Esquizofrenia atención primaria

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Monográfico Salud mental en atención primaria
Esquizofrenia y medicina de familia. 
Implicaciones en atención primaria
Miguel Bernardo y Maria Grazia Surgonà
Programa de Esquizofrenia Clínic. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. España.
La esquizofrenia es un trastorno complejo, en el que están im-
plicados numerosos factores: genéticos, neurobiológicos, neu-
roquímicos, neuropsicológicos y ambientales. Los investigado-
res no han identificado un único factor que caracterice a todos 
los pacientes con esquizofrenia y siguen buscando las causas 
desde diferentes perspectivas. 
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la psicosis 
es una de las enfermedades psiquiátricas más incapacitante. La 
mayoría de los casos se diagnostican en sujetos entre los 20 y 
25 años de edad. Por este motivo, la aparición de la enfermedad 
en esta etapa de la vida implica un fuerte impacto negativo en 
la vida social, laboral y afectiva en un momento de máxima po-
tencialidad del individuo. Estas consecuencias causan elevados 
costes y sufrimiento para la sociedad, los pacientes y sus fami-
lias. Por todo ello, es importante la detección precoz a través de 
una atenta observación de los signos prodrómicos, en especial 
por parte de los médicos de atención primaria.
La incidencia de la esquizofrenia en la población general es 
del 1% y es estable entre los diferentes sexos, culturas, nivel 
socioeconómico y raza. En cambio, el riesgo de padecer esqui-
zofrenia aumenta hasta el 12-13% en individuos cuyo padre o 
madre sufre el trastorno y hasta el 35-40% en individuos con 
ambos padres afectados. Entre gemelos monocigóticos se ob-
serva una tasa de concordancia del 47 al 50%. En gemelos dici-
góticos o entre hermanos en general es del 9 al 12%.
Los hombres suelen presentar un inicio más temprano de la 
enfermedad (entre los 15 y los 25 años) que las mujeres (entre 
los 25 y los 35 años), un peor pronóstico y una peor respuesta 
al tratamiento farmacológico. En España serían más de 400.000 
las personas afectadas de esquizofrenia1. Esta cifra aumentaría 
anualmente entre 400 y 2.800 nuevos casos2.
Etiopatogenia de la esquizofrenia
Los estudios de etiopatogenia se focalizan en diferentes áreas 
de investigación de interés dada la naturaleza multifactorial de 
la esquizofrenia. Debe tenerse en cuenta que en la etiología 
de la esquizofrenia no hay hallazgos en las diferentes áreas de 
investigación que sostengan la hipótesis de que un único factor 
se pueda considerar suficiente para explicar el trastorno.
Teoría del neurodesarrollo
Actualmente la teoría explicativa de la esquizofrenia más 
sólidamente argumentada es la del neurodesarrollo. Se han 
formulado hipótesis que apuntan que algunos sujetos sufren, 
en etapas tanto prenatal como perinatal, unos acontecimien-
tos que afectarían el desarrollo del sistema nervioso central 
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creando alteraciones cerebrales, estructurales y funcionales, 
y aumentando el riesgo de psicosis. Sin embargo, el inicio clí-
nico de la enfermedad no se manifestaría hasta la adolescen-
cia, cuando las estructuras cerebrales implicadas alcanzarían 
la madurez.
En la literatura médica3,4 se da por hecho que algunos fac-
tores obstétricos prenatales y perinatales podrían aumentar 
el riesgo de vulnerabilidad a la esquizofrenia como son los si-
guientes:
– Diabetes en el embarazo.
– Problemas en el embarazo (toxemia, preeclampsia).
– Hipoxia perinatal.
– Peso bajo al nacer.
– Infección por el virus de la gripe y de la rubéola.
Por lo que se refiere al último factor, hay una notable pro-
porción de casos de pacientes con esquizofrenia nacidos en 
meses invernales (enero-abril). Este hecho podría ser con-
secuencia de que el feto tiene mayor posibilidad de estar ex-
puesto a factores virales durante el segundo trimestre de ges-
tación, siendo éste un período clave en el desarrollo cerebral. 
Concretamente, se vería afectado el desarrollo de las redes 
neuronales temporolímbicas y del córtex prefrontal, ambas 
especializadas en las funciones de integración afectiva, per-
ceptiva e intelectual5. 
Factores genéticos
Los estudios desde la perspectiva genética no han detectado 
un único gen responsable de la esquizofrenia, sino más bien 
una vulnerabilidad genética que se manifiesta cuando hay una 
copresencia de factores ambientales desencadenantes. En 
estudios de adopción con hijos de madres esquizofrénicas, 
adoptados por familias no enfermas, se ha podido observar 
una elevada tasa de concordancia entre gemelos monocigóti-
cos (47-50%). La falta de concordancia al 100% en los geme-
los monocigóticos permite deducir que el factor genético no es 
suficiente para explicar el trastorno y que, por lo tanto, están 
implicados otros factores ambientales fundamentales6. 
