Hematologia

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ANEMIAS 
Clasificaciones:
· Fisiopatológico: en términos del aumento de reticulocitos
· Regenerativas: intensa regeneración eritroblástica medular, intenta compensar el déficit hemoglobínico periférico. IPR>3%
· Origen hemorrágico: perdida de paquete globular + plasma
-Aguda rápida: normocítica, normocrómica, con hipergranulocitosis e hiperplaquetosis
-Aguda lenta: hiperreticulocitaria, macrocítica con policromatofilia, puede haber eritroblastos
-Crónica: microcítica hipocrómica, ferropénica
· Origen hemolítico: intra o extravascular.
1- Causas congénitas
a- defectos genéticos membrana GR (esferocitosis, eliptocitosis)
b- hemoglobinopatías (talasemias y alteraciones estructurales)
c- eritroenzimopatías (déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa y piruvatoquinasa)
2- Causas adquiridas
a- anticuerpos contra membrana GR (anemia hemolítica autoinmune o postransfusional)
b- lesión mecánica (anemia hemolítica microangiopática)
c- alteraciones adquiridas de la membrana del GR (hemoglobinuria paroxística nocturna)
· Arregenerativa: incapacidad medular de compensar el descenso de Hb a través de un aumento de la eritropoyesis. IPR<2%
· Origen en una lesión célula tronco
· Origen en alteraciones en la maduración eitroblástica
1- Causas de alteración de la síntesis de hemoglobina
a- Causa más frecuente: carencia de Fe
b- Otras causas: bloqueo del Fe en el SMM (anemia de los trastornos crónicos), déficit congénito /adquirido de la síntesis del grupo hemo (anemia sideroblásica)
· Morfológico: en términos del VCM
· Normocítica
· Microcítica
· Macrocítica
Anemia ferropénica
Es la causa más frecuente de anemia.
Obedece a una disminución de la concentración de hierro en el organismo, y presenta un desarrollo progresivo en el que intervienen varias etapas caracterizadas por una disminución gradual de hierro en los depósitos y del tamaño eritrocitario:
1 - Ferropenia latente o subclínica (depleción de depositos): Hemosiderina disminuida (medular), Sideroblastos disminuidos, Ferritina sérica disminuida, Ferremia normal, IST normal, Hb normal, VCM normal
2- Eritropoyesis ferropénica Hemosiderina disminuida, Ferritina sérica disminuida, Ferremia disminuida, IST disminuido, TIBC o CST aumentada, Hb normal, VCM normal, HCM normal
3- Anemia ferropénica: Ferritina sérica baja, Ferremia baja, IST bajo, TIBC aumentada, Hb disminuida, VCM bajo (microcitosis), HCM bajo (hipocromía). Signos y síntomas caracteristicos: respuesta cardiovascular y pulmonar compensatoria, descenso marcado de Hb: palidez facial y subungueal, debilidad mareos, cefalea, irritabilidad, etc.
Valores de referencia: 
· Fe sérico hombres 65-175 μg/dL
 mujeres 50-170 μg/dL
 niños 50-120 μg/dL
· TIBC niños 100-400 μg/dL
 adultos 250-425 μg/dL
· IST hombres 20-50%
 mujeres 15-50%
· Ferritina hombres 12-300 ng/mL
 mujeres 15-150 ng/mL
· VCM 82-92 fL
· HCM 27-33 pg
· CHCM 32-36 g/dL
Diagnóstico: 
1- Interrogatorio
2- Examen físico completo
3- Estudios de laboratorio
- Hemograma: Hb e índices…GB…
- Rto reticulocitos
- Compartimientos del hierro: funcional y de tránsito (Fe sérico, TIBC, Tf, IST, PFE), depósito (Ferritina sérica, hemosiderina)
- Prueba terapéutica: administración de sulfato ferroso y evaluar recuento de reticulocitos a los 5-10 días o aumento de Hb >1 g/dL a los 30 días.
