36 Suicidio

Vista previa del material en texto

C a p í t u l o
3 6
S u i c i d i o
T. B. Ghosh, M . D .
B ruce S. Vi c t o r, M . D .
El suicidio puede entenderse desde diferentes pers-
pectivas, desde la religiosa, filosófica y sociológi-
ca, hasta la psicológica y biológica. 
Históricamente, el significado del suicidio ha
reflejado la naturaleza de los principios espiritua-
les más importantes que guiaban una cultura (Ste-
venson, 1988). La tradición judeo-cristiana ha man-
tenido que la vida es un don proporcionado por
Dios y que está estrictamente prohibido poner fin
a la misma. Estas influencias todavía son patentes
y pueden contribuir a que exista una tasa menor
de suicidio en los países más tradicionalmente ca-
tólicos como Italia, España e Irlanda. 
Más recientemente, la filosofía secular ha in-
fluido en la percepción del suicidio que tiene nues-
tra sociedad. El respeto a la voluntad y derechos
del individuo ha llevado a considerar el suicidio
como un acto racional, una elección de la muerte
frente al dolor. Esta perspectiva ha llevado a la apa-
rición de movimientos que apoyan el suicidio
como un derecho de los pacientes terminales, lle-
gando incluso en los mismos al suicidio asistido
por el médico. Los referéndums sobre esta cuestión
llevados a cabo en varios estados han sido negati-
vos para esta opción; no obstante, el escaso mar-
gen de la derrota refleja un apoyo creciente por
parte de la sociedad. 
El aspecto crítico que tiene que afrontar el mé-
dico psiquiatra es que el suicidio sea un acto «ra-
cional». Puede constituir un acto racional propio
de una persona que está sufriendo una enfermedad
psiquiátrica? La inmensa mayoría de los suicidios,
más del 90%, ocurren en sujetos que presentan
trastornos psiquiátricos en el momento de come-
ter el suicidio (Black y Winokur, 1990; Robins y
col., 1959). 
A partir de aquí, nuestro interés en este capítu-
l o será revisar el suicidio desde el punto de vista de
la psiquiatría clínica, más que desde el punto de
vista religioso, filosófico o sociológico. Revisaremos
los factores epidemiológicos y demográficos que in-
tervienen en el suicidio y posteriormente enfocare-
mos la discusión sobre los síndromes psiquiátricos
y los factores psicológicos estrechamente correla-
cionados con el suicidio. Posteriormente nos cen-
traremos en los factores neurobiológicos implicados
en el suicidio, para finalizar con una revisión de la
evaluación y tratamiento del paciente suicida. 
E P I D E M I O LOGÍA Y FAC TO R E S
DEMOGRÁFICOS 
El conocimiento de los factores demográficos y epi-
demiológicos implicados en el suicido resulta esen-
cial para que el clínico pueda evaluar el paciente
suicida. El suicidio constituye la novena causa más
importante de muerte en los Estados Unidos, sien-
1 3 1 3
1 3 1 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
do responsable de 30.000 fallecimientos cada año.
Esta tasa es de casi 11,6 por cada 100.000 habitan-
tes. A pesar de los programas de prevención del sui-
cidio, el aumento en la capacidad de detección de la
depresión, la hospitalización y los avances en los
tratamientos biológicos de la depresión, la tasa g l o -
b a l del suicidio no se ha modificado en las últimas
décadas: sigue siendo de 11 a 12 por cada 100.000
habitantes (Sainsbury, 1986b; Stevenson, 1988). Uno
de los pocos factores que se han identificado y que
se correlacionan con la tasa g l o b a l de suicidio es la
disponibilidad de medios para cometerlo. Esta co-
rrelación se demostró por primera vez en Inglaterra
a principios de este siglo: cuando disminuyó la to-
xicidad producida por el gas doméstico, la tasa de
suicidios disminuyó paralelamente. La disponibili-
dad de armas de fuego también parece correlacio-
narse con el riesgo de suicidio. En un estudio re-
ciente realizado en cinco condados de Nueva York,
Marzuk y col. (1992a) demostraron que las diferen-
cias en el riesgo global de suicidio entre los conda-
dos se correlacionaban con diferencias en la dispo-
nibilidad de armas con capacidad letal. 
Aunque la tasa global de suicidio ha permane-
cido constante a lo largo de las últimas décadas, sí
han existido modificaciones entre los diferentes
subgrupos de edad, sexo y raza. El altamente di-
vulgado aumento del suicidio entre los adolescen-
tes y jóvenes parece compensarse con una dismi-
nución en los adultos ancianos (Robins y Kulbok,
1988); sin embargo, las tasas de suicidio entre las
personas ancianas siguen permaneciendo elevadas. 
La figura 36-1 muestra un análisis de las tasas
de suicidio por cada 100.000 habitantes según raza,
sexo y edad. Las tasas en las mujeres blancas y ne-
gras son relativamente constantes y bajas en com-
paración con las de los hombres. En los varones ne-
gros, la tasa es máxima entre los 20 y 40 años,
luego disminuye y vuelve a aumentar después de
los 75 años. Finalmente, y sorprendentemente, la
elevada tasa de suicidios consumados en los hom-
bres blancos, que es inicialmente máxima entre los
20 y 40 años, se estabiliza entre los 40 y 65 años y
posteriormente vuelve a subir rápidamente. La tasa
de suicidios es muy elevada en los varones blancos
a partir de los 85 años (de 50 sucidios por cada
100.000 habitantes). 
La Tabla 36-1 muestra los factores demográficos
de grupos con riesgo de suicidio consumado bajo y
alto, respectivamente. Los pacientes con menos de
45 años tienen un riesgo bajo en comparación con
los de edad superior a los 45; las mujeres tienen
un riesgo bajo en comparación con los varones.
Con respecto al origen étnico del individuo, la
mayoría de los estudios demuestran que en Esta-
dos Unidos la raza blanca tiene el riesgo más ele-
vado de suicidio, seguido por los indios america-
Figura 36-1. Tasa de suicidios en Estados Unidos, por
época, sexo y raza, 1980. F u e n t e: Mortality Statistics
Branch, National Center for Health Statistics: Vital Sta-
tistics of the United States (datos publicados y no publi-
cados). (Publicado con permiso de George E. Murphy, M.D.) 
nos, los afro-americanos, los hispanos y asiáticos.
Los pacientes que viven acompañados o que están
casados, tienen un menor riesgo que los pacientes
que viven solos o están divorciados o son viudos.
Una buena salud se correlaciona con un riesgo bajo
y viceversa. La incidencia de suicidios varía con la
región geográfica de los Estados Unidos, siendo la
región del Medio Atlántico la que tiene las tasas
más bajas en comparación con los estados monta-
ñosos del oeste. A pesar de que esta variación puede
ser falsa y reflejar diferencias en las estadísticas pu-
blicadas y en el número de autopsias realizadas,
estas diferencias son sorprendentes: 18,4 por
100.000 habitantes en la región del Medio Atlánti-
co frente a 32,2 por 100.000 habitantes en los esta-
dos montañosos del oeste del país. Desde la pers-
pectiva internacional, la tasa de suicidio en los
Estados Unidos se encuentra dentro del promedio
mundial y es análoga a la de países como Gran Bre-
taña y Canadá. Alemania, Escandinavia, la Europa
del Este y Japón tienen las tasas más elevadas,
mientras que los países anteriormente menciona-
TABLA 36-1. RIESGO DE SUICIDIO: FACTORES
DEMOGRÁFICOS GENERALES
Bajo riesgo Alto riesgo
Menos de 45 años Mayor de 45 años
M u j e r V a r ó n
Raza no blanca Raza blanca
Vivir acompañado Vivir solo
Buena salud Mala salud
S U I C I D I O 1 3 1 5
dos y considerados como tradicionalmente católi-
cos, tienen las tasas más bajas (Italia, España e Ir-
landa) (Sainsbury, 1986b). 
Pa rasuicidio 
El comportamiento autodestructivo y los intentos
de suicidio no fatales, aunque difíciles de clasifi-
car, se han englobado dentro del concepto de p a -
r a s u i c i d i o. Es importante distinguir entre para-
suicidio y suicidio consumado: los pacientes
parasuicidas generalmente admiten que los medios
utilizados no son letales y presentan característi-
cas diferenciadas de aquellos que presentan un
comportamiento suicida letal. Moscicki (1989) re-
cogió la tasa anual de intentos de suicidio hallada
en el estudio del NationalInstitute of Mental He-
alth (NIMH) Epidemiologic Catchment Area (ECA)
realizado con 18.000 residentes en los EEUU. A
pesar de que las tasas variaban según las comuni-
dades estudiadas, la tasa global fue del 0,3%. Ex-
trapolando la tasa de suicidios consumados (12 por
100.000 habitantes), se estima que hubo aproxi-
madamente 23 intentos de suicidio por cada uno
que lo consumó. 
La Tabla 36-2 muestra las diferencias globales
entre el intento de suicidio y el acto consumado.
Los intentos son más frecuentes en las mujeres,
mientras que la consumación es más probable en
los varones. Los intentos son más frecuentes en los
jóvenes (con menos de 35 años), mientras que la
consumación es más frecuente en ancianos (a par-
tir de los 60 años). Los métodos del intento tien-
den a ser escasamente mortales -por ejemplo, el co-
nocido intento de ingerir un número de pastillas
por debajo del límite mortal, o las laceraciones en
la muñecaen comparación con métodos altamen-
te mortales como las armas de fuego o el ahorca-
miento. El entorno también diferencia los inten-
tos de las consumaciones. El paciente que hace un
intento en su casa o donde puede ser descubierto,
contrasta con el paciente que escoge un entorno
aislado, donde hay pocas posibilidades de rescate.
El método y el entorno son muy importantes para
determinar la relación existente en la fantasía ries-
go-rescate: cuanto mayor es la relación, más serio
y potencialmente mortal es el intento. Finalmen-
te, se ha observado que ciertos diagnósticos psi-
quiátricos en paciente suicidas se han asociado con
el intento o su consumación. Los pacientes suici-
das con trastornos de ajuste y de la personalidad
(especialmente los trastornos de personalidad del
Grupo B) son más propensos a llevar a cabo inten-
tos no mortales, mientras que los suicidas con tras-
tornos del ánimo, psicosis y problemas de drogaa-
dicción tienden a consumar el intento. 