Factores neuroquímicos
La neuroquímica es una de las áreas científicas que más ha des-
tacado en los últimos años en la investigación etiopatogénica 
de la esquizofrenia. En la actualidad, la hipótesis más relevante 
es que la enfermedad sería el resultado de una hiperactividad 
dopaminérgica en estructuras y vías cerebrales del diencéfalo7. 
Esta hipótesis se dedujo, por un lado, por medio de la obser-
vación de la eficacia terapéutica de los fármacos antipsicóticos 
(antagonistas) que bloquean el receptor dopaminérgico del 
tipo 2 (D
2
) y, por otro lado, mediante la observación de los efec-
tos de sustancias agonistas de la dopamina, como las anfetami-
nas, que provocan síntomas psicóticos o empeoran síntomas 
positivos en sujetos esquizofrénicos8. Asimismo, se sugiere que 
otros sistemas de neurotransmisores como la serotonina, la no-
radrenalina, el ácido glutámico y el ácido gammaaminobutírico 
están implicados en la génesis de la esquizofrenia.
Factores neuropsicológicos
En los pacientes, especialmente los que manifiestan un pre-
dominio de síntomas negativos, se observan déficit cognitivos 
directamente asociados a la enfermedad8 muy similares en to-
dos los pacientes y que afectan a diferentes áreas cognitivas 
(tabla I).
Factores anatomopatológicos
Los estudios de neuroimagen, a través de tomografía computa-
rizada (TC) y resonancia magnética (RM) han identificado al-
teraciones en la estructura del cerebro de una proporción muy 
significativa de pacientes (tabla II).
Los estudios de neuroimagen sobre el funcionamiento del ce-
rebro de los pacientes con esquizofrenia con tomografía com-
putarizada por emisión de fotón único y con tomografía por 
emisión de positrones han señalado una hipofrontalidad (dis-
minución de la actividad de la corteza prefrontal durante las 
pruebas neuropsicológicas de activación prefrontal). Lamen-
tablemente, estos hallazgos no pueden constituir una prueba 
diagnóstica de la presencia de la enfermedad porque no son 
específicos de la esquizofrenia9 (figs. 1 y 2).
Reconceptualización de la esquizofrenia
Si se considera que la esquizofrenia no es más que una enti-
dad definida por consenso y que no tiene por qué tener una 
validez biológica3, podemos explicar esta ausencia de hallazgos 
etiopatogénicos consistentes ante una entidad de carácter sin-
drómico.
Todos los datos provenientes de las diferentes áreas de las 
neurociencias está llevando a nuevas formas de conceptuali-
zación de la enfermedad esquizofrénica10. Con el objetivo de 
reducir la heterogeneidad clínica y etiopatogénica algunas es-
trategias de investigación se centran en estudios de fenotipos 
alternativos que caractericen biológicamente la esquizofrenia. 
Por fenotipo alternativo se entiende el síntoma o conjunto de 
síntomas clínicos elegido en lugar de los criterios nosológicos 
convencionales. Las alucinaciones auditivas podríanser un 
fenotipo alternativo, porque son uno de los síntomas más fre-
cuentes (casi el 80% de los pacientes), más categorial y, por 
eso, más fácil de medir. Además, este síntoma es ideal para su 
evaluación a través de las técnicas de neuroimagen10. En la fi-
gura 3 se representan las características de los endofenotipos 
respecto a los marcadores biológicos (o de vulnerabilidad)11. 
Déficit asociados a la esquizofreniaTabla I.
Atención y memoria (episódica, de trabajo, verbal y a corto plazo)
Percepción (visual, auditiva, olfatoria, táctil)
Funciones ejecutivas (abstracción, organización, planificación, anticipación 
 y resolución de problemas)
Habilidades visuoespaciales y visuomanuales
Motricidad (gruesa y fina, coordinación)
 
Alteraciones cerebrales en la esquizofreniaTabla II.
Dilatación de los ventrículos cerebrales 
Disminución global del tamaño del cerebro
Atrofia cortical prefrontal 
Reducción de volumen del lóbulo temporal y de la formación 
 amígdala-hipocampo
Reducción de volumen del tálamo
 
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Manifestaciones clínicas
La sintomatología de la esquizofrenia es heterogénea y varia-
da. La prevención y detección precoz de la enfermedad es uno 
de los objetivos principales en los próximos años. Para lograrlo, 
la atención primaria de salud desempeñará un papel fundamen-
tal que debe incorporar nuevas estrategias de manejo temprano 
de la enfermedad. En la tabla III se exponen los signos precoces 
y precursores de la enfermedad. Son signos inespecíficos y no 
siempre preceden a la manifestación de la esquizofrenia por lo 
que lo más frecuente es la identificación de la enfermedad al apa-
recer los síntomas claramente psicóticos.
