Villares-y-Dalmau-Alteraciones-en-la-nutricion-fetal-y-efectos-a-largo-plazo

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Alteraciones en la nutrición
 
Alteraciones en la nutrición
fetal y efectos a largo
 
fetal y efectos a largo
plazo: ¿algo más que una
 
plazo: ¿algo más que una
hipótesis?
 
hipótesis?
J.M. Moreno Villares* y J. Dalmau Serra**
*Unidad de Nutrición Clínica. Hospital «12 de Octubre». Madrid
**Unidad de Nutrición. Hospital Universitario «La Fe». Valencia
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de mortalidad en el mundo
industrializado y suponen una gran morbili-
dad y consumo de recursos. Se admite que
las enfermedades cardiovasculares y meta-
bólicas más comunes en nuestra sociedad
–hipertensión, diabetes mellitus no insulino-
dependiente (DMNID), dislipemia y enfer-
medad coronaria– están causadas por facto-
res de riesgo exógenos específicos, asociados
a determinados estilos de vida que actúan
sobre un individuo genéticamente suscepti-
ble. Datos epidemiológicos recientes su-
gieren que la nutrición pre y posnatal puede
ser un factor importante en la etiopatogenia
de estas enfermedades. Los estudios ini-
ciales de David Barker en Southampton,
han llevado a la elaboración de la teoría
del impacto de las condiciones de vida
intrauterina sobre la aparición de enfer-
medades en la vida adulta (hipótesis de
Barker), en la que se postula que la enfer-
medad cardiovascular y la DMNID se ori-
ginarían como mecanismo de adaptación
del feto ante la malnutrición. El bajo peso
o la delgadez al nacimiento se correlacio-
nan firmemente con la aparición de hiper-
tensión, hiperlipidemia, resistencia a la
insulina o enfermedad coronaria en la
edad adulta.
Sin embargo, todavía quedan muchos
puntos por esclarecer. Sobre todo, es nece-
sario demostrar con algo más que asocia-
ciones estadísticas la relación entre estos
parámetros perinatales y el riesgo de enfer-
medad. Se revisan también en el artículo
otras alternativas a la hipótesis de Barker,
en especial el papel de los glucocorticoides
en el feto.
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular,
crecimiento fetal, diabetes mellitus no insu-
linodependiente, programación fetal, enfer-
medad degenerativa, nutrición
Summary
Current knowledge holds that the common
and interrelated cardiovascular and metabo-
lic disorders of middle-age –hypertension,
non-insulin-dependent diabetes mellitus, dys-
lipidemia and ischemic heart disease- are
caused by specific lifestyle risk factors ac-
ting in adulthood upon an individual’s gene-
tic background. Recent epidemiologic stu-
dies in man suggest that pre- and postnatal
nutrition may be important contributory fac-
tors in the etiology of these diseases. These
studies were initiated by David Barker in
Southampton, and have led to the concept
of fetal programming or the fetal origin
hypothesis (Barker hypothesis), which sta-
tes that cardiovascular disease and non-in-
sulin-dependent diabetes originate through
adaptation of the fetus when he is under-
nourished. Thus, low birth weight or thin-
ness at birth is a strong predictor of the
subsequent development of hypertension,
hyperlipidemia, insulin-resistant and non-in-
sulin-dependent diabetes mellitus, and ische-
mic heart disease in adult life.
Nevertheless there are still many points in
this hypothesis that need to be addressed.
Above all, it must be demonstrated that the
association between these perinatal parame-
ters and risk of poorer health later in life
warrants further testing. Alternatives to the
Barker hypothesis, especially the role of glu-
cocorticoids, are also reviewed.
Key words: Cardiovascular disease, fetal
growth, non-insulin-dependent diabetes, fe-
tal programming, degenerative disease, nu-
trition
(Acta Pediatr Esp 2001; 59: 573-581)
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la
causa principal de mortalidad en el mundo
Nutrición
infantil
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Figura 1. Teoría de la programación: la malnutrición materna durante la gestación produce una
agresión in utero que altera la nutrición normal y el desarrollo fetal
industrializado y suponen una gran morbili-
dad y consumo de recursos. La cardiopatía
isquémica y las enfermedades cerebrovascu-
lares ocupan los dos primeros lugares en la
lista de causas de muerte en países occiden-
tales1. Ambas ocasionaron 82.341 falleci-
mientos en España en 1997, y fue la primera
causa de muerte tanto en hombres (20% de
todas las causas) como en mujeres (24,9%)2.
