Mio Semiologia Quirurgica

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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
 
 
Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
 
 
Supervisión: 
 Felipe Caballero Michelsen* 
 
Elaborado por: 
 
Katherine Herrera Hurtado** 
Andrés Libos Zabala** 
Kevin Esteban López** 
Daniela Peña Ramírez** 
Carolina Rodríguez Oviedo** 
Carmen Suescun Zuleta (ilustraciones)** 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes 
**Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
 
Índice del Contenido Página 
 
1. Introducción ...…………………………………………………………………………………………… 3 
2. Semiología de Cabeza y Cuello ……………………………………………..………. 4 
 2.1 Glándulas salivares …………………………………………………………………… 5 
 2.2 Adenopatías cervicales ………………………………………………………….. 7 
 2.3 Nódulos Tiroideos ……………………………………………………………………. 8 
 2.4 Quemodectoma (Paraganglioma) …………………………………… 9 
3. Semiología del Tórax …...………………………………………………………………….……. 10 
 3.1 Neumotórax …………………………………………………………………………..……. 12 
 3.2 Hemotórax …………………………………………………………………………………… 13 
 3.3 Tórax inestable …..………………………..……………………………………………. 13 
 3.4 Herida soplante ………………………………………………………………………….. 14 
 3.5 Taponamiento cardiaco ………………………………………………………….. 14 
4. Semiología de la Mama ………………………………………………………………………… 15 
5. Semiología del Abdomen …………………………………………..…………………………. 18 
 5.1 Abdomen agudo ………………………………………………………………………… 23 
 5.2 Signos de Irritación Peritoneal ……………………………………………….. 26 
 5.3 Enfermedad Biliar (colecistitis aguda, Coledocolitiasis).. 27 
 5.4 Apendicitis aguda …………………………………………………………………………. 30 
 5.5 Enfermedad Diverticular complicada ………………………………….. 33 
6. Hernias en la Pared abdominal y en la Ingle …………………………………….. 34 
7. Semiología Vascular……….………………………………….……….….…………………………… 40 
 7.1 Valoración de los pulsos …………………………………………………………….. 41 
 7.2 Tromboflebitis ……………………………………………………………………………….. 42 
 7.3 Varices ………………………………………………………………………………………………. 43 
 7.4 Síndrome Postflebitico ……………………………………………………………….	 44 
 7.5 Semiología arterial ……………………………………………………………………….. 45 
8. Semiología Anal …………………………………………………………………..……………………….. 47 
 8.1 Quiste Pilonidal ………………………………………………………………………………. 49 
9. Bibliografía ……………………………………………………………..………………………………………..		 49 
 
	
	
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1. Introducción 
 
Este capítulo pretende recoger los hallazgos semiológicos más comunes 
y relevantes, de las patologías quirúrgicas más frecuentes, en las 
divisiones anatómicas tradicionales del cuerpo. Se revisan los hallazgos 
clínicos más importantes para la aproximación diagnóstica de las 
patologías quirúrgicas desde la cabeza hasta los pies, con ilustraciones 
que ayudarán a entender algunos conceptos importantes. 
 
Etimológicamente, la palabra “Semiología” proviene del griego (semeion 
= signo) y (logos = discurso, estudio, tratado). Es entonces, la parte de la 
medicina que estudia los síntomas de las enfermedades y los signos que 
el medico debe encontrar en el paciente, para establecer un diagnóstico. 
 
La semiología quirúrgica es un proceso que se va aprendiendo durante el 
desarrollo de la ‘vida de un cirujano’, y su experiencia le va permitiendo 
introducir a su conocimiento, cada vez más signos y ‘maneras de 
examinar’, que lo harán más asertivo, en procura de un diagnóstico más 
exacto. Parte de ser cirujano es ser un científico que por medio de la 
observación minuciosa, la auscultación precisa, la palpación perspicaz, la 
percusión cuidadosa y las preguntas inteligentes al paciente, le permitirán 
llegar a conclusiones diagnósticas de una manera mucho más objetiva. 
 
Si bien es cierto que los avances tecnológicos han permitido el acceso a 
una gran variedad de herramientas que colaboran para llegar a un 
diagnóstico, el pilar fundamental de la medicina es y seguirá siendo, la 
elaboración juiciosa de la historia clínica y el examen metodológico y 
cuidadoso de las diferentes partes del cuerpo, para de esta manera, 
	
	
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llegar a conclusiones diagnósticas y por ende, a tratamientos 
conclusivos. 
 
Este capitulo divide las partes del cuerpo humano, en las zonas 
tradicionales anatómicas y revisa las patologías de tipo quirúrgico mas 
frecuentes que aparecen en ellas, frente a los signos y síntomas que el 
estudiante de medicina puede encontrar, para dirigir mejor su 
aproximación diagnostica. 
 
2. Semiología de Cabeza y Cuello 
 
Para los estudiantes de cirugía general, la semiología quirúrgica de la 
cabeza y del cuello es variada y de suma importancia. Estas patologías 
tienen que ver con patologías propias de estas 2 zonas anatómicas, pero 
también con patologías que provienen de otros lugares del organismo 
(es el caso de metástasis de tumores que provienen de otros órganos a 
distancia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
	
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2.1 Glándulas salivares 
 
Las glándulas salivales mayores son: Parótidas, Submaxilares y 
Sublinguales (órganos pares y localizadas una glándula a cada lado de la 
cara y del cuello), en su examen normal, no son visibles ni palpables. El 
examen de la cara y del cuello, debe desarrollarse de una manera 
ordenada y sistemática. Cuando el paciente acude a la consulta por 
síntomas o lesiones de estas, su examen se convierte en un reto que 
debe ser desarrollado cuidadosamente. Si se palpan masas en estas, se 
deberán entonces descartar procesos infecciosos, tumores benignos o 
malignos, u otras patologías existentes. 
 
En la glándula parótida se puede palpar agrandamiento difuso uni o 
bilateral y entonces su diagnostico será de una Parotiditis viral, o también 
una masa o protuberancia circunscrita a alguna de estas, y cuyo hallazgo 
semiológico será una tumoración en la parte preauricular o retroauricular, 
dependiendo si pertenece al cuerpo o a la cola de la glándula 
correspondiente; este hallazgo nos dirigirá hacia un adenoma, y en el 
peor de los casos hacia un carcinoma de células acinares, de células 
escamosas o de un adenocarcinoma. Debemos recordar que en cuanto 
la masa sea mas grande (adenoma pleomórfico), la posibilidad 
diagnostica será mas benigna y lo contrario, mientras la tumoración sea 
mas pequeña, su posibilidad diagnóstica será mas de tipo maligno. Los 
tumores benignos representan el 80% de los abultamientos en esta 
glándula salivar. 
 
La glándula submaxilar oculta en la región submandibular, a cada lado del 
cuello, se puede palpar mas fácilmente pidiéndole al paciente que 
degluta, mientras se palpa en sentido interno y anterior al ángulo 
mandibular. Se deberá siempre tener en cuenta la maniobra de palpación 
	
	
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bimanual, lo cual consiste en introducir el dedo índice enguantado, de la 
mano dominante, hacia el piso de la boca y con la otra mano palpar la 
glándula a través de la piel en la región submandibular. La presencia de 
una masa en esta zona dirigirá el diagnostico mas probable hacia un 
adenoma, o a un mucocele cuando se inspecciona un abultamiento en la 
parte interna del piso de la boca. Cuando se trata de un tumor maligno 
de esta glándula,el diagnostico mas probable será de carcinoma 
adenoide quístico. También, con el dedo intraoral, se puede percibir la 
presencia de cálculos en el conducto salivar de Warton. Recordemos que 
las glándulas submaxilares son las responsables del 70% del total de la 
salivación. 
 
Para la palpación adecuada de la glándula sublingual se debe hacer con 
dos dedos enguantados, y localizarlos inmediatamente por debajo de la 
lengua. Cuando las glándulas no tienen patologías, su superficie se 
percibe uniforme y lisa; se pueden sentir pequeñas masas localizadas en 
el piso de la boca, fluctuantes y blandas, lo cual hará el diagnóstico de 
mucoceles. Recordemos que la litiasis de los conductos de las glándulas 
sublinguales, son las más frecuentes de todas las glándulas salivares en 
conjunto. Destacar que las tumoraciones en estas glándulas, casi siempre 
generarán diagnósticos de malignidad. 
 
El examen del nervio facial es vital para el cirujano general. Es un nervio 
motor, por consiguiente cualquier lesión en una de sus ramas, generará 
una iatrogenia desastrosa en la movilidad de la cara del paciente. Cuando 
se va a operar la glándula Parótida por patologías tumorales malignas, se 
deberán preservar a como de lugar, cada una de sus ramificaciones (por 
lo tanto es conveniente primero buscar cada una de sus ramas y 
separarlas cuidadosamente, antes de intentar la resección de la 
tumoración). 
	
	
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El Nervio tiene 5 ramas principales (su salida se compara con los dedos 
de una mano, de arriba a abajo): 
1. Temporal, es la rama frontal (responsable de las arrugas de la 
frente). 
2. Zigomático o palpebral, es la encargada de cerrar los ojos. 
3. Bucal, participa en el movimiento del labio superior. 
4. Mandibular (marginal o bucal inferior), si se afecta en cirugía, el 
paciente torcerá el labio al: sonreír, besar, o soplar (silbar). 
5. Cervical, anatómicamente	va muy abajo y en la cirugía casi no tiene 
importancia. 
 