No se puede olvidar la importancia del parasui-
TABLA 36-2. INTENTO VS. SUICIDIO CONSUMADO:
FACTORES DEMOGRÁFICOS
I n t e n t o s C o n s u m a c i ó n
S e x o Mujer V a r ó n
E d a d Menos de 35 años Más de 60
M é t o d o s Baja letalidad Alta letalidad
(p.ej. laceraciones (p.ej. armas de
en la muñeca) f u e g o , a h o r c a m i e n t o )
E n t o r n o Elevada posibilidad Baja posibilidad
de rescate de rescate
D i a g n ó s t i c o Trastorno de ajuste, Trastorno del estado
trastorno de a n í m i c o ,
p e r s o n a l i d a d d r o g o d e p e n d e n c i a
cidio, teniendo en cuenta que el 10% de los inten-
tos acaban finalmente en suicidio. 
Suicidio y tra sto rno psiqu i á t rico 
Además de describir los factores sociales implica-
dos en el suicidio, los estudios epidemiológicos han
demostrado que la inmensa mayoría de los suici-
dios consumados ocurren en pacientes con enfer-
medades psiquiátricas identificables. En el estudio
clásico de Robins y col. (1959), se demostró que el
94% de los sujetos que consumaron el suicidio pa-
decían un trastorno psiquiátrico, fundamental-
mente de carácter afectivo o alcoholismo. Más re-
cientemente, Black y Winokur (1990) hallaron
resultados similares basados en una revisión de es-
tudios sobre suicidios consumados: el 90% de los
sujetos que se suicidó presentaba un trastorno psi-
quiátrico en el momento de su fallecimiento. Un
pequeño porcentaje de suicidios se dan en perso-
nas que han sufrido la pérdida de un ser querido,
desastre económico o de posición social. También
existe una tasa de suicidios en pacientes no psi-
quiátricos con enfermedades terminales (cáncer,
por ejemplo), pero incluso éstos solamente justifi-
can un 5% del número total de suicidios. La in-
mensa mayoría ocurre en pacientes con trastornos
psiquiátricos, que en la mayoría de los casos, pue-
den ser tratados. 
Suicidio y trastornos del estado de ánimo 
Los trastornos del estado anímico constituyen la
categoría diagnóstica más frecuente entre las per-
sonas que se suicidan. Los estudios muestran que
la presencia de un trastorno anímico en los suje-
tos suicidas varía entre el 45% y el 77% (Robins y
col., 1959; Barraclough y col., 1974). Se estima que,
aproximadamente el 15% de los pacientes con tras-
tornos anímicos realizan un intento de suicidio
(Sainsbury, 1986a). Sin embargo, muchos de los es-
tudios que apoyan este 15% combinan depresión
1 3 1 6 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
unipolar y bipolar. En una revisión de 30 pacien-
tes con síndrome depresivo, incluyendo la «depre-
sión neurótica» (actualmente catalogada dentro de
los trastornos distímicos), Miles (1977) concluyó
que el 15% de los pacientes finalmente cometen
suicidio. La tasa de suicidio entre los sujetos con
trastornos distímicos es difícil de estimar, habida
cuenta la heterogenicidad del diagnóstico y la di-
ficultad en aplicar la nueva clasificación a los es-
tudios previos sobre los trastornos afectivos. Sin
embargo, se ha estudiado otro subtipo de depresión
—la depresión psicótica— en relación con el ries-
go de suicidio. Los pacientes con rasgos de depre-
sión ilusoria tienen un riesgo de suicidio 5 veces
superior a los pacientes con otros trastornos del es-
tado de ánimo (Roose y col., 1983). 
Se ha observado que la tasa de consumación
del suicidio asociado al trastorno bipolar no tra-
tado alcanza hasta el 20% (Goodwin y Jamison,
1990). Otro estudio (Winokur y Tsuang, 1975)
midió las diferencias en el riesgo de los pacien-
tes con trastorno bipolar y unipolar. En un se-
guimiento de 30 a 40 años de 76 pacientes con
trastorno bipolar y 182 con unipolar, las tasas de
suicidio fueron del 8,5% y del 10,6%, respecti-
vamente. La mayoría de los autores están de
acuerdo en que el factor predisponente no es el
estado maníaco, sino la presencia de depresión
que acompaña el estado bipolar mixto. La expe-
riencia clínica sugiere que el estado bipolar
mixto se asocia con un riesgo especialmente ele-
vado de suicidio debido a la peligrosa combina-
ción de un estado muy disfórico y un grado muy
elevado de energía y perturbación. Del mismo
modo, los pacientes con trastorno bipolar II pre-
sentan frecuentemente asociación con el suici-
dio (Goldring y Fieve, 1984). En ausencia de
manía franca, los pacientes con trastorno bipolar
II pueden pasar desapercibidos y no recibir, por
equivocación, estabilizadores anímicos; conse-
cuentemente una labilidad afectiva persistente y
cíclica puede predisponer al suicidio. 
En resumen, aproximadamente entre el 15% y
el 20% de los pacientes con trastornos anímicos
cometen suicidio, haciendo que estos trastornos se
sitúen entre las enfermedades con más alta mor-
talidad de todas. Muchos estudios que apoyan estas
conclusiones se basan en resultados epidemiológi-
cos extraídos de una mezcla de poblaciones trata-
das y no tratadas. Aunque existen datos escasos
sobre la tasa de suicidios en la población tratada,
la experiencia clínica sugiere que es significativa-
mente inferior al 15%. Por ejemplo, en el NIMH
Collaborative Program on the Psychobiology of
D e p r e s s i o n (Fawcett y col., 1990) la tasa de suici-
dio consumado fue solamente del 3% durante 10
años. 
Suicidio y ansiedad 
Uno de los hallazgos más importantes de los últi-
mos años es que la ansiedad, y concretament el ata-
que de pánico, constituye un factor de riesgo de
suicidio a corto plazo importante. Fawcett y col.
(1990) recogen los resultados de un seguimiento de
10 años en el NIMH Collaborative Program on the
Psychobiology of Depression. La muestra estaba
compuesta por 954 pacientes con trastornos afec-
tivos mayores. Los autores describieron nueve fac-
tores que se correlacionaron con el suicidio. Seis
de ellos lo hicieron con el suicidio durante el pri-
mer año de seguimiento y fueron los siguientes:
ataques de pánico, ansiedad psíquica grave, dismi-
nución de la concentración, insomnio generaliza-
do, abuso del alcohol y anhedonia. Dichos facto-
res, incluyendo la posibilidad de utilizar el alcohol
como automedicación para la ansiedad, demostra-ron la importancia de los síntomas de la ansiedad
como marcadores del riesgo de suicidio a corto
plazo. Los tres factores restantes que se correla-
cionaron con el suicidio después del primer año de
seguimiento, concretamente en los 9 años restan-
tes, ya habían sido identificado previamente en
otros estudios: antecedentes de intentos de suici-
dio previos, ideación suicida y desesperanza. Estos
hallazgos tienen una gran importancia clínica por-
que pueden ser modificados, lo que subraya a su
vez la importancia de que los pacientes con tras-
tornos del estado de ánimo reciban un tratamien-
to agresivo para su ansiedad, pánico e insomnio. 
Weissman, Klerman y colaboradores (1989), en
el análisis de su renombrado estudio ECA realizado
con 18.011 adultos de los EUA, hallaron que el
20% de los sujetos con trastornos de pánico y el
12% de los sujetos con ataques de pánico presen-
taban intentos de suicidio. Estos resultados no pu-
dieron justificarse por la coexistencia de depresión
o drogodependiencia. Otros investigadores han
comprobado la importancia de estos hallazgos. En
un estudio retrospectivo con pacientes ambulato-
rios, Beck y col. (1991) hallaron solamente un in-
tento suicida entre 151 pacientes con trastornos de
pánico. Friedman y col. (1992), también con una
población ambulatoria, hallaron que solamente el
2% de los pacientes con trastorno de pánico sin
personalidad límite habían realizado intentos de
suicido, mientras que dicho porcentaje se elevaba
hasta el 25% en aquellos pacientes con trastorno
de pánico y personalidad límite. Estos hallazgos
sugieren que es el trastorno de personalidad, más
que el pánico, lo que se correlaciona con el riesgo
de suicidio. Las diferencias entre estos dos estu-
dios y el de Weissman y col. pueden tener relación
con el tipo de muestras de la población, hospitala-
ria frente a la general. Es necesaria una investiga-
S U I C I D I O 1 3 1 7
ción más profunda para determinar los subgrupos
específicos de pacientes con pánico y que presen-
tan un mayor riesgo de suicidio. Por el momento,
cuando se consideran los hallazgos antes mencio-
nados juntamente con los de Fawcett y col., debe
observarse que los pacientes con ansiedad grave y
ataques de pánico tienen un riesgo superior de sui-
cidio, y el clínico debe estar alerta frente a esta po-
sibilidad. 
Suicidio y dependencia a sustancias psicoactivas 
La dependencia a sustancias psicoactivas, sean al-
cohol o drogas, aumenta el riesgo de suicidio en un
paciente hasta cinco veces. Es importante obser-
var en este grupo diagnóstico que, aunque el alco-
hol es la sustancia con mayor prevalencia por sí
solo, la mayoría de los suicidios ocurren en aque-
llas personas que abusan de múltiples sustancias.
Después de los trastornos anímicos, la drogode-
pendencia constituye el diagnóstico más frecuen-
te realizado en las víctimas del suicidio (Mazurk y
Mann, 1988). Aproximadamente el 25% de sujetos
que se suicidan en los EEUU son alcohólicos
(Murphy y Wetzel, 1990). Sin embargo, el abuso de
varias drogas a la vez se relaciona todavía más es-
trechamente con el suicidio. En el San Diego Sui -
cide Study (Rich y col., 1986), se identificó un
abuso mixto de drogas en el 67% de los suicidios
consumados de los adultos jóvenes, y en el 46% de
los suicidios en los adultos a partir de los 30 años.
En los últimos años, la prevalencia del consumo
de cocaína en forma de crack ha aumentado de
forma muy importante, con el consiguiente au-
mento de los suicidios relacionados con su abuso.
En un estudio reciente sobre suicidios consuma-
dos en la ciudad de Nueva York, uno de cada 5 in-
dividuos había consumido cocaína en los días pre-
vios al suicidio (Marzuk y col., 1992b). 