Se admite que las enfermedades cardiovas-
culares y metabólicas más comunes en nues-
tra sociedad (hipertensión, diabetes mellitus
tipo II, dislipemias o enfermedad coronaria)
están causadas por factores de riesgo exóge-
nos específicos, asociados a determinados
estilos de vida (sedentarismo, aumento en el
consumo calórico y de grasas saturadas, ta-
baquismo) que actúan sobre un individuo
genéticamente susceptible3,4.
Junto a esta teoría clásica se ha desarro-
llado, en la última década, la teoría del im-
pacto de las condiciones de vida intrauteri-
na sobre la aparición de enfermedad en la
vida adulta. Su origen se encuentra en los
hallazgos de los estudios epidemiológicos
inicialmente desarrollados en Gran Breta-
ña5,6 y repetidos con posterioridad en países
de Europa, Asia, Australia y Estados Uni-
dos7,8. Los factores de riesgo ambientales
actuarían así sobre los condicionantes apa-
recidos en los primeros estadios del desa-
rrollo9.
En esta teoría (que se ha venido cono-
ciendo como la «hipótesis de Barker») una
agresión in utero sería capaz de producir
una programación anormal de diversos sis-
temas relacionados entre sí que se manifes-
taría durante la vida del individuo. Esta «pro-
gramación» ocurriría, según la definición de
Lucas, «cuando un estímulo o agresión, que
actuaría en un periodo sensitivo o crítico,
produce un cambio permanente o manteni-
do en la estructura o la función de un orga-
nismo»10. La confirmación de esta hipótesis
modificaría, en alguna medida, las estrate-
gias clásicas de prevención cardiovascular
basadas en la actuación sobre los marcado-
res clásicos de riesgo cardiovascular11,12.
El bajo peso al nacimiento no sólo se
asocia a un riesgo aumentado de padecer
complicaciones en el periodo neonatal, y a
un aumento en la mortalidad perinatal, sino
que además se asocia a mayor riesgo de
enfermedad en la vida adulta (figura 1).
Datos epidemiológicos
Los primeros estudios epidemiológicos que
apoyan la «teoría de Barker» proceden de
Rose y Forsdahl. El primero describe la ele-
vada incidencia de fetos muertos y la alta
mortalidad infantil entre hermanos de pa-
cientes con enfermedad coronaria13. El se-
gundo encontró que aquellas regiones de
Noruega en las que había mayor incidencia
de enfermedad coronaria eran las mismas
que habían tenido una elevada mortalidad
infantil 50 años antes14. Más tarde, Barker y
Osmond mostraron que las tasas de mortali-
dad por enfermedad coronaria en diferentes
áreas de Inglaterra y Gales coincidían con
las de mayor mortalidad neonatal en las
primeras décadas del siglo XX15,16. Este ha-
574
Malnutrición materna
Menor desarrollo fetal
Programación anormal de diversas
vías metabólicas
Manifestación temprana Manifestación tardía
Aumento de la morbimortalidad perinatal Aumento de la morbimortalidad
coronaria en la vida adulta
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llazgo les sirvió para postular la hipótesis de
que un crecimiento intrauterino pobre, ma-
nifestado como un bajo peso al nacimiento,
se asociaba a un mayor riesgo de desarrollar
enfermedad coronaria en la edad adulta17.
Estos hallazgos son independientes de fac-
tores ambientales, clase socialy consumo
de tabaco o alcohol durante el embarazo18.
Este grupo de trabajo de Southampton ha
desarrollado su hipótesis en más de 50 artí-
culos y en varios libros19,20. Con posteriori-
dad, la malnutrición fetal se ha postulado
como asociada al desarrollo de resistencia
insulínica21, hipertensión22, hiperlipidemia23
y valores elevados de fibrinógeno en plas-
ma24.
Algunos de estos estudios se centran en
asociar determinados patrones de crecimien-
to intrauterino a enfermedades específicas
del adulto25. Así, la combinación de una pla-
centa grande y un recién nacido pequeño26 o
un recién nacido pequeño con hábito consti-
tucional delgado27 parecen ser marcadores
de riesgo de hipertensión, mientras que la
delgadez al nacimiento es un predictor más
potente de resistencia a la insulina28,29.