Tratamiento: 
· Corregir anemia…. depende de la Hb inicial, vía de administración
· Almacenar el Fe
· Corregir la causa primaria
· Transfusión de sangre…evaluar
Puede haber fallo terapéutico: Error diagnóstico, Falta de adherencia al tto, Prescripción inadecuada, Falta de resolución de la causa primaria, Malabsorción oculta (enfermedad celíaca)
Anemia de los trastornos crónicos o de la inflamación
Generalmente es una anemia leve, moderada, normocítica, que se instala en el contexto de patologías autoinmunes, infecciosas, neoplásicas, etc., prevalente en pacientes hospitalizados.
Reticulocitos bajos, ferremia baja, TIBC baja (importante), IST normal o ligeramente disminuido, Ferritina alta
Tratamiento
No requiere tratamiento específico, sí el de la enfermedad de base. En determinadas circunstancias, puede administrarse EPO junto al Fe.
Anemias hemolíticas: Se producen por destrucción excesiva de los GR, manifestándose por un acortamiento en su sobrevida, acumulación de productos del catabolismo de la Hb y de la eritropoyesis en MO como intento para compensar la pérdida.
Si el mecanismo compensatorio es eficazaumenta la eritropoyesis, 7-8 veces la producción de GR
Si el mecanismo compensatorio es ineficaz la destrucción es mayor que la producción.
Metodología de estudio
1- Anamnesis y manifestaciones clínicas
a. etnia
b. historia familiar
c. antecedentes personales (ictericia neonatal, ingesta de fármacos, etc.)
d. anemia aguda, crónica o recidivante, asociada a: reticulocitosis
e. ictericia
f. esplenomegalia
2- Pruebas generales de laboratorio existencia de un proceso hemolítico
3- Pruebas especiales de laboratorio diagnóstico etiológico de la hemólisis
a. La prueba de Coombs directa (PCD) es indispensable para identificar las anemias de origen inmune
b. Las anemias corpusculares requieren múltiples abordajes metodológicos de diferente grado de complejidad
Anemias hemolíticas intracorpusculares o intrínsecas: De acuerdo a la etiopatogenia se pueden dar por defectos en la membrana del GR (membranopatías), defectos en las enzimas del GR (enzimopatías) y por defectos en la Hb (hemoglobinopatías). En nuestra población las más frecuentes son: las talasemias y la esferocitosis hereditaria
Alteraciones en la membrana:
· Esferocitosis hereditaria: hay desacoplamiento entre la doble capa lipídica y el citoesqueleto.
Manifestaciones clínicas: Anemia, esplenomegalia, ictericia (a predominio indirecto), litiasis biliar (por bilirrubinato)
Datos de laboratorio:
1- Hemograma: 
- Hb puede estar dentro de valores de referencia (VR) hemólisis compensada, o < 8 g/dL en las formas severas 
- La CCMH habitualmente > valores esperados, VCM y HCM dentro de VR 
- El ADE significativamente aumentado 
- Esferocitos en frotis de pacientes severos, del 25-30% en las formas leves 
2- Reticulocitos: elevados, en relación con la severidad de la hemólisis
3- LDH, BI 
4- Fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE): Se pone en contacto GR con diluciones de SF.
5- Fragilidad eritrocitaria y estudio con 5’EMA (eosina-maleimida) por Citomet. de F 
6- Electroforesis en gel de poliacrilamida 
7- Diagnóstico molecular
Diferentes formas clínicas de la enfermedad
1- Portadores sanos: sin anemia, ictericia ni esplenomegalia y en el frotis no se ven esferocitos. Ligero aumento del recuento de reticulocitos (2,1±0,8%), fragilidad osmótica ligeramente aumentada.
2- EH leve: anemia leve o inexistente (Hb>10 g/dL), sin ictericia ni esplenomeglia. Evidente en embarazo, ejercicio o enfermedades virales.
3- EH moderada: anemia entre 8-10 g/dL, rto de reticulocitos cercanos a 10% y bilirrubinemia entre 2-3 mg/dL. Se ve tanto en sujetos con formas dominantes como recesivas. Las crisis aplásicas son de frecuente aparición.
4- EH severa: anemia severa (Hb<8g/dL), son transfusión-dependientes. Esta forma clínica se ve casi exclusivamente en pacientes con la forma recesiva de la enfermedad. Sufren con frecuencia crisis aplásicas y con los años pueden desarrollar retardo del crecimiento, maduración sexual retardada y facies talasémicas.
