay entre 30-100 infecciones subclínicas por cada caso confirmado.
Período Incubación: ~ 2-6 meses (10 días a 24 meses)
Comienzo gradual o agudo
LV sintomática no diagnosticada y no tratada > 90% mortalidad, afecta principalmente a niños menores de 5 años.
Complicaciones clínicas que llevan a la muerte
· Infecciones secundarias: bacterianas (neumonía, infecciones de piel, diarrea), infecciones virales, micóticas.
· Sangrados (secundarios a trombocitopenia)
· El reservorio de la LV, el perro, es el animal doméstico más frecuente en Argentina
· El tratamiento farmacológico en perros produce mejoría pero siguen siendo fuente de parásitos para los vectores
· Síntomas en el perro (también pueden ser asintomaticos)
· Perdida del pelo o descamación
· Pérdida de peso
· Úlceras (lesiones en la piel)
· Decaimiento
· Ganglios inflamados
· Uñas deformadas y alargadas
· Inflamación hígado (Hepatomegalia)
· Inflamación del brazo (Esplenomegalia)
· El tratamiento con drogas utilizadas en humanos aumenta el riesgo de generación de cepas resistentes a dichos medicamentos
· En Europa, donde se ha utilizado intensamente el tratamiento en perros, se observa un aumento en la prevalencia de LV humana y canina en los últimos años
· Collares o pipetas repelentes no garantizan la interrupción de la transmisión por parte de los perros infectados
· “Vacuna” canina: estimulador del SI para los perros
· La eutanasia del perro infectado se recomienda con el fin de eliminar la oferta parasitaria a los vectores y su eficacia es mayor cuando se aplica en los primeros casos, evitando la instalación de la enfermedad en una zona
Diagnostico
 Dx para leishmaniosis cutánea			 Dx para leishmaniosis mucosa 
Diagnóstico de laboratorio: El diagnóstico parasitológico directo es el gold standard
· Microscopía: observación de amastigotas
· Cultivo: observación de promastigotas (cultivo acelular) o amastigotas (cultivo en líneas)
· Inoculación a animales receptivos: hámsters
· IDR Montenegro: en LT (no indica infección activa o pasada) En LV aguda no la usamos pq dará negativo, por la depresión inmunologica 
· Serología:
· LV respuesta Th2: elevados los Acs. Inmunocromatografía con antígeno Rk39, es de elección
· LT respuesta Th1: poca respuesta de Acs
· Se aplican ELISA,IFI, CIE, AD (Dan Falsos positivos con Paludismo, Lepra y Chagas)
· PCR
Fortis: Muy importante tomar muestra de la lesión más nueva, siempre del borde de la lesión, que no esté infectado, si lo está hay que limpiar previamente. LC/LMC/LV
Diagnóstico para LV en Argentina
· En nuestro país, la prueba serológica recomendada por el Programa Nacional de Leishmaniasis es la inmunocromatografía con el antígeno rK39, el cual ha mostrado altos valores de S (88-96%) y E (96-100%)
· El aspirado de médula ósea es el método más utilizado (punción esternal en adultos y de cresta ilíaca en niños).
· rK39 se lee a los 10 min, falso negativo en inmunodeprimidos, desnutridos
Tiras rK39
Exámenes de laboratorio
· Hemograma: Anemia, Leucopenia con neutropenia, Trombocitopenia
· Proteinograma: Hipoalbuminemia, Hipergamaglobulinemia
· VSG ( velocidad de sedimentación globular) acelerada
· TGP/TGO elevadas
· Urea/creatinina elevadas
Leishmaniosis y HIV
· Métodos directos
· Hemocultivo: bajo rendimiento
· 40 % dan serología negativa
· PCR
La coinfección con Leishmania spp y HIV puede afectar el curso de una o ambas enfermedades, llevando a un círculo vicioso de multiplicación incontrolada de los patógenos, profunda inmunosupresión y progresión de ambas enfermedades Varios estudios demostraron que pacientes con HIV/sida viviendo en áreas endémicas para Leishmania corren gran riesgo de desarrollar leishmaniosis y que la infección dual acelera el curso del sida Se ha demostrado también que un alto porcentaje de los pacientes coinfectados tienen parasitemia periférica y parásitos en diversos e inusuales órganos, indicando que la infección por HIV facilita un incontrolado crecimiento y diseminación del parásito
En general:
Tratamiento
El tratamiento y recuperación de los pacientes es más
efectivo cuando se detecta la enfermedad en forma
precoz.