La idea de que la nutrición fetal podía
tener efectos a largo plazo no era nueva. Los
estudios clásicos de Widdowson y McCance
en animales mostraron que los que tenían
bajo peso al nacimiento no llegaban a alcan-
zar el tamaño de sus congéneres nacidos
con peso normal ni al llegar a la madurez30,31;
una disminución en el número de células de
algunos órganos diana sería la explicación
de este fenómeno.
Determinantes
del crecimiento fetal
El crecimiento y el desarrollo del feto están
determinados por tres factores: el estado
nutricional de la embarazada, la función pla-
centaria y la capacidad del feto para utilizar
los nutrientes.
Estado nutricional de la embarazada
Se ha demostrado en ratas que una dieta
restrictiva, sobre todo de proteínas, durante
el embarazo causa una disminución del peso
al nacimiento y en la edad adulta, hiperten-
sión e intolerancia a la glucosa32-36. Algunos
órganos de estos animales (páncreas, bazo,
músculo e hígado) presentan un tamaño
menor, mientras que el cerebro y los pulmo-
nes mantienen un crecimiento normal.
Algunos datos en humanos apoyan la teo-
ría de que la malnutrición materna es uno de
los factores que influyen en la programación
fetal. Se ha observado que una disminu-
ción de la ingestión materna o de la capaci-
dad de absorción puede causar un crecimien-
to fetal menor37. Sin embargo, la variabilidad
individual en la respuesta a la restricción
energética y proteica es grande. La malnutri-
ción durante la gestación puede producir
defectos persistentes, como la reducción del
número de células de los tejidos, la modifica-
ción estructural de los órganos, la selección
de ciertos clones de células y la modifica-
ción en el ajuste de ejes hormonales clave.
El impacto a largo plazo dependerá del esta-
dio en el que se produzca la malnutrición, de
su duración e intensidad. Cada órgano y
tejido tiene un periodo crítico o sensible, de
mayor replicación celular, durante el cual se
verá más afectado38.
La hiperglucemia y la hipoglucemia en la
embriogénesis precoz pueden asociarse a un
bajo peso al nacer. Si se produce una defi-
ciencia en nutrientes en la mitad de la gesta-
ción, sobre todo si es moderada, afecta al
feto pero no a la placenta. La hipertrofia
placentaria es un mecanismo de adaptación
para mantener el aporte de nutrientes. Al
final de la gestación, el efecto de la malnu-
trición materna es inmediato: se retrasa el
crecimiento fetal y se altera la relación entre
el feto y la placenta. Los hijos nacidos de
madres holandesas sometidas a una inges-
tión muy reducida (400-800 kcal/día) duran-
te el tercer trimestre de embarazo durante la
Segunda Guerra Mundial presentaban bajo
peso al nacimiento. Esos niños tenían en la
edad adulta una menor tolerancia a la gluco-
sa y una mayor resistencia insulínica39. Esta
asociación entre malnutrición materna e in-
tolerancia a la glucosa podría explicarse por
una alteración permanente en la función de
las células beta del páncreas o por una mo-
dificación en la sensibilidad tisular a la insu-
lina que ocurriría durante la vida fetal pero
que se manifestaría con posterioridad (hipó-
tesis del «fenotipo ahorrador») (figura 2)40.
Función placentaria
Es bien conocido que una insuficiencia pla-
centaria causa una disminución en el creci-
miento fetal. La falta o el inadecuado desa-
rrollo del lecho vascular produce una merma
en la circulación placentaria que, a su vez,
origina fenómenos de trombosis e infartos
que condicionan una reducción en la masa
de tejido placentario funcionante. La conse-
cuencia final es un aporte disminuido de
oxígeno y nutrientes al feto y un retraso del
crecimiento intrauterino41,42. No obstante,
otros autores señalan que en situaciones de
déficit de aporte nutritivo a la madre se
encuentran placentas incrementadas de ta-
maño: madres anémicas durante el embara-
zo43, aumento de ejercicio44 o en las que
viven a grandes altitudes45. No parece, por
tanto, claro el papel de la placenta en la
teoría de la programación fetal. Estudios en
animales mostraron que si una madre era
bien alimentada antes de la concepción y
mal alimentada al comienzo de ella, la pla-
centa se agrandaba. Esto no ocurría si la
madre estaba mal alimentada antes de la
concepción46.