Complicaciones
1- Litiasis biliar →→ es la principal indicación de esplenectomía 
2- Crisis: hemolíticas, aplásicas y megaloblásticas 
3- Úlceras de piernas 
4- Gota 
5- Focos de eritropoyesis extramedular → paraespinal, tórax posterior, hilio renal 
6- Insuficiencia cardíaca
Tratamiento
1- Terapia transfusional 
2- Esplenectomía (debe siempre acompañarse de colecistectomía si el paciente presenta litiasis biliar): el objetivo es eliminar el lugar donde se destruyen los eritrocitos.
3- Ácido fólico 
4- Tratamiento durante el embarazo 
5- Tratamiento en el recién nacido
 Defectos en las enzimas: Debe sospecharse deficiencia enzimática cuandohaya:
- Anemia hemolítica crónica sin morfología específica o con punteado basófilo o presencia de queratocitos
- Hemólisis posterior a drogas oxidantes
- Cuerpos de Heinz en GR de sangre periférica
- Anemias hemolíticas asociadas a otros desórdenes congénitos
· Deficiencia de glucosa 6-fosfato DH: se transmite ligada al X. Esta enzima cataliza la primera rxn de la via de las pentosas fosfato generando NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatión, que a su vez evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la Hb. La oxidación de los grupos silfhidrilos produce metahemoglobina que precipita en el interior del hematíe ocasionando cuerpos de Heins, que causa hemolisis intra y extravascular por lesión de la membrana del GR. 
Manifestaciones clínicas: desde casos asintomáticos o con hemolisis compensada hasta procesos hemolíticos neonatales graves. Se puede producir aumento de la hemolisis (crisis hemolíticas) que generalmente son secundarias a infecciones.
Diagnóstico: aumento de HCM, cuerpos de Heinz, aumento de bilirrubina plasmática y urobilinógeno urinario y fecal. 
Tratamiento: Evitar la exposición a oxidantes, transfusión, ácido fólico, esplenectomía
· Deficiencia de piruvato-quinasa: es la última enzima de la glucolisis, donde se produce una molécula de ATP. Cuando disminuye la capacidad energética del GR este envejece prematuramente y es eliminado de la circulación sanguínea por el sistema fagocítico mononuclear (SFM)
Manifestaciones clínicas: Puede presentarse desde el período neonatal o en la primera década de la vida y sus características son parecidas a las de la esferocitosis hereditaria, excepto por la presencia de esferocitos.
Diagnostico: Hb entre 6-12g/dl, reticulocitos, moderada macrocitosis (VCM: 98-105fL), disminución de la vida media del GR, equinocitos, ausencia de esferocitos y fragilidad osmótica normal. 
Tratamiento: Transfusión, ácido fólico, esplenectomía
Defectos en la Hb (hemoglobinopatías) 
· Hemoglobinopatías estructurales: S, C, D, etc.
· Síndromes talasémicos: α, β, δ/β, etc.
+disminuido
°nulo
· Hemoglobinopatías talasémicas: Lepore, E, etc.
· Síndromes de sobreexpresión: PHHF (hay sobreexpresión de cadenas de globina, defectos en la conversión de HbF a HbA durante el desarrollo, se caracteriza por la síntesis de HbF durante la vida adulta.), etc
Transmisión hereditaria, autosómico dominante o recesivo. Como se expresan ambos genes, el normal y el patológico, se le atribuye un carácter codominante. Desde el punto de vista clínico: sólo se expresan en estado homocigoto o doble heterocigoto, y en gral, el heterocigoto es asintomático.
Síndromes talasemicos
1. Según la cadena de globina sintetizada deficientemente se clasifican en: α, β, δ, ϒ, δ- β, etc.
· α-talasemia: Genotipo normal αα/αα. En cada cromosoma hay 2 copias del gen α, ubicado en el brazo corto del cromosoma 16. Frecuentemente delecionales, se las puede clasificar según el número de genes funcionantes: mutaciones α+ o α°
· -α /αα: 3 genes α funcionantes talasemia silente. Valores e índices eritrocitarios (principalmente HCM) en rangos de referencia o próximos al límite inferior.
· --/αα o -α/-α: 2 genes α funcionantes portador talasémico. Valores y sobre todo los índices por debajo del límite inferior del rango de referencia.