En centros especializados, desde hace 10 años, se han de-
sarrollado programas de detección e intervención precoces en 
las etapas anteriores al inicio de la psicosis que continúan in-
vestigando para detectar pródromos más específicos de la es-
quizofrenia. Los instrumentos más utilizados en evaluación de 
pródromos son la Structured Interview for Prodromal Symptoms 
(SIPS) y la Scale of Prodromal Symptoms (SOPS)12.
Actualmente los dos sistemas de clasificaciones de trastor-
nos psiquiátricos más importantes son el el texto revisado de 
la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los 
trastornos mentales (DSM-IV-TR)13 publicado por la American 
Psychiatric Association (2002) y la décima edición de la Clasi-
ficación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la 
OMS (1992)14. El DSM IV-TR define 5 subtipos de esquizofrenia: 
paranoide, catatónica, desorganizada, residual e indiferenciada.
La CIE-10, en lugar de esquizofrenia desorganizada, conside-
ra la esquizofrenia hebefrénica y también incluye esquizofrenia 
simple, depresión esquizofrénica, otra esquizofrenia y esquizo-
frenia sin especificación. Además, el DSM-IV-TR en el grupo de 
los trastornos psicóticos engloba al trastorno esquizofreniforme, 
el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno 
psicótico breve, el trastorno psicótico compartido (folie à deux), 
el trastorno psicótico secundario y el no especificado.
Los síntomas del trastorno esquizofrénico pertenecen a dife-
rentes áreas de funcionamiento y deben estar presentes según 
los criterios del sistema de clasificación al que el profesional se 
Esquizofrenia en gemelos monocigóticos.Figura 1.Signos prodrómicosTabla III.
Área de los comportamientos manifiestos
Evidentes cambios en el comportamiento 
Desorganización en actividades cotidianas (comida, sueño, etc.)
Conductas y lenguaje extraños
Irritabilidad, pasividad
Escasa higiene personal
Quejas somáticas inespecíficas
Área del pensamiento
Ideas estrafalarias
Preocupaciones restringidas
Área cognitiva/motora
Déficit neuromotores
Déficit en la concentración y en la atención sostenida
Área social y laboral
Retraimiento social hasta el aislamiento
Deterioro del funcionamiento laboral
Experiencias perceptivas raras
 
Representación según Gottesman de los 
endofenotipos respecto a los marcadores 
biológicos11. Deconstrucción de la esquizofrenia: 
revisión del uso de endofenotipos para 
comprender un trastorno complejo.
Figura 3.
AfectadoNo afectado
En la imagen se aprecia un patrón de activación 
frontal que define a la esquizofrenia como 
caracterizada por una hipofrontalidad cognitivo-
dependiente. (Cortesía Hospital Clínic, 
Barcelona).
Figura 2.
ControlEsquizofrenia
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Enfermedades médicas de salud general de 
los pacientes esquizofrénicos y funciones del 
médico de atención primaria
Problemas de salud asociados
Un tema de gran interés para la atención primaria es el de los 
problemas de salud que se presentan asociados al trastorno 
esquizofrénico y realizar una intervención eficaz frente a ellos 
(tabla IV). Todos los problemas de salud general de las per-
sonas con esquizofrenia tienen una importancia fundamental 
en la futura evolución y en el pronóstico. Se ha observado que 
estos sujetos suelen manifestar una incidencia muy elevada de 
enfermedades médicas generales, y se ha demostrado que el 
50% de los pacientes presenta al menos una enfermedad médi-
ca o psiquiátrica comórbida y una mayor mortalidad, en espe-
cial por suicidio (10%)17.
Los problemas de salud general en la persona que sufre es-
quizofrenia pueden pasar inadvertidos por la necesitad de prio-
rizar la enfermedad mental que se percibe de mayor gravedad. 
Los pacientes presentan un elevado riesgo de no recibir los 
cuidados de salud adecuados y, además, por su incapacidad de 
autocuidarse, incumplen más a menudo los tratamientos mé-
dicos que se le proporcionan. Se ha puesto de manifiesto una 
diferencia en la esperanza media de vida de los pacientes con 
esquizofrenia, llegando a ser de 15 años menos que en la pobla-
ción general. Esta elevada mortalidad es atribuible en menos 
de un 28% a suicidio, en un 12% a accidentalidad y en un 60% 
a las numerosas enfermedades médicas: enfermedades cardio-
vasculares, respiratorias e infecciosas, que pueden ser 3 veces 
más que en las personas sin esquizofrenia. 
