Intecciones genitales ETS 2020

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INFECCIONES DEL TGI Y ETS
Infecciones del TGI
 Uno de los principales motivos de consulta 
por sus síntomas (prurito, disuria, 
dispareunia, mal olor, etc.).
 Clasificación: 
▪ Endógenas 
▪ Exógenos
Clasificación
 Endógenas: La integran microorganismos de 
la flora habitual que producen patología por 
algún tipo de desequilibrio.
 Exógenos: No forma parte de la flora 
habitual, puede ser introducida sexualmente 
(ETS) o mediante maniobras instrumentales 
cervicovaginales.
Flora vaginal normal o habitual
 El contenido vaginal normal esta compuesto por:
 Leucocitos no agrupados ≤ 10 x campo
 Células epiteliales (epitelio vaginal)
 Abundantes microorganismos con 
predominio de lactobacillus
 Todo ello da al contenido vaginal un aspecto claro, 
blanquecino, sin olor, viscoso y homogéneo, con un 
PH entre 3.8 y 4.2 
Flora vaginal normal o habitual
 Microorganismos:
▪ Aerobios y facultativos: 
▪ Gram (+) : lactobacillus, corynabacterium y gardnerela vaginalis. 
▪ Gram (-) : E coli, proteus, klebsiella y enterobacter
▪ Cocos Gram (+):Streptococcus del grupo B, Staph. Aureus y 
epidermidis.
▪ Anaerobios: 
▪ Bacilos Gram (+) : lactobacillus
▪ cocos gram (+) : prevotella, bacteroide fragilis, etc.
▪ Levaduras: cándida albicans 
▪ Mollicutes : Micoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum.
Factores que influyen en la flora vaginal
4/1/2020
Vulvovaginitis
4/1/2020
Vulvovaginitis
Diagnóstico Clínico:
▪ Anamnesis:
▪ Dolor abdominopelvico (ETS, IU)
▪ Nueva pareja sexual (ETS)
▪ Momento de comienzo de los síntomas 
(pre o postmenstrual)
▪ Medicamentos (Atb, Estrógenos o Aco)
▪ Síntomas:
▪ Flujo, leucorrea, prurito, disuria, 
dispareunia y mal olor
4/1/2020
Vulvovaginitis
▪ Examen ginecológico:
▪ Visual, colposcópico.
▪ Flujo vaginal: 
▪ color
▪ olor
▪ pH
▪ Exámenes diagnósticos:
▪ EF ginecológico
▪ Medición del pH
▪ Test de aminas
▪ Microscopia en fresco
▪ Tinción de gram o Giemsa
▪ Cultivos o detección de 
antígenos
Vaginosis Bacteriana (VB) (Infección Endógena) 
▪ Causa + frec. de vaginitis en mujeres en edad reproductiva.
▪ Fisiopatología: cambio en la flora vaginal con reducción en la 
prevalencia y concentración de lactobacilos y un incremento en la 
concentración del grupo GAMM.
▪ Clínica: 50% asintomáticas
▪ Síntomas: flujo abundante, blanquesino-grisáseo, homogéneo, mal 
olor. 
Prurito, inflamación, dispareunia y disuria ausentes. 
▪ Criterios diagnóstico: flujo vaginal
pH mayor de 4,5
olor fétido, test de aminas positivo
células guía o clue cells presentes
▪ Son necesarios 3 de los 4 criterios
▪ La presencia de clue cells es el mas confiable predictor individual de 
VB.
VB Tratamiento:
Metronidazol 500 mg c/ 12 hs x 7 
días o 2gr monodosis.
Clindamicina: tableta oral 300 mg 
1 c/ 12 hs x 7 días o óvulos 1x dia x 
3-7 días.
Amoxi-clavulánico 1 gr vo c 12/ hs 
x 5 días.
La VB asintomática no se trata.
VB recurrente: tto dura 10-14 
días. 
Candidiasis Vulvo Vaginal (CVV)
 Factores predisponentes para CVV 
recurrente:
▪ Diabetes no controlada
▪ Esteroides
▪ Estrógenos 
▪ Ropa ajustada y/o ropa interior 
sintética
▪ ATB
▪ Uso de DIU
CVV
 Clasificación:
▪ CVV esporádica: C. 
albicans, ideopática o 
secundaria. (ATB, 
embarazo, estrogenos 
etc.)