La Maniobra de Chvostek, consiste en la contracción de los músculos 
faciales de la región preauricular y que ocurre al golpear suavemente el 
nervio facial en la región anterior de la oreja. Esta respuesta se califica 
leve, cuando la contracción es sólo del labio y de severa, cuando el 
espasmo ocurre en todos los músculos faciales (signo de tetania 
postoperatoria). Este hallazgo semiológico se debe a una baja en los 
niveles séricos de Calcio y su respuesta depende de la gravedad en la 
hipocalcemia. 
 
2.2 Adenopatías cervicales 
 
El aumento en el tamaño	 de	 las	Linfonodulaciones cervicales es una de las 
patologías	 más	 frecuentes	 en	 el	 cuello. Se deberá llevar a cabo una palpación 
sistemática de todas las cadenas ganglionares del cuello, utilizando las 
yemas de los dedos índice y medio (con el examinador situado por 
delante, o por detrás del paciente) y siguiendo siempre un orden: 
preaurícular, posauricular, occipital, submandibular, anterior al músculo 
	
	
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esternocleidomastoideo, posterior al mismo músculo, fosa 
supraclavicular, cadena cervical profunda y triangular posterior. 
 
Su palpación podrá arrojarle al examinador el aumento de uno, dos o 
varios ganglios. Pueden presentarse en forma de conglomerados 
ganglionares (varios en un mismo sector) y ser de consistencia, blanda o 
dura. Cuando son de las primeras, por lo general se tratará de 
condiciones infecciosas como faringitis, abscesos dentarios, otitis media, 
mononucleosis, etc., y cuando son de las segundas, se deberá investigar 
cuidadosamente la presencia de tumores propios de los ganglios como 
un linfoma tipo Hodkin o no Hodkin, o también de metástasis por 
tumores a distancia, que viajan allí de cualquier parte del cuerpo. El 
ganglio aumentado de tamaño, en la fosa suprclavicular izquierda, se 
denomina ganglio de Virchow y sugiere metástasis de un carcinoma 
abdominal, pulmonar o mamario. 
 
2.3 Nódulos tiroideos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A la inspección, la glándula tiroides se localiza en la cara anterior del 
cuello y consta de dos lóbulos (derecho e izquierdo) conectados en el 
	
	
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centro, por el istmo (tiene forma de mariposa). Para su examen 
semiológico adecuado, el examinador se puede ubicar en la parte 
anterior o posterior, al paciente. En el abordaje posterior (más 
recomendado) el examinador se coloca en la parte de atrás del paciente 
y bimanualmente, utilizando el pulgar y el índice de sus dos manos, 
ejerce una palpación de toda la glándula. Al ejercer presión sobre el lóbulo 
derecho, con su mano derecha, se producirá una eversión del lóbulo 
izquierdo de la glándula, para poder palpar más detalladamente este 
lóbulo del Tiroides. Luego, se desarrolla de la misma manera, la maniobra 
para el lado contralateral.	 Recuerde que en condiciones normales, la 
glándula no es palpable. 
 
Se puede palpar un agrandamiento uniforme, de ambos lóbulos tiroideos 
en la Enfermedad de Graves Basedow (tipo de hipertiroidismo con 
protrusión de ambos ojos); Como también, aumento nodular en un lóbulo 
o en ambos, y su diagnostico se encaminará hacia Bocio Multinodular. 
 
Se puede palpar una nodulación en cualquiera de los dos lóbulos. Se 
deberá anotar su consistencia, tamaño, fijación, localización y ganglios en 
las cadenas cervicales anotadas anteriormente. Cuando se trata de 
nodulaciones grandes, se deberá también investigar si existe o no disfagia 
y cambios en la tonalidad de la voz (indicando infiltración del nervio 
laríngeo recurrente). 
 
2.4 Quemodectoma (Paraganglioma) 
 
Se presenta como una nodulación en la cara lateral alta del cuello. 
Representa una neoplasia benigna del cuerpo carotídeo (células 
paraganglionares localizadas en la bifurcación de las carótidas). La masa 
no siempre es pulsátil, móvil, de consistencia cauchosa e indolora. 
	
	
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3. Semiología del Tórax 
 
El Tórax es la cavidad corporal localizada entre la base del cuello y el 
abdomen. Contiene los órganos del sistema respiratorio, el corazón y los 
grandes vasos. La semiología quirúrgica del tórax nos permite la 
identificación de condiciones que se presentan tanto en la reja costal, 
como de las estructuras contenidas en el interior del tórax. El pulmón del 
lado derecho está conformado por tres lóbulos (superior, medio e 
inferior), y el izquierdo por dos (superior e inferior).		
	
Se denomina ventilación a la entrada y salida de aire de los pulmones. La 
ventilación es automática y rítmica. En la inspección del tórax se deberán 
observar los movimientos de este en conjunto (el tórax normal es 
simétrico y los arcos costales deben tener la misma inclinación en los dos 
lados), la frecuencia de la respiración y su profundidad, están dados por 
la actividad de la reja costal y el diafragma. La disminución en la amplitud 
del movimiento de uno de los dos tórax, se podrá observar disminuido en 
las toracotomías y en la colocación de un tubo de tórax. Podremos 
observar cianosis (falta de oxigeno en la sangre arterial), manifestada 
como una coloración azulosa en los labios, en las orejas y en la punta de 
los dedos. Debemos observar disnea o respiración difícil (sed de aire). 
Calificaremos la frecuencia respiratoria como Bradicardia cuando los 
movimientos respiratorios son menos de 10/min, Taquipnea más de 24 
movimientos respiratorios por minuto, Ortopnea cuando el paciente 
necesita sentarse o pararse, para poder respirar máscómodamente. 
 
La auscultación del tórax que es la exploración auditiva de los pulmones 
con la ayuda de un estetoscopio es importante llevarla en la parte 
anterior, posterior y de arriba hacia abajo, comparando ambos tórax. El 
	
	
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murmullo vesicular se percibe en todas las áreas en las cuales el pulmón 
esta en contacto con la pared del tórax (se encontrara disminuido en los 
derrames y en la paquipleuritis). La escucha de un soplo tubárico, nos 
pondrá frente a una neumonía. Ruidos audibles en forma crepitante 
(indicaran derrame pleural), o las sibilancias serán propias de espasmos 
bronquiales (asma o bronquitis). Se podrá escuchar ‘frote pleural’ en los 
casos de engrosamiento de la pleura, propios del Empiema pulmonar. 
 
Se le solicitará que el paciente diga ‘treinta y tres’ para palpar con la 
palma de las manos la egofonía y vibraciones vocales, que al estar 
disminuidas en uno de los tórax, indicará derrame, neumonía o 
neumotórax. La palpación de burbujeo en los tejidos blandos del tórax, 
indicará la presencia de aire, propios del enfisema subcutáneo. 
 
 
 
La inspección del tórax la podemos ejercer de una mejor manera 
observando al paciente sentado y con los brazos a lo largo del cuerpo. 
Como anomalías en la conformación del tórax están: el tórax excavado 
	
	
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(pectus excavatum), definida como la retracción esternal en el cuerpo de 
éste órgano. Tórax en quilla (pectus carinatum) precisada como la 
protrusión de este. Escoliosis como la derivación lateral de la columna 
vertebral.	 Los tirajes intercostales (depresión acentuada de los arcos 
costales), supraclaviculares (depresión de la fosa supraclavicular con la 
respiración) y el ‘aleteo nasal’, son claves en el diagnóstico de dificultad 
respiratoria en hemotórax, neumotórax, derrames pleurales, etc. 
	
La percusión del tórax es una técnica que nos permite identificar cambios 
en la densidad del tejido pulmonar y, descubrir contenidos líquidos o de 
aire, en el interior del Tórax. Se puede llevar a cabo en forma de 
percusión directa (una sola mano) o percusión indirecta (dos manos). La 
percusión debe abarcar el tórax en su totalidad, tanto anterior como 
posterior, siendo de mucha mayor utilidad hacia las bases. La percusión 
con sonido mate, es indicativa de consolidación pulmonar, derrame 
pleural o paquipleuritis. El sonido hiperresonante o timpánico, será propia 
de un neumotórax o de enfisema. 
 
En los síndromes pleurales producidos por: derrame, colección liquida 
pleural, engrosamiento pleural simple o paquipleuritis compleja de todas 
las pleuras, semiológicamente se encuentra una motilidad del torax 
disminuida, asimetría, con fremito vocal disminuido, matidez a la 
percusión y con presencia o no de soplo pleural 
 
3.1 Neumotórax 
 
Se define como aire entre la pleura visceral y la pleura parietal, que 
conlleva a colapso del parénquima pulmonar. Puede ser dos tipos: 
abierto, producido por una herida penetrante en la pared del tórax con la 
consecuente entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural; y 
	
	
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a tensión originado por una fuga de aire del parénquima pulmonar hacia 
el espacio pleural y por consiguiente generando una válvula 
unidireccional que permite la entrada de aire, pero no la salida de este. 
Esta condición se convierte en una urgencia quirúrgica inmediata. Desde 
el punto de vista clínico el neumotórax se presenta semiológicamente 
como dolor torácico, disnea, cianosis y si es demasiado grande, 
ingurgitación yugular. El torax comprometido mostrara una pobre 
movilización, habrá disminución de las vibraciones vocales, 
Hiperresonancia a la percusión y a la auscultación una disminución de los 
ruidos respiratorios. 
 