Es imprescindible hacer un seguimiento del estado de salud 
del paciente con esquizofrenia durante el tratamiento con an-
tipsicóticos. Omitir esta intervención puede perjudicar también 
la eficacia del tratamiento farmacológico y empeorar el pronós-
tico. La función de los médicos de atención primaria tiene, en 
este momento evolutivo de la enfermedad, un papel funda-
mental. Incluso en los casos que continúan siendo tratados en 
servicios especializados, el médico de cabecera posee todavía 
una clara y decisiva función que cumplir en la prevención y 
tratamiento de las enfermedades físicas, en la prevención de 
recaídas y en el control de los efectos secundarios por la sumi-
nistración de los fármacos antipsicóticos (tabla V).
Los pacientes con esquizofrenia tienen una prevalencia de 
obesidad y sobrepeso muy elevada, entre 2 y 3 veces superior a 
la población general, siendo especialmente frecuente la obesi-
dad de predominio abdominal. El 68% de estos pacientes tiene 
la circunferencia de la cintura (CC) elevada y el 63% un índice 
de masa corporal (IMC) superior al normal. También en estos 
sujetos la CC se relaciona con otros factores de riesgo cardio-
vascular, de forma que los que tienen una CC elevada presen-
tan dislipemia en el 68% de los casos, hipertensión arterial en 
el 55% e hiperglucemia en el 20%. El desarrollo de obesidad en 
estos pacientes se ha asociado a un nivel socioeconómico bajo, 
a hábitos de vida menossaludables (mayor ingesta energética, 
dietas con alto contenido en grasas y azúcares, consumo bajo 
de frutas y verduras, mayor ingesta de alcohol y menor activi-
dad física) y al uso de antipsicóticos. 
Estudios recientes han mostrado que los pacientes recién 
diagnosticados y no tratados presentaban 3 veces más grasa 
intraabdominal que las personas sin esta enfermedad, después 
de ajustar la comparación por edad, sexo y actividad física.
refiere (tabla III). La duración de los síntomas debe ser al me-
nos de 6 meses para el diagnóstico de esquizofrenia. Respecto 
a los síntomas, se agrupan de acuerdo a:
A. Área del pensamiento/lenguaje: ideas delirantes de 
persecución, de culpabilidad, de pecado, autorreferenciales, 
de grandeza, religiosas, de control, somáticas, de lectura de la 
mente. Las ideas delirantes pueden presentarse como una voz 
que comenta los pensamientos o el comportamiento del suje-
to, una o más voces que conversan entre ellas. Asociaciones 
de ideas incoherentes, sin lógica, manifestadas en un lenguaje 
desorganizado, uso de neologismos, ecolalia, pobreza del habla 
(alogia).
B. Área de las percepciones: alucinaciones auditivas, visua-
les, cenestésicas o táctiles, gustativas y olfativas (más raras que 
las alucinaciones auditivas y visuales).
C. Área de las conductas: conductas extravagantes, apatía, 
abulia, anhedonia, incapacidad de autocuidado, autoagresivi-
dad y heteroagresividad.
D. Área del movimiento: catatonía (mutismo, negativismo, 
rigidez, posturas con flexibilidad cérea, estupor, agitación ca-
tatónica, estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia 
automática).
E. Área de la afectividad: aplanamiento afectivo, afectivi-
dad inapropriada, contacto pobre con la mirada, ausencia de 
inflexiones en el habla, invariabilidad de la expresión facial.
F. Área cognitiva: déficit de la atención y concentración, dé-
ficit en las funciones ejecutivas (planificación y abstracción), 
déficit en la memoria de trabajo, verbal y visual.
G. Área social/laboral: inadecuación interpersonal y sexual, 
fracaso en el rendimiento académico o laboral.
Se suelen categorizar los síntomas psicóticos en dos grupos: 
síntomas negativos y síntomas positivos. Los síntomas positivos 
son los que reflejan la presencia de fenómenos psíquicos típicos 
de la enfermedad (alucinaciones, ideas delirantes, conductas ex-
trañas) y los síntomas negativos reflejan la ausencia de habilida-
des en algunas áreas de funcionamiento (aplanamiento afectivo, 
alogia, abulia, apatía, anhedonia). Existe una versión del DSM-IV 
para atención primaria que es el DSM IV-AP15. Se basa funda-
mentalmente en un sistema de algoritmos para llegar al diagnós-
tico. El inconveniente de este instrumento es su complejidad en 
la aplicación clínica. Existe también una versión específica para 
atención primaria de la CIE-10 que es la CIE-10-AP16.
Enfermedades médicas asociadas 
a la esquizofrenia
Tabla IV.
Enfermedades cardiovasculares y respiratorias
Enfermedades metabólicas
Enfermedades endocrinas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades infecciosas (sífilis, hepatitis B y C, VIH)
Obesidad
Diabetes
Hepatitis
Tuberculosis
Patologías asociadas al abuso de alcohol y tabaco
Enfermedades relacionadas con el VIH
Polidipsia (que puede causar hiponatremia)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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En España el porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad 
fue del 41,1 y el 30,8%, respectivamente según el Estudio CLA-
MORS, un estudio transversal realizado en 1.452 pacientes ambu-
latorios con tratamiento antipsicótico, en los que el riesgo metabó-
lico y cardiovascular resultó mayor que en la población general.