Existe una serie de rasgos comunes en aquellas
personas con drogodependencia y que consuman
el suicidio. Tienden a ser varones jóvenes que con-
sumen alcohol y otras drogas p a r a l e l a m e n t e, tie-
nen antecedentes de sobredosis y trastornos psi-
quiátricos concomitantes, especialmente de origen
depresivo. Aunque el suicidio en personas con dro-
godependencia aparece después de muchos años de
evolución de la enfermedad, lo hace de forma brus-
ca, a menudo a las 6 semanas de una pérdida in-
terpersonal. 
Roy y col. (1990) estudiaron a 298 sujetos alco-
hólicos que habían intentado suicidarse sin con-
seguirlo y compararon sus hallazgos con los resul-
tados del suicidio consumado obtenido en otros
estudios. En los sujetos con drogodependencia se
encontraron varias similitudes entre los que reali-
zaban un intento de suicidio y los que lo consuma-
TABLA 36-3. CARACTERÍSTICAS DE LOS ADICTOS QUE
SE SUICIDAN
Edad: 20-30 años
Sexo: Masculino 
Abuso concomitante de alcohol y consumo de
múltiples sustancias, especialmente: 
Opiáceos 
Sedantes 
Anfetaminas 
C o c a í n a
Edad media a la que aparece el trastorno: 15 años 
Duración media del trastorno: 9 años 
Consumo crónico Antecedentes de sobredosis 
Coexistencia de síndromes psiquiátricos, especialmente: 
Depresión 
Personalidad borderline 
P s i c o s i s
Pérdida interpersonal reciente (< 6 semanas) 
Antecedentes de hiperactividad en la infancia 
Incorregibilidad 
Dificultades económicas familiares 
Comportamientos suicidas en la familia 
Malos tratos por parte de los padres 
Vivir con padres adoptivos 
Historia familiar de: 
Depresión 
Suicidio 
A l c o h o l i s m o
F u e n t e: Adaptado de Marzuk y Mann, 1988, con permiso. 
ban, a saber, la presencia de un diagnóstico psi-
quiátrico, especialmente la depresión mayor, el
trastorno de personalidad antisocial, abuso mixto
de drogas, trastornos de pánico, trastorno fóbico o
ansiedad generalizada. Al igual que los que consu-
maban el suicidio, los que realizaban un intento
tenían antecedentes familiares de alcoholismo y
habían experimentado problemas relacionados con
el alcohol de forma precoz, generalmente poco des-
pués de los 20 años. La principal diferencia entre
el grupo de pacientes que intentaron suicidarse en
este estudio y los que lo consumaron en otros es-
tudios, es que los intentos fueron más frecuentes
en mujeres. En el estudio de Roy y col. con sujetos
alcohólicos, el 30,6% de las mujeres intentaron
suicidarse frente al 14,6% de los varones. 
El trastorno depresivo y la drogodependencia
constituyen una combinación especialmente fatí-
dica (Jaffe y Ciraulo, 1986), que subraya la impor-
tancia de reconocer la depresión en el paciente al-
cohólico. Los síntomas depresivos pueden ser el
resultado de un trastorno afectivo subyacente, pero
también pueden ser el resultado de los efectos tó-
xicos directos del alcohol, la alteración hepática y
la malnutrición, así como de síndromes cerebrales
orgánicos secundarios a traumatismos craneales.
Otro problema es que los pacientes con trastornos
psiquiátricos y abuso concomitante de drogas m u e s-
1 3 1 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
tran un escaso cumplimiento de las pautas de tra-
tamiento (Drake y col., 1989). Más aún, las enfer-
medades psiquiátricas concomitantes, especial-
mente los trastornos afectivos, frecuentemente son
infratratados y consecuentemente se aumenta la
probabilidad de una conducta suicida. 
Aparte del riesgo subyacente de suicidio que
existe en la propia dependencia del alcohol, la in-
toxicación alcohólica aguda también aumenta
dicho riesgo. Alcohol y drogas producen desinhi-
bición y suprimen la reticencia residual frente al
suicidio en el sujeto con drogodependencia, y de
este modo sirven como factor precipitante agudo
del mismo. Más aún, la desinhibición y una esca-
sa capacidad de discernimiento asociados a la in-
toxicación pueden llevar a comportamientos de
alto riesgo como las autolesiones y las sobredosis.
A veces se considera que se trata de un comporta-
miento suicida «accidental» presente en esta po-
blacion fatalista. Dichos suicidios accidentales
ocurren no solamente entre aquellas personas que
conducen en estado de intoxicación, especialmen-
te en accidentes con un solo vehículoimplicado,
sino también en los peatones con intoxicación; se
ha observado que un elevado porcentaje de peato-
nes fallecidos en accidentes de tráfico se encon-
traban en estado de intoxicación en el momento
de ocurrir el mismo (Weiss y Stephens, 1992). 
Otro mecanismo que potencia el suicidio entre
estos pacientes está en relación con la función se-
rotoninérgica, como se planteará con mayor deta-
lle más adelante en este capítulo. Recientes estu-
dios han demostrado la conexión entre la
hipoactividad de la función serotoninérgica y los
intentos de suicidio violento (Brown y col., 1982).
También puede haber conexiones entre la disfun-
ción serotoninérgica y el alcoholismo. Linnoila y
col. (1989) observaron una elevada prevalencia de
alcoholismo en pacientes impulsivos y observaron
que entre sujetos con progenitores alcohólicos,
existe una disminución de los niveles de ácido 5-
hidroxindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalo-
rraquídeo (LCR). 
Suicidio y esquizofrenia 
Aproximadamente el 10% de los pacientes con es-
quizofrenia consuman el suicidio (Miles, 1977). La
mayoría de éstos ocurren en varones jóvenes (Tabla
36-4): en una revisión de estudios realizados en los
años 80, el 73% de las víctimas eran varones y la
edad media en su fallecimiento era de 33 años
(Weiden y Roy, 1992). También es interesante des-
tacar que en la esquizofrenia el riesgo de suicidio
n o es máximo durante la fase alucinatoria activa;
es más probable que el suicidio se consume cuan-
do la psicosis está bajo control y el esquizofrénico 
TABLA 36-4. EDAD Y SEXO EN PACIENTES CON
ESQUIZOFRENIA CRÓNICA QUE COMETEN
SUICIDIO: ESTUDIOS DESDE 1980
S u i c i d i o s Edad media V a r ó n
E s t u d i o ( N ) ( a ñ o s ) ( % )
Cheung, 1981 3 1 , 0 8 3 , 3
Roy, 1982 3 0 2 7 , 9 8 0 , 6
Hogan y Awad, 1983 6 7 3 5 , 5 8 0 , 6
Breier y Astrachan, 1984 2 0 3 0 , 3 9 0 , 0
Drake y Cotton, 1986 1 5 3 1 , 7 6 0 , 0
Wilkinson y Bacon, 1984 1 7 4 2 , 0 4 7 , 0
Nyman y Jonsson, 1986 1 0 3 0 , 4 9 0 , 0
Allebeck y Wisted, 1986 3 3 3 5 , 9 5 4 , 0
M e t a a n á l i s i s 2 0 4 3 3 , 0 7 3 , 1
Fuente: Adaptado de Weiden y Roy, 1992, con permiso. 
se encuentra en la fase de recuperación depresiva
de la enfermedad. (En este sentido, la esquizofre-
nia se diferencia de la depresión, en la que el ries-
go suicida aumenta durante la fase psicótica alu-
cinatoria.) Los pacientes esquizofrénicos de mayor
riesgo son varones jóvenes, generalmente en los
primeros años del trastorno, se encuentran en re-
misión y sin síntomas psicóticos, pero permane-
cen deprimidos y han llegado a la conclusión de
que su vida es esencialmente diferente de lo que
era anteriormente. 
El reconocimiento de la pérdida de funcionali-
dad, especialmente en las víctimas con elevado éxito
premórbido y elevada autoestima, parecen correla-
cionarse con la consumación del suicidio. Por ejem-
plo, un estudio encontró que entre los esquizofré-
nicos que cometían suicidio, había un mayor
porcentaje con educación universitaria, tenían con-
ciencia de la gravedad de su patología y tenían
miedo a un mayor deterioro, en comparación con
aquellos pacientes que no se habían suicidado
(Drake y Cotton, 1986). Estos autores también ob-
servaron que la depresión secundaria de los pacien-
tes esquizofrénicos que predisponía al suicidio se
caracterizaba como un distrés psicológico y deses-
peranza, más que un trastorno depresivo mayor con
signos vegetativos. Nuevamente, se halló que la de-
sesperanza es un factor clave en la población esqui-
zofrénica y, además, parece ser un factor pronósti-
co de suicidio en todos los trastornos psiquiátricos. 
Vamos a revisar más profundamente los resul-
tados sobre el riesgo de suicidio en el paciente es-
quizofrénico con psicosis activa. Todos los clíni-
cos preguntan al esquizofrénico por la presencia de
alucinaciones en forma de órdenes que obligan a la
autolesión y se considera este estado como de alto
riesgo suicida. Un metaanálisis de varios estudios
(Breier y Astrachan, 1984; Drake y col., 1984; Roy,
1982) reveló que de 65 suicidios consumados en
pacientes esquizofrénicos, solamente 2 podían ser
S U I C I D I O 1 3 1 9
atribuidos a alucinaciones en forma de orden; sin
embargo, Weiden y Roy (1992) sugieren que estos
metaanálisis pueden estar sesgados por los efectos
procedentes de tratamientos secundarios. Estos au-
tores apuntan que los clínicos son más propensos
a hospitalizar a personas esquizofrénicas cuando
éstas presentan síntomas psicóticos frente a los
síntomas depresivos. El efecto neto de esta prácti-
ca es que el esquizofrénico que experimenta de
forma activa alucinaciones en forma de órdenes re-
cibe hospitalización y se evita su suicidio; por el
contrario, el paciente desmoralizado y psicológi-
camente alterado no tiende a ser hospitalizado, y
por este motivo no puede ser protegido frente a la
conducta suicida. Las implicaciones clínicas de
esta situación no intentan invertir el hecho de hos-
pitalizar solamente al paciente esquizofrénico con
alucinaciones de órdenes, sino que se debe prestar
la misma vigilancia a los pacientes desmoraliza-
dos y sin signos psicóticos. 
