Tema 14 malignas y pre malignas del colon

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Tema 14: Enfermedades premalignas y malignas del colon
Trastornos de la fisiología del colon: Volvulo (no tiene que ver con malignidad)
El vólvulo se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon lleno con aire sobre su mesenterio. Hasta en 90% de los casos se afecta el colon sigmoide, pero el vólvulo puede incluir el ciego (<20%) o el colon transverso. Un vólvulo puede reducirse en forma espontánea, pero con mayor frecuencia causa obstrucción intestinal y puede progresar a estrangulamiento, gangrena y perforación. El estreñimiento crónico suele originar un colon redundante y grande (megacolon crónico) que predispone al vólvulo, en especial si la base mesentérica es estrecha.
Los síntomas de vólvulo son los de obstrucción intestinal aguda. Los pacientes presentan distensión del abdomen, náuseas y vómitos. Los síntomas progresan con rapidez a dolor e hipersensibilidad generalizados del abdomen, fiebre y leucocitosis e indican gangrena, perforación, o ambas cosas. En ocasiones los enfermos refieren antecedente prolongado de síntomas de obstrucción y distensión intermitentes que sugieren vólvulo crónico intermitente.
Vólvulo sigmoide
El vólvulo sigmoide se diferencia del vólvulo cecal o del colon transverso por el aspecto en las radiografías simples del abdomen. El vólvulo sigmoide produce un aspecto característico de tubo interno doblado o grano de café, con la convexidad del asa situada en el cuadrante superior derecho (en oposición al sitio de obstrucción). También el asa en salchicha es caracteristico. La enema con Gastrografin muestra un estrechamiento en el sitio del vólvulo y un pico de pájaro patognomónico. A menos que existan signos obvios de gangrena o peritonitis, el tratamiento inicial del vólvulo sigmoide consiste en reanimación seguida de destorsión endoscópica. Esta última se logra con mayor facilidad mediante un proctoscopio rígido, pero también puede ser eficaz un sigmoidoscopio o colonoscopio flexible. Puede insertarse una sonda rectal para conservar la descompresión. Aunque estas técnicas tienen éxito para reducir el vólvulo sigmoide en la mayoría de los pacientes, el riesgo de recurrencia es alto (40%). Por esta razón debe efectuarse una colectomía sigmoidea electiva una vez que se estabiliza al enfermo y se prepara de modo apropiado el intestino.
Las pruebas clínicas de gangrena y perforación exigen una exploración quirúrgica inmediata sin intentos de descompresión endoscópica. De igual forma, la presencia de mucosa necrótica, ulceración o sangre oscura en el examen endoscópico sugiere estrangulamiento y es una indicación para operar. Cuando se encuentra intestino muerto en la laparotomía, la intervención más segura es una colectomía sigmoide con colostomía terminal (procedimiento de Hartmann).
Tratamiento: Descompensacion con sonda y laparotomía exploratoria
Enfermedad inflamatoria intestinal
El término enfermedad intestinal inflamatoria se utiliza generalmente para referirse a dos trastornos de etiología desconocida y con unas características generales parecidas: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Normalmente, es posible establecer la distinción entre ambas basándose en criterios clínicos y anatomopatológicos, como la anamnesis y la exploración física, los estudios radiológicos y endoscópicos, el aspecto macroscópico y la histología.
Colitis ulcerosa
Esta enfermedad puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero es más frecuente entre pacientes menores de 30 años. Se observa un segundo pico de incidencia en el sexto decenio de vida. Afecta por igual a ambos sexos, pero es más frecuente entre los caucásicos, los judíos y las personas de origen escandinavo.
La colitis ulcerosa es un trastorno que afecta fundamentalmente a lamucosa y la submucosa del colon, respetando la capa muscular. A pesar de su nombre, no en todos los casos se observan ulceraciones en la mucosa. De hecho, el aspecto macroscópico característico de la colitis ulcerosa es el aspecto de una mucosa hiperémica. En los casos que son más graves, es frecuente observar una mucosa fiable y granular, y puede haber problemas para visualizar las ulceraciones, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad.