El aumento de peso en los pacientes también se ha asociado con 
un impacto negativo sobre la imagen corporal (principalmente en 
la mujer), lo que lleva en ocasiones a abandonar el tratamiento y 
a un mayor número de recaídas. A pesar de todo, a los pacientes 
con esquizofrenia no se les realizan con regularidad exploraciones 
médicas complementarias para valorar su estado físico y las reper-
cusiones eventuales que pueden aparecer durante la enfermedad 
a consecuencia del tratamiento.
Recientemente distintas sociedades médicas han publicado 
consensos que realizan una serie de recomendaciones dirigidas 
a psiquiatras, endocrinólogos, médicos de atención primaria y 
otros profesionales sanitarios con responsabilidad en la aten-
ción a pacientes con esquizofrenia, con el fin de valorar y con-
trolar los factores de riesgo metabólico y cardiovascular (RMC) 
en los pacientes con esquizofrenia. 
En España la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), la So-
ciedad Española de Psiquiatría Biológica, la Sociedad Española 
de Diabetes (SED), la Sociedad Española para el Estudio de la 
Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Endocrinología 
y Nutrición (SEEN) han establecido unas recomendaciones 
para valorar el RMC en todos los pacientes esquizofrénicos ya 
sea cuando inicien el tratamiento farmacológico con antipsicó-
ticos, lo cambien o simplemente continúen en un tratamiento 
prolongado18. Estas valoraciones incluyen: otras puebas clíni-
cas y de laboratorio para evaluar la salud general aconsejables 
para los pacientes con esquizofrenia como son:
– Pruebas de función renal, hepática y tiroidea.
– Pruebas de enfemedades infecciosas (sífilis, hepatitis B y C, 
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
– Pruebas de detección toxicológica y de metales pesados.
– Electroencefalograma (EEG), TC o RM.
– Electrocardiograma (ECG) y potasio sérico.
– Nivel de prolactina.
– Examen ocular.
Efectos secundarios de los antipsicóticos
Los efectos secundarios extrapiramidales son especialmente 
frecuentes en los pacientes tratados con antipsicóticos típicos y 
están categorizados en agudos y crónicos. Los agudos son: par-
kinsonismo, distonía y acatisia. Se manifiestan en los primeros 
días y semanas de la administración de los medicamentos antip-
sicóticos y dependen de la dosis del fármaco. Los efectos extra-
piramidales crónicos son: discinesia y distonía tardías. Aparecen 
de manera tardía y no dependen directamente de la dosis del 
medicamento19. Además de los síntomas extrapiramidales hay 
más efectos secundarios que se describen en la tabla VI.
Comorbilidad con otros trastornos mentales 
Junto con las enfermedades médicas hay muchos trastornos 
mentales que se presentan asociados a la esquizofrenia. 
En el campo de los trastornos psicóticos es prioritario poder 
distinguir un trastorno esquizofrénico de un trastorno afectivo. 
Es probable, en las primeras etapas del trastorno mental, un 
solapamiento entre los síntomas clínicos del trastorno bipolar y 
del trastorno esquizofrénico, por la similitud, en las fases tem-
pranas de la enfermedad, de las características clínicas.
Los síntomas depresivos también son frecuentes en pacien-
tes con esquizofrenia en todas las fases de la enfermedad.
El trastorno por abuso de sustancias es uno de los problemas 
más asociados a la esquizofrenia. Los tóxicos más utilizados 
son: alcohol, nicotina, cannabis, cocaína, anfetaminas, fencicli-
dina (PCP) y ácido lisérgico (LSD).
Otros trastornos mentales comórbidos con la esquizofrenia 
son: síntomas obsesivo-compulsivos, preocupaciones somáti-
cas, síntomas disociativos y ansiedad.
Tratamiento del paciente con esquizofrenia 
El tipo más efectivo de tratamiento para la esquizofrenia es el 
tratamiento combinado de fármacos antipsicóticos, terapia psi-
cológica y educativa y soporte social.
Tratamiento farmacológico
En 1950 fue introducido el primer fármaco antipsicótico, la 
clorpromacina, y en 1958 el haloperidol. Estos fármacos, llama-
dos de “primera generación” o “típicos”, reducen la actividad 
de la dopamina, bloqueando el receptor dopaminérgico D
2
 y 
son eficaces para la reducción de los síntomas positivos. No 
obstante, producen efectos secundarios importantesen las 
funciones motoras (tabla VII). Más tarde fue introducida la clo-
zapina y todos los llamados antipsicóticos de “segunda genera-
ción” o “atípicos” (ASG) que causan menos problemas motores 
aunque pueden provocar efectos adversos de tipo metabólico 
(tabla VIII). Actualmente los ASG representan el tratamiento 
farmacológico más utilizado en esquizofrenia. 