El riesgo de suicidio en la esquizofrenia, al igual
que en otros trastornos, parece ser máximo duran-
te el período posterior a la hospitalización. Este ha-
llazgo es compatible con la observación de que el
riesgo máximo aparece no durante el periodo psi-
cótico, sino cuando éste ya se ha resuelto. En ese
momento, los pacientes de hecho tienen un mayor
concienciación de su trastorno y pueden reconocer
con mayor claridad la realidad de su situación. Pos-
teriormente, en el curso ambulatorio de su enfer-
medad, los pacientes pueden haber desarrollado es-
trategias y haberse adaptado a las nuevas
circunstancias de su existencia. La implicación clí-
nica de ello es que en la fase posthospitalaria, entre
las primeras semanas y hasta los 3 primeros meses
del alta, el clínico debe estar muy alerta frente a
las autopercepciones del paciente, su reconoci-
miento de la realidad, sus estrategias de adaptación
y los sistemas de apoyo. 
Suicidio y personalidad límite (borderline) 
La conducta suicida en un paciente con personali-
dad borderline constituye un reto especial para el
clínico, particularmente al tener que distinguir
entre, por una parte, un intento potencialmente
mortal, y por otra, la automutilación crónica o los
intentos de suicidio como forma de vida. La inci-
dencia de suicidios consumados en los pacientes
con personalidad borderline varía entre el 3% y el
8% (McGlashan y Heinssen, 1988; Stone y col.,
1987). Por este motivo, la tasa global de suicidios
en este grupo es inferior a la de los pacientes con
trastornos afectivos primarios, drogodependencia
o esquizofrenia; sin embargo, el diagnóstico de per-
sonalidad borderline comprende a un grupo hete-
rogéneo de sujetos que pueden presentar además
trastornos del Eje I, y no existen datos concluyen-
tes en la literatura sobre si la coexistencia de un
trastorno del Eje I implica un aumento del riesgo
de suicidio consumado en el paciente borderline. 
Jacobs (1992) ha propuesto un modelo para eva-
luar el suicidio en el paciente borderline que se
centra en tres áreas (Figura 36-2): 
1 . La dinámica específica del paciente borderline
condiciona que éste se encuentre con un riesgo
s u p e r i o r .
2 . La coexistencia con otros trastornos psiquiátri-
cos coloca al sujeto bajo un riesgo elevado.
3 . La propia perspectiva del suicidio, que incluye
la identificación de los factores psicológicos del
suicidio y la objetivación del intento y com-
portamiento suicidas. 
Con respecto a la psicopatología borderline es-
pecífica, Kernberg (1984) describe los rasgos espe-
ciales que se asocian a un elevado riesgo de suici-
dio: impulsividad, desesperanza, desesperación,
comportamiento antisocial y frialdad interpersonal.
También describe las características de aquellos pa-
cientes en los que la automutilación y los intentos
de suicidioconstituyen una «forma de vida» y de
esta forma pueden predisponer más al parasuicidio
que al suicidio consumado. Los pacientes con «ma-
soquismo infantil» utilizan el comportamiento sui-
cida para mantenerse conectados con su entorno.
Estos comportamientos tienden a aparecer duran-
te los ataques de ira intensos mezclados con mo-
mentos bruscos de depresión temporal. Están di- 
Figura 36-2. Modelo tripartito de evaluación del suici-
dio en el paciente con personalidad borderline. Tomado
de Jacobs D: «Evaluating and Treating Suicidal Behavior
in the Bordeline Patient», en Suicide and Clinical Prac -
t i c e. Publicado por Jacobs D. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1992, pp. 115-130.
1 3 2 0 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
señados para establecer un control sobre su entor-
no al hacer aparecer sentimientos de culpabilidad
en los que le rodean, por ejemplo, después de rom-
per con una relación interpersonal. A veces, este
comportamiento puede ser la expresión de una cul-
pabilidad inconsciente del éxito o de la profundi-
dad de una relación psicoterapéutica. Los pacien-
tes con masoquismo infantil, exhibiendo esta
forma de reacción terapéutica negativa, tienen un
riesgo particularmente elevado de intento de sui-
cidio. 
Otro grupo de pacientes muestra un comporta-
miento suicida que es reflejo de un narcisismo ma-
ligno. Estos pacientes experimentan un aumento
de la autoestima y obtienen la confirmación de su
grandiosidad patológica con el comportamiento
suicida. Pueden transmitir una sensación de calma
y «triunfo» sobre el miedo a la destrucción, en con-
traste con el miedo de sus cuidadores y parientes,
que reclaman esfuerzos para evitar que los pacien-
tes se autolesionen (Kernberg, 1984). 
El segundo componente del modelo es la eva-
luación de trastornos psiquiátricos concomitantes.
Aunque no está claro si estos trastornos, de hecho,
aumentan el riesgo de suicidio, resulta clínica-
mente importante su reconocimiento y trata-
miento enérgico en los pacientes borderlines. Debe
prestarse especial atención a los trastornos afecti-
vos concomitantes, los problemas de adicción de
sustancias, los trastornos de la alimentación y el
estrés postraumático. 
El tercer componente del modelo de evaluación
tripartita, la perspectiva del suicidio, consiste en la
objetivación del intento suicida y la identificación
de los factores psicológicos específicos y las formu-
laciones psicodinámicas. Tras identificar la ideación
suicida, es importante determinar el intento suici-
da real. El clínico necesita determinar la capacidad
del paciente para controlar sus pensamientos suici-
das, distinguir entre pensamientos suicidas activos
y pasivos, determinar las razones para vivir y morir,
el grado de desarrollo de su plan suicida y evaluar
su determinación para llevarlo a cabo (esto es, el im-
pacto que tendría sobre su família, seres queridos).
Los factores psicológicos comunes serán revisados
más adelante en este capítulo. 
Junto con la valoración tripartita, el tratamien-
to del paciente suicida borderline requiere un ele-
vado grado de creatividad y capacidad de indivi-
dualizar según las características específicas de
cada paciente. En primer lugar, si existe alguna
duda sobre la potencia de la relación terapéutica o
de la posibilidad de una reacción terapéutica ne-
gativa, el paciente debe ser hospitalizado. La hos-
pitalización puede centrarse en el reestableci-
miento de la alianza terapéutica. Muchos clínicos
abogan por una hospitalización breve para mini-
mizar la posibilidad de una dependencia institu-
cional en este grupo de pacientes. Se recomienda
la farmacoterapia frente a cualquier trastorno del
Eje I sobreañadido. Sin embargo, incluso en au-
sencia de un trastorno definido de este tipo, se han
utilizado una serie de psicotropos para ayudar fren-
te a síntomas específicos en estos pacientes. Aun-
que los psicotropos útiles abarcan a todo el espec-
tro de fármacos, existe un estudio que ofrece las
directrices para la utilización diferencial de carba-
mazepina, tranilcipromina y alprazolam en estos
pacientes (Cowdry y Gardner, 1988). Las estrate-
gias psicológicas a utilizar en el paciente borderli-
ne suicida y que son especialmente importantes
incluyen la empatía y el desarrollo de un contrato
antisuicida. El llamado contrato de «no autole-
sión» no debe tomarse literalmente como un con-
trato para suprimir los sentimientos suicidas. Por
el contrario, sirve para comunicar la pérdida de
control sobre los sentimientos suicidas que tiene
el paciente y la importancia de mantener la co-
municación entre el paciente y el psiquiatra. 
FAC TORES PSICOLÓGICOS DEL
C O M P O RTA M I E N TO SUICIDA
Teniendo en cuenta que el suicidio no es el diag-
nóstico de un problema específico, cuáles son los
factores psicológicos subyacentes? La desesperan-
za constituye un factor central. Existe una eleva-
da asociación de la desesperanza con el riesgo sui-
cida a largo plazo. No siendo específica de la
depresión, la desesperanza puede acompañar a la
desmoralización en otros síndromes: esquizofre-
nia, trastornos de la ansiedad, y trastornos cróni-
cos incluyendo el origen médico. Este factor puede
determinarse con la Escala de Desesperanza de
Beck, que constituye un instrumento de autoeva-
luación con 20 ítems que evalúa en qué grado una
persona tiene esperanzas negativas sobre el futuro
(Beck y Steer, 1988). En un estudio prospectivo rea-
lizado con 1.958 pacientes ambulatorios, Beck y
col. (1990) hallaron que la desesperanza estaba muy
ligada al suicidio final. Un valor de corte superior
o igual a 9 en la puntuación identificó a 16 (94,2%)
de los 17 pacientes que consumaron el suicidio. La
evaluación de la desesperanza es uno de los aspec-
tos claves en el tratamiento del paciente suicida. 
Además de la desesperanza, Hendin (1991) ha
identificado la desesperación como otro factor im-
portante del suicidio. La desesperación implica no
solamente un sentimiento de desesperanza por un
cambio, sino también la necesidad de que la vida
es imposible sin dicho cambio. La culpabilidad
también se ha visto que es otro componente afec-
tivo de la desesperación. En un estudio sobre los
S U I C I D I O 1 3 2 1
veteranos de Vietnam con trastorno de estrés pos-
traumático (PTSD), se halló un sentimiento im-
portante de culpabilidad en aquellos que mostra-
ban comportamiento suicida. Este sentimiento
nace del auto-odio y la necesidad de autocastigo,
atribuible en parte a la percepción de culpa por las
acciones cometidas durante el combate y en parte
por la culpa del superviviente. Estos hallazgos pue-
den extenderse a ciertos trastornos además del
PTSD, especialmente la depresión, que contiene la
culpa derivada del estado de autorecriminación de
la persona deprimida. 
La agresión y la violencia son importantes en el
entendimiento del suicidio. La teoría psicoanalíti-
ca clásica ya postuló la importancia de la autoagre-
sión en el comportamiento suicida. Freud (1917
1915/1957) describió el suicidio como un ataque ho-
micida sobre un objeto internalizado que se había
convertido en fuente de ambivalencia. Por este mo-
tivo, desde el punto de vista psicológico, el objeto
amado introyectado es el centro del ataque. Sin em-
bargo, estudios recientes demuestran que la agre-
sión hacia otros —esto es, el comportamiento vio-
lento— a menudo va unido al comportamiento
suicida. En los sujetos violentos estudiados, el sui-
cidio generalmente se asociaba a ataques de ira cons-
ciente, y por lo tanto la ira debía interpretarse como
un factor psicológico subyacente importante (Hen-
din, 1991). Apter y col. (1991) estudiaron el riesgo
de suicidio en pacientes con antecedentes de com-
portamiento violento y en aquellos sin anteceden-
tes de violencia. Sus hallazgos demostraron que
ambos grupos presentaban un riesgo similar de sui-
cidio en relación con varios factores psicológicos:
rabia, miedo, ansiedad, discontrol del impulso, sus-
picacia y rebeldía.Sin embargo, era importante la
correlación entre tristeza y riesgo de suicidio en los
pacientes no violentos; esto no se observó en los pa-
cientes violentos. 