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Figura 3. Influencia de la nutrición materna y
en el útero sobre el feto y las consecuencias de
la «programación fetal» (Modificado de Gold-
berg y Prentice, ref. 46.)
Capacidad
del feto para utilizar los nutrientes
Existen situaciones en las que, a pesar de la
buena nutrición de la madre y de la adecua-
da función placentaria, se produce un creci-
miento intrauterino pobre. Éste es el caso
de las cromosomopatías, las malformacio-
nes uterinas o fetales o las infecciones in-
trauterinas.
Hipótesis y mecanismos
de enfermedad
Barker y cols. han construido un modelo
que comprende una hipótesis de trabajo y
una serie de mecanismos que explican las
relaciones entre crecimiento intrauterino
pobre y enfermedad en la edad adulta. De
una forma muy general esto se expresa en la
figura 3.
Relación entre crecimiento
intrauterino e hipertensión arterial
Tras sus observaciones iniciales, estos auto-
res sugirieron que las condiciones intrauteri-
nas adversas podrían llevar a un aumento en
la presión arterial fetal para mantener la
perfusión placentaria, persistiendo esta ele-
vación tras el nacimiento. Cuando posterior-
mente se analizaron los datos con más deta-
lle y se valoraron los pesos al nacimiento
tanto del niño como de la placenta y otras
medidas antropométricas, observaron que la
presión arterial más elevada se producía en
las personas que habían sido recién nacidos
pequeños con placentas grandes26. Otro gru-
po con mayor riesgo de hipertensión era el
de los recién nacidos de peso normal pero de
longitud más corta. Para aquellos con peso
placentario más bajo, la elevación de la pre-
sión arterial se asociaba con bajo índice
ponderal (peso dividido entre el cubo de la
longitud); mientras que para los de peso
placentario mayor, la elevación de la pre-
sión arterial se relacionaba con una ratio
perímetro cefálico/longitud mayor. Las dife-
rencias en la tensión arterial asociadas con
el peso al nacimiento son pequeñas en la
infancia pero se magnifican a lo largo de la
vida47,48.
Aunque no se sabe qué inicia la hiperten-
sión arterial en la vida intrauterina, el corti-
sol parece desempeñar un papel. El recién
nacido con retraso en el crecimiento tiene
una concentración de cortisol plasmático
elevada que podría inducir una hipertensión
en la vida adulta, quizás al mejorar la sen-
sibilidad vascular a la angiotensina II49. Otra
posible explicación es una pérdida de la elas-
ticidad de las paredes vasculares que condu-
ciría a cambios en la estructura vascular27.
576
Figura 2. Hipótesis del fenotipo ahorrador: una
deficiente nutrición fetal puede alterar el desa-
rrollo de diferentes tejidos, entre ellos, el pán-
creas endocrino. La exposición en la edad adul-
ta a un ambiente de abundancia daría lugar a
la aparición de intolerancia a la glucosa (To-
mada de Halesy Barker, ref. 21.)
Malnutrición materna
Malnutrición fetal y bajo
peso al nacimiento
Reducción del desarrollo de
las células � del páncreas
Reducción del número de
células � en el adulto
Ambiente de escasez,
hambre y/o gran
actividad física
Ambiente de
abundancia, obesidad,
sedentarismo
Compensación Intolerancia a la
glucosa
Nutrición
Calidad, cantidad y
composición de la dieta.
Malnutrición y obesidad
Estado de la madre
Socioecónomico
Peso, talla, IMC
Composición corporal
Embarazo
Ganancia de peso
Composición de la ganancia de peso
Carencias nutricionales
Ratio peso placenta: feto
Programación
Desarrollo
Estructura
Función de órganos
y tejidos
Resultados
Peso al nacimiento
Longitud
Peso placenta
Perímetro cefálico,
torácico y abdominal
Adulto
Enf. cardiovascular
Enf. pulmonar
Hipertensión
Hiperlipidemia
Ratio cintura: cadera
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Enfermedad cardiovascular
Los datos de los estudios epidemiológicos
sobre 16.000 hombres y mujeres nacidos en
Hertfordshire entre 1911 y 1930 y seguidos
más allá de 1995 mostraron que la tasa de
mortalidad por enfermedad coronaria dismi-
nuía progresivamente desde los que pesaban
2.500 g o menos al nacimiento hasta los que
pesaban 4.300 g50. Esta tendencia se corres-
ponde también con la hipertensión y la into-
lerancia a la glucosa, factores conocidos de
riesgo cardiovascular. Estudios semejantes
en otras poblaciones llevaron a conclusio-
nes similares51-53.