Ámbitos de tratamiento
El tratamiento del paciente con esquizofrenia se puede efectuar 
en diversos ámbitos. Los dispositivos asistenciales incluyen des-
de la hospitalización hasta el alojamiento en pisos protegidos. 
La elección de una u otra opción depende de la gravedad de la 
enfermedad, de la etapa evolutiva y de los recursos presentes.
La hospitalización puede ser programada o de urgencia y 
puede tener 3 modalidades distintas:
ValoracionesTabla V.
 Basal 3 meses 6 meses Anual
Antecedentes familiares X 
Antecedentes personales X 
Presión arterial X X X X
Tabaco X X X X
Peso X X X X
IMC X X X X
Circunferencia de la cintura X X X X
Glucemia X X * X
Perfil lipídico X X * X
Información al paciente X X 
y familiares sobre RMC
*Si hay factores de RMC. 
IMC: índice de masa corporal; RMC: riesgo metabólico y cardiovascular.
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– Ingreso voluntario: cuando el paciente firma su autoriza-
ción para ingresar.
– Ingreso involuntario ordinario: cuando el juez, después de 
haber recibido el informe del psiquiatra, autoriza el ingreso.
– Ingreso involuntario urgente: el facultativo que autoriza 
el ingreso de urgencia debe enviar al juez notificación del 
ingreso antes de 24 h.
La hospitalización puede llevarse a cabo en los siguientes 
ámbitos:
– Hospital de día o parcial: es recomendable para mante-
ner estabilizado al paciente después de la hospitalización. 
El paciente, para acceder a este tipo de recurso, debe ser 
capaz de cooperar y tener un familiar o persona disponi-
ble para acompañarlo. El tratamiento en un hospital de día 
presenta unas ventajas y es menos estigmatizante.
– Residencias extrahospitalarias: son viviendas con per-
sonal sanitario y parasanitario que reciben pacientes con 
enfermedades mentales graves y que sustituyen de alguna 
manera la hospitalización psiquiátrica convencional.
– Alojamientos: apartamentos donde el paciente puede vivir 
de manera independiente, compartiéndolos con otras per-
sonas que sufren enfermedades mentales. Los pisos dispo-
Efectos secundarios farmacológicosTabla VI.
Efecto secundario Síntomas Medicamento responsable Tratamiento
Parkinsonismo Rigidez, temblores, acinesia y bradicinesia Antipsicótico típico Reducción de la dosis de antipsicótico
 Anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidilo)
Distonía aguda Contracciones, espasmos musculares Antipsicótico típico (de potencia elevada) Anticolinérgicos (biperideno), 
 involuntarios (torsión de cara, cuello, antihistamínicos 
 laringe, ojos, torso)
Acatisia Agitación somática, imposibilidad de Antipsicóticos típicos Bloqueantes b de acción central 
 mantener quietas las piernas y de estarse (propranolol) y benzodiacepinas 
 quieto de pie o sentado (loracepam y clonacepam)
Discinesía tardía Movimientos involuntarios anómalos e Antipsicóticos típicos y atípicos Vitamina E, benzodiacepinas, 
 hipercinéticos (especialmente en la región (con una menor probabilidad) anticolinérgicos, bloqueantes de los 
 orofacial) canales de calcio, agonistas del ácido 
 gammaaminobutírico, ácidos grasos 
 esenciales, estrógeno e insulina (no hay 
 pruebas sólidas de la eficacia de estos 
 fármacos en el tratamiento de la 
 discinesía tardía)
Sedación Somnolencia diurna Antipsicóticos típicos Cafeína 
 (clorpromacina) y atípicos Reducción de la dosis diaria 
 (clozapina, olanzapina y quetiapina) Cambio de fármaco
Síndrome neuroléptico Rigidez, hipertermia, inestabilidad autónoma Fármacos típicos y atípicos Interrupción del antipsicótico 
maligno (escasa (hipertensión, taquicardia), elevada Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, Tratamiento de rehidratación 
frecuencia de aparición) concentración sérica de la creatincinasa amantadina, dantroleno) y antipiréticos
 Benzodiacepinas (loracepam)
Efectos cardiovasculares Hipotensión ortostática, taquicardia y Antipsicóticos atípicos (clozapina, Reducir la dosis o cambiar de fármaco 
 prolongación de intervalo QTc risperidona) y típicos (tioridacina, 
 mesoridacina, pimocina y dosis elevada e 
 intravenosa de haloperidol)
 Bloqueantes b de acción periférica
Aumento de peso Antipsicóticos típicos (con excepción de Cambio de fármaco 
 la molindona) y atípicos (clozapina, 
 risperidona, olanzapina)
 Dieta y ejercicio físico
Efectos sobre la Elevación de la prolactina en las mujeres Antipsicóticos típicos y atipícos Reducción de la dosis de antipsicótico 
función sexual (mastalgia, aumento de tamaño de los (risperidona) Cambio por un fármaco con menos 
 pechos, secreción de leche, amenorrea), efectos sobre la prolactina 
 reducción de la libido y de la función sexual
 
Antipsicóticos de primera generación o típicosTabla VII.