Hendin (1991) ha revisado algunos de los signi-
ficados comunes de la muerte adscritos a los pa-
cientes que cometen suicidio: muerte como reu-
nión, renacimiento, abandono por desquite,
venganza y autocastigo o expiación. La fantasía de
la reunión con un objeto perdido a través de la
muerte puede justificar el fenómeno de los suici-
dios en los aniversarios, así como los suicidios que
ocurren durante el periodo de aflicción. La fanta-
sía del renacimiento se relaciona con la de identi-
ficación con el objeto perdido: los pacientes se ven
a ellos mismos como incompletos en ausencia del
objeto ausente y ven la reunión a través del suici-
dio como una forma de renacimiento. El suicidio
y sus intentos como abandono por desquite se ob-
servan en aquellos pacientes que sienten que la
única forma de sobreponerse a una situación es a
través del control de la vida o la muerte. La ilusión
de controlar y mantener el control se observa en
aquellos sujetos que tienen fácil accesibilidad a los
medios para suicidarse, aunque nunca lo intenten.
El suicidio como venganza se correlaciona con la
observación freudiana clásica de que el incons-
ciente desea matar el objeto perdido ambivalente.
Como extensión de esto, la ira inconsciente y el
impulso homicida se observan como una necesi-
dad de autocastigo o expiación. El paciente se sien-
te culpable por el odio que siente por el objeto y el
suicidio no solamente sirve como venganza, sino
que también consigue la expiación. 
La verguenza y la humillación son otros dos fac-
tores que a veces subyacen en el suicidio. Deter-
minados sujetos pueden considerar el suicidio
como un mecanismo para «salvar las apariencias»
tras sufrir una humillación social (esto es, una pér-
dida súbita de estatus o poder económico). Esta
forma de suicidio es rara en sujetos que no sufren
trastornos psiquiátricos. Sin embargo, los pacien-
tes psiquiátricos pueden sentir verguenza en rela-
ción con la ideación suicida y pueden ser reticen-
tes a buscar tratamiento o a confiar en sistemas de
apoyo. La existencia de un sistema de apoyo no es
suficiente; el paciente debe querer confiar en él. A
menudo, sentimientos de verguenza inhiben el pro-
ceso. Por lo tanto, es importante estar alerta fren-
te a estos sentimientos. 
Finalmente, los factores estresantes que predis-
ponen al suicidio coinciden con las fases de desa-
rrollo del ciclo vital (Rich y col., 1991). Tres es-
tresantes comunes con: 1) conflicto, separación y
rechazo, 2) problemas económicos y 3) enferme-
dades. En el San Diego Suicide Study, los conflic-
tos interpersonales, las separaciones y el rechazo
fueron los factores estresantes predominantes en
adolescentes y sujetos adultos jóvenes. Aunque
estos factores permanecen como estresantes im-
portantes de las víctimas del suicidio en los adul-
tos de edad media, los problemas económicos son
el factor principal para el grupo comprendido entre
40 y 60 años de edad. En pacientes con más de 60
años, las enfermedades tienen un papel cada vez
más importante, y se consideran como el factor
predisponente más importante en los pacientes de
más de 80 años. 
EL SUICIDIO EN POBLAC I O N E S
ESPECIALES 
Suicidio en ancianos 
Como se muestra en la Figura 36-1, la tasa de sui-
cidios se duplica y cuatriplica por encima de los 65
años de edad, especialmente en los varones blan-
cos. Los factores predisponentes son el aislamien-
1 3 2 2 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
to social, la pérdida del cónyuge, ansiedad secun-
daria a inestabilidad económica y, finalmente, el
tratamiento inadecuado de los trastornos aními-
cos. La prevalencia de estos últimos probablemente
no sea superior en este grupo de edad, pero sí que
pasan desapercibidos con mayor probabilidad y no
reciben tratamiento. En un estudio transversal rea-
lizado con pacientes ancianos, la depresión prima-
ria estaba presente en aproximadamente el 3,7%,
existiendo molestias por estado disfórico hasta en
el 14% (Blazer y Williams, 1980); sin embargo, en
una cohorte de sujetos suicidas ancianos, se de-
tectó depresión hasta en el 80% de los mismos
(Morgan, 1989). La depresión puede pasar desaper-
cibida en los sujetos ancianos debido a sus carac-
terísticas atípicas en esta población, incluyendo la
depresión enmascarada (primariamente quejas so-
máticas múltiples o temores sin fundamento de
una enfermedad somática) y la pseudodemencia
(esto es, la disminución ficticia de la capacidad cog-
nitiva por un trastorno depresivo primario). Final-
mente, es frecuente observar un comportamiento
autodestructivo indirecto en aquellos ancianos in-
gresados en instituciones, cuando los mismos re-
chazan la medicación o la asistencia médica, se
niegan a participar en actividades y promueven ba-
tallas por el control con el personal que los atien-
de. Estos comportamientos deben alertar al clíni-
co y cuidadores de la presencia de una depresión
subyacente (Morgan, 1989). Ya que la población de
ancianos está aumentando en los Estados Unidos,
en el futuro será cada vez más importante la de-
tección de estos trastornos subyacentes, su trata-
miento enérgico y el tratamiento del comporta-
miento suicida en los ancianos. 
Suicidio y juventud 
La tasa de suicidio en la adolescencia ha aumen-
tado de forma espectacular desde 1960 (Figura 36-
3). La tasa de suicidios en varones adolescentes
(blancos y no blancos) casi se ha triplicado entre
1960 y 1980. El suicidio entre las adolescentes ha
aumentado entre dos y tres veces. 
Los factores que pueden haber contribuido a este
aumento son el mayor número de trastornos de-
presivos entre la juventud (la depresión grave es el
rasgo más característico en el suicida adolescente),
el aumento en la tasa de divorcios, la disolución
del núcleo familiar y la disponibilidad de armas de
fuego (Pfeffer, 1988). Los varones tienen un riesgo
superior a las mujeres, y lo mismo para los blan-
cos respecto al resto de razas, en relación con el
suicidio c o n s u m a d o. 
La exposición al suicidio es también un factor
importante: en determinados individuos, la expe-
riencia del suicidio de un miembro de su familia 
Figura 36-3. Tasa de suicidios entre los 15 y 19 años de
edad en los Estados Unidos, 1933-1985. 
o de un amigo, parece que hace este acto más «per-
misible». Este fenómeno puede condicionar los sui-
cidios «en cadena» que se observan en la juventud.
Un suicidio en la escuela o que recibe la atención
de los medios de comunicación tiende a ser imita-
do. Gould y Shaffer (1986) sugirieron indicios de la
imitación en el suicidio entre los adolescentes, in-
cluso en respuesta a películas de la televisión. 
Aunque existen factores ambientales y socio-
culturales implicados, la importancia de la psico-
patología del suicidio en la juventud no puede so-
breestimarse. En el adolescente, los diagnósticos
principales son la depresión y los trastornos de la
conducta, especialmente con comportamiento an-
tisocial. La hostilidad, la agresión y el ataque tam-
bién se correlacionan con el suicidio. El suicidio
en la adolescencia, al igual que en otras poblacio-
nes, a menudo va ligado a hostilidad, no solamen-
te hacia uno mismo sino hacia su entorno. En mu-
chas ocasiones en la víctima adolescente se ha
hallado una correlación entre los comportamien-
tos suicida y agresivo cuando existe un abuso de
sustancias en los progenitores. 
Suicidio en pacientes con VIH/SIDA 
La epidemia de infección por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) y su posterior progre-
sión hasta el síndrome de inmunodefiencia adqui-
rida (SIDA) constituyen el fenómeno médico más
insólito identificado durante la pasada década. Esta
epidemia también tiene implicaciones en el campo
de la suicidología, por tratarse primariamente de
gente joven que desarrolla una enfermedad cróni-
ca y con riesgo vital.En la práctica clínica, existe
S U I C I D I O 1 3 2 3
u na alta prevalencia de ideación suicida entre los
pacientes con VIH. Muchas veces esta ideación apa-
rece en forma de necesidad de mantener el control
sobre la enfermedad, especialmente en un síndrome
como el SIDA, donde el paciente puede desarrollar
rápidamente encefalopatía y demencia. Estos pa-
cientes a menudo han visto cómo personas de su en-
torno presentan demencia en un período de tiempo
corto y se ven incapacitados para cuidarse ellos mis-
mos. Los pacientes pueden desarrollar el concepto
de suicidio como una vía legítima de liberación
antes de su caída en la postración o la demencia. La
experiencia clínica sugiere que el suicidio parece
tener aceptación en la población con SIDA, a veces
con el apoyo de la Hemlock Society y su libro re-
cientemente publicado Final Exit (Salida final)
(Humphrey, 1991). Sin embargo, se llegue o no a
consumar el suicidio, existe una elevada prevalen-
cia en el mantenimiento de la ideación suicida como
fuente de control de la enfermedad. 
El riesgo real de suicidio en personas con SIDA
es superior a la población general (Zeck y col., 1988).
En un estudio epidemiológico realizado con habi-
tantes de Nueva York, la tasa de suicidio en los va-
rones con SIDA fue de 680 por 100.000 por año,
mientras que en un grupo comparable de sujetos
entre 20 y 59 años sin SIDA dicha tasa fue de 18 por
100.000 por año. La tasa de suicidio en pacientes con
SIDA fue 36 veces superior a la de un grupo de va-
rones sin SIDA, equiparados según edad (Marzuk y
col., 1988). Cabe remarcar que un estudio posterior
(McKegney y O’Dowd, 1992), halló que un grupo de
pacientes psiquiátricos con SIDA presentaban
m e n o s suicidios que un grupo de pacientes con el
VIH pero sin haber desarrollado SIDA todavía. Los
autores postularon que la prevalencia de delirio y
demencia en los pacientes con SIDA puede haber
llevado a la organicidad de los síntomas, lo que
puede haber disminuido de hecho el riesgo de sui-
cidio en los pacientes con SIDA, en comparación
con los pacientes con VIH. Sin embargo, en la prác-
tica clínica es importante tener presente la posibi-
lidad del suicidio en los pacientes con SIDA. Deben
evaluarse cuidadosamente la depresión y la organi-
cidad de los síntomas, así como determinar el valor
que tiene el suicidio para el paciente, pensando
siempre en la buena aceptación del suicidio que
existe en esta población de pacientes. 