▪ CVV recurrente: 4 o más 
episodios anuales, 
ideopática o secundaria 
a diabetes, 
inmunosupresión, etc.
CVV
 Clínica: 
▪ Prurito (más frecuente)
▪ Disuria (externa o vulvar)
▪ Dolor o inflamación
▪ Dispareunia
▪ Flujo escaso o ausente, blanco y 
espeso adherente similar al 
yogurt.
CVV
 Diagnóstico:
▪ Síntomas (+)
▪ Examen ginecológico (+)
▪ PH < de 4,5
▪ Test de aminas (-)
▪ Microscopia directa (+): no 
requiere cultivo.
▪ Microscopia directa (-): 
requiere cultivo.
CVV tratamiento
Tratamientos orales
Fluconazol 150 mg. vo monodosis
ketoconazol 400 mg. x día x 5 días
Itraconazol 200 mg. Cada 12 hs. x 1 día + 200 
mg./día x 3 días.
Tratamientos locales:
Clotrimazol 100,200 y 500 mg. x 6, x3 y x 1 noche
Isoconazol óvulo 600 mg. x 1 noche
Nistatina 100 mil u. x 14 noches
CVV
 Medidas higiénicas:
▪ No usar jabones perfumados 
o irritantes
▪ Usar ropa interior de 
algodón
▪ Evitar ropa ajustada
▪ Evitar humedad
▪ Evitar baños de inmersión 
prolongados
Candidiasis vulvovaginal
Tratamiento CVV 
recurrente:
▪ ketoconazol 100 mg. x día*
▪ Itraconazol 100 mg. x día*
▪ Fluconazol 150 MG. x 
semana**
▪ Por 3 meses a 1 año.
▪Hepatograma: *mensual; 
**c/ 6 meses
4/1/2020
4/1/2020
Enfermedades de Transmisión 
sexual ETS - Clasificación
 BACTERIANAS (Neisseria Gonorrheae)
(Hemophilus Ducreyi)
(ChlamydiaTrachomatis)
 ESPIROQUETAS (Treponema pallidum)
 VIRALES ( HPV, HSV, HIV, Molusco cont.)
 PROTOZOARIOS (Trichomonas)
 ECTOPARASITOS
Trichomoniasis
 Es un protozoo anaeróbico 
flagelado, que crece bajo 
moderada anaerobiosis y a pH 
ácido.
 Tiene la capacidad de fagocitar 
otros microorganismos como 
el gonococo que mantiene su 
capacidad funcional.
TRICHOMONIASIS: Epidemiología
 Representa el 20% de todas las vaginitis.
 Es en la actualidad una de las ETS más frecuentes.
 Habitualmente se asocia a otras ETS (N.Gonorrea y 
Chlamydia).
 Se adquiere por contacto sexual. Presente en el 30-
40% de las parejas sexuales de la mujer infectada.
TRICHOMONIASIS: Clínica
 Periodo de incubación de 3 a 28 
días.
 Asistomática en el hombre y en 
el 50% de las mujeres
 SíNTOMAS: ardor, prurito, 
disuria y dispareunia.
 SIGNOS: flujo purulento 
espumoso y mal oliente. 
Eritema de vulva y vagina. 
Colpitis maculosa.
TRICHOMONIASIS: Diagnóstico
 Clínica
 Ph generalmente 
aumentado
 Test de aminas positivo.
 Microscopía: es el método 
diagnóstico más importante.
 Respuesta inflamatoria es 
positiva.
 PAP: sensibilidad del 70% 
similar al examen en fresco 
aunque los falsos positivos 
son frecuentes.
 Cultivo
TRICHOMONIASIS: Consecuencias
 Concomitancia con otras ETS.
 Mayor suceptibilidad para el contagio de HIV.
 Mayor riesgo de EPI.
 Mayor riesgo de infecciones postoperatorias
 Mayor riesgo obstétrio (RPM-PP)
 Mayor riesgo de SIL.
Chlamydia Trachomatis
 Es una de las ETS mas 
frecuentes 
 El periodo de incubación 
es de 7 a 21 días.
 El 70% o más de las 
infecciones tienen curso 
asintomático o subclínico.
 El 60% de las mujeres con 
infección del TGI, tiene 
chlamydia junto a otros 
gérmenes.