Clorpromacina (Largactil®)
Haloperidol (H. Prodes®, H. Esteve®)
Levomepromacina (Sinogan®)
Decanoato de flufenacina (Modecate®)
Tioridacina (Meleril®)
Trifluoperacina (Eskazine®)
 
Antipsicóticos de segunda generación 
o atípicos
Tabla VIII.
Clozapina (Leponex®)
Olanzapina (Zyprexa®)
Quetiapina (Seroquel®)
Risperidona (Risperdal®)
Ziprasidona (Zeldox®)
Amisulpride (Solián®)
Aripiprazol (Abilify®)
 
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nen de profesionales que los visitan periódicamente y que 
establecen pautas y orientan a los residentes.
Tratamientos psicoterapéuticos, educativos 
y sociales
Es imprescindible integrar el tratamiento psicológico y social con 
el tratamiento farmacológico porque se ha observado que un pro-
grama global de tratamiento permite una mejor prevención de 
recaídas y una mayor reinserción del paciente en la vida social y 
laboral y, en consecuencia, una mayor independencia del sujeto19. 
La elección de uno u otro tratamiento psicoeducativo depende de 
las características del paciente, de la fase evolutiva de su enferme-
dad y de los recursos presentes en el contexto social y familiar.
Nuevas tecnologías (programas interactivos)
En la última década los medios tecnológicos han introducido gran-
des cambios en la vida social, en la manera de comunicar y de 
informarse. Estos medios se han utilizado también en el sector 
de las enfermedades mentales para permitir a los individuos que 
padecen una enfermedad mental poder expresar sus dificultades 
y emociones y adquirir conocimientos acerca de la enfermedad. 
La idea que ha generado este nuevo proyecto es que el paciente 
con esquizofrenia pueda tener en papel más activo respecto a su 
enfermedad, siendo el mayor experto en su propio tratamiento 
y en la detección precoz de sus recaídas. Además, la posibilidad 
de abrirse a la red y comentar libremente su enfermedad permite 
enfrentarse a la estigmatización, discriminación y aislamiento que 
hace algunos años caracterizaban la esquizofrenia.
Existen foros basados en programas interactivos para pa-
cientes que facilitan información básica y útil sobre distintas 
enfermedades, incluida la esquizofrenia (v. “Webs de interés”) 
(fig. 5). El objetivo es promover la formación de un “paciente 
experto”, es decir, un paciente con un cierto grado de autono-
mía respecto a su salud mental y física. 
Para conseguir este objetivo se ofrecen recomendaciones, 
guías genéricas y la posibilidad de participar en los foros para 
consultar dudas sobre su enfermedad a un profesional sanitario 
y/o compartir su experienciacon otras personas con la misma 
problemática. Los foros en ningún caso pueden ni pretenden 
sustituir la atención de los equipos de salud.
– Terapia familiar: se proporciona a la familia información so-
bre la enfermedad y las estrategias para enfrentarse a ella. De 
la misma manera, se le ofrece orientación y apoyo para que 
pueda colaborar activamente en el proceso de recuperación 
del paciente y en la prevención de recaídas. Además, la tera-
pia familiar permite disminuir el estrés generado por la pre-
sencia de la enfermedad entre los miembros de la familia.
– Entrenamiento en habilidades sociales: a través de técnicas 
conductuales y actividades didácticas se enseñan a los pacien-
tes las habilidades necesarias en las interacciones sociales de di-
ferentes tipos (amistad, tiempo libre, búsqueda de un empleo). 
Además se les enseñan cosas muy específicas como: adminis-
trarse los medicamentos, identificar los efectos secundarios o 
los síntomas precoces de una recaída y saberlos comunicar a su 
propio psiquiatra o médico. La práctica de habilidades sociales 
se puede efectuar de forma individualizada, pero casi siempre 
se realiza en grupos reducidos (de 6 a 8 personas).
– Terapia cognitivo-conductual (cognitive behavior therapy, 
CBT): creada por Beck (1976)20 para el tratamiento de la de-
presión y de los trastornos de ansiedad, en la última década 
ha sido adaptada para el tratamiento de la esquizofrenia. El 
paciente se enfrenta directamente a sus síntomas positivos 
(alucinaciones y delirios) y los identifica con la ayuda del tera-
peuta que lo guía hacia una perspectiva cognitiva más racional 
de ellos. La terapia se centra en la modificación de creencias y 
rígidas convicciones que pertenecen al paciente.