A S P E C TOS BIOLÓGICOS DEL
C O M P O RTA M I E N TO SUICIDA 
La psiquiatría es una disciplina médica que fre-
cuentemente ha de afrontar trastornos mortales.
Los estudios que detallan varios métodos no bio-
lógicos para prevenir el suicidio han sido casi uni-
versalmente negativos. Efectivamente, incluso los
factores demográficos de riesgo expuestos al princi-
pio de este capítulo no nos permiten realizar previ-
siones exactas sobre quién puede cometer suicidio.
Además, los programas organizados de prevención
del suicidio que solamente utilizan el enfoque psi-
coterapéutico y psicosocial han tenido resultados
decepcionantes (Chowdhury y col., 1973; Ettinger,
1980). Estos malos resultados en la valoración y pre-
vención del comportamiento suicida han impuesto
la identificación de los factores biológicos implica-
dos en la génesis de este comportamiento en el con-
texto clínico. 
La posible importancia de los factores biológi-
cos del comportamiento suicida se sugirió a partir
de estudios sobre suicidio consumado que demos-
traban una tasa de concordancia superior en los ge-
melos monozigotos respecto a los dizigotos. Estu-
dios posteriores con familiares biológicos de
sujetos adoptados que cometieron suicidio halla-
ron una incidencia superior de suicidio en los pri-
meros en relación con los parientes biológicos de
un grupo control (Schulsinger y col., 1979). De este
modo, estos resultados indican la posible existen-
cia de una predisposición genética hacia el com-
portamiento suicida. 
Pero, cuál es la naturaleza de esta predisposi-
ción? En la última década han proliferado muchos
estudios que describían una exploración mucho más
directa del funcionamiento neuroquímico de los pa-
cientes suicidas. Aunque existen varios factores
neuroquímicos implicados, la cuestión principal es-
triba en las alteraciones de la transmisión serotoni-
nérgica en el sistema nervioso central (SNC). A con-
tinuación hacemos una revisión de estos estudios
para que el clínico pueda valorar los elementos neu-
robiológicos del comportamiento suicida. 
E studios post m o rtem de las víctimas del suicidio 
Los primeros estudios postmortem realizados en
cerebros de víctimas del suicidio se realizaron para
investigar los trastornos bioquímicos subyacentes
en los pacientes deprimidos porque entonces se
pensaba que todas las víctimas del suicidio tenían
depresión. Como puede observarse en la Tabla 36-
5, la serotonina y su metabolito más importante, el
5-HIAA se hallan disminuidos en el tronco cerebral
y en otros núcleos subcorticales. No obstante, cabe
señalar que no se hallaron alteraciones de sus ni-
veles en la región cortical. Ello puede ser debido en
parte a algunas de las variables implicadas en la 
realización de estos estudios. Concretamente, los
niveles reales de serotonina y 5-HIAA están influi-
dos por factores como la dieta y la ingesta de dro-
gas o alcohol. Otros factores incluyen el lapso de
tiempo transcurrido hasta el estudio postmortem 
1 3 2 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 36-5. ESTUDIOS POSTMORTEM SOBRE
NEUROTRANSMISORES Y METABOLITOS
EN EL SUICIDIO CONSUMADO
E s t u d i o H a l l a z g o s
Shaw y col., 1967 ↓5-HT en cerebro-tronco 
c e r e b r a l
Beskow y col., 1976 ↓5-HIAA en cerebro-tronco
Bourne y col., 1968 ↓5-HIAA en cerebro-tronco
Pare y col., 1969 ↓5-HT en cerebro-tronco
Lloyd y col., 1974 ↓5-HT en cerebro-tronco
Korpi y col., 1986 ↓5-HT en el hipotálamo
↓5-HIAA en núcleus accumbens
Cochran y col., 1976 No hay cambios en la 5-HT cerebral
Stanley y col., 1983 No hay cambios en los niveles de
5-HIAA o 5-HT en córtex frontal
Crow y col., 1984 No hay cambios en los niveles de
T-HIAA o 5-HT de córtex frontal
Owen y col., 1983 No hay cambios en los niveles de
5-HIAA de córtex frontal
N o t a: 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina); 5-HIAA = ácido 5-
hidroxindolacético. F u e n t e: Adaptado de Winchel y col., 1990, con
permiso. 
y la toxicidad de la forma de suicidio (como el en-
venenamiento por monóxido de carbono). 
Las influencias de estos factores mencionados
se minimizan con la utilización de ensayos de unión
a los receptores. A partir de estudios de investiga-
ción con plaquetas, se observó que la unión a la imi-
pramina puede servir como medida de la función se-
rotoninérgica presináptica. Cuatro de cinco estudios
demostraron una disminución de la unión a la imi-
pramina no solamente en el córtex, sino también en
el hipotálamo (Tabla 36-6), lo que sugiere una dis-
minución de la transmisión serotoninérgica presi-
náptica en personas que cometen suicidio. 
Mediante la utilización de ligandos como el es-
piroperidol marcado con 3H, la ketanserina marca-
da también con 3H o el LSD marcado con 125I, es
posible determinar los sitios de unión postsinápti-
ca de la serotonina. Varios estudios (Tabla 36-6) han
notado un aumento en la capacidad de unión al re-
ceptor de serotonina2 (5-HT2) en el córtex frontal y
prefrontal de las víctimas del suicidio. Estos ha-
llazgos sugieren que existe una compensación post-
sináptica frente a la disminución global de la trans-
misión serotoninérgica en los pacientes suicidas.
Sin embargo, estudios postmortem recientes
realizados en víctimas del suicidio se han centra-
do en otros sistemas de neurotransmisión. Un es-
tudio citó un incremento en la capacidad de unión
a los receptores colinérgicos muscarínicos (Myer-
son y col., 1982). Aún más, estudios más recien-
tes en víctimas del suicidio hallaron aumentos en
la unión a los receptores beta-adrenérgicosno so-
lamente en el córtex prefrontal, sino también en
el temporal (Mann y col., 1986; Zanko y Biegon, 
TABLA 36-6. ESTUDIOS POSTMORTEM SOBRE
RECEPTORES EN EL SUICIDIO
CONSUMADO: HALLAZGOS DE LOS
RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS
E s t u d i o H a l l a z g o s
Unión a la imipramina 
Stanley y col., 1982 ↓de la unión a la 
[3H]imipramina en el córtex
Paul y col., 1984 ↓de la unión a la 
[3H]imipramina en el hipotálamo
Perry y col., 1983a ↓de la unión a la 
[3H]imipramina en el córtex
Crow y col., 1984 ↓de la unión a la 
[3H]imipramina en el córtex
Myerson y col., 1982 ↑de la unión a la 
[3H]imipramina en el córtex 
Unión a la 5-HT2
Stanley y Mann, 1983 ↑de la unión a la 5-HT en el 
c ó r t e x
Mann y col., 1986 ↑de la unión a la 5-HT en el 
c ó r t e x
Meltzer y col., 1987 ↑de la unión a la 5-HT en el 
c ó r t e x
Owen y col., 1983 [No existe aumento significativo
de la unión a la 5-HT en el 
c ó r t e x ]
Cheetam y col., 1987 ↓de la unión a la 5-HT en el 
c ó r t e x
N o t a: 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina). 
a Pacientes con depresión y que fallecen por causas naturales. 
1983). En el único estudio que compara la unión a
receptores de 5-HT2 y beta-adrenérgicos, no se ob-
servaron víctimas que presentaran una disminu-
ción de ambos receptores. Como veremos por lo
que sigue a continuación, la existencia de trastor-
nos en mútiples sistemas neurotransmisores será
de gran ayuda para identificar a aquellos pacientes
con mayor riesgo de cometer suicidio. 
Un estudio halló que los sitios de unión del fac-
tor liberador de la corticotropina (CRF) estaban dis-
minuidos en el córtex frontal de los sujetos que co-
metieron suicidio (Nemeroff y col., 1988). Este
hallazgo es compatible con investigaciones ante-
riores que encontraron que pacientes con depre-
sión clínica importante presentaban un aumento
del CRF en el LCR, sugiriendo que la disminución
de sus lugares de unión en el estudio postmortem
representa una infrarregulación en respuesta al au-
mento de CRF (Nemeroff y col., 1984). Este ha-
llazgo también coincide con algunos estudios que
sugieren un aumento compensatorio frente a la dis-
regulación del eje hipotalámico-hipofisario-supra-
rrenal, determinado por el test de supresión de la
dexametasona (Targum y col., 1983). 
S U I C I D I O 1 3 2 5
E studios del líquido cefa l o rra quídeo en suicidas
f ru st rados 
Si bien puede argumentarse que el estudio de las
aminas biógenas y de sus metabolitos en el LCR
refleja de forma algo secundaria la transmisión
neuronal real, se ha demostrado una correlación al-
tamente positiva entre el 5-HIAA cerebral deter-
minado en estudios autópsicos y el del LCR. Por
lo tanto, los numerosos estudios sobre el 5-HIAA
en el LCR pueden considerarse reflejo de su fun-
cionamiento en el SNC, corroborando además los
estudios postmortem citados anteriormente y en
relación a la disfunción neurobiológica subyacen-
te en los pacientes suicidas. 
Los estudios iniciales del LCR en pacientes de-
presivos también intentaron diferenciar diferentes
formas de depresión desde el punto de vista bio-
químico. El hecho de que aquellos pacientes con
intento de suicidio tenían niveles bajos de 5-HIAA
era importante no solamente porque permitía dis-
tinguir, desde el punto de vista bioquímico, a este
grupo de pacientes, sino también desde la pers-
pectiva de prever el comportamiento suicida. Uno
de los estudios iniciales demostró que el 21% de
los pacientes hospitalizados después de un inten-
to y que habían presentado niveles bajos de 5-HIAA
en el LCR, de hecho cometían suicidio en el año
siguiente a la evaluación inicial (Asberg y col.,
1975). Otros estudios corroboraron este hallazgo
inicial de que los pacientes deprimidos cuyos ni-
veles de 5-HIAA en LCR estaban por debajo de la
normalidad, tenían una mayor probabilidad de in-
tentar suicidarse (Agren, 1980; Banki, 1981; Trask-
man y col., 1981). 