Chlamydia Trachomatis
 Son microorganismos 
intracelulares obligados.
 Gérmenes gram negativos, 
que requieren de células 
vivas para su desarrollo.
Presentacion clinica:
70% asintomatica
Secrecion purulenta que produce 
vaginitis, cervicitis, prurito y 
dispareunia, disuria y polaquiuria
Factores de riesgo C. trachomatis 
 Menores de 20 años
 Múltiples parejas sexuales
 Bajo nivel socio-
económico
 Cervicitis mucopurulenta
 Otras ETS
Diagnóstico C. trachomatis
 Cultivos celulares
 Detección directa de antígenos
 Investigación de anticuerpos
 PCR (reacción de polimerasa en cadena)
Clamydia: Tratamiento
 Azitromicina 1 gr monodosis
 Doxiciclina 100mg c 12 hs x 7 días
 Minociclina 100 mg c 12 hs x 7 días
 Roxitromicina 150 mg c 12 hs x 7 días
 Ofloxacina 400 mg c 12 hs x 7 días 
 Ciprofloxacina 500 mg c 12 hs x 7 días
Complicaciones Clamydia
 Endometritis
 EPI
 Perihepatitis
 Linfogranuloma 
venéreo
C. trachomatis:
Linfogranuloma Venéreo
✓ Serotipos L1-L2 y L3 
✓ Amplia variedad de ulceraciones 
locales y regionales con 
destrucción de tej. genitales. 
✓ Frecuente en países tropicales
✓ Período Incubación 4-21 días
LINFOGRANULOMA VENÉREO
 Linfadenopatía inguinal 
unilateral dolorosa: síntoma 
más frecuente
 Pápula o vesícula vulvar que 
resuelve en 1 sem. Luego de 
2-4 sem, adenopatía inguinal 
supurada, síntomas anales y 
manif. 
 sistémicas (fiebre artralgias, 
mialgias)
 Proctocolitis, Compromiso 
inflamatorio tej perirrectales: 
fístulasLINFOGRANULOMA VENÉREO: 
Diagnóstico
✓ Serológico: Detección de Acs. 
Títulos > 1:64 = Infección activa
✓ Exclusión otras causas de linfadenopatía 
inguinal.
✓ Diagnóstico diferencial: Granuloma Inguinal y 
TBC genital.
TRATAMIENTO Linfogranuloma 
Venéreo
✓Doxiciclina 100 mg c/12hs 21 días
✓ Eritromicina 500 mg c/6 hs 21 días 
✓ Sulfisoxasol 500 mg c/6 hs 21 días
✓ Reconstrucción quirúrgica.
Gonococcia
 Producida por Neiseria Gonorreae, 
diplococo aeróbico gram Neg
 Único huésped natural es el ser 
humano.
 La vía de transmisión es sexual.
 Gran capacidad de adherencia a las 
superficies mucosas, como el 
epitelio columnar de cérvix, uretra, y 
glándulas parauretrales.
 Existe un aumento en la prevalencia 
Co-infección con Chlamydia y 
Trichomonas.
GONOCOCO: 
Presentación Clínica
✓ Período de incubación 3-5 días
✓ Inicio síntomas al final de la 
menstruación
✓ Secreción cervical mucopurulenta
✓ Dolor pelviano, anorexia y fiebre 
(EPI) 
✓ Disuria 
✓ Absceso Glándula de Bartholino
✓ Otros sitios: Artritis, septicemia, 
faringitis, perihepatitis, 
corioamnionitis, endocarditis.
GONORREA: Diagnóstico
 Cultivo en medio de Thayer-
Martin: sensibilidad >90% y 
sitio de toma endocervix, 
uretra anterior, mucosa anal y 
faringea.
 Test de ELISA: sensibilidad del 
90%. Detecta Ag. gonocóccicos 
sin necesidad de viabilidad 
bacteriana
GONORREA: Tratamiento
 Cefixima 400 mg V.O
 Ceftriaxona 125 mg I.M
 Ciprofloxacina 500 mg V.O
 Ofloxacina 400 mg V.O
Evaluar el tto. de Chlamydia
ESPIROQUETAS
✓ Treponema pallidum causal 
de la Sífilis, enfermedad 
transmitida por vía sexual o 
en forma vertical
(sífilis congénita) 
✓ Período incubación de 10 a 
90 días
✓ Aumento incidencia
SIFILIS: Presentación Clínica
✓ 1º: Chancro: Ulcera, dura, 
indolora en vagina y cérvix. 
