Tema 10 apendicitis

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Tema 10: apendicitis aguda (abdomen agudo inflamatorio)
Bases anatomicas: El apéndice está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica. Un estudio histológico del apéndice demuestra la presencia de células caliciformes, productoras de moco, dispersas por toda la mucosa. La submucosa contiene folículos linfoides, lo que ha llevado a postular que el apéndice podría desempeñar una función inmunológica importante (y todavía indefinida) en las fases iniciales del desarrollo. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios linfáticos ileocólicos anteriores. La longitud del apéndice oscila entre 2 y 20 cm, y en los adultos tiene una longitud media de 9 cm. La base del apéndice se sitúa en la convergencia de las tenias cólicas, en la cara inferior del ciego, y esta relación anatómica facilita la identificación del apéndice durante la cirugía. El extremo del apéndice puede situarse en diferentes puntos. La posición más frecuente es la retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal. Ocupa una posición pélvica en el 30% de las personas y retroperitoneal en el 7% . Es muy probable que esta posición variable del extremo del apéndice explique la gran variedad de síntomas que se atribuyen al apéndice inflamado.
Definición y epidemiología: Es la inflamación aguda del apéndice cecal, es la causa más frecuente de abdomen agudo inflamatorio, y constituye el proceso quirúrgico más frecuente del abdomen. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en la segunda y tercera década de la vida; la relación con el sexo es aproximadamente 1:1 antes de la pubertad, entre los 15 y los 25 años de edad va aumentando en los varones haciéndose 2:1, después de los cuales se iguala nuevamente la relación entre los sexos; aunque es menos frecuente por debajo de los 2 años y por encima de los 80 años de edad, reviste especial gravedad en estos extremos de la vida.
Fisiopatología: La obstrucción de la luz es el factor dominante en la producción de la apendicitis aguda. Las causas de ésta obstrucción pueden ser la hipertrofia del tejido linfoide, fecalitos, semillas de frutas y otros vegetales, parásitos como áscaris, taponamiento con bario de estudios radiológicos. La obstrucción no se halla en la tercera parte de las apendicitis agudas
Las alteraciones anatomopatológicas guardan relación con el tiempo de evolución presentándose las formas siguientes: catarral, flegmonosa (supurada), gangrenosa y perforada. La secuencia fisiopatológica sería: oclusión de la luz, acumulación de moco, el apéndice comienza a distenderse y la presión en su interior aumenta. Aparece obstrucción del drenaje linfático que produce edema apendicular, comenzando una rápida multiplicación bacteriana. A medida que aumenta la presión, se sobrepasa la presión venosa, los capilares y las vénulas se ocluyen, pero el flujo arteriolar se mantiene dando por resultado ingurgitación y compresión vasculares (hiperemia.) A medida que la distensión llega a anular la presión arteriolar, aparecen infartos elipsoidales en el borde antimesentérico, por ser el área de peor vascularización. Éstos infartos actúan como perforaciones permitiendo el escape de bacterias desde la luz apendicular así como contaminación peritoneal. El último estadio de la apendicitis es la perforación a través de los infartos gangrenosos con la consecuente diseminación del pus.
La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon, con una gran variedad de bacterias aerobias facultativas y anaerobias. Es bien conocido el carácter polibacteriano de la apendicitis perforada. Frecuentemente se aíslan Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides y Pseudomonas, y pueden cultivarse muchos otros microorganismos.
En la clínica, al iniciarse la distensión, se estimulan las terminaciones nerviosas aferentes viscerales del dolor, produciendo un dolor sordo y difuso en la parte media del abdomen o del epigastrio, debido a que la inervación del apéndice y del intestino delgado son iguales. Al ser mayor la distensión, se originan, las nauseas y el vómito. El proceso inflamatorio pronto afecta las serosas del apéndice y después al peritoneo parietal produciendo la característica desviación del dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Se desarrolla fiebre, taquicardia y leucocitosis, como consecuencia de la absorción de toxinas bacterianas y productos de los tejidos muertos.