Son varios los mecanismos que podrían
explicar esta asociación: desarrollo de una
resistencia a la insulina, alteraciones en el
metabolismo lipídico o en otros factores
hematológicos, como se explicará más ade-
lante.
Cuando se estudió con ecografía Doppler
el flujo carotídeo en un grupo de adultos
nacidos en el hospital de Sheffield (Gran
Bretaña), entre 1922 y 1930 de los que se
tenía el peso al nacimiento, se encontró un
mayor grado de estenosis carotídea en aque-
llos cuyo peso o perímetro cefálico al naci-
miento eran menores. Es decir, la ateroscle-
rosis en arterias carotídeas es más frecuente
y más grave en aquellos adultos que presen-
tan un crecimiento fetal más pobre54.
Colesterol sérico
y factores de la coagulación
Los estudios realizados a partir de la cohor-
te de Sheffield muestran que las alteraciones
en el metabolismo del colesterol y en los
factores de la coagulación se relacionan con
el tamaño al nacimiento, en especial, una
longitud pequeña con relación al perímetro
cefálico. Como consecuencia de la malnutri-
ción en la etapa final del embarazo, el creci-
miento de la cabeza (y, por tanto, del cere-
bro) se mantendría a expensas del tronco23.
No sólo se afecta la longitud fetal sino tam-
bién el perímetro abdominal. Las concentra-
ciones séricas de colesterol total y cLDL en
un grupo de hombres y mujeres de 50 años
de edad disminuyeron progresivamente con
el aumento de la circunferencia abdominal23.
Otro tanto ocurre con el fibrinógeno plasmá-
tico24. Según los autores de esta hipótesis,
como la circunferencia abdominal refleja el
tamaño del hígado, esta disminución es se-
ñal de un menor desarrollo del hígado. Pues-
to que tanto el metabolismo del colesterol
como el del fibrinógeno son regulados en el
hígado, la consecuencia es un reajuste en su
metabolismo que persiste en la vida adulta.
La medición del tamaño hepático mediante
ecografía ha permitido comprobar que el
tamaño del hígado en los recién nacidos de
bajo peso es menor que en los de peso
adecuado al nacimiento55-57.
Las concentraciones séricas de colesterol,
pero no las de fibrinógeno, parecen también
estar fuertemente relacionadas con el méto-
do y la duración de la alimentación en el
periodo de lactancia58.
Morley y cols. evidenciaron una elevación
en el valor de triglicéridos plasmáticos en
adolescentes (11-15 años) en función del
menor peso al nacimiento. Estos mismos
autores no encontraron, sin embargo, modi-
ficación en las concentraciones de fibrinó-
geno plasmático en función del peso al
nacimiento, pero sí una elevación de su
concentración cuando la situación socioeco-
nómica era peor59.
Sumario de la hipótesis
de la «programación fetal»
(teoría de Barker)
Los estudios epidemiológicos, sobre todo
los del grupo de Barker en Southampton,
muestran que aquellos individuos con un bajo
peso al nacimiento tienen un riesgo aumenta-
do de padecer enfermedad cardiovascular y
otras alteraciones asociadas (accidente cere-
brovascular, diabetes no insulinodependien-
te, hipertensión arterial y síndrome plurime-
tabólico) en la edad adulta. Estos hallazgos
dieron lugar a la hipótesis del origen fetal de
la enfermedad o de la programación fetal,
que establece que la enfermedad cardiovas-
cular y la diabetes no insulinodependiente
se originan por la adaptación del feto a la
malnutrición intrauterina25. Recientemente,
ha tenido lugar en la India el Primer Congre-
so Mundial dedicado a los orígenes fetales
de la enfermedad del adulto60.
Hasta cuatro fenotipos al nacimiento se
han relacionado con enfermedad en la edad
adulta:
– Los recién nacidos delgados tienden a
ser resistentes a la insulina cuando llegan
a adultos.