3.2 Hemotórax 
 
Es la presencia de sangre en el espacio pleural la cual puede producir un 
colapso pulmonar. Siempre se genera por trauma y como consecuencia 
el paciente tendrá complicaciones en su ventilación y oxigenación. 
Cuando se define como masivo (mayor de 800 cc de sangre entre las 
pleuras o con drenaje de mas de 100cc de sangre/hora), su drenaje se 
hace inminente en cuanto debe corregirse en forma inmediata su origen. 
 
Básicamente el paciente se presenta con disnea, dolor torácico, dolor 
pleurítico, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la 
percusión y disminución del frémito vocal del hemitórax comprometido. 
Además, si el hemotórax es masivo se encontraran signos y síntomas de 
hipoperfusión por choque hipovolémico con taquicardia e hipotensión. 
 
3.3 Tórax Inestable 
 
Se define como la fractura de 3 o mas arcos costales continuos en dos 
sitios diferentes, o fractura del esternón. La discontinuidad de la caja 
	
	
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torácica causa una pérdida de la presión negativa en la vía aérea, 
disminuyendo así la expansión pulmonar. El segmento inestable o libre se 
mueve de manera paradójica con la respiración (se hunde con la 
inspiración y se expande con la expiración), generando un trastorno 
severo en la ventilación. El paciente presenta mucha ansiedad por falta 
de aire, dolor torácico y se ausculta una pobre ventilación pulmonar en el 
tórax comprometido. 
 
3.4 Herida soplante 
 
Se le conoce como neumotórax comunicante o soplante. Su 
denominación corresponde a cualquier herida que se encuentre sobre la 
reja costal del tórax, y que ‘sople’ con cada movimiento respiratorio del 
paciente. Esta solución de continuidad puede ser amplia o pequeña. No 
se hace necesaria la confirmación del diagnostico mediante la toma de 
una radiografía de tórax. En el caso de que la herida soplante se cierre, 
sin que con anterioridad se haya colocado un tubo de tórax, el paciente 
puede generar un evento fisiológico severo consistente en colapso 
pulmonar agudo, desviación del mediastino y pobre llenamiento de las 
venas cavas, con muerte súbita (neumotórax a tensión). 
 
3.5 Taponamiento cardiaco 
 
Este tipo de heridas merece un trato especial por la posibilidad alta de 
que se vean comprometidos el corazón, o los grandes vasos del 
mediastino. El espacio precordial del corazón tiene como limites: en la 
parte superior una línea imaginaria siguiendo ambas clavículas, en la 
parte lateral una línea imaginaria trazada sobre la línea axilar media a 
cada lado, y en la parte inferior, una línea imaginaria trazada sobre la reja 
costal inferior de ambos tórax. Recuerde que también es posible que se 
	
	
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genere trauma del corazón y los grandes vasos, por la parte posterior 
del tórax, en el espacio comprometido entre las dos escapulas. La 
cavidad pericárdica también puede verse comprometida por la 
acumulación de sangre, que impide la contracción de las cavidades 
cardiacas de forma efectiva, por un fenómeno de constricción en el 
trauma cerrado y en la iatrogenia, cuando se llevan a cabo estudios de 
hemodinamia cardiaca. 
 
Al examinar el paciente lo encontraremos ansioso, álgido, con una herida 
topográficamente localizada en los sitios ya descritos, con disnea, 
ortopnea y al examen físico podremos encontrar o no, la triada de Beck 
cuyos componentes son: ruidos cardiacos velados, hipotensión e 
ingurgitación yugular, tan solo esta presente en el 10% de los casos de 
taponamiento cardiaco. 
 
La manera mas segurade llegar a este diagnostico es mediante la 
colocación de un catéter central (subclavio) en la vena cava superior y 
tomando la medición de la presión venosa central (PVC) cuyo valor 
normal es hasta 10 cm de H20; cuando el paciente esta taponado, la PVC 
estará por encima de este valor de referencia. Otra forma que podría 
ayudarnos en el diagnostico, es que al colocar un monitor de signos 
vitales básico, podremos observar en el trazado del ritmo cardiaco, una 
pobre amplitud de los complejos, o arritmias cardiacas. 
 
4. Semiología de la Mama 
 
En el interrogatorio deberá preguntarse por los factores de riesgo que 
nos dirijan a saber si la paciente es probable que pueda cursar o no, con 
el diagnostico de carcinoma de mama como son: menarquia temprana o 
	
	
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tardía, cáncer en la familia, primiparidad mayor de 35 años, uso de 
estrógenos, exposición a radiación, etc. No debemos olvidar que los 
hombres también presentan patologías de la mama, de manera 
importante. 
 
La inspección de la mama es mejor llevarla a cabo con la paciente 
sentada cómodamente y con las manos en la cadera. Deberemos buscar 
retracciones en el pezón, asimetrías, eritema, ulceraciones y secreciones 
espontaneas o inducidas a través del pezón, y desde luego anotar sus 
características. 
 
La palpación de la mama debe llevarse a cabo a través de una secuencia 
ordenada, comenzando por el cuadrante superoexterno, siguiendo las 
manecillas del reloj, para terminar en el cuadrante superointerno, en 
búsqueda de masas superficiales o profundas. Si se encuentran deberá 
anotarse su tamaño, consistencia, adherencia y movilidad. No dejar pasar 
la palpación retroareolar del pezón, ni las adenopatías axilares ( en la 
base, pisos medio y alto de la axila), como tampoco la fosa 
supraclavicular. 
 
La mayoría de pacientes con patología mamaria, consultan por dolor. 
Recordemos que la mastodinia (dolor en el seno) en el periodo 
premenstrual o menstrual, son fenómenos fisiológicos en la mujer. La 
secreción de liquido por el pezón es muy importante desde el punto de 
vista semiológico. Esta secreción	 puede ser lechosa, purulenta, serosa, 
serosanguinolenta y hemática. Las tres primeras por lo general son 
producidas por condiciones benignas, pero las dos últimas merecen un 
estudio más cuidadoso. Por lo general podemos decir que las 
secreciones bilaterales son fisiológicas, pero las unilaterales, son 
	
	
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patológicas. En el hombre la secreción por el pezón se produce por una 
condición maligna, hasta que no se demuestre lo contrario. 
 
Otro motivo de consulta frecuente es el hallazgo de una masa, 
comprobado por lo general por la misma paciente. Pueden ser masas 
únicas, múltiples, en una sola mama o bilaterales. En cada una de ellas 
debemos anotar: su firmeza, irregularidad, adherencias o fijaciones a los 
planos superficiales o profundos, retracciones de la piel, del pezón, 
edema de la piel circunscrita (piel de naranja) y muy importante, la 
presencia o no de adenopatías axilares o supraclaviculares. Entre los 
diagnósticos diferenciales de un Ca de mama están: Fibroadenoma, 
enfermedad poliquística mamaria, macroquiste, sarcomas, necrosis 
grasa, tumor filodes (sarcoma de crecimiento rápido, que remplaza casi 
la totalidad del volumen de la mama, firme y con metástasis cuando tiene 
componente maligno). 
 
De los trastornos congénitos de la mama vale la pena mencionar algunas 
condiciones que son consulta frecuente: la hipoplasia (senos pequeños), 
la hipertrofia (senos grandes), las glándulas mamarias supernumerarias 
(por lo general de localización axilar), la politelia (varios pezones), la 
inversión congénita del pezón y la hipertrofia juvenil masculina 
(ginecomastia). 
 
Una masa grande en el seno (3 cm o mayor), de consistencia firme, 
móvil, sin adenopatías axilares, nos hará pensar muy probablemente en un 
Fibroadenoma. La secreción sero-sanguinolenta inducida por el pezón, 
por lo general es producida por los papilomas intraductales (condición 
benigna y cuyo diagnostico se puede confirmar mediante una 
galactografía). Los cuadros infecciosos e inflamatorios de la mama 
también son frecuentes. El cuadro clínico de dolor superficial, eritema, 
	
	
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hipertermia en la zona dolorosa, confirman el diagnostico de absceso 
mamario o mastitis periductal. La mastitis puerperal se presenta con 
lactancia purulenta por el pezón, sensibilidad en el seno y fiebre. Las 
fisuras del pezón se acompañan de sangrado fácil por éste y con perdida 
de continuidad en la región areolar. 
 
La enfermedad de Paget (lesión eritematosa, pruriginosa y descamativa 
del pezón, que puede o no, sangrar con el rascado), pero que también 
puede presentarse en forma asintomática, es indicativa de carcinoma 
mamario. Las lesiones que muestran microcalcificaciones se deberán 
clasificar como carcinomas mamarios, hasta no demostrar lo contrario. 
Como podemos darnos cuenta, la semiología clínica de la glandula 
mamaria, seguirá siendo el pilar fundamental para llegar a una sospecha 
diagnóstica importante. 
 
	
5. Semiología del Abdomen 
 
 
Para los estudiantes de cirugía general, es trascendental como parte de 
su formación académica, enfrentar correcta y en forma clara, la 
semiología quirúrgica del abdomen. Es de vital importancia desarrollar 
metodológicamente el interrogatorio en cuanto a síntomas, antecedentes 
personales y la búsqueda de signos abdominales, para llegar a un 
diagnostico lo más acertado posible. 
 