No obstante, las úlceras pueden aparecer y tener un aspecto muy variable, desde pequeñas erosiones superficiales hasta una ulceración irregular de la mucosa en todo su espesor. Este trastorno inflamatorio afecta siempre al recto. De hecho, las lesiones rectales (proctitis) son la condición sine qua non de la enfermedad, y debe cuestionarse seriamente el diagnóstico si no está afectada la mucosa rectal. La inflamación de la mucosa se extiende de forma ininterrumpida durante una distancia variable hacia el colon más proximal. Se pueden observar seudopólipos, o pólipos inflamatorios, que representan una regeneración de la mucosa inflamada y están constituidos por una mezcla variable de mucosa cólica no neoplásica y lámina propia inflamada
Como ya hemos señalado anteriormente, una característica diagnostica de la colitis ulcerosa es la inflamación continua e ininterrumpida de la mucosa cólica, que comienza en el recto distal y se extiende proximalmente hasta una distancia variable. Esto contrasta con lo que sucede en la enfermedad de Crohn, en la que pueden observarse segmentos normales (zonas salteadas) entre segmentos de colon claramente inflamados. La colitis ulcerosa puede afectar a todo el colon, incluyendo el ciego y el apéndice. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa no afecta al íleon terminal, salvo en los casos de ileítis reactiva, en los que la mucosa ileal puede estar inflamada en presencia de lesiones extensas del colon proximal.
En muchas ocasiones, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn cólica tienen unas manifestaciones clínicas iniciales muy parecidas. Ambas pueden cursar con diarrea y expulsión de moco. Los pacientes con colitis ulcerosa suelen sentir mayor urgencia que aquellos con enfermedad de Crohn, debido probablemente a que la colitis ulcerosa se asocia siempre a una proctitis distal. En la colitis ulcerosa también son frecuentes las hemorragias rectales; aunque pueden observarse igualmente en pacientes con enfermedad de Crohn, generalmente no son tan intensas. Los pacientes con colitis ulcerosa de comienzo agudo manifiestan a menudo molestias abdominales, aunque el dolor no suele ser tan intenso como el que experimentan los pacientes con enfermedad de Crohn. La palpación de una masa abdominal sensible indica la existencia de un flemón o un absceso, más corrientes en la enfermedad de Crohn. Los pacientes con colitis ulcerosa suelen tener remisiones y exacerbaciones. Puede evolucionar a un megacolon toxico
En los pacientes con colitis ulcerosa no es frecuente observar lesiones perianales, que pueden constituir el único síntoma inicial en la enfermedad de Crohn.
El diagnostico se hace mediante colonoscopia y colon por enema, pero ambos estan contraindicados durante las crisis agudas
Así mismo los diagnosticos diferenciales son la enfermedad de Crohn, las colitis infecciosas y las proctitis gonococcicas
Tratamiento:
	Médico: Sulfasolazina, esteroides y antibioticos
Quirurgico: Se le debe realizar solo a pacientes con falta de respuesta al tratamiento, con mas de 15 años con la enfermedad, que tengas displasias y manifestaciones extraintestinales
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio de origen desconocido que puede afectar cualquier parte del tracto alimentario, desde la boca hasta la región anal, pero que en forma característica afecta el íleon terminal. En el 15% de los casos las lesiones se limitan al colon. El proceso inflamatorio puede afectar a todo el colon y simular una colitis ulcerosa, o puede afectar solo a determinados segmentos del colon. Igual que en el caso de la colitis ulcerosa, se observa una distribución bimodal por edades, con un primer pico entre los 15 y los 30 años de edad y un segundo pico, más pequeño, entre los 55 y los 80 años de edad. La enfermedad de Crohn es más frecuente en los pacientesjudíos y las personas que residen en ciudades.
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio transmural que afecta predominantemente a la submucosa y se caracteriza por un aumento del grosor de la pared del colon. A través del endoscopio, la mucosa afectada presenta un aspecto que suele compararse con el de una superficie empedrada. En los casos graves, la pared intestinal puede estar totalmente rodeada por grasa móvil del mesenterio, y pueden producirse estenosis en los intestinos delgado y grueso. La mucosa puede presentar úlceras lineales, profundas y alargadas, que recuerdan las vías del tren o las garras de un oso. Entre las zonas inflamadas puede existir mucosa normal, lo que da lugar a las zonas salteadas (características de esta enfermedad.). Los pacientes suelen tener manifestaciones extraintestinales, que en ocasiones preceden a las intestinales. Entre sus complicaciones tenemos: obstrucción, perforación, fistula y alteraciones anales
Clasificación: Ileitis de Crohn, colitis de Crohn, Enfermedad de Croh propiamente dicha
Fisiopatología:
La enfermedad de Crohn afecta cualquier parte del tubo digestivo y, como toma el tejido linfoide, asienta más frecuentemente en el íleon terminal y en la región anal, mientras que es rara en la boca. El proceso se inicia en la submucosa y luego se extiende a todas las capas del intestino delgado y colon con pared engrosada y rígida, tomando secundariamente los ganglios linfáticos y el meso. Esquemáticamente puede explicarse esta enfermedad como sigue:
1. Edema linfático obstructivo.
2. Engrosamiento de la pared intestinal (inflamación granulomatosa).
3. Fibrosis-estenosis-obstrucción de la luz intestinal (contenido intestinal estancado).
4. Úlceras lineales en el borde mesentérico de la mucosa más proceso inflamatorio.