Generalmente, los pacientes con apendicitis aguda parecen muy enfermos y permanecen muy quietos en la cama. Es frecuente que tengan febrícula (=38 °C). Al explorar su abdomen suele observarse una disminución de los ruidos intestinales y sensibilidad focal, con reacción de defensa muscular voluntaria. La sensibilidad se localiza directamente sobre el apéndice, y generalmente coincide con el punto de McBurney (a un tercio de una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo). El apéndice normal es muy móvil, de modo que puede inflamarse en cualquier punto de un círculo de 360° alrededor de la base del ciego. Debido a ello, puede variar el punto de máximo dolor y sensibilidad. Durante la exploración física se puede provocar la irritación peritoneal, observándose una reacción de defensa voluntaria e involuntaria, percusión, o sensibilidad de rebote. Cualquier movimiento, como la tos (signo de Dunphy) puede acentuar el dolor. También pueden observarse otros signos, como dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing), dolor durante la rotación interna de la cadera (signo del obturador; indica una posible apendicitis pélvica) y dolor durante la extensión de la cadera derecha (signo del iliopsoas, típico de la apendicitis retrocecal). 
Las exploraciones rectal y pélvica suelen ser negativas. Sin embargo, si el apéndice se localiza en la pelvis, la sensibilidad a la palpación abdominal puede ser mínima, mientras que durante la exploración rectal puede producirse sensibilidad anterior al manipular el peritoneo pélvico. En estos casos, la exploración pélvica con movilización cervical puede producir también sensibilidad.
Si se perfora el apéndice, el dolor abdominal se hace muy intenso y más difuso, y aumenta el espasmo de los músculos abdominales, produciendo rigidez. Aumenta la frecuencia cardíaca y la temperatura supera los 39 "C. El paciente puede parecer muy enfermo y necesitar un breve ciclo de reanimación hídrica y antibioterapia antes de proceder a inducir la anestesia. En ocasiones, el dolor puede disminuir ligeramente al romperse el apéndice debido al alivio de la distensión visceral, aunque no es frecuente observar un verdadero intervalo sin dolor.
SIGNO DE BLUMBERG: es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal. Puede ser característico, en la fosa ilíaca derecha, por ejemplo de una apendicitis.​ También es conocido como signo del rebote.
SIGNO DE ROVSING: Con la mano derecha cerrada, se realiza desplazamiento del contenido del colon desde el sigmoides hasta el ciego, haciendo movimientos rotatorios. La positividad consiste en la aparición de dolor en fosa iliaca derecha en caso de apendicitis aguda.
DOLOR EN EL PUNTO DE McBURNEY: Denominado de manera errónea "signo de McBurney" Es la aparición de dolor durante la palpación de dolor la palpación profunda en el punto de McBurney, el cual se localiza en la división de los 2/3 externos de un alinea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo – signo de apendicitis aguda.
MANIOBRA DEL OBTURADOR: Flexionando la pierna derecha sobre el muslo en ángulo de 90 grados y este ultimo sobre la pelvis en el mismo ángulo, se realiza rotación externa e interna siguiendo el eje del fémur, el dolor abdominal se interpreta como positivo y es signo de apendicitis aguda de localización pélvica.
MANIOBRA DE MELTZER-LAPINSKY:Se le pide al paciente que "levante" o flexione la pierna extendida; la positividad viene dada por la aparición de dolor abdominal retrocecal y en contacto con el músculo psoas iliaco.MANIOBRA DE PSOAS: Equivalente al signo de Meltzer-Lapinsky, se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo: el examinador realiza hiperextensión del muslo con la pierna extendida; el dolor abdominal se interpreta como apendicitis aguda de localización retrocecal. Existe una variante de esta maniobra que consiste en la palpación profunda del punto de McBurney al realizar la maniobra. Variante valida también para la maniobra de Meltzer-Lapinsky.
MANIOBRA DE DREYER: Introduciendo aire por el recto y descomprimiendo súbitamente, se provoca dolor apendicular. 
Plastron apendicular: El plastrón apendicular es una modalidad evolutiva de la apendicitis aguda. Los fenómenos inflamatorios de las paredes del apéndice producen una reacción plástica del peritoneo en la cual se aglutina a las vísceras vecinas en la fosa iliaca derecha: ciego, asas delgadas, trompas y especialmente epiplón mayor,que se organizan alrededor del apéndice constituyendo una verdadera barrera a la difusión del proceso y dando origen a lo que se denomina plastrón apendicular. Si la infección progresa, se establece una cavidad purulenta en el interior del plastrón y se forman los llamados abscesos apendiculares. El plastrón puede evolucionar de varias maneras: hacia la resolución con tratamiento médico o bien hacia su complicación.