– Aquellos de menor longitud en relación
con el perímetro cefálico, y que tienen una
circunferencia abdominal menor, tienden a
tener valores elevados de cLDL y de fibrinó-
geno plasmático.
– Los recién nacidos de talla baja y peso
elevado tienden a ser deficientes en insulina
y presentar diabetes no insulinodependiente
en la edad adulta.
– Los niños con placentas grandes con
relación al peso fetal tienden a tener presio-
nes arteriales elevadas.
El peso al nacimiento está determinado
tanto por factores genéticos como por el
aporte de nutrientes y oxígeno intrauterino.
Los factores maternos, por tanto, desempe-
ñan un papel importante en el peso del re-
cién nacido. Se ha podido comprobar en
casos de donación de óvulos que los facto-
res que más influyen en el peso al nacimiento
eran la edad gestacional y el peso de la
receptora, pero no el peso de la donante, su
peso al nacimiento o el de sus propios hijos61.
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También, por sí mismo, el tamaño al naci-
miento condiciona la estatura final. La talla
es dependiente no sólo de factores genéti-
cos (la talla de los padres), sino también de
la magnitud del crecimiento fetal62-66.
Sin embargo, existen todavía numerosos
puntos oscuros en la teoría de la programa-
ción fetal67. Ninguno de los estudios epide-
miológicos del grupo de Southampton facili-
ta datos sobre la ingestión de nutrientes por
la madre; se infiere la existencia de malnu-
trición fetal a partir del bajo peso al naci-
miento. Además, en gemelos que en general
tienen un crecimiento más lento en el tercer
trimestre, no ha podido encontrarse un in-
cremento del riesgo de enfermedad cardio-
vascular68. El tamaño de la placenta aumen-
ta en situaciones de posible malnutrición (p.
ej., anemia), pero también en presencia de
diabetes, tabaquismo, mayor edad gestacio-
nal y obesidad materna, lo que hace muy
difícil la interpretación del dato del tamaño
placentario en el riesgo de enfermedad car-
diovascular. Además, gran parte de las hipó-
tesis del grupo de Barker se basan en la
observación de un grupo muy limitado de
individuos, que constituyen sólo una cohor-
te de la población de la que proceden. Las
pérdidas por fallecimiento, emigración o in-
capacidad para contactar conlos supervi-
vientes son difíciles de distribuir de forma
uniforme entre los grupos. Tampoco se han
tenido en consideración, probablemente por
no disponer de datos, otros factores de co-
nocida influencia en el peso al nacimiento:
tabaquismo materno o clase social69. Quizá
también convenga realizar una reflexión so-
bre la antropometría, pues se ha tomado
como marcador nutricional en el recién na-
cido y en el lactante, aunque muchos otros
factores no nutricionales pueden afectar es-
tas medidas.
Por otra parte, la distribución de la mal-
nutrición fetal y la incidencia de enfermedad
cardiovascular no son las mismas en todo el
mundo. La situación de los países en vías de
desarrollo difiere de la de los países occi-
dentales. Tampoco está claro que las razo-
nes que condujeron a un patrón de restric-
ción del crecimiento fetal a principios del
578
Figura 4. Posible esquema de interacciones entre factores maternos y genéticos que actuarían sobre
el crecimiento fetal y modificarían la respuesta de la descendencia en la vida adulta (De Seckl, ref.
75.)
Ambiente materno
adverso
Placenta Genes, ambiente
(dieta, hormonas, esteroides)
Aumento glucocorticoides
Descenso de factores de crecimiento
Genes
Ambiente
(obesidad,
tabaco, alcohol,
exceso de sal,
sedentarismo,
estrés)
11-β-HSD 2 disminuido
Otros factores placentarios
Disminución del
crecimiento fetal
Aumento glucocorticoides
Descenso de factores de crecimiento
Programación de tejidos fetales
(respuestas vasculares, eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal,
homeostasis glucosa-insulina)
Paso del tiempo
Genes
Ambiente
(dieta,
hormonas,
factores de
crecimiento)
Enfermedad en el adulto
Malnutrición
Estrés
Tabaco
Alcohol
Drogas
Diabetes
Enfermedad
anemia
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siglo XX en los países occidentales sean las
mismas que las actuales.
Se necesita ir más allá de las asociaciones
estadísticas. La hipótesis de trabajo