· --/-α: 1 gen α funcionante enfermedad con Hb H (β4). Patología grave. Hay anemia hipocrómica y hemolítica variable (ag. oxid.), esplenomegalia (50-80%), hepatomegalia (50%), icteria leve (20-40%), cálculos biliares, cambios esqueléticos (30%). Eritrocitos en forma de pelota de golf con azul brillante de cresilo.
· --/-- : ningún gen α funcionante hidropesía fetal con Hb Bart`s (ϒ4). Hay edema generalizado, derrame pleural y pericárdico, anemia hipocrómica grave, hepatoesplenomegalia marcada, retraso desarrollo cerebral, deformidades urogenitales y cardiovasculares, eritropoyesis extramedular
· β -talasemia: En cada cromosoma hay 1 copia del gen β. Principalmente mutaciones puntuales (Mutación más frecuente en el área Mediterránea es sustitución de una base (CAG→TAG) en codón 39 → cese temprano de la transcripción (β39))
· Talasemia menor: habitualmente heterocigota. Anemia leve (microcitosis (bajo VCM) e hipocromía), perfil de hierro normal, HbA2> 3.5%
Indice de Mentzer: VCM/GR AF=o>13 ; Talasemia menor =o< 13
· Talasemia intermedia: resultados de bases moleculares heterogéneas. anemia microcítica de intensidad variable y esplenomegalia
· Talasemia mayor: β+/β°, β°/β°. anemia hemolítica crónica e intensa con esplenomegalia gigante y requerimiento transfusional
· ϒ talasemia: Genotipos ϒ+ o ϒ°, con importancia clínica solo en el feto.
· δ talasemia: Sin importancia clínica.
· δ- β talasemia: Anemia leve, microcítica e hipocrómica.
· ϒ- β- δ talasemia: muy poco frecuente.
Diagnóstico molecular de talasemias
β Tal: iniciar con las mutaciones más frecuentes en la población argentina (CD39 IVS-I-110 IVS-I-6 IVS-I-1 IVS-II-745 IVS-II-1) de no encontrarse mutación, secuenciar gen de HBB
αTal: solo el diagnóstico molecular la confirma, a excepción de la HbH		
Post-diagnostico:
1. Tratamiento: Ácido fólico - Fe, con limitaciones
2. Consejo genético 
HbA: α2β2 – VR: 1-3%
HbA2: α2δ2 – VR: 96-98%
HbF: α2γ2 – VR: 0.2-1%
Hemoglobinopatías estructurales
Alteración en la secuencia de aminoácidos de una de sus cadenas globínicas, se afecta la estructura primaria, hay alteración de propiedades moleculares:
-Carga superficial diferente, podrá diferenciarse por la electroforesis de Hb
-Inestabilidad molecular, polimerización en medios pobres de O2, afinidad por O2 
Expresividad clínica variable con un denominador en común: HEMÓLISIS
Las mutaciones pueden afectar a cualquiera de las cadenas de globina: cadena α (ej, HbG Philadelphia), cadena β(HbS, HbC), cadena ϒ (HbFTexas) y en cadena delta (HbA2 Flatbush).
Mecanismo genético
a) Sustitución aác por otro: HbS o HbC y la gran mayoría de las Hb anormales. HbS (β6 GluVal); HbC (β6 GluLys); HbE (β26 GluLys); HbD Punjab (β121 GluGln) HbArlington Park (β GluLys; 95 LysGlu) 
b) Deleción de fragmento de la secuencia de aács (Hb Gun Hill). 
c) Alargamiento de una cadena de globina (Hb Constant Spring). 
d) Hibridación anómala entre dos cadenas de globina (Hb Lepore). Entrecruzamiento desigual que generan cadenas hibridas
Clasificación de las hemoglobinopatías
Repercusión de la mutación: Depende del tipo de aa cambiado y su localización en la cadena globínica pq me afecta las propiedades fisicoquímicas y funcionales.
1- Hemoglobinopatías con alteración de carga superficial: fácilmente identificable por electroforesis.
Algunas producen descenso solubilidad de la Hb estructuras intraeritrocitarias. 
Manifestación clínica: anemia hemolítica. Ejs. HbS y la HbC 
En su mayoría, asintomáticas, ejs. : HbG Filadelfia o la HbJ París. 