– Empleo subvencionado: programa que ayuda a los indivi-
duos que sufren varios tipos de incapacidad, como la esquizo-
frenia, a reinsertarse en el mundo laboral a través de empleos 
que puedan adaptarse a sus preferencias y capacidades.
– Programa de tratamiento asertivo extrahospitalario (Pro-
gram for Assertive Community Treatment, PACT): personal 
sociosanitario apoya y orienta al paciente y lo asiste en su 
cotidianidad, en los lugares donde vive y trabaja. El paciente 
está tutorizado también para conseguir un empleo, títulos de 
estudios y el empleo del tiempo libre21.
Finalmente, también merecen atención los grupos de autoayuda, 
las numerosas asociaciones de pacientes, las asociaciones de fami-
liares y las fundaciones que van adquiriendo importancia en la edu-
cación y apoyo a las personas que sufren un trastorno psicótico, así 
como también a sus familias. A nivel nacional la Confederación Es-
pañola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad 
Mental (FEAFES) es la confederación que agrupa más de 170 aso-
ciaciones de familiares de enfermos mentales en toda España y que 
trabaja para mejorar las condiciones sociosanitarias de los enfermos 
mentales a nivel político también. También se han creado fundacio-
nes que trabajan para incrementar la investigación en salud mental 
como la Fundación Seny (v. “Webs de interés”).
Funciones del médico de atención primaria 
en el manejo del trastorno psicótico
Se observa que una notable proporción (al menos un tercio) de 
los pacientes que acuden a atención primaria estarían afecta-
dos por una alteración psiquiátrica. En los países donde la aten-
Página web dedicada a la información 
y manejo de la esquizofrenia
Figura 5.
Receptores de tomografía computarizada 
por emisión de fotón único. Ocupación de 
los receptores cerebrales. Ejemplo de un 
antipsicótico típico y de uno atípico. (Euterra 
Hospital Clinic, Barcelona).
Figura 4.
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Monográfico Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primariaM. Bernardo y M.G. Surgonà
Salud mental en atención primaria
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ción primaria funciona a niveles de excelencia, se da una mayor 
implicación del médico de familia en la detección y tratamiento 
de la enfermedad mental, lo que permite unos menores gastos 
sanitarios, una mejor satisfacción del paciente, un menor nú-
mero de ingresos y un menor uso de psicofármacos17.
En España, se han puesto en marcha recientemente algunas 
iniciativas como el Proyecto SASPE (Señales de Alerta y Signos 
Prodrómicos de la Esquizofrenia) buscando la detección tempra-
na y pretendiendo la involucración de los médicos de atención pri-
maria para que, apoyados, puedan detectar los posibles casos22.
La atención primaria, además de ser un filtro que remite a los 
servicios especializados, podría convertirse en un instrumento útil 
en la prevención y tratamiento de la enfermedad psiquiátrica23. 
Sin embargo, una parte relevante de los pacientes psiquiátricos 
pierden, al año de ser dados de alta, el contacto con los servicios 
especializados y pasan a depender exclusivamente de su médico 
de atención primaria. El paciente psiquiátrico suele estar más pre-
dispuesto a que sea su médico de cabecera quien lo trate y haga 
su seguimiento, porque le es más familiar, mientras que el servicio 
psiquiátrico tal vez le puede resultar lejano y hostil. 
Por todo ello, aunque los servicios especializados sigan sien-
do los principales responsables en todo el curso de la enferme-
dad esquizofrénica, el papel de los médicos de atención prima-
ria podría ser fundamental en las siguientes etapas:
– Participación en la detección precoz y en un diagnóstico 
temprano.
– Conseguir una buena alianza terapéutica con paciente y 
familiares.
– Derivación de los pacientes con episodios agudos o con re-
caídas a los servicios especializados.
– Administración de psicofármacos en casos urgentes y deri-
vación del paciente para la hospitalización 
– Control de los frecuentes problemas de salud general del 
paciente esquizofrénico.
– Supervisión de los efectos secundarios de la medicación 
antipsicótica.
– Asesoramiento a los pacientes y a las familias para la adapta-
ción a la enfermedad y para la búsqueda de recursos sociales 
que permitan la reintegración sociolaboral del paciente.
En todos los procesos descritos es básico que haya una bue-
na comunicación entre los médicos de atención primaria y los 
de salud mental para poder realizar un tratamiento eficaz de los 
trastornos psicóticos. Del mismo modo es importante que los 
profesionales de atención primaria que estén tratando a un pa-
ciente con esquizofrenia puedan contactar fácilmente con los 
especialistas cuando necesiten consultar algún problema y si es 
necesario poder remitir al paciente a dichos servicios. 
En conclusión, la posibilidad del médico de atención prima-
ria de participar activamente en todo este proceso tan comple-
jo, permitiría mejorar al pronóstico, prevenir el empeoramiento 
y la cronificación de la esquizofrenía y, además, aliviaría a los 
servicios de salud mental de una carga asistencial excesiva. J
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