5. Mucosa (empedrada). Adherencias, fístulas y formación de abscesos (la intervención quirúrgica puede provocar las fístulas externas).
6. Perforación.
7. Fístulas entre asas, colon, vejiga y vagina. 
Manifestaciones clinicas:
Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden presentar un cuadro clínico muy variable, que va desde una sintomatología muy sutil hasta un cuadro fulminante y arrollador, aunque generalmente su progesión es lenta. La tríada sintomática característica (dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso) puede simular una gastroenteritis vírica o un síndrome de colon irritable. También puede producir otros signos y síntomas como anemia, anorexia, fiebre y úlceras aftosas orales recurrentes. A diferencia de lo que sucede en la colitis ulcerosa (que afecta siempre al recto), solo el 60% de los pacientes con colitis de Crohn presenta lesiones rectales. En dos tercios de los pacientes con colitis de Crohn está afectado todo el colon.
En un 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn del íleo} terminal y en más del 50% de los pacientes con lesiones cólicas se observan manifestaciones anales, como fístulas, fisuras, estenosis, colgajos cutáneos edematosos y erosión del anodermo.
El diagnostico se hace por imágenes y el tratamiento es el mismo al de las CU. Siempre que se complique una enfermedad de Crohn está indicado el tto quirurgico. 
Manifestaciones extraintestinales
Pueden existir manifestaciones osteoarticulares, dérmicas, oftálmicas y hepáticas. Las osteoarticulares son las más frecuentes; su incidencia alcanza el 25 % de los casos y consisten en artritis periféricas. Mientras que las artritis periféricas responden al tratamiento de la enfermedad de base, la sacroileítis y la espondilitis anquilosante evolucionan en forma independiente.
La incidencia de las manifestaciones dérmicas es del 5 %. Las más características son el eritema nudoso y el pioderma gangrenoso, con menos frecuencia se observan: Artritis bilateral de rodilla en colitis ulcerosa, psoriasis, dermatitis herpetiformes, exantemas liquenoides, glositis, estomatitis y úlceras bucales o vaginales
La lesión hepática más frecuente es la colangitis esclerosante primaria, que consiste en la fibrosis obliterante de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. El diagnóstico se obtiene mediante la colangiografía endoscópica retrógrada. Esta lesión es ocasionalmente la primera manifestación clínica. 
Se presentan además complicaciones oculares, aunque las formas graves son raras. Estas pueden ser: conjuntivitis, iridocilitis, úlceras corneales, queratitis, blefaroptosis, escleritis, epiescleritis, retinitis serosa, neuritis retrobulbar y neuroretinitis.
Polipos
El término pólipo es meramente descriptivo y se refiere a cualquier formación que se eleva desde una superficie mucosa, independientemente de su naturaleza histológica. Según su morfología, los pólipos pueden ser pediculados, subpediculados o sésiles, y por su número, únicos o múltiples.
Clasificación. La más utilizada es la histológica, propuesta por Morson. que diferencia cuatro grupos:
I. Pólipos neoplásicos o adenomas (tubular, velloso y tubulovelloso o mixto).
II. Hamartomas (pólipo de Peutz-Jeghers y pólipo juvenil).
III. Pólipos inflamatorios (seudopólipos y pólipo linfoide benigno).
IV. Pólipo hiperplásico o metaplásico.
El pólipo benigno más frecuente es el adenoma tubular, que representa del 65 al 80% de todos los pólipos resecados. Entre el 10 y el 25% de los pólipos son tubulovellosos, y entre el 5 y el 10%, vellosos. Los adenomas tubulares son, generalmente, pedunculados, mientras que los vellosos adoptan más veces la forma sésil. El grado de atipia celular varía con los pólipos; en general, se ve menos atipia con los adenomas tubulares, mientras que hay más atipia intensa o displasia (cambio celular precanceroso) en los adenomas vellosos. La incidencia de carcinoma invasivo dentro de un pólipo depende del tamaño y del tipo histológico. Como ya se ha señalado, la incidencia de carcinoma en un pólipo adenomatoso con un diámetro inferior a 1 cm es menor del 5%, mientras que la mitad de los adenomas vellosos con un diámetro mayor de 2 cm contiene células cancerosas.