2- Hemoglobinopatías inestables: mutaciones internas desestabilizan la molécula de Hb desnaturalización in vivo: cuerpos de Heinz. 
Manifestación clínica: anemia hemolítica crónica. 
Agudización: después de la ingesta de medicamentos o sustancias oxidante. Ejs. Hb Koln, Hb Zurich, entre más de 150 variantes.
3- Hemoglobinopatías con afinidad alterada por el oxígeno: Regiones relacionadas con los cambios conformacionales que acompañan el proceso de fijación reversible del O2. 
3.1. Aumento fijación hipoxia, eritropoyesis y eritrocitosis (sin hemolisis), ejs: Hb Kansas 
3.2. Disminución en la fijación puede observarse moderado de Hb (anemia)
…ante un paciente joven con eritrocitosis aislada, pensar en una Hb con afinidad aumentada por el oxígeno, en cambio, en un paciente adulto, sobre todo si existe esplenomegalia, pensar en una PV.
4- Metahemoglobinemias: Estabilización permanente del Fe+3 del hemo impidiendo la fijación reversible del O2. La Hb mutada (hemoglobinopatía M) carece de función, y su presencia va acompañada de metahemoglobinemia y cianosis. Ejs. HbM Boston, HbM Iwate
… se debe diferenciar de las deficiencias enzimáticas que llevan a la formación de metaHb …hay varias variantes anormales queconducen a metaHb y el dx se realiza por espectroscopía
5- Hemoglobinopatías talasémicas: Mutación responsable produce también disminución de la síntesis de cadena de globina coexistencia de hemoglobinopatía estructural con síndrome talasémico. Manifestación clínica: la correspondiente al síndrome talasémico. Ejs. HbE/βTalas.
· Hemoglobina S (HbS): En su forma homocigota (HbSS) es causante de la drepanocitosis o anemia falciforme. Mutación en β globina en el codón 6 GAG (glutámico) GTG (valina) provoca que las moléculas de HbS se polimericen cuando se desoxigenan
Diagnóstico: Hemograma, Morfología, Electroforesis, Biología Molecular
Tratamiento: ácido fólico, penicilina (preventivo), hidratación, evitar el estres, ejercicio intenso, controles periódicos, tratamiento de las crisis vasooclusivas, tratamiento de las infecciones, vacunaciones, transfusiones, hidroxiurea (agente alquilante inhibidor de la fase S del ciclo celular, eficaz inductor de la HbF, este tipo de Hb reduce la tendencia de la HbS a formar polímeros)
Anemias hemolíticas extracorpusculares o extrínsecas: Consecuencia de situaciones adversas que aparecen después del nacimiento y que inciden sobre el GR normal circulante disminuyendo su viabilidad. Se clasifican según su origen en: inmunes y no inmunes. La más frecuente es la relacionada a la aparición de anticuerpos contra los GR (anemia hemolítica autoinmune)
De mecanismo inmune: Destrucción de GR por acción de componentes plasmáticos relacionados con el sistema inmune: -Inmunoglobulinas (autoanticuerpos) AHAI
 -Complemento
 -Agentes medicamentosos inmunógenos
· AHAI: presencia de autoAc contra la membrana del GR. Enfermedad heterogénea, poco frecuente, con incidencia de 0,8/100.000 anual. Prevalencia de 17/100.000 La AHAI puede ser primaria o secundaria. Especificidad clínica muy variable
Diagnóstico: 
· Anemina, en generar macrocítica
· Reticulocitosis
· Leucocitosis nutrófila (hay excepciones)
· Plaquetas normales
· LDH elevada (indica daño de GR)
· Bilirrubina indirecta elevada
· Haptoglobina disminuida (marcador temprano de hemólisis)
· Demostrar participación inmune: coombs directa (PCD)
Hemolisis + PCD= AH inmune
Dos interrogantes frente al hallazgo de AHAI:
1- ¿Cuál es el Ac involucrado?....IgG o IgM o… abordaje terapéutico a seguir
También hay que conocer si está involucrado el Complemento
· Caliente: IgG positiva o IgG y C3 positivos hemolisis extravascular (Bazo) Se unen y reaccionan a 37 °C (35-40°C). 
