Tema 4 vias aereas

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Tema 4: manejo de vias aereas
El proceso de la respiración se divide en cuatro períodos principales: Ventilación pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones), difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono (CO2) desde el pulmón a los capilares pulmonares), transporte del oxígeno a las diferentes células y regulación de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro. 
En condiciones normales, la respiración es rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiológicamente varía con la edad y actividades.
Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiración.
 Sin una adecuada respiración, las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulación, por ello, si bien en el orden práctico realizamos su examen luego de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta víctima.
Indicaciones según la ATLS
· Apena
· Compromiso inminente o potencial de la via aerea
· Riesgo de aspiración: hemorragia, vomito
· Presencia de lesion craneoencefalica que requiera ventilacion o escala de Glasgow menor a 8
· Incapacidad de mantener oxigenacion
Materiales
Laringoscopio: Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en un mango metálico que lleva en su interior baterías para proporcionar energía para la luz, además de un sistema de articulación en el que se conecta la hoja del laringoscopio
Tubo endo o naso traqueal Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea; el bisel de la sonda se puede situar a la derecha o a la izquierda y sirve como cuña para pasar por las cuerdas vocales
(el tubo nasotraqueal esta indicado cuando se ha fracaso en la intubacion endotraqueal, en casos de distres respiratorio, y de traumas orales, o que se realicen operaciones bucales… a su vez, esta contraindicado en situaciones de emergencia, apnea, fracturas o situaciones patologicas en base del craneo, etc)
Tecnica de intubacion
· Comprobar el equipo, incluyendo el tubo endotraqueal, el balon, la luz del laringoscopio y la succion
· evaluar la anatomia de la via aerea del paciente
· si no se sospecha de lesion en columna cervical, colocar al paciente en posicion de hiperextension cervical
· tomar el laringoscopio con la mano izquierda y el tubo endotraqueal con la derechainsertar la pala en la comisura derecha de la boca del paciente
· Aplicar una fuerza hacia arriba sobre el mango del laringoscopio
· Visualizar directamente las cuerdas vocales e insertar el tubo endotraqueal con la guia en la traquea hasta que el balon pase a traves de las cuerdas vocales
· Retirar con cuidado la guia e inflar el balon con aire 
· confirmar la colocacion del tubo auscultado lo ruidos respiratorios de forma bilateral
· asegurar el tubo
Complicaciones
· intubacion esofagica
· intubacion endobronquial, principalmente el bronquio derecho
· hipoxia
· hipercapnia
· traumatismo dentario
· broncoaspiracion 
· trauma en la via aerea
· ruptura o fuga de balon
Predictores de intubacion dificil
Clasificacion de Mallampati: describió los signos en la examinación y los relacionó con la dificultad para la intubación. Correlacionó los grados de visualización de las estructuras orofaríngeas con la dificultad durante la laringoscopia rígida. En esta valoración se le solicitaba al paciente que abriera la boca, con apertura bucal y protrusión de la lengua máximas, para registrar la visibilidad de los pilares, el paladar blando y la úvula; con estos datos se clasificaba la vía aérea de la siguiente forma:
· Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares amigdalinos.
· Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y los pilares, pero la úvula queda cubierta por la base de la lengua.
· Clase 3: sólo se visualiza el paladar blando.
El sistema de cuatro categorías se utiliza comúnmente y se clasifica de la siguiente manera:
· Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares amigdalinos.
· Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y la úvula.
· Clase 3: se visualizan únicamente el paladar blando y la base de la úvula.
· Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando
Clasificación de Cormack–Lehane
Expresa en grados la dificultad para visualizar la glotis con la laringoscopia directa.18 Se clasifica de la siguiente manera:
· Grado 1: exposición de toda la glotis.
· Grado 2: sólo es visible la parte posterior de la glotis (comisura posterior y aritenoides).
· Grado 3: sólo es visible la epiglotis.
· Grado 4: la epiglotis no es visible
Escala de Patil–Aldreti (distancia tiromentoniana)
La distancia tiromentoniana o la línea tiromentoniana ha sido citada como un factor de predicción de vía aérea difícil. La línea tiromentoniana es la distancia entre el borde superior del cartílago tiroides y la punta de la mandíbula o mentón con la cabeza extendida y la boca cerrada.Existen tres clases según la distancia:
· Clase I: más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación traqueal sin dificultad).
· Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación ncon cierto grado de dificultad).
· Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles).
Distancia esternomentoniana (prueba de Savva)
La distancia esternomentoniana se mide desde el borde superior del manubrio esternal hasta la punta del mentón con la cabeza completamente extendida y la boca cerrada; depende de múltiples factores, incluyendo el grado de extensión del cuello. Savva y col. Encontraron que la distancia esternomentoniana fue el factor determinante más sensible y específico de intubación difícil en un grupo de cinco pruebas para la valoración de la vía aérea, entre las que se encontraban la distancia tiromentoniana, la prueba modificada de Mallampati, la distancia interincisiva y la protrusión de la mandíbula. En otro estudio, Ramadhani y col. reportaron una asociación significativa entre una distancia esternomentoniana de 13.5 cm o menos y una laringoscopia difícil.59 Una distancia menor de 12.5 cm se asocia con una intubación difícil, con un valor pronóstico positivo de 82%
Distancia interincisiva (apertura bucal)
La apertura oral (distancia entre los incisivos centrales mandibulares y maxilares) limitada a 3.5 cm o menos tiende a producir una laringoscopia más difícil. Se valora al paciente con la boca completamente abierta, y se mide la distancia entre los incisivos superiores y los inferiores. Si el paciente presenta adoncia, se mide la distancia entre las encías superior e inferior a nivel de la línea media. La clasificación es la siguiente:
· Clase I: más de 3 cm.
· Clase 2: de 2.6 a 3 cm.
· Clase 3: de 2.5 a 2 cm.
· Clase 4: menos de 2 cm
Otras opciones:
· Combitubo
· Mascara alringea
Traqueostomia
El término traqueotomía deriva del griego y significa abrir la tráquea, ya que se compone de las palabras traquearteria y cortar; el de traqueostomía, que se usa indistintamente para definir esta técnica quirúrgica, tiene la misma procedencia etimológica y se origina en las palabras traquearteria y estoma o boca.
El término coniotomía o cricotirotomía, hace referencia a la realización de la apertura de la membrana cricotiroidea, abriendo subglotis, no tráquea, lo que hace que este término no deba utilizarse en lugar del de traqueotomía.
Las cuatro indicaciones básicas para la traqueotomía son librar una obstrucción de la vía aérea superior, asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones orales y gástricas. Estas indicaciones se concretan en:
• Evitar una obstrucción de la vía aérea
· Anomalías congénitas (Ej., hipoplasia laríngea, redes vasculares)
· Patología supraglótica o glótica (Ej., infecciones, neoplasias,parálisis bilateral de cuerdas vocales)
• Traumatismos cervicales con lesiones severas de los cartílagos tiroides o cricoides, hueso hioides grandes vasos.
• Enfisema subcutáneo: En cara, cuello o tórax
• Fracturas faciales y de mandíbula que puede desencadenar una obstrucción de la vía aérea superior
• Edema
· Trauma
· Quemaduras
· Infecciones
· Anafilaxis
• Proveer una vía a largo tiempo para ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria
• En casos de manejo inadecuado de secreciones
· Tos insuficiente debido a dolor crónico o debilidad
· Aspiración
• Profilaxis (como preparación para procedimientos invasivos de cabeza y cuello y el periodo de convalecencia)
• Apnea del sueño severa no susceptible de CPAP u otros