En la elaboración de la historia clínica la edad juega un papel 
preponderante porque por ejemplo a mayor edad, la obstrucción del 
colon sigmoide por cáncer y los vólvulos los encontramos con mas 
frecuencia, y por el contrario, la apendicitis aguda se presenta a edades 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
más tempranas. De igual forma, el sexo es también importante ya que 
por ejemplo, la colecistitis aguda se presenta con mayor preponderancia 
en mujeres. 
 
El común denominador en la consulta del abdomen, es el dolor. Es por 
esta razón que el tipo de dolor, su inicio, su localización, su irradiación, su 
intensidad, su presentación en el tiempo (agudo o crónico) y su sensación 
de alivio con una determinada posición, juegan un papel preponderante 
en el diagnostico intuitivo de la patología que lo esté produciendo. 
 
El dolor es entonces un síntoma de alarma que nos indica que algo esta 
sucediendo en el organismo del paciente. No se debe olvidar que el 
dolor es una sensación subjetiva y muy individual para cada paciente; es 
por esto que un paciente podría sentir mucho dolor e incomodidad con 
una determinada patología, y otro, con la misma enfermedad, mostrarse 
más tranquilo con la misma molestia. El dolor abdominal puede ser el 
producto de alteraciones en el tubo gastrointestinal (vesícula biliar, 
apéndice, intestino delgado, etc.), en el aparato urogenital (riñones, 
uréteres, vejiga, testículos, ovarios, etc.) y en el tracto vascular (isquemia 
mesentérica, aneurisma de aorta abdominal (AAA), etc.). 
 
Por todo lo anterior, no es conveniente bajo ninguna circunstancia, 
formular analgésicos para mitigar o incluso suprimir el dolor, hasta tanto 
no se haya examinado y valorado adecuadamente y en forma juiciosa 
cada paciente. 
	
	
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Manual: ‘SemiologíaQuirúrgica’ 
	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En el dibujo anterior, el abdomen se divide en cuatro cuadrantes: a. 
cuadrante superior derecho, b. inferior derecho, c. superior izquierdo y 
d. inferior izquierdo. Cada cuadrante contiene y esta constituido por 
órganos abdominales diferentes y entonces es importante, que los 
estudiantes conozcan las patologías más frecuentes que acompañan a 
cada uno de estos órganos, por cuadrantes, para llegar a pensar más 
claramente en un posible diagnostico. 
 
Cuando el inicio del dolor se presenta en forma súbita y es en el 
cuadrante superior derecho, el diagnóstico más probable sería de una 
úlcera duodenal perforada; y de la misma manera, cuando se presenta en 
cualquiera de los dos cuadrantes inferiores, sería mas propio de la 
ruptura de una trompa, por un embarazo ectópico. La irradiación es 
también muy importante, ya que por ejemplo, los cólicos biliares se 
irradian con bastante frecuencia al hombro o a la espalda, y en el caso 
de la Pancreatitis aguda, su irradiación es mas frecuente en forma de 
‘banda’ en el centro del abdomen, o en la espalda; en los casos de 
cólicos renales, la irradiación se hace con bastante frecuencia, a la parte 
interna del muslo y la región inguinal correspondientes. La valoración del 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
tipo de dolor es también muy importante; cuando el dolor es de tipo 
cólico (que se caracteriza cuando el paciente presenta un dolor de inicio 
súbito, con aumento de intensidad hasta llegar a un pico y posterior a 
esto un descenso, hasta desaparecer y luego, volver a presentarlo de la 
misma manera cíclica), típico de pacientes con patologías obstructivas 
ureterales por cálculo, obstrucción del cístico y dismenorrea. Cuando es 
de tipo ‘urente’ o de sensación de quemadura, por ejemplo en la parte 
media del abdomen, el diagnóstico de Pancreatitis será el más acertado, 
o de úlcera duodenal si ésta sensación de quemadura cesa, con la ingesta 
de comidas y en la región del epigastrio. Cuando el dolor es de tipo 
‘ardoroso’ y que se desencadena con la ingesta de comida, el 
diagnostico más posible sería de úlcera gástrica. 
 
Ahora bien, en cuanto a la distribución topográfica del abdomen como lo 
dijimos en 4 cuadrantes, podremos encontrar en el cuadrante superior 
derecho como patologías más frecuentes por los órganos que se 
contienen en este: colecistitis aguda por colelitiasis o acalculosa, 
absceso hepático, úlcera duodenal, úlcera gástrica, tumores en el ángulo 
hepático del colon, empiema pulmonar derecho, neumonía del lóbulo 
inferior derecho y herpes zoster en tórax derecho. En el cuadrante 
superior izquierdo se podrán encontrar patologías como esplenomegalia, 
infarto esplénico, úlcera gástrica, tumores en el ángulo esplénico del 
colon, empiema pulmonar izquierdo y neumonía del lóbulo inferior 
izquierdo. En la parte media del abdomen, como ya lo referimos, 
pancreatitis aguda, aneurisma abdominal, obstrucción intestinal, isquemia 
mesentérica y la fase inicial (primeras 8 horas) de apendicitis aguda. El 
dolor que se presenta en el cuadrante inferior derecho, nos puede 
relacionar con: apendicitis aguda, adenitis mesentérica, fiebre tifoidea del 
íleon terminal, EPI (enfermedad pélvica inflamatoria derecha), embarazo 
ectópico roto derecho, urolitiasis derecha, ruptura folículo de Graaf 
	
	
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derecho, masas en ovario derecho y para finalizar, en el cuadrante 
inferior izquierdo, el dolor es frecuentemente generado por: 
enfermedad diverticular complicada, EPI izquierda, ectópico izquierdo 
roto, urolitiasis izquierda, y patologías del ovario y la trompa izquierdos. 
Como podemos apreciar, las patologías son variadas pero propias y 
localizadas en cada uno de los cuadrantes. Teniendo esto siempre en 
mente, podremos ser más claros frente al dolor en cuanto a su 
valoración y posibilidades diagnósticas. 
 
Otros síntomas y ayudas que acompañan al dolor abdominal y que se 
destacan en algunas patologías frecuentes, son: vomito de contenido 
fecaloide, propio de la obstrucción intestinal baja. Anorexia (inapetencia 
alimenticia para sólidos) bastante frecuente en los cuadros de apendicitis 
aguda. Aumento de amilasa en los cuadros iniciales de Pancreatitis 
aguda. Diarrea como síntoma frecuente en cuadros de peritonitis 
generalizada o de los fondos de saco pélvicos. La ausencia de flatos 
(gases intestinales), es propia de los cuadros de obstrucción intestinal. 
Fiebre, dolor e ictericia, la llamada triada de Charcot es propia de 
enfermedad biliar infecciosa (colangitis), y que cuando se acompaña se 
trastornos en el sensorio e hipotensión, se destacan como los 5 síntomas 
cardinales de Reynolds, indicando un cuadro clínico mucho más severo y 
urgente de la vía biliar. Vesícula palpable (Hidrocolecisto), es secundario 
a obstrucción del cístico, por litiasis vesicular. La leucorrea después de la 
menstruación, y que se acompaña de dolor pélvico, será frecuente en la 
EPI (enfermedad pélvica inflamatoria). En los casos, de pacientes de edad 
avanzada, con arritmia cardiaca o fibrilación auricular, siempre nos 
apuntará a un diagnóstico probable de isquemia mesentérica. Los 
antecedentes de laparotomías previas, a cualquier edad, siempre nos 
harán pensar en cuadros de obstrucción intestinal secundaria a bridas o 
adherencias intraperitonelaes. Nunca deberemos pasar por alto el 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
examen de las ingles en pacientes que consultan por cuadros 
obstructivos intestinales, ya que el diagnostico de hernia inguinal o 
femoral encarcelada, es bastante frecuente. 
 
5.1 Abdomen Agudo 
 
Este cuadro clínico hace referencia a un dolor abdominal de presentación 
aguda, que hace que el paciente busque atención médica inmediata y que 
lo más seguro, es que el cirujano deba tomar la decisión de intervenir 
quirúrgicamente lo mas rápidamente posible, para solucionar la causa 
que lo genera. 
 
Se divide en: a. abdomen agudo quirúrgico, o verdadero, y b. Abdomen 
agudo médico, o falso. El abdomen agudo quirúrgico, se refiere a 
patologías que necesitan manejo quirúrgico inmediato para su resolución, 
como por ejemplo apendicitis aguda perforada con peritonitis, úlcera 
duodenal perforada también con peritonitis, etc. El abdomen agudo 
médico o falso, se refiere a patologías propias del abdomen o por fuera 
del abdomen, que se solucionan con manejos eminentemente médicos, 
como por ejemplo: infarto de la cara inferior del miocardio, neumonía 
del lóbulo inferior, EPI, pancreatitis aguda, entre otras. 
 
El abdomen agudo quirúrgico engloba 4 tipos principales: a. Inflamatorio 
o infeccioso (apendicitis aguda), b. Obstructivo (carcinoma de sigmoide 
obstructivo), c. Isquémico (isquemia mesentérica) y d. hemorrágico 
(aneurisma de aorta roto). 
	
En el examen físico del abdomen, en pacientes con abdomen agudo, es 
bastante frecuente escuchar el expresión clínica de ‘abdomen en tabla’. 
Se refiere a que al examinar y palpar el abdomen del paciente, se 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
encontrará defendido tanto que se asemeja a la palpación de una tabla 
(duro). Este hallazgo se refiere a que el paciente debe ser llevado a 
cirugía inmediatamente para solucionar la causa que esta generando la 
irritación peritoneal tan severa y que se presenta en forma tan 
generalizada. 
 