- Hemólisis por acs: predominio subtipos IgG1 e IgG3 (irregulares, no producen aglutinación espontánea de GR) hemolisis extravascular 
- Hemólisis por Complemento (IgG3) hemolisis intravascular 
- Hemólisis por ambos, por mecanismos independientes predomina la hemolisis extra sobre la intravascular
· Frío: IgG negativa y C3 positivo, en títulos significativos (>1/64) Se fijan (lábil) a GR a bajas temperaturas (4°C). Igs IgM: completas, producen aglutinación espontánea de GR. Ac IgM activan eficientemente la vía Complemento (clásica) Inactivos a temp. visceral (37 °C) no en periferia (manos y pies) hemólisis de predominio intravascular. También puede haber hemólisis extravascular, en hígado: destrucción de GR opsonizados por C
2- ¿Es de origen primaria o secundaria? clasificación etiopatológica y serológica
Etiología: AH primaria, secundaria
AHAI común (por anticuerpos calientes)
· 75% de los casos
· sexo femenino > 40 años sin enfermedad demostrable en el 50% casos
· asociaciones con neoplasias, sindromes linfoproliferativos, etc.
· embarazo puede predisponerla
Manifestaciones clínicas
· Anemia de inicio insidioso y carácter crónico.
· Asociación (82%) con esplenomegalia palpable (2-6 cm) y (45%) con hepatomegalia.
· En menor cantidad de casos el inicio es agudo, con anemia intensa y reticulocitosis (>50%): esferocitosis, policromasia, esquistocitos y ocasionalmente, eritroblastos circulantes
· Pueden observarse neutrófilos o monocitos con eritrofagocitosis
· Indicadores de hemólisis: bilirrubina indirecta
Diagnostico
La PCD es altamente sensible (95%) y relativamente específica (80%)
PCD+ (es variable) confirma la sensibilización del GR por el autoac (IgG, IgG+C3b o C3b).
¿ Puede un paciente tener PCD negativa con AHAI? 
· bajo nivel de autoacs 
· baja afinidad de autoacs, etc.
AHAI por anticuerpos fríos
Manifestaciones clínicas
· Se puede presentar bajo dos formas clínicas: crónica (sujetos añosos) y aguda transitoria (sujetos jóvenes o niños)
· Crónica: crisis de hemólisis aguda intermitente con hemoglobinuria y cianosis de las extremidades distales (expuesto al frío)
· Aguda o transitoria: posterior a infección viral, casi siempre debida a M. pneumoniae (neumonía atípica) o al Epstein Barr (mononucleosis infecciosa), entre otros.
Diagnóstico
· Sospecha por VSG elevada y aglutinación espontánea de GR, formando “pilas de monedas” que desaparece al calentar a 37 °C.
· Título de crioaglutininas en suero
· PCD positiva
Hemoglobinuria paroxística “a frigore” por anticuerpos bifásicos
· Hemólisis x IgG y C3b, se fijan al GR en frío activando la cascada complemento a 37 °C hemolisis intravascular muy intensa
· Aparece a cualquier edad
· Asociaciones con infecciones víricas
· Horas posterior exposición al frío aparece: ictericia, fiebre, cefalea, dolor lumbar, orinas oscuras…
Diagnóstico
· Hemoglobinemia (100-200 mg/dL) y hemoglobinuria
· Presencia de la criohemolisina (Donath-Landsteiner)
· Presencia de esferocitosis, policromasia, esquistocitos, etc
Diagnóstico de las AHAI en general
· Hemograma: Hb, VCM, rto leucocitos y plaquetas. Frotis sanguíneo con esferocitos (por Acs calientes), pilas de monedas de GR (por Acs frios), esquistocitos, crenados (me habla del medio hiperosmolar), policromasia, eritroblastos, etc.
· Rto reticulocitos: regenerativa …siempre?.
· Aspirado MO: “criterio” en pacientes con reticulocitopenia...
· Química clínica: LDH, GOT, haptoglobina (RFA y no se sintetiza en niños < 6 meses), bilirrubina (la directa no excede el 10-20% de la total), creatinina, ionograma, hepatograma, proteinograma.