Sin embargo, en los pacientes con trastorno b i -
p o l a r, suicidas o no, no pudo realizarse tal distin-
c ión atendiendo a los niveles de 5-HIAA en el LCR
(Berretini y col., 1986). Este hallazgo, que contrasta
con los resultados de los estudios previamente ana-
lizados en los pacientes con depresión unipolar, re-
sulta algo chocante, habida cuenta la elevada tasa
de suicidios en pacientes con trastorno bipolar. Go-
odwin (1986) ha postulado que siendo la disregula-
ción serotoninérgica el eje central de la génesis del
trastorno bipolar, esto puede enmascarar cualquier
otra relación existente entre la hipofunción seroto-
ninérgica y el suicidio en estos pacientes. 
Se ha visto que la disminución del 5-HIAA en
el LCR también diferencia aquellos pacientes es-
quizofrénicos que han intentado suicidarse de los
que no (Banki y col., 1983; Ninan y col., 1984; Roy
y col., 1985). Este parámetro también identificó a
aquellos pacientes suicidas con trastornos de la
personalidad así como a los pacientes alcohólicos
con antecedentes de intentos de suicidio (Banki y
col., 1984; Brown y col., 1979). Estos hallazgos
también apoyan la idea de que el suicidio no cons-
tituye meramente el resultado final de una depre-
sión clínica, sino que puede existir una disfunción
serotoninérgica bajo el comportamiento suicida de
pacientes con diferentes diagnósticos. El hecho de
que los niveles bajos de 5-HIAA pueden de hecho
constituir un rasgo característico del trastorno
también viene apoyado por la ausencia de relación
temporal entre el intento de suicidio y los niveles
de 5-HIAA del LCR. 
Los estudios en humanos y animales correla-
cionan la conducta agresiva con la hipofunción se-
rotoninérgica. Dicha hipofunción puede no impli-
car una predisposción orgánica específica al
suicidio, sino reflejar una disminución del umbral
del comportamiento agresivo frente a los otros o
hacia uno mismo. Aunque está establecido que los
intentos de suicidio que se consuman, a menudo
han sido cuidadosamente planeados y no son el
producto de una pérdida momentánea del control
de los impulsos, los métodos violentos de suicidio
a menudo implican una programación todavía más
elaborada. Por este motivo, es difícil determinar
qué aspectos del comportamiento suicida se co-
rrelacionan específicamente con una disminución
de los niveles de 5-HIAA en el LCR. 
Más recientemente, un estudio con sujetos que
habían llevado a cabo un intento violento de sui-
cidio demostró no solamente niveles más bajos de
5-HIAA en el LCR, sino también un aumento de
MHPG (3-metoxi-4-hiroxifenilglicol) el metaboli-
to más importante de la noradrenalina (Traskman-
Bendz y col., 1992). Este hallazgo parece corrobo-
rar estudios previos que sugerían que la serotonina
es un neurotransmisor inhibidor del sistema nora-
drenérgico y que un aumento del metabolismo no-
radrenérgico en presencia de una entrada seroto-
ninérgica baja, es representativo de una parte
importante de los factores bioquímicos implicados
en el suicidio violento. 
Además, algunos pacientes con depresión y que
habían intentado suicidarse presentaban una dis-
minución de los niveles de ácido homovanílico
(HVA), metabolito de la dopamina, en el LCR. En
un estudio de seguimiento de 5 años, los pacientes
que intentaron suicidarse por segunda vez después
de la evaluación inicial, presentaban niveles sig-
nificativamente menores de 5-HIAA y HVA (Roy
y col., 1986). 
Considerando todos estos hallazgos conjunta-
mente se sugiere, en primer lugar, que es impor-
tante considerar no solamente los trastornos sero-
toninérgicos y, en segundo lugar, que el aumento
en la sensibilidad y especificidad de posibles fac-
tores biológicos pronósticos de la conducta suici-
da implica el análisis de varias variables bioquí-
micas a la vez. 
1 3 2 6 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
E studios en plaqu etas y te sts de provo c a c i ó n
fa rmacológica 
Como la punción lumbar generalmente no se rea-
liza en el consultorio médico, los investigadores
han buscado recientemente métodos alternativos
para evaluar el funcionamientoneuroquímico.
Uno de estos métodos para comprobar la integri-
dad del sistema serotoninérgico, consiste en de-
terminar la liberación de prolactina o cortisol en
respuesta a agentes farmacológicos como la fen-
fluramina, precusores como el L-triptófano o el 5-
hidroxitriptófano, o antagonistas de los receptores
de la serotonina como la m-clorofenilpiperazina o
M K-212. Estudios recientes han demostrado que
existe una alteración en la respuesta de la prolacti-
na frente a la flenfluramina en pacientes que han in-
tentado suicidarse (Coccaro y col., 1989; De Meo y
col., 1988). Un estudio ha demostrado un aumento
de la respuesta del cortisol frente al 5-hidroxitrip-
tófano, que puede reflejar un aumento de la sensi-
bilidad en el receptor (Mann y Arango, 1992). 
Estudios también recientes han demostrado que
en los pacientes suicidas existe un aumento en el
número de receptores de 5-HT2 en las plaquetas
(Pandey y col., 1990). Este hallazgo es interesante
no solamente porque concuerda con alteraciones
similares halladas en el SNC, sino también porque
una extracción venosa, relativamente fácil de rea-
lizar, puede proporcionar un planteamiento más
accesible para determinar el funcionamiento sero-
toninérgico. Sin embargo, un estudio reciente
(Mann y col., 1992) demostró que no había corre-
lación real entre la unión a receptores del 5-HIAA
en LCR y el 5-HT2 plaquetario. Los autores de este
estudio sugirieron que esta discrepancia podría in-
dicar la utilidad de tales determinaciones para ex-
plicar diferentes componentes de la conducta sui-
cida. Concretamente, los autores hallaron que una
disminución del 5-HIAA del LCR se correlaciona-
ba con el intento de suicidio objetivo y que la
unión del 5-HT2 plaquetario se correlacionaba con
el grado de alteración médica. Curiosamente, este
grupo halló que la respuesta de la prolactina a la
fenfluramina se correlacionaba con el 5-HIAA del
LCR, lo que sugiere que todavía puede ser posible
determinar la función serotoninérgica en el SNC
con un procedimiento relativamente sencillo. 
La determinación de los metabolitos neuroquí-
micos en orina puede constituir otra valoración pe-
riférica de las diferencias biológicas que subyacen
en los pacientes suicidas y no suicidas. En efecto,
uno de los primeros estudios sobre los posibles
marcadores biológicos del comportamiento suici-
da encontró un aumento de los 17-hidroxicorti-
costeroides en la orina de pacientes con depresión
y que habían intentado suicidarse (Bunney y Faw-
cett, 1965). Estudios posteriores demostraron un
aumento del cortisol urinario, especialmente en
los pacientes que habían realizado un intento vio-
lento de suicidio (esto es, por ahorcamiento o con
armas de fuego). Recientemente, un grupo halló
que los pacientes con depresión e intento de sui-
cidio tenían niveles significativamente menores de
dopamina, HVA y DOPAC (ácido dihidrofenilacé-
tico), en comparación con pacientes deprimidos no
suicidas (Roy y col., 1992). 
Considerando todos estos hallazgos conjunta-
mente, se constata la existencia de una batería de
diagnóstico biológico que detecta la posibilidad del
suicidio en aquellos pacientes que pueden presen-
tar otros factores de riesgo clínico o demográfico.
Se ha de investigar sobre la identificación y los fac-
tores pronósticos del comportamiento suicida aso-
ciados a una agrupación concreta de estos pará-
metros biológicos. 
E VA LUACIÓN DEL PACIENTE SUICIDA 
Se ha escrito que «ante un paro cardíaco, lo pri-
mero que hay que hacer es tomarse el pulso uno
mismo» (Shem, 1978). Aunque suene gracioso, esta
afirmación recomienda al clínico que controle sus
propias reacciones frente a una situación con po-
sible riesgo vital, especialmente teniendo en cuen-
ta que pueden interferir en su propia capacidad para
evaluar correctamente la situación planteada. En
efecto, el paciente suicida puede provocar todo un
abanico de emociones indeseables en el clínico
como odio, miedo e inquietud, que pueden inter-
ferir con su capacidad de establecer una relación
apropiada. En consecuencia, las cuestiones sobre
la ideación suicida o su intento pueden aparecer
enseguida, aplazarse hasta el final de la entrevista
o no mencionarse en absoluto. Resulta de la má-
xima importancia que el clínico reconozca sin pre-
juicios su propia reacción de contratransferencia
frente al paciente suicida. De esta forma, el inves-
tigador puede maximizar su capacidad para inte-
raccionar con el paciente suicida de forma que ins-
pire «la suficiente compasión para que el paciente
lo considere su aliado, pero el clínico al mismo
tiempo ha de adoptar una actitud neutra y no debe
involucrar sus propias respuestas en el dolor del
paciente» (Doyle, 1990, p. 381). 
La evaluación de la ideación o comportamiento
suicidas se realiza de forma similar a la investiga-
ción de un grupo de síntomas que pueden tener
consecuencias médicas desagradables. En primer
lugar, el clínico mantiene el índice de sospecha por
los rasgos demográficos revisados en este capítu-
lo. Posteriormente, debe individualizar la evalua-
ción del paciente, considerando concretamente el
S U I C I D I O 1 3 2 7
entorno personal y familiar, valorando la medica-
c i ón actual y el estatus psiquiátrico, determinando
los logros y tendencias psicosociales del paciente y
considerando sus respuestas a tratamientos previos. 
En la obtención de la historia clínica de la ide-
ación suicida, es fundamental evaluar en el pa-
ciente el grado de puesta en acción de la misma.
Más aún, se debe comprobar siempre la presencia
de un plan suicida, con especial atención a los
pasos que ya se han tomado para llevar a cabo
dicho plan, así como evaluar su potencial letal.
Debe valorarse la disponibilidad de medios, desde
el almacenamiento de medicación hasta de armas
de fuego. Debe preguntarse si el paciente ha reali-
zado alguna acción específica para preparar su
muerte como la compra de un arma, haber hecho
testamento o regalar objetos valiosos. También es
importante preguntar por la presencia de otros sín-
tomas asociados a un riesgo elevado de suicidio:
alucinaciones (especialmente en forma de órdenes),
anhedonia, desesperanza y ansiedad profunda. 
Es fundamental obtener antecedentes de inten-
tos previos de suicidio, así como de violencia e im-
pulsividad. Además, debe valorarse la presencia de
alguna adicción, porque, como ya se ha mencio-
nado anteriormente, ésta también se asocia con un
aumento del riesgo de suicidio. Los antececentes
familiares de suicidio y violencia también deben
alertar al clínico ante la presencia de una predis-
posición hacia una conducta suicida peligrosa. El
clínico debe también investigar las circunstancias
involucradas en actos violentos anteriores, así
como averiguar si el paciente cree que se trata de
un comportamiento anormal o inusual. El clínico
debe también intentar determinar si la violencia
va ligada a un estado anímico concreto. 