En la historia clínica y el examen del abdomen, son importantes la 
inspección, la auscultación, la percusión y la palpación,en este orden 
estricto. 
 
En la inspección debemos tener siempre presente la facies del paciente 
en búsqueda de ictericia (en mucosas orales, o escleras) propias de 
enfermedad hepática o biliar, y la palidez mucocutánea, generada por 
pérdida sanguínea propia de enfermedades neoplásicas intestinales. 
También estar alertas a la posición del paciente, por ejemplo si el 
paciente se encuentra quieto y no quiere moverse, nos indicará que 
puede estar cursando con una peritonitis; si se encuentra en posición 
acurrucada, con las rodillas flejadas y de medio lado, será una posición 
casi típica de apendicitis aguda. Si se presenta como un paciente 
inquieto, que no se queda quieto, con dolor en forma cíclica, será propio 
de urolitiasis y finalmente, un paciente que se retuerce y se queja de 
dolor severo, estará cursando probablemente con una obstrucción 
intestinal. También es importante destacar por ejemplo que un abdomen 
distendido a tensión y que presenta una ‘onda ascítica’ (liquido en el 
interior del abdomen), será propio de una carcinomatosis intestinal o de 
una falla hepática. Podremos observar ‘circulación colateral’ del 
abdomen, propia de la obstrucción de la vena cava. El signo de Cullen, o 
equimosis periumbilical, es propio de una pancreatitis aguda necro-
hemorrágica. El signo de Grey Turner o equimosis en los flancos, será 
propia de hematoma retroperitoneal. En la inspección del abdomen es de 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
igual importancia a lo anterior, es la aparición de ‘bultos’ o masas 
abdominales, propias de las hernias. En el caso de que estas masas estén 
localizadas en las ingles, se hará el diagnostico de hernias inguinales o 
femorales; en el caso, de que las masas aparezcan contiguas a una 
herida quirúrgica, el diagnóstico más probable será de una eventración o 
hernia incisional (el termino eventración no debe ser confundida con el 
término evisceración que se refiere a la salida de las asas intestinales, por 
fuera de la pared abdominal, que lo podremos observar en casos de una 
herida abdominal o en casos de dehiscencia de una herida quirúrgica 
postoperatoria inmediata). 
En cuanto a la auscultación vale la pena anotar que se debe llevar a cabo, 
antes de ejercer cualquier palpación abdominal, pues ésta podría generar 
alteración de los ruidos intestinales. La auscultación con el estetoscopio 
debe desarrollarse sin ejercer mucha presión sobre la pared abdominal 
del paciente y en los 4 cuadrantes del abdomen. Unos ruidos 
‘timpánicos’, o de intensidad alta serán patognomónicos de obstrucción 
intestinal y por el contrario, los ‘perezosos’ o ausentes, nos indicarán que 
probablemente el paciente este cursando con una peritonitis 
generalizada. La escucha de un ‘soplo’ en la parte media del abdomen, 
será indicativo de aneurisma abdominal. 
 
En cuanto a la percusión debemos recalcar que la percusión mate, es 
propia de órganos sólidos en el abdomen, como por ejemplo la 
encontrada en la región inmediatamente por debajo de la reja costal 
derecha, perteneciente al hígado. De hecho, es muy importante saber 
que cuando se pierde la matidez hepática, esto es un signo semiológico 
muy importante para diagnosticar ulcera duodenal perforada, puesto 
que al salir aire del tracto duodenal este se colocará por encima del 
hígado, generando una percusión timpánica, en vez de mate. Otro 
aspecto importante es que se puede llegar a valorar de una manera más 
	
	
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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’ 
	
concluyente, los signos de irritación peritoneal de apendicitis aguda, 
mediante la percusión y no mediante la compresión y descompresión de 
la fosa iliaca derecha, como se hace en la forma tradicional de palpación. 
 
La palpación abdominal se divide en superficial y profunda. La superficial 
ayuda al estudiante a diagnosticar masas de la pared abdominal, 
contracturas voluntarias, hematomas, hernias, etc. Por otro lado, la 
profunda sirve para diagnosticar masas intra abdominales y signos de 
irritación peritoneal. Para palpar una ‘onda ascítica’, se coloca una de las 
manos del examinador en el flanco del paciente, la mano de un ayudante 
en forma perpendicular al abdomen y con la otra mano del examinador 
se le da un pequeño golpe en el flanco contralateral para que la onda 
liquida viaje hasta la otra mano del flanco. 
 
5.2 Signos de Irritación Peritoneal 
 
Los principales signos de irritación peritoneal encontrados en la 
valoración de patologías quirúrgicas son: 
 
Signo de Blomberg: una forma de examinarlo, consiste en comprimir 
con una mano encima de la otra profundamente el abdomen en la fosa 
iliaca derecha y luego retirar abruptamente las manos. Lo que busca esta 
maniobra de descompresión, es despertar dolor en el paciente, que tiene 
el peritoneo inflamado, a causa de alguna infección. Como dijimos 
anteriormente, la percusión de la fosa iliaca derecha en una forma sutil, 
también producirá un dolor severo o ‘mueca’ en el paciente que podrá 
clasificarse como Blomberg (+) y se hará también el diagnóstico de 
irritación peritoneal. 
 
	
	
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Signo de Rovsing: se produce dolor en fosa iliaca derecha, cuando se 
comprime la fosa iliaca izquierda, por trasmisión retrógrada del gas, hacia 
la fosa iliaca derecha. 
 
Signo de Murphy: se coloca una de las manos del examinador 
directamente debajo del hipocondrio derecho (inmediatamente debajo 
de la reja costal), y se le solicita al paciente que lleve a cabo una 
inspiración profunda. Cuando el paciente tiene inflamación de la vesícula 
biliar, el paciente detendrá la respiración. Es entonces cuando se calificará 
como positivo este signo. 
 
Signo de Kher: consiste en un dolor referido al hombro, generado por un 
proceso inflamatorio en el páncreas, o hemorrágico en el bazo. 
	
5.3 Enfermedad Biliar 
 
Colecistitis aguda. Cuando es secundaria a cálculos en la vesícula biliar, 
por lo general se tratará de una paciente de sexo femenino (mucho más 
frecuente en mujeres que en hombres), por lo general multípara, quien 
tendrá una historia de intolerancia a las grasas (huevos, lácteos) 
consistente en dispensias, flatulencias y dolor abdominal. Es bastante 
frecuente encontrar como antecedentes personales historia de cálculos 
vesiculares, en sus familiares más cercanos. El dolor es desencadenado 
por los alimentos y cuando es copiosa o de alto contenido graso, el 
dolor es de tipo cólico, punzante, y localizado en el hipocondrio derecho. 
Esta paciente no tiene porque tener ictericia (aumento de las bilirrubinas) 
ya que su proceso solo se encuentra circunscrito a la vesícula biliar, a no 
ser que desde el punto de vista anatómico la inflamación de la vesícula 
biliar (bolsa de Hartmann) sea tal, que esta estructura caiga sobre la vía 
	
	
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biliar generando en ésta una muesca pequeña y que por consiguiente, se 
eleven en forma mínima las bilirrubinas de tipo directo. 
 
Al examen físico la paciente se encontrará álgida, podrá tener signo de 
Murphy positivo, vesícula palpable (signo de Courvoisier) o sensación de 
masa en el hipocondrio derecho (plastrón vesicular). Este dolor puede o 
no estará acompañado de fiebre, taquicardia y náuseas. 
	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Coledocolitiasis. Se da este nombre a cualquier condición en la cual 
exista una obstrucción mecánica de la vía biliar. Clínicamente se dará el 
nombre de ‘Ictericia de tipo obstructivo’, al obstáculo que se genera para 
que la bilis baje libre yespontáneamente al duodeno. Esta obstrucción 
mecánica del colédoco puede ser dividida en dos formas de acuerdo a 
su división topográfica: distal y proximal. En la obstrucción distal, hay un 
obstáculo localizado en la parte final del colédoco (esfínter de Oddi), que 
por consiguiente generará una dilatación leve o exagerada, de toda la vía 
biliar tanto intrahepática, como extrahepática. Son causas de esta 
condición: cálculo impactado en el esfínter, carcinoma periampular, 
carcinoma de la cabeza del Páncreas, carcinoma de la ampolla de Vater. 
	
	
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Por el contrario, cuando la obstrucción es de tipo proximal, se encontrará 
dilatación de la vía biliar intrahepática solamente y el colédoco estará 
normal. Son causas de esta condición: colangiocarcinoma (tumor de 
Klatskin), cáncer de la vía biliar, síndrome de Mirizzi (compresión del 
colédoco, en forma extrínseca por un cálculo localizado en el conducto 
cístico y que se va metiendo hacia la vía biliar), estenosis de tipo benigno 
y colangitis esclerosante. 
 
Los síntomas más destacables de obstrucción de tipo mecánico en la vía 
biliar son: ictericia de escleras, piel y mucosas (al llevar a cabo 
diferenciación en el laboratorio del tipo de bilirrubinas elevadas, se 
encontrará elevada la bilirrubina de tipo directo). Prurito, que no es otra 
cosa que la sensación desagradable de ‘rascarse’ todo el cuerpo. Éste 
puede ser de severidad variable: intermitente y moderado, o persistente 
y severo (generando dificultada para dormir). El color de la orina se 
referirá como de color oscuro (negruzco), debido a su alto contenido de 
pigmentos biliares, y lo denominaremos como coluria. Por el contrario, 
la materia fecal, normalmente teñida por el estercobilinógeno (producto 
de la transformación de la bilirrubina a nivel intestinal), en la obstrucción 
biliar aparecerán descoloridas (grises), confirmándose el diagnostico de 
acolia. Recordemos que cuando además de lo anterior, el paciente cursa 
con fiebre, escalofrío, dolor y alteraciones del estado de consciencia, 
estaremos entonces frente a un cuadro de Colangitis (infección de la 
bilis), que ameritará de inmediato derivación de la vía biliar. 
 