· Coagulograma: anticuerpo fosfolipídicos y anticoagulante lúpico
· Grupo y factor sanguíneo.
· Examen de orina: sedimento urinario, hemoglobinuria, hematuria y proteinuria.
· PCD
· Serologías: Hepatitis, Micoplasma, HIV, Citomegalovirus, Epstein Barr, Rubeola, Parvovirus, Herpes, etc.
· Estudio de imágenes: radiografía de tórax (síndrome tumoral), ecografía abdominal (bazo, hígado), TAC de torax, abdomen, pelvis (a criterio).
· Laboratorio inmunológico
Tratamiento de las AHAI en general
· Depende de la intensidad y asociación a enfermedades de base
· Sintomático: transfusión ….. concentrados GR… precaución
· Etiológico: reduciendo los factores que intervienen en la hemólisis, con decisiones terapéuticas personalizadas (edad, cuadro, tipo de ac involucrado, etc..) 
· corticoterapia 
· esplenectomía (evaluar) 
· inmunoglobulina EV 
· ttos biológicos (anti CD20) 
· inmunosupresión 
· antibióticos 
· Mayoría de AHAI (f) relacionadas a enfermedad linfoproliferativa (patología del adulto), y menos frecuentemente a enfermedades autoinmunes o infecciones. En contraste a la AHAI (c), la AHAI (f) severa no responde a corticoides y/o esplenectomía. El tto más efectivo es antiCD20.
· Hemoglobinopatía paroxística nocturna (HPN): defecto genético adquirido. Mutación del gen PIG-A (ligado al X) en célula madre hemopoyética, hay deficiencia total o parcial del grupo GPI (anclaje de ciertas proteínas en la superficie de células sanguíneas) 
Marcadores de utilidad para la HPN:
1- CD16, CD24, CD157 y FLAER en neutrófilos
2- CD14, CD157 y FLAER en monocitos
3- CD59 en eritrocitos
· Anemia hemolítica del recién nacido
Inmunización materna por Ags de grupos eritrocitarios del feto (aloinmunización). Hemólisis GR fetales por Acs maternos generados en el embarazo (incompatibilidad materno fetal)
Manifestaciones clínicas
· Depende de la aparición (desde 4 º mes) o tardía (próximo parto, forma más frecuente)
· Depende de la acs y capacidad del feto a respondera la hemólisis sin que se produzcan complicaciones graves
· Casos graves aborto, espasticidad, letargia, convulsiones, etc con secuelas también graves
Diagnóstico: PCD y PCI en muestra de sangre del RN
De mecanismo no inmune
· SUH: Entidad clínica definida por la tríada: anemia hemolítica no inume trombocitopenia e insuficiencia renal aguda microangiopatía trombótica (MAT) sistémica (corazón páncreas, SNC)
Fisiopatología: Microangiopatía trombótica localizada preferentemente en riñón congestión, infarto y trombosis de las pequeñas arteriolas y capilares glomerulares insuficiencia renal aguda (anuria) hipertensión y anemia hemolítica
Manifestaciones clínicas
· 90 gastroenteritis con vómitos y diarreas (x infección neumocócica en general, ocurre sin diarrea)
· Anemia aguda, dolor abdominal intenso, vómitos, orina oscura (hemoglobinuria) hepatomegalia moderada, sin esplenomegalia, palidez y/o ictericia, trombocitopenia y signos de hemorragia cutaneomucosa (petequias)
Diagnóstico
Fragmentación GR, presencia de crenados, microesferocitos
Signos de alteración renal creatinina y urea con DCE)
Signos de afectación de la hemostasia plaquetas) y alteraciones pruebas de coagulación Es frecuente ver PAI (activador del plasminógeno así como fibrinógeno y AT III
En plasma Hp, Hb libre, bilirrubina indirecta, LDH, Na y [K, [Ca acidosis metabólica, fracciones del C
Tratamiento
· Estado de hidratación urgente control presión arterial y equilibrio ácido base
· Tratamiento de la insuficiencia renal hemodiálisis o diálisis peritoneal
· Plasmaféresis o infusión de plasma fresco
· Antiagregantes plaquetarios
Anemia magaloblastica
Manifestación de un defecto en la síntesis de ADN, que compromete a todas las células del organismo con capacidad proliferativa (enfermedad megaloblástica). La expresión clínica de este defecto se hace evidente en forma precoz en epitelios de rápida renovación: MO, epitelio mucoso y gónadas, principalmente. La síntesis defectuosa de ADN lleva a la activación de la apoptosis y la hemólisis intra y extramedular, hay acortamiento de la sobrevida del GR
Mecanismo fisiopatológico doble:
· Eritropoyesis ineficaz
· Hemólisis
NO es regenerativa pq falta el insumo básico y no hay reproducción por más que la medula funcione correctamente
Es causada por la disminución en la velocidad de replicación del ADN, ocurre:
1. Aumento del tamaño de los precursores de las tres series hematopoyéticas
2. Asincronía madurativa núcleo citoplasma (maduración citoplasmática > nuclear)
3. Eritropoyesis ineficaz
4. Eritrocitos de gran tamaño con elevado VCM, pancitopenia , hipersegmentación neutrófila y reticulocitopenia
El 95% se debe a deficiencia en factores vitamínicos necesarios para su síntesis: Cobalamina (vitamina B12) y ácido fólico.