Resuelve 2 a 6 sem. 
✓ 2º: Rash maculopapular en 
palmas, plantas y mucosas. 
Condilomas planos y 
linfadenopatías generalizadas. 
Resuelve 2 a 6 sem.
✓ 3º:33% Afectación 
multiorgánica. Endarteritis-
Aneurisma Ao; Insuf Ao; Tabes 
dorsal; Atrofia Optica, 
Meningovascular 
4/1/2020
SÍFILIS: Diagnóstico
✓ Microscopía Campo Oscuro: Detección en 
fresco de las espiroquetas en sífilis 1º y 2º.
✓ Serología: 
Acs. no específicos
 RPR- Examen de reagina plasmática rápida
 VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory
Acs. específicos 
FTA-Abs – Fluorescent Treponemal
Antibody - Abs (absorption)
MHA-TP
SÍFILIS: Tratamiento 
Se debe tratar a toda paciente 
que:
✓ Refiere contacto sexual con 
pareja con Sífilis documentada
✓ Examen (+) Campo Oscuro
✓ Test FTA Abs (+) Elevación al 
cuádruple de títulos de Acs 
treponémicos
✓ Contactos sexuales 
SÍFILIS: Tratamiento 
ENFERMEDAD TEMPRANA 
(< 1 año duración)
✓ (1) Penicilina G 
Benzatínica 2.4 millones 
unidades IM, única dosis
✓ (2) Doxiciclina 100 mg 
v.oral c/12 hs o Tetraciclina 
500 mg v.oral c/ 6hs 
durante 2 semanas en 
pacientes no embarazadas 
alérgicas a la Penicilina.
SÍFILIS: Tratamiento 
ENFERMEDAD TARDÍA 
( > a 1 año de duración ) 
✓ (1) Penicilina G 
Benzatínica 2.4 millones de 
Unidades IM, semanales, 3 
dosis.
✓ (2) Doxiciclina 100 mg v.oral 
c/12 hs o Tetraciclina 500 
mg v.oral c/6 hs durante 4 
semanas en no 
embarazadas alérgicas a la 
Penicilina 
SÍFILIS: Tratamiento
NEUROSIFILIS 
✓ Debe ser sospechada en 
ptes HIV (+), falla en tto 
inicial,títulos iniciales 
>1:32, síntomas 
neurológicos u 
oftálmicos, aortitis o 
gomas. 
✓ Dx: PL – LCR
✓ Tto: Peni G iv 12-24 
millones unidades c/ 4hs 
10-14 días. 
SÍFILIS: Tratamiento 
EMBARAZO 
Paciente alérgica a la 
Penicilina: desensibilización 
a la penicilina
Doxiciclina y tetraciclinas 
están contraindicadas en la 
gestación
Solo la Penicilina ha sido 
probada para prevención de la 
infección fetal.
SÍFILIS: Seguimiento
Serología VDRL a los 3 - 6 y 12 meses
Sífilis temprana : declinación al 
cuádruple en títulos serológicos a los 3 
meses de iniciado el tratamiento.
ETS Virales 
✓Virus Inmunodeficiencia Humana ( 
HIV ) 
✓Virus del Papiloma Humano ( HPV) 
✓Virus del Herpes Simple ( HSV-2 ) 
✓Molusco Contagioso
VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA
 Responsable de severas 
 deficiencias en la 
inmunidad mediada por 
células
 lleva a infecciones 
oportunistas inusuales, 
cáncer y muerte. 
 Las enfermedades causadas 
por el HIV se conocen como 
el Sme de Inmuno 
Deficiencia Adquirida (SIDA)
HIV: Epidemiología
40 millones de infectados año 2000
Población de riesgo: 
➢ Hombres homosexuales y 
bisexuales
➢ Drogadictos iv.
➢ Pareja femenina heterosexuales 
infectados
➢ Receptores de sangre o sus 
derivados
➢ Neonatos nacidos de mujeres 
infectadas
HIV: Epidemiología
➢ Vía de transmisión horizontal 
y vertical
➢ P.Incubación o latencia 2 
meses a 5 años
➢ Prevalencia: 22/100.000 
personas
➢ Los hombres están afectados 
más frecuentemente que las 
mujeres, pero la prevalencia 
en ellas está en aumento.