Actualmente es posible diagnosticar la posibilidad baja(<5%) , media 
(entre el 5 y el 50%), o alta (>del 50%) de Coledocolitiasis, mediante la 
medición de las bilirrubinas de tipo directo y el diámetro del colédoco 
que se hace con ecografía biliar. Cuando la posibilidad es baja (medición 
del colédoco dentro de lo normal, elevación mínima en su bilirrubina 
	
	
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directa), el paciente permanecerá en observación clínica, con manejo 
sintomático del dolor y en espera del descenso en su nivel de bilirrubinas 
directas, hasta la normalidad. Cuando se presenta con una posibilidad 
intermedia de Coledocolitiasis (por ejemplo con bilirrubinas directas 
entre 1,8-2,4 mg/Dl y con un diámetro del colédoco en su limite superior 
de 10 mm), este paciente deberá ser estudiado más juiciosamente 
mediante una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), para confirmar o no 
la Coledocolitiasis, y finalmente, en los casos en que las bilirrubinas 
directas están definitivamente elevadas (por ejemplo, por encima de 3,5 
mg/Dl y el colédoco dilatado por encima de 10mm), o que se observe 
directamente la presencia de cálculos en el interior de la vía biliar, 
estaremos frente al cuadro de Coledocolitiasis de posibilidad alta y 
entonces el paciente se verá beneficiado con un procedimiento de 
papilotomía y extracción de cálculos ya sea por vía de CPRE 
(colegiopancreatografía retrógrada endoscópica) o quirúrgica, aliviándose 
de esta manera su obstrucción. 
 
5.4 Apendicitis aguda 
	
Esta es la urgencia quirúrgica más frecuentemente en cirugía general. Se 
presenta a cualquier edad de la vida, pero su incidencia es más frecuente 
en personas jóvenes. Una vez el cuadro clínico se inicia (obstrucción e la 
luz del apéndice vermiforme), el cirujano general deberá intervenir 
quirúrgicamente antes de 72 horas, o de lo contrario la condición 
progresará hasta la perforación (peritonitis y/o morbilidad elevadas). Por 
lo tanto este diagnostico se convierte en un reto tanto para los 
estudiantes de cirugía general, como para el médico de urgencias, y para 
el cirujano general, quienes deberán lograr un diagnóstico temprano. 
 
	
	
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No hay Apendicitis aguda sin dolor. Éste se presenta en el 100% de los 
casos. Lógicamente los estudiantes deberán aprender a examinar 
semiológicamente este ‘tipo de dolor’, para llegar a pensar que el 
paciente podría estar cursando con esta enfermedad. Vale la pena 
resaltar que el dolor en la Apendicitis aguda tiene 4 características 
destacables. En primer lugar, el dolor tiene una aparición súbita (esto 
quiere decir que el paciente se encuentra bien hasta un determinado 
momento y después de este momento, comienza a sentir dolor), es 
bastante plausible darnos cuenta que el paciente es consciente y puede 
decir a su examinador tanto las horas, como los minutos, en que se inició 
el dolor. En segundo lugar, el dolor es localizado. En las primeras 6 a 8 
horas de iniciado el cuadro clínico, el dolor se percibe en una forma 
‘vaga’ alrededor del ombligo, pero después de este tiempo, el dolor se 
localiza en la Fosa iliaca derecha. Se le puede preguntar al paciente: 
‘señáleme con un dedo, cuál el sitio de mayor dolor?, y el paciente nos 
apuntará con su dedo, el cuadrante inferior derecho del abdomen. En 
tercer lugar, el dolor es de tipo constante; es decir, no es de tipo cólico 
que ‘va y viene’, sino que por el contrario ‘siempre está presente’. Puede 
aliviarse ligeramente con algunos cambios de posición, pero el dolor no 
se retira por completo sino que, permanece y sigue estando presente en 
todo momento. En cuarto lugar, se trata de la intensidad. Realmente no 
es un dolor insoportable, o incapacitante. El paciente puede seguir 
llevando sus tareas cotidianas. Se dice que: ‘es un dolor que no hace 
llorar a los pacientes, pero que no los deja dormir’. Recuerde que 
semiológicamente es un error calificarlo de 1 a 10, pues como se dijo, 
cada paciente tiene una sensibilidad y respuesta propias hacia el dolor; 
para algunos será una experiencia muy dolorosa, pero para otros será 
apenas una molestia. 
 
	
	
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Los otros dos síntomas cardinales que se presentan con bastante 
frecuencia en la apendicitis aguda son: nauseas y anorexia (disminución 
de la apetencia especialmente a comidas sólidas). Cuando investigamos 
cuidadosamente estos 3 síntomas en un paciente, además de examinar el 
abdomen, encontrando que el paciente tiene signos de irritación 
peritoneal (a la palpación, o a la percusión), entonces la conducta más 
adecuada es llevar de inmediato el paciente a cirugía. 
 
Los diagnósticos diferenciales más comúnmente aceptados son: litiasis 
uretral derecha, en la cual nos podrá servir la realización de un parcial de 
orina en el cual podremos observar o no, la presencia de sangre, y más 
específicamente la ejecución de un Urotac; Adenitis mesentérica, la cual 
es una entidad que aparece frecuentemente en los adolescentes, y que 
se caracteriza por a la inflamación de los ganglios localizados en los 
mesos del íleon terminal y del ciego, generando un dolor muy parecido 
al de la Apendicitis aguda. Este cuadro podrá diferenciarse mediante la 
investigación ensus antecedentes de una enfermedad viral como: gripa, 
faringoamigdalits, enfermedades eruptivas, 15 días de la aparición del 
dolor y el hallazgo de leucopenia en el cuadro hemático, nos podría 
dirigir un poco mejor hacia este diagnostico; enfermedades 
	
	
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ginecológicas del lado derecho como: quistes ováricos, salpingitis, 
abscesos tubo-ováricos, endometriosis, ruptura de un folículo de Graf, 
embarazo ectópico y EPI (enfermedad Pélvica Inflamatoria), deben ser 
tenidos muy en cuenta como diagnósticos diferenciales en mujeres en 
edad reproductiva. 
 
5.5 Enfermedad Diverticular complicada 
 
La aparición de divertículos en el colon, es una enfermedad degenerativa 
propia, en personas mayores de 55 años. Es decir, en nuestro medio esta 
enfermedad es muy probable que aparezca en hombres y mujeres de 
edad avanzada. Cuando los divertículos se complican, se llama 
enfermedad diverticular complicada, o Diverticulitis. Esta complicación 
puede apreciarse de 3 maneras: perforación, sangrado y fistula. Cuando 
la complicación es por perforación, semiológicamente el paciente se 
presentará con perforación contenida (absceso), o con perforación 
generalizada (peritonitis). 
 
La localización topográfica de los divertículos en orden de frecuencia es: 
1. Colon sigmoide, 2. Colon transverso y 3. Colon ascendente (ciego). 
Las dos primeras son bastante frecuentes, la tercera no tanto. 
 
La consulta del paciente por lo general es por dolor. Este se localizará en 
la fosa iliaca y en el flanco izquierdos. Se trata de un dolor continuo, 
localizado, sordo y no de alta intensidad. Al examen físico se podría 
palpar masa (absceso) en la perforación contenida, y signos de irritación 
peritoneal (a la palpación o a la percusión), en la fosa iliaca izquierda o en 
todo el abdomen (dependiendo de la progresión de la peritonitis). Una 
radiografía de abdomen simple en posición vertical, o una radiografía de 
tórax en esta misma posición, podrían aclararnos el diagnostico, al 
	
	
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observar una cámara de Neumoperitoneo directamente por debajo del 
diafragma derecho. El diagnóstico se confirma mediante Tomografía 
Abdominal Computadorizada (TAC) en la cual observaremos masa, su 
extensión, compromiso con órganos vecinos y/o liquido en la cavidad 
abdominal o en la pelvis (peritonitis). La segunda complicación, 
afortunadamente no tan frecuente de la enfermedad diverticular, es el 
sangrado. Ya que los divertículos se forman anatómicamente por el 
ingreso de los vasos (arterial y venoso) en pared del Colon, estos en 
ocasiones se inflaman, se erosionan y sangran hacia el interior del colon. 
El cuadro clínico entonces, no será de perforación, sino de sangrado. El 
paciente consultará por rectorragia (enterorragia) de sangre rutilante, o 
algo ‘achocolatada’, por retención. Dependiendo de la cantidad de 
sangrado y de su evolución en el tiempo, el paciente deberá ser evaluado 
en su índice de choque y reanimado, valorado con Colonoscopia (para 
observar probable sitio de sangrado) y de acuerdo a la severidad de esta 
valoración ser llevado a cirugía, o mantener una conducta expectante 
con transfusión y manejo de reanimación hemodinámica. Cuando la 
enfermedad diverticular no se encuentra complicada, es decir, sin estar 
presente la perforación, el sangrado o la fistula, el paciente debería ser 
manejado con dietas especiales y educado estrictamente por su 
condición. 
 