El tratamiento del pólipo adenomatoso o velloso consiste en su extirpación, generalmente con el colonoscopio. La presencia de cualquier lesión polipoidea supone una indicación para la colonoscopia completa y polipectomía, si es posible.
Ca de colon
Crecimiento descontrolado de celulas anaplasicas en el colon, que tienden a invadir el tejido circundante y metastizar a puntos distantes del organismo
Epidemiología:
La incidencia de cáncer colorrectal presenta variaciones muy amplias en distintas regiones geográficas. Las frecuencias más elevadas se observan en los países con estilo de vida occidental, y dentro de ellos en la población con mayores niveles socioeconómicos. La incidencia aumenta con la edad, especialmente después de los 60 años. Se ha relacionado la dieta hipercalorica baja en residuos con el desarrollo del ca. 
Factores predisponentes:
· Obesidad
· Habito tabaquico
· Poliposis
· Sedentarismo
· Enfermedad intestinal inflamatoria
· Herencia
Dos tercios de los tumores colorrectales se ubican en el colon y un tercio en el recto. Dentro del colon, el sigmoide (45 %) y el cecoascendente (30 %) son las localizaciones más frecuentes.
Si el cáncer penetra la pared podemos tener riesgo de DISEMINACIÓN, y los lugares de diseminación pueden ser:
· Via hematógena: hígado, pulmón y hueso.
· Linfática.
· Por contigüidad. Afectando estructuras contiguas al segmento del cáncer
Traspasar pared llega a serosa y desprende células que pueden ir al fondo de saco de Douglas (lugar de la reflexión peritoneal), presentándose Anaquel de Blumer (signo de metástasis de cualquier tumor intrabdominal que da siembras gravitacionales) el cual se palpa a través del tacto rectal. También puede dar tumores de krukenberg cuando hay afectación de ovarios bilateral.
La clasificación de Dukes modificada es una de las más usadas para estadio de la enfermedad. Dukes A se refiere a lesiones localizadas en la mucosa. Dukes B1 infiltra hasta muscular propia y B2 la serosa sin metástasis linfáticas. Dukes C1 con metástasis en los ganglios paracólicos y C2 metástasisen los linfáticos que acompañan los grandes vasos y Dukes D. lesiones que afectan el hígado u otras metástasis a distancia.
Anatomía patológica. El 95 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas y el 5 % restante comprende diversos tipos de linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso y carcinoma adenoescamoso.
Manifestaciones clinicas
Los síntomas varían de acuerdo con la localización y el grado evolutivo de la enfermedad. Los tumores del colon derecho habitualmente producen anemia por sangrado crónico oculto. En ocasiones, la primera manifestación es la palpación por parte del enfermo de una masa tumoral en el flanco o la fosa ilíaca derecha. Los síntomas olusivos son tardíos debido al mayor calibre de este sector del colon y a la consistencia más fluida de su contenido. Puede haber dolor constante y plenitud post pandrial
Los tumores del colon izquierdo pueden manifestarse por la aparición de sangre en las heces, pero en la mayoría de los casos la consulta es por alteración del hábito intestinal (constipación, diarrea o ambas), acompañada o no de dolor cólico.: en algunos casos estos síntomas progresan hacía la suboclusión y no es infrecuente la instalación aguda de un cuadro de obstrucción completa, sin antecedentes previos de importancia. El paciente tambien refiere dolor tipo colico y plenitud postpandrial 
Aproximadamente el 15 % de los tumores del colon izquierdo y el 10 % de los del colon derecho son diagnosticados cuando se presenta una oclusión completa. Estos índices se duplicar en los pacientes mayores de 70 años.
La perforación libre en la cavidad peritoneal es una forma de presentación poco frecuente y asociada a muy mal pronóstico. Puede ocurrir a nivel del tumor o ser una perforación diastásica del colon derecho secundaria a una obstrucción distal. La forma más común de perforación es la bloqueada en. algún órgano o estructura vecina, mecanismo que puede dar origen a diversos tipos de fístulas: colovesical, coloentériea, colovaginal o rectovaginal u otras, y sus síntomas son los que determinan la consulta.
Complicaciones
Obstrucción: se diagnostica por la clinica y en Rx se observa el signo del hueso de la manzana
Perforacion: puede ser a distancia o a nivel del propio tumor. El dx se hace mediante la clinica, colonoscopia, enema baritado, TAC.