Diagnóstico
1. Determinacion de la/s deficiencia/s causante/s de la anemia
· Valoración de Vitamina B 12 sérica (en AM 100 pg dL)
· Folato en suero (en AM 3 μ g/L)
· HoloTC II plasmática (en AM 15 pmol /L)
· Homocisteína sérica (en AM 14 μ mol/L)
· Ácido metilmalónico sérico (en AM 1 μ mol/L) y/o urinario
2. Investigación de la/s causa/s de la/s deficiencia/s
· Interrogatorio
· Antecedentes familiares
· Examen físico
· Exámenes complementarios (ej imágenes)
· Diagnóstico diferencial
Estudios hematológicos
Sangre periférica
· Hb puede estar muy disminuida
· Rto de reticulocitos puede aumentar en % pero no en valor absoluto
· Macroovalocitos con punteado basófilo, cuerpos de Howel Jolly ocasionalmente, anillos de Cabot y neutrófilos hipersegmentados (pleocariocito)
· Puede haber leucopenia y trombocitopenia
· Si hay deficiencia de Fe asociada anemia normocítica hipocrómica con aniso y poiquilocitosis
Médula ósea
· Hipercelular con hiperplasia eritroide megaloblástica En ciertos casos puede ser hipocelular con cambios megaloblásticos
· Hierro de depósito aumentado
· Eritropoyesis megaloblastos con núcleo de cromatina laxa y asincronismo madurativo núcleo citoplasma (núcleos juveniles con citoplasmas maduros)
· Granulopoyesis aumento de tamaño de precursores mieloides y freno madurativo metamielocitos gigantes) Aumento del nro de neutrófilos con cinco y más lóbulos en el núcleo
· Megacaripoyesis núcleos hiperlobulados pseudodiploidía y citoplasma con escasa parcelación
Anemia perniciosa
Falta de factor intrínseco (secundaria a una alteración histológica o funcional de la mucosa gástrica (gastritis atrófica)
Gastritis atrófica tiene una base autoinmune alteraciones en la inmunidad humoral, como presencia de autoanticuerpos contra las células parietales, FI y células tiroideas
Anemia perniciosa congénita trastorno autosómico recesivo
Tratamiento (El suministro de ácido fólico si hay deficiencia de B12 agrava el cuadro neurológico!!)
· Hidroxicobalamina
· Cianocobalamina
· Ácido fólico ác pteroilglutámico
· Ácido folínico (ác formiltetrahidrofólico o leucovorina)
· Prueba terapéutica
· Evaluar la vía de acceso
· Falta de respuesta al tratamiento hace considerar
deficiencia combinada de folato y Vit B 12
presencia de antagonistas de los factores de maduración	
deficiencia de Fe asociada
deficiencia de tiamina
otras patologías ( SMD, neoplasia, etc
El objetivo es:
•	Prevenir complicaciones graves insuficiencia cardíaca, hipopotasemia alteraciones neurológicas y psiquiátricas, corregir la anemia, leucopenia y trombocitopenia
•	Minimizar y lograr curación, si fuera posible, de las alteraciones o afecciones que causan la AM y sus complicaciones