6. Hernias en la Pared abdominal y en la Ingle 
 
La Hernia se define como la protrusión de un órgano a través de un 
orificio natural o adquirido (defecto) en la pared abdominal o en la ingle, 
y se reconoce semiológicamente como un ‘bulto’ o masa dolorosa. Esta 
masa, el paciente la puede observar en forma permanente o 
intermitente, al ejercer ciertas maniobras que aumentan la presión en el 
abdomen o en la ingle (Valsalva). La eventración se puede definir como la 
	
	
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protrusión de un órgano (masa), a través de un defecto en la pared 
abdominal, que queda como consecuencia de un procedimiento 
quirúrgico anterior. 
 
Las hernias se clasifican por el momento en que aparecen, es decir, si 
son masas que aparecen antes del nacimiento se llamaran congénitas 
(hernia inguinal indirecta por persistencia del conducto peritoneovaginal 
por ejemplo) y las que aparecen después del nacimiento se llaman 
adquiridas (debilidad adquirida de la pared posterior). También se 
clasifican por su localización en: a. externas (las que aparecen en la 
superficie de la pared abdominal), o b. internas (por defectos en 
estructuras internas en el abdomen como las hernias congénitas 
Diafragmáticas de Bodalek o de Morgani). Otro tipo de hernia interna, 
bastante común, es la que se forma cuando el paciente ha tenido una 
intervención quirúrgica abdominal, con anastomosis en el intestino y 
como consecuencia de esto, se forma un defecto en el mesenterio 
intestinal que permite que otras asas intestinales pasen a través de este 
defecto, generándose una hernia interna. También se pueden clasificar 
por sus complicaciones en: a. No complicadas, es decir, que la hernia 
existe pero es reductible (se puede introducir fácilmente con los dedos 
del examinador, hacia la cavidad abdominal) y su tamaño aumenta y 
disminuye con las maniobras de presión (Valsalva), b. Complicadas. En 
esta subclasificación hay dos formas importantes de diagnosticar: 1. 
Incarcelada cuando existe una imposibilidad para reducir (devolver) el 
contenido de la hernia, hacia la cavidad abdominal. 2. Estrangulada, que 
es el paso siguiente a la incarcelación, cual es, cuando estando el 
intestino atrapado en la hernia, comienza a sufrir alteraciones en el flujo 
sanguíneo tanto arterial como venoso, y por consiguiente sobreviene la 
necrosis de ese segmento, con la consecuente perforación y peritonitis. 
 
	
	
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Cualquiera de las hernias descritas hasta el momento tienen la capacidad 
de incarcelarse o estrangularse. Desde el punto de vista semiológico 
cando el paciente presenta en la hernia signos de edema, imposibilidad 
en la reducción y dolor persistente, se hablará de que la hernia está 
Incarcelada, pero si presenta edema, no reducción y cambios en la 
coloración de la piel circundante, se dirá entonces que la hernia esta 
estrangulada (urgencia quirúrgica). El paciente también puede 
presentarse con un cuadro obstructivo intestinal al quedar atrapada una 
de las asas intestinales delgadas, en el contenido del saco herniario. El 
paciente mostrará un cuadro clínico de obstrucción intestinal con dolor 
abdominal, distensión, ausencia de flatos o de deposición, y vomito de 
contenido alimenticio o fecaloide (si la obstrucción es baja). 
 
Semiológicamente las hernias inguinales aparecen por encima de una 
línea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior, hasta la 
espina del pubis. Las masas que aparecen por debajo de esta línea, se 
deben calificar como hernias femorales. Como características 
especiales, las hernias inguinales indirectas, son congénitas, se producen 
por persistencia del proceso peritoneovaginal, salen por fuera de los 
vasos epigástricos y siempre acompañan los elementos del cordón. Las 
que son de gran tamaño pueden descender hasta el escroto y entonces 
reciben el nombre de ‘inguinoescrotales’. Son más frecuentes en los 
hombres. Las hernias inguinales directas, son adquiridas, aparecen en laparte interna de los vasos epigástricos y se producen por debilidad de la 
fascia transversalis. Las hernias femorales, igual que las anteriores son 
también adquiridas. Son mucho menos frecuentes que las inguinales y 
aparecen en el orificio femoral acompañando los vasos (arteria y vena) 
femorales. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y 
aparecen como se dijo anteriormente, como un ‘bulto’ o masa por 
	
	
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debajo de una línea imaginaria que va desde la espina iliaca 
anterosuperior a la espina del pubis. 
 
Las hernias umbilicales aparecen en la línea media directamente en 
contacto con el ombligo. Son congénitas. Por lo general cierran 
espontáneamente y en los niños es prudente esperar hasta los 5 años, y 
no intervenirlos antes de esta época. Son dolorosas pues al ser el orificio 
en la aponeurosis tan pequeño, se atrapa con bastante frecuencia el 
epiplón, que duele con maniobras que aumentan la presión como la tos, 
los estornudos, etc. 
	
Las hernias epigástricas, se localizan también en la línea media, por 
encima de la región umbilical (línea Alba). Por lo general son únicas pero 
en raros casos, se pueden encontrar 2 o 3. Son también congénitas y se 
tornan muy dolorosas con las maniobras que aumentan la presión 
intraabdominal (valsalva). 
	
La hernia de Spiegel protruye por el orificio que queda en el borde 
lateral del músculo recto anterior del abdomen, en la línea semicircular 
de Douglas. Son dolorosas y su diagnóstico se lleva a cabo al 
confirmarlas como una masa en esta región con la ayuda de una 
ecografía de tejidos blandos de la pared abdominal. 
	
Las hernias reproducidas son aquellas que aparecen después de una 
corrección quirúrgica. Es la complicación más frecuente de la cirugía de 
hernias. La colocación de una malla no exime al paciente de la 
reproducción porque ésta se puede producir inmediatamente por encima 
de los bordes de la malla. Cuando la reproducción es inmediata, se debe 
tener en cuenta el haber dejado de mirar el orificio crural, en la 
corrección de una hernia inguinal. En la reproducción juegan papel 
importante el estado nutricional del paciente, la presencia de infección, la 
	
	
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presencia de hematoma postquirúrgico, el uso de materiales (suturas) de 
no muy buena calidad, las comorbilidades del paciente en cuanto a tos 
(EPOC), diabetes (pobre cicatrización) y otros. 
	
Las eventraciones (hernias incisionales o postquirúrgicas), son generadas 
por un mal cierre de las aponeurosis, que dejan un orificio y a través de 
este pueden protruir epiplón, o asas intestinales. Se pueden incarcelar o 
estrangular igual que los otros tipos de hernias. Son condiciones 
predisponentes para las eventraciones: EPOC, obesidad, mala sutura, 
tensión en los tejidos, distensión abdominal postoperatoria, desnutrición, 
infección de los tejidos, diabetes, entre otras. Cuando el paciente es 
obeso, su diagnostico se dificulta y entonces se hace necesaria la ayuda 
de una ecografía de tejidos blandos abdominales para comprobar la 
eventración. Para el diagnostico, una buena manera de lograrlo es a 
través de ejercer una maniobra de valsalva, solicitándole al paciente que 
trate de sentarse y entonces la eventración se volverá muy dolorosa, 
como podemos observar en la figura siguiente. En caso de encontrarla 
estrangulada, con cambios en la coloración de la piel circundante, como 
ya se explicó, se convierte en una urgencia quirúrgica en procura de 
evitar la necrosis del intestino y la consecuente resección intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
	
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En el examen físico de la ingle es conveniente tener en cuenta varios 
puntos (Vanuno et al, 2013): 
 
1. Paciente de pie. 
2. Si es hombre, se palpa primero el testículo y se evalúa que tenga 
tamaño normal, que se encuentra intraescrotal, que no existan 
masas o liquido contenido en las bolsas escrotales (hidrocele) o 
venas aumentadas de tamaño en el plexo pampiniforme 
(varicocele), deferente doloroso, etc. 
3. Recuerde que en las mujeres es difícil valorar la región inguinal, 
entonces en ellas es bueno tener siempre presente la valoración a 
través de ecografía de tejidos blandos. 
4. En los hombres, el examen del conducto inguinal se lleva a cabo 
con el dedo índice de la mano dominante, invaginar el escroto y 
dirigir el dedo hacia el interior del canal inguinal. Pedirle al paciente 
que puje. Si hay hernia se palpará la protrusión del tejido, contra el 
dedo. 
5. No olvidarse de evaluar el lado contralateral, de manera 
sistemática. 
6. En ciertas ocasiones, la diferenciación entre una hernia inguinal y 
una crural puede ser engañosa por lo cual se puede colocar la 
mano en el ligamento inguinal y se le pide al paciente que realice 
algún esfuerzo. Si la masa aparece por arriba de la mano se 
clasifica como una hernia inguinal y por debajo como una hernia 
crural, este último, si es positivo, se reconoce como el signo de 
Amussat (Vanuno et al, 2013). 
 
En cuanto a los diagnósticos diferenciales de las hernias inguinales están: 
adenopatías inguinales, aneurisma del cayado de la Safena interna, etc. 
 