HIV: Presentación Clínica
✓ 80-90% infectados son 
asintomáticos
✓ Tiempo medio entre la 
infección y el desarrollo del 
SIDA en adultos es 10 
años.
✓ De los portadores que 
desarrollan la enfermedad 
sintomática, el 80-90% 
morirá dentro de los 2 años 
del comienzo de los 
síntomas.
HIV: Presentación Clínica - 1
Exposición inicial al HIV 
• Período de Incubación: 2-4 
semanas
• Síntomas: Faringitis, fiebre, 
sudoración, mialgias, 
artralgias,cefalea y fotofobia.
• Linfadenopatía generalizada 
HIV: Presentación Clínica -2
Posteriormente ocurre una forma más 
severa de la enfermedad:
✓ Linfadenopatía gralizada, 
sudoración noct. fiebre, diarrea, 
pérdida de peso y fatiga.
✓ Infecciones como herpes zoster y 
candidiasis 
✓ Dentro de los 4-5 años 
posteriores el 30% progresa a 
SIDA.
HIV: Presentación Clínica -3
SIDA :Estadío final de la infección por HIV
✓ Alteraciones severas inmunidad 
celular: Inversión relación cél. 
T4helper–T8 supresores
✓ Resultado: linfadenopatías, Sarcoma 
de Kaposi, infecciones oportunistas, 
astenia, diarrea, pérdida de peso y 
muerte. 
HIV: Diagnóstico
▪ Screening serológico: ELISA
▪ Test (+) se confirma con un segundo 
ELISA y análisis de Western Blot
MANEJO DEL PTE HIV (+)
▪ Examen ginecológico y 
toma de PAP
▪ Evaluar enf. asociadas 
como ETS- TBC
▪ Identificación ptes con 
necesidad de tto urgente 
antirretroviral / profilaxis 
infecciones oportunistas. 
▪ Vacunas recomendadas 
como: Pneumocóccica, 
Influenza, Hepatitis B, 
Sarampión, H.Influenzae B. 
MANEJO DEL PTE HIV+
▪ Hemograma completo y Rto 
linfocitos T CD4
▪ PPD 
▪ Otros: Rx torax, Acs 
Toxoplasmosis, Hepatitis B 
y C.
▪ Terapéutica antirretroviral 
detendría la progresión 
hacia enfermedad 
avanzada, pero no hay 
evidencia de incremento 
sobrevida a largo plazo. 
HIV: Terapia Antirretroviral
✓ Zidovudina (AZT) 500 
mg/dia en ptes 
asintomáticas con Rto CD4 
< de 300, o sintomáticas 
con Rto CD4 < de 500.
✓ Efectos adversos como: 
Pancitopenia, pancreatitis, 
neuropatía periférica, 
vómitos y cefaleas.
EMBARAZO y HIV (+)
✓ El riesgo de transmisión 
vertical sin tratamiento es 
del 15- 39% 
✓ Protocolo ACT 076 Uso de 
AZT a partir de las 14 
semanas, v.oral y luego iv 
durante la cesarea electiva. 
Posteriormente hasta las 6 
semanas de vida. (1.8%) 
✓ Inhibición de la lactancia 
✓ Subfertilidad, > incidencia Ab 
espontaneo
VIRUS PAPILOMA HUMANO
✓ Virus DNA doble 
cadena responsable 
de una variedad de 
lesiones muco 
cutáneas genitales, 
que afectan tanto al 
hombre como a la 
mujer.
✓ Asociado al cáncer del 
tracto genital inferior. 
HPV: Epidemiología 
✓ La vía de contagio predominante es 
la sexual. El riesgo fem. es del 60-
85% 
✓ Período Incubación: 6 sem -18 
meses.
✓ Puede ocurrir la transmisión vertical 
, en 1/1000 fetos de madres 
infectadas.
✓ Lesiones subclínicas asociadas a 
lesiones preinvasivas o invasivas del 
TGI
✓ Tipos de alto riesgo:16-18-45-56
HPV: Diagnóstico
• Inspección directa condilomas 
• Pap ( 2-4%) coilocito, cél
pavimentosa patognomónica 
de la LIE de bajo grado. 