La valoración completa del potencial suicida
también incluye la evaluación de los logros del in-
dividuo. A pesar de la presencia de una conducta
suicida, el individuo puede haber demostrado su
capacidad no solamente para controlar su com-
portamiento, sino también haber buscado recursos
familiares o económicos para soportar su situación.
Debe determinarse la motivación para buscar
ayuda en general y tratamiento psiquiátrico en
particular. Dentro de esta evaluación, el clínico
debe familiarizarse con las respuestas del pacien-
te a tratamientos previos, incluyendo las respues-
tas a la intervención farmacoterapéutica y el apoyo
psicoterápico y psicosocial. 
Existen otros métodos más formales de evaluar
el riesgo suicida, utilizados en el campo de la in-
vestigación con mayor o menor fortuna. Una de las
mejores escalas desarrolladas es la Risk Estimator
Scale for Suicide (Motto y col., 1985). Esta escala
es el resultado de un estudio prospectivo durante
2 años realizado con 2.753 pacientes con depresión
o suicidio, enlos que se observaron los suicidios
consumados. Se incorporaron 15 variables en forma
de escala que proporcionó una estimación del ries-
go de suicidio en 2 años (Tabla 36-7). Se incluye-
ron variables demográficas, antecedentes psiquiá-
tricos y factores estresantes, así como factores de
interpretación como la reacción del entrevistador
frente al paciente. Otras escalas para determinar la
ideación suicida incluyen la Scale for Suicidal Ide -
ation y la Suicide Intent Scale, desarrolladas
ambas por Beck y colegas (1975). También, ya que
el grupo de Beck identificó la desesperanza como
variable central del intento de suicidio, se ha con-
siderado la utilidad clínica de la Beck Hopeless -
ness Scale (Beck y Steer, 1988). 
T R ATA M I E N TO DEL PACIENTE SUICIDA 
Como se ha mencionado anteriormente, el com-
portamiento suicida es un síndrome común a lí-
neas diagnósticas precisas. Como tal, es impor-
tante tratarlo separadamente, además del trastorno
psiquiátrico subyacente primario. 
El clínico debe en primer lugar confrontar sus
propios sentimientos, sin importar lo desagrada-
bles o embarazosos que puedan ser, con el pa-
ciente. Como Doyle (1990) señala, «los senti-
mientos de ansiedad, rabia, tristeza o confusión
del clínico pueden reflejar el entorno interno del
paciente y pueden sugerir áreas a explorar y mo-
dificar... Más que evitar o negar sentimientos, el
clínico los utiliza para formular hipótesis sobre
el paciente que merecen una investigación más
profunda» (p. 383).
Inicialmente, el paciente puede pensar que la
alianza con el clínico es su único nexo de unión
con la vida. Finalmente, paciente y clínico deben
llegar a un acuerdo mutuo con respecto a futuras
acciones que deben tomarse según dicha alianza. 
Los principios de la intervención aguda, según
expone Blumenthal (1990), empiezan con una ade-
cuada supervisión del paciente suicida. Si esto no
tiene garantías de cumplirse en el entorno ambula-
torio, debe considerarse la hospitalización, sea vo-
luntaria o involuntaria. También es necesario limi-
tar el acceso del paciente a métodos potencialmente
destructivos, entre los que se encuentran principal-
mente la medicación antidepresiva. Resulta muy
irónico que los compuestos farmacológicos espe-
cialmente diseñados para combatir aquellas enfer-
medades que conducen al suicidio, sean extrema-
damente letales cuando se ingieren en sobredosis.
El clínico debe tener muy en cuenta las dosis leta-
les de los fármacos y prescribirlos únicamente en
dosis muy pequeñas cada vez. Por ejemplo, con 
los antidepresivos tricíclicos, debe prescribirse me-
1 3 2 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 36-7. GRUPO DEFINITIVO DE VARIABLES PROCEDENTES DE LA RISK ESTIMATOR SCALE FOR SUICIDE 
(MOTTO Y col., 1985)
C o e f i c i e n t e E r r o r
V a r i a b l e Categoría de alto riesgo ( p o n d e r a d o ) e s t á n d a r P
1 . E d a d El riesgo aumenta con la edad 0 , 2 7 3a 0 , 0 9 2 0 , 0 0 1
2 . O c u p a c i ó n Ejecutivo, administrador, propietario de 
negocio, profesional, trabajador 
s e m i c u a l i f i c a d o 0 , 5 1 5 0 , 2 0 6 0 , 0 1 3
3 . Recursos económicos El riesgo aumenta con los recursos 0 , 3 7 3 0 , 1 2 0 0 , 0 0 2
4 . Trastornos emocionales en la familia Depresión, alcoholismo 0 , 4 8 6 0 , 1 9 5 0 , 0 1 3
5 . Orientación sexual Bisexual, activo; homosexual, inactivo 0 , 6 9 2 0 , 2 5 2 0 , 0 0 6
6 . Ingreso hospitalario previo El riesgo aumenta con el número
por problemas psiquiátricos de ingresos 0 , 2 2 8 0 , 0 7 9 0 , 0 0 4
7 . Resultado de intentos previos 
para obtener ayuda Negativo o variable 0 , 5 9 3 0 , 1 9 9 0 , 0 0 3
8 . Amenaza de una pérdida económica S í 0 , 6 7 4 0 , 2 7 1 0 , 0 1 3
9 . Estrés especial G r a v e 0 , 6 7 6 0 , 1 9 1 0 , 0 0 0
1 0 . Sueño (horas por noche) El riesgo aumenta con el número de horas 
por noche 0 , 3 9 5 0 , 1 6 1 0 , 0 1 4
1 1 . Modificación del peso, actual Ganancia o pérdida del 1% al 9% 0 , 6 4 6 0 , 2 4 1 0 , 0 1 3
1 2 . Ideas de persecución o fijas S í 0 , 6 3 6 0 , 1 9 8 0 , 0 1 4
1 3 . Impulsos suicidas S í 1 , 0 7 1 0 , 2 2 7 0 , 0 0 0
1 4 . Seriedad del intento-determinación 
del suicidio actual No ambivalente o ambivalente pero 
con tendencia al suicidio 0 , 9 4 3 0 , 2 0 1 0 , 0 0 0
1 5 . Impresión del entrevistador 
frente al sujeto El riesgo aumenta con la negatividad 
de la reacción 0 , 4 5 4 0 , 1 6 3 0 , 0 0 6
a Aplicado a la raíz cuadrada de la edad. 
nos de 1 gramo cada vez. A pesar de que el clínico
no puede suprimir todos los medios posibles de sui-
cidio, debe esforzarse en reducir su riesgo. Esto
puede implicar, por ejemplo, formalizar pactos con
el paciente para suprimir el acceso a armas de fuego
que pueden estar a su alcance y, a veces, incluso
convencer al paciente de que ponga cuchillos y otros
objetos cortantes bajo la custodia de otra persona. 
Tra ta m i e n to somático 
En general, el objetivo del tratamiento biológico
en el tratamiento del paciente suicida estriba en
tratar aquellos trastornos psiquiátricos diagnosti-
cados. Como resultado, existen muy pocos estu-
dios que describan la respuesta del comporta-
miento suicida, per se, frente a una intervención
farmacoterapéutica. 
El papel de la dopamina en la conducta suicida
pareció tener más peso específico basándose en dos
estudios que indicaron que los agentes bloquean-
tes dopaminérgicos aparentemente disminuían la
conducta suicida en pacientes con trastornos im-
portantes del carácter (Cowdry y Gardner, 1988;
Soloff y col., 1986). 
Sin embargo, como era de esperar, se ha dado
mucha importancia a las intervenciones que afectan
el sistema serotonérgico. Con la aparición de fárma-
cos que afectan dicho sistema de forma selectiva, de-
bemos esperar que su utilización se asocie más a una
significativa mejoría del comportamiento suicida que
los antidepresivos tricíclicos o aquellos antidepresi-
vos que promueven la transmisión noradrenérgica.
Algunos de los primeros estudios comparativos, aun-
que no todos, sugirieron una mejoría precoz en el
comportamiento suicida en el grupo tratado con
agentes serotonérgicos (de Wilde y col., 1985; Mont-
gomery y col., 1981; Mullin y col., 1988). 
Sin embargo, en 1990, Teicher y colaboradores
describieron 6 casos con aparición de una preocu-
pación suicida grave en pacientes sometidos a tra-
tamiento con fluoxetina, un inhibidor selectivo de
la reutilización de serotonina (SSRI) (Teicher y col.,
1990). Otro estudio observó la aparición de con-
ductas autodestructivas en seis niños y adolescen-
tes que recibían fluoxetina (King y col., 1991). El
importante impacto surgido a raíz de estos estu-
dios dirigió la atención a la posibilidad de las «re-
acciones paradójicas» de los antidepresivos: los
agentes aparentemente producían o intensificaban
aquellos síntomas para los que habían sido pres-
critos. Aunque los estudios mencionados parecie-
ron popularizar la noción de estas reacciones pa-
radójicas, el resurgimiento del comportamiento
suicida, la intensificación de un comportamiento
suicida previo y el aumento de la capacidad de
agresión, ya habían sido descritos con los antide-
presivos tricíclicos (Damluji y Ferguson, 1988;
Rampling, 1978; Soloff y col., 1987), con la ma-
protilina (Rouillon y col., 1989) y con el alprazo-
lam (Gardner y Cowdry, 1985). 
S U I C I D I O 1 3 2 9
Desde entonces, otros estudios más importan-
tes han evaluado el empeoramiento de la ideación
suicida cuando se inicia tratamiento antidepresi-
vo. Uno de ellos, revisión retrospectiva de más de
1.000 pacientes tratados con antidepresivos, no de-
mostró que hubiera diferencias en la aparición de
ideación suicida con ningún fármaco antidepresi-
vo (Fava y Rosenbaum, 1991). Sin embargo, un aná-
lisis más profundo de los mismos datos por otros
investigadores (Mann y Kapur, 1991) reveló un au-
mento en la aparición de la ideación suicida grave
en los grupos tratados con fluoxetina, en compa-
ración con los grupos que no la recibieron. Otro es-
tudio importante