Estas complicaciones pueden ser:
1. La perforación del apéndice que originará el plastrón abscedado que se caracteriza porque el plastrón aumenta de tamaño, se hace más doloroso, reaparece la contractura parietal, la cuenta blanca sube de 20.000 y hay franca desmejoría del cuadro.
2. Se difunde el proceso a toda la cavidad peritoneal.
3. Se produce una obstrucción intestinal mecánica.
Diagnostico
El diagnostico de la apendicitis aguda es CLINICO, tomando en cuenta todo lo descrito anteriormente. Sin embargo, el medico puede apoyarse de otros metodos.
Examenes de laboratorio: Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10 000 a 18 000 células/mm3 en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Sin embargo, las cuentas de glóbulos blancos son variables. Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18 000 células/mm3 en la apendicitis sin complicación. Cifras de leucocitos mayores a las anteriores despiertan la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso. Puede ser útil un análisis de orina para descartar las vías urinarias como fuente de infección. Aunque es posible que existan varios glóbulos blancos o rojos por irritación ureteral o vesical, como resultado de un apéndice inflamado;
Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda es en esencia el diagnóstico de “abdomen agudo” Esto se debe a que las manifestaciones clínicas no son específicas de una enfermedad determinada, sino específicas de la alteración de una función fisiológica. Por consiguiente, es posible que se presente un cuadro clínico casi idéntico con una gran variedad de procesos agudos en la cavidad peritoneal o cerca de ella que origina las mismas alteraciones funcionales que la apendicitis aguda.
· Gastroenteriitis	 Colitis
· Enfermedades ginecologicas (endometriosis, absceso tuboovárico, embarazo ectópico, etc)	 
· Enfermedades urológicas (torsión testicular, epididimitis, etc)
· Cálculo urinario	 
· Diverticulitis
· Pielonefritis	 
· Colecistitis
· Diverticulitis de Meckel	 
· Carcinoide del apéndice
· Ileitis de Crohn	 
· Cáncer de colon perforado
· Úlcera peptica perforada	
· Adenitis mesentérica 
· Parásitos intestinales
Preguntas anexas
Pileflebitis porta
La pileflebitis se define como la trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias, usualmente es secundaria a supuración de cualquier área drenada por el sistema venoso portal o en sus estructuras contiguas a la vena porta. En la mayoría de los casos esta complicación se origina en un foco infeccioso intraabdominal, en el territorio drenado por el sistema venoso portal. Una vez iniciado el proceso infeccioso, las venas mesentéricas de esta zona se trombosan enviando émbolos sépticos hacia el hígado, bloqueando así los capilares venosos y provocando una intensa reacción inflamatoria con migración de gran cantidad de células inflamatorias, llegando a formar en un corto tiempo de evolución abscesos hepáticos. Estos generalmente predominan en el lado derecho debido al flujo sanguíneo de la vena mesentérica superior hacia el lóbulo hepático derecho.
La causa más frecuente de esta complicación es la apendicitis Aguda sin hacer a un lado la patología biliar, pancreatitis, etc.
Habitualmente conocemos que la causa más frecuente que puede generar peritonitis es una perforacion de apéndice, y el desarrollo de la pileflebitis comienza con la formación de un trombo a nivel en venas que drenan el órgano afectado en este caso la apéndice, luego se propaga a los vasos de mayor calibre donde se desprende pequeños trozos y asi se propaga en el árbol vascular llegando hasta el parénquima hepático, donde se produce la formación de absceso hepático.
Debemos tener en cuenta que los casos de apendicitis complicados con pileflebitis, la mayoría corresponden a hombres, en un 85% de los casos. En la presentación clínica, se presenta como un cuadro insidioso de dolor abdominal poco característico, no necesariamente intenso, asociado a un síndrome febril. Otras manifestaciones, pueden ser vómitos y malestar general.
Signos directos e indirectos de apendicitis aguda
Radiografías simples de abdomen 3 vistas: se pueden observar signos bdirectos e indirectos de apendicitis aguda. Directo: presencia de fecalito en fosa ilíaca derecha. Indirectos: íleo segmentario, niveles hidroaéreos, asa en centinela, borramiento del psoas, borramiento de la línea preperitoneal, escoliosis antálgica, engrosamiento interasas y neumoperitoneo