	
	
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7. Semiología Vascular periférica 
 
El sistema vascular tanto de los miembros 
superiores como inferiores debe ser 
valorado de una manera integral. Esto quiere 
decir que no solamente debe limitarse a la 
zona afectada, sino que se debe llevar a cabo 
de una forma completa y sistemática. 
El examen físico en las extremidades 
inferiores, por ejemplo debe hacerse con el 
paciente de pie (en los casos de enfermedad 
varicosa) y acostado (en los pacientes con 
enfermedad arterial). 
En la inspección el color de la piel es 
importante, en el cual deberemos anotar si 
es: pálida, enrojecida o cianótica, lo mismo que el aspecto de la misma: 
en la pierna enferma se pierde el pelo, las uñas están malnutridas y la piel 
es seca, escamosa, fría y roja. Detectar la presencia de lesiones 
superficiales en la piel como por ejemplo: dilataciones venosas (con su 
distribución en la pierna, supra o infrapatelares), ulceras, cicatrices, 
induraciones (trombosis superficiales por ejemplo).
 
En canto a la palpación se debe valorar si existe o no edema (duro, 
blando o que deja fóvea). La valoración	 de	 la	 temperatura se lleva a cabo 
con el dorso de la mano del examinador, a lo largo de cada extremidad 
con lo cual se podrá detectar zonas de frialdad (desde que zona 
anatómica para adelante) por isquemia o por el contrario, de aumento de 
temperatura por flebitis superficiales, linfangitis, u otros procesos 
	
	
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inflamatorios. 
La auscultación de las arterias se lleva a cabo con el fonendoscopio, 
procurando no ejercer mucha presión sobre la zona a valorar, para evitar 
un soplo erróneo, por compresión. Las zonas donde se deben auscultar 
soplos o murmullos por lo general son: carótida y abdominal, aunque 
llegado el caso, puede ser necesario llevarlo a cabo en cualquier otra 
parte del organismo. La auscultación de un soplo sobre una arteria puede 
ser la manifestación de una fistula arteriovenosa. 
7.1 Valoración de los Pulsos: determinar si el pulso está: presente, 
ausente o dudoso; aumentado o disminuido (siempre comparándolo con 
el contralateral). 
Carótida: a amboslados de la tráquea, medial al borde 
interno del músculo esternocleidomastoideo, siguiendo dicho borde 
hasta el ángulo de la mandíbula. Temporal: por delante y encima del 
pabellón auricular 
Subclavia: en sujetos delgados en la fosa 
supraclavicular en su porción media. Axilar: brazo en abducción 90o y 
dedo en el vértice de la axila.
Humeral: cara interna del tercio medio del 
brazo.
Braquial: por dentro del tendón del bíceps a nivel de la flexura del 
codo. Radial y cubital: por dentro de las apófisis estiloides respectivas. 
Abdomen: determinar si existen latidos visibles, palpar la aorta en 
pacientes delgados justo en la línea media del abdomen.
 
En los miembros inferiores, pulso Femoral: por debajo del ligamento del 
ligamento inguinal, en la parte media de una línea imaginada trazada 
desde la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis.
Poplíteo: 
rodilla flexionada a 90% y con las dos manos, un poco por fuera de la 
línea media. Pedio: en la región dorsal del pie, por fuera del tendón del 
extensor largo del dedo gordo en la parte superior del espacio 
metatarsiano.
Tibial posterior: por detrás de maléolo interno, entre este y 
el tendón de Aquiles. 
	
	
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La perfusión distal o llenado capilar, se hace ejerciendo presión sobre los 
pulpejos de los dedos (vaciado) y luego permitiendo que la sangre llegue 
a nivel distal; se debe anotar si este llenado es lento o perezoso, o por el 
contrario, rápido y normal. Cuando sea necesario llevar a cabo la prueba 
de Allen: 
El paciente mantiene 30 segundos cerrado el puño con fuerza, 
mientras el examinador comprime las arterias radial y cubital, tras lo cual 
se libera una de las arterias y se comprueba el llenado o no de sangre en 
toda la mano; a continuación se repite el procedimiento liberando la otra 
arteria (se anota si el llenado de cada mano es dominante por la arteria 
radial, o por el contrario si es de la arteria cubital). 
 
7.2 Tromboflebitis. 
Enfermedad venosa que puede ser superficial o profunda. En el caso de 
ser superficial, el sitio de presentación más frecuente es sobre el 
trayecto de la safena interna, en la cara interna del muslo o de la pierna. 
Se palpará un cordón endurecido sobre todo el trayecto de la vena 
comprometida, doloroso. 
En el caso de la tromboflebitis profunda por lo general se produce en la 
pierna y los signos principales en la inflamación aguda son: edema, rubor, 
calor y dolor. El dolor por lo general suele ser el primer síntoma, que se 
presenta en la región gemelar y sobre los trayectos venosos profundos 
(hueco poplíteo, canal de Hunter, región inguinal). Se debe llevar a cabo 
la valoración clínica si existe o no, signo de Homans (cuando la 
dorsiflexión forzada del pie con la rodilla recta provoca dolor en la 
pantorrilla y en el hueco poplíteo, se dice que el paciente tiene signo de 
Homans +, de lo contrario será -). Además, la pierna comprometida se 
muestra edematosa y congestiva. El edema se valora con el paciente 
sentado cómodamente con las piernas colgando y mediante la ayuda de 
una cinta métrica se mide 10 cm desde el borde inferior de la rótula hacia 
	
	
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abajo y se marca con un marcador. Seguidamente se coloca la cinta 
métrica directamente sobre el borde de la marca y sin ejercer presión, se 
anota la medición obtenida. Esta medición se debe llevar a cabo en forma 
comparativa con la otra pierna y anotar la diferencia entre las dos 
mediciones. 
7.3 Varices 
Por lo general se trata de una paciente de sexo femenino (mas frecuente 
en mujeres, que en los hombres), que consulta porque desde hace 
varios años presenta dilataciones varicosas en la pierna que han ido 
progresando con edema, dolor y pesadez de la extremidad, 
especialmente cuando permanece parada. 
La mejor prueba clínica para valorar el sistema venoso del miembro 
inferior es la llamada prueba de Trendelenburg. Esta prueba sirve para 
valorar la Safena Interna y las perforantes. La prueba se hace y se 
interpreta como sigue: 1. Se acuesta al paciente en posición supina y se 
eleva el miembro inferior que va a ser valorado de varices. 2. Con la 
mano del examinador se practica expresión de la sangre con lo que se 
busca vaciar las dilataciones varicosas. 3. Luego se coloca un torniquete 
en el muslo justo por debajo del ligamento inguinal (2 o 3 dedos por 
debajo) para de este modo obliterar el Cayado de la Safena interna. 4. Se 
le solicita al paciente que se coloca de pie. Interpretación: A. Que al 
colocarse de pie, no se llene ninguna dilatación varicosa y que al retirar el 
torniquete, se llenen los paquetes varicosos, lo que indica que el 
paciente tiene reflujo sanguíneo por daño de las válvulas, a nivel del 
Cayado de la Safena interna, desde la Vena Femoral. B. Que con el 
torniquete puesto se llenen las dilataciones varicosas, lo cual indicaría 
que existe una o varias perforantes incompetentes, que permiten el paso 
del sistema profundo al sistema superficial. C. Que con el torniquete 
	
	
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colocado se llenen las varices en forma leve (lo mismo que se describió 
en el punto B) y que al soltar el torniquete se afiance más el llenado de 
las varices, lo cual indicaría que existe además daño del Cayado de la 
Safena interna y colaterales también incompetentes. 4. Se le solicita al 
paciente que se acueste nuevamente y de igual manera, se eleva la 
pierna y se practica expresión de la sangre. Ahora se coloca el torniquete 
por encima de la rodilla (dos o tres dedos por encima), y se le solicita al 
paciente que se coloque de pie. Interpretación: A. Que no se llenen las 
dilataciones varicosas (lo que se interpreta que con el torniquete se esta 
obliterando la perforante incompetente), o que se llenen nuevamente las 
varices (que se interpreta que existe una perforante incompetente más 
abajo). 5. Seguidamente se acuesta nuevamente el paciente, se eleva la 
pierna y se exprime la sangre con la mano y se coloca el torniquete por 
debajo de la rodilla (dos o tres dedos por debajo) y la interpretación es la 
misma que en el punto anterior. De esta manera se lograra diagnosticar 
tanto la competencia o incompetencia del Cayado de la Safena como el 
nivel de la incompetencia o no de las perforantes. 
7.4 Síndrome Postflebitico 
 
Como su nombre lo indica, este síndrome se produce posterior a un 
antecedente de trombosis venosa profunda, que pudo haber ocurrido 
muchos años atrás (Kahn et al, 2016). Se considera entonces una 
enfermedad venosa crónica. Su fisiopatología es de hipertensión venosa. 
El paciente por lo general consulta por enfermedad venosa (várices) y 
además procesos ulcerosos en fase cicatrizal, o con úlcera activa 
(Vanuno et al, 2013). 
 
Por lo general se trata de una paciente en quien sus antecedentes 
familiares es bastante frecuente encontrar, enfermedad varicosa en uno 
	
	
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de sus padres, o en sus abuelos. Consulta por lo general por dolor, 
pesadez en la pierna, varices y/o úlcera maleolar. Es frecuente escuchar 
las múltiples consultas a otros especialistas y el intento de muchos 
tratamientos, sin mejoría aparente. Al examen físico debemos observar si 
existe edema solamente (grado I), edema, enrojecimiento y 
‘acartonamiento’ de la piel (grado II). Edema, enrojecimiento, 
acartonamiento y cambios de coloración ‘ocre’ en piel (grado III) y 
finalmente todo lo anterior más úlcera (grado IV). En el caso de