• Colposcopía: Inspección 
magnificada del TGI. Lesiones 
blancas, planas, acetoblancas
puntillados o mosaicos. 
• Histología: Coilocitosis, 
acantosis,atipía nuclear 
variable. 
• Técnicas hibridización DNA 
(tipo viral) 
HPV: Presentación Clínica
✓ Condiloma 
acuminado: lesión 
verrugosa en región 
anogenital gralmente 
multifocal 
✓ Lesiones latentes 
(subclínicas) en 
cérvix
HPV: Tratamiento 
No hay terapéutica que 
erradique el virus.
Condiloma genital evidente: 
▪ Técnicas de destrucción 
química
▪ Crioterapia
▪ Electrocauterio 
▪ Vaporización con laser
▪ 5-FLU 
▪ Interferón 
HPV: Tratamiento 
Condiciones precancerosas 
asoc. HPV
▪ LEEP
▪ Vaporización con laser
▪ Crioterapia
▪ Cono cervical
▪ Escisión qx de lesiones 
vulvo vaginales
HPV tratamiento Vaporización 
con Laser CO2
VIRUS HERPES SIMPLE
✓ HVS-2 DNA virus doble 
cadena, aunque el HVS-1 se ve 
en el 15% de los casos.
✓ Afinidad por tejidos 
mucocutaneos TGI
✓ El virus se mantiene en el 
ganglio local en estado latente 
(reservorio) para causar 
infecciones recurrentes.
✓ Lesiones vésico-ulceradas 
recurrentes
✓ Meningitis neonatal de alta 
letalidad
HVS: Epidemiología 
▪ Enfermedad de alta 
prevalencia 
▪ El 50% de los afectados 
desconoce que tiene el 
virus
▪ La vía de contagio 
predominante es la sexual
▪ Período Incubación: 3-7 
días 
HVS: Clínica 
✓ La infección primaria 
genital es local y 
sistémica.
✓ Las parestesias vulvares 
preceden la aparición de 
múltiples ramilletes de 
lesiones vesiculares. 
HVS: Presentación Clínica
▪ Lesión primaria: Ulceras 
superficiales, dolorosas, 
coalescentes que pueden durar 
hasta 3 sem. 
▪ Asoc. disuria severa con 
retención urinaria, secreción 
vaginal mucopurulenta, 
adenopatía inguinal dolorosa, 
mialgias, cefalea y fiebre. 
HVS: Diagnóstico 
✓ Cultivo Viral, obtenido 
del fluido vesicular o 
del borde de la lesión 
ulcerada.
✓ Demostración 
citológica de 
multinucleación, con 
inclusiones 
intranucleares. 
HVS: Tratamiento
▪ Herpes primario: Aciclovir 
200 mg v.oral 5 veces por 
día, 7-10 días
▪ Pacientes que presentan > 
6 recurrencias por año, 
con aciclovir 400 mg v.oral 
c/12 hs 
▪ Aciclovir tópico no es 
efectivo!!!
MOLUSCO 
CONTAGIOSO
✓ Poxvirus, DNA doble cadena
✓ P.Incubación: semanas
✓ Pápulas umbilicadas pequeñas en 
región cutaneo genital. Afectación 
no genital.
✓ Dx: visualización directa lesión 
patognomónica 
✓ Hist: Pápula con tapón 
hiperqueratótico sobre una 
epidermis con acantosis. Hay 
cuerpos intracitoplasmáticos con 
coloración de Wright.
MOLUSCO CONTAGIOSO: 
Tratamiento 
✓ Enfermedad Autolimitada 
con resolución 
espontanea a los 6-9 
meses
✓ Para disminuir duración 
de síntomas se puede 
realizar crioterapia, 
escisión local, 
electrocauterización y 
vaporización con laser. 
Casos clínicos
 Paciente 62 años, 
con síntomas de 
prurito vulvar y 
ardor. Tratada con 
corticoides tópicos 
por vulvitis alérgica.
Caso clínico 2
 Paciente de 22 años, 
 Síntomas prurito
 Tomo biopsia?
 Qué tratamiento haría?
Caso Clínico 3
 Paciente de 32 años
 Síntomas prurito y ardor 
vulvar que se exacerba días 
antes de menstruar. 
 Diagnóstico??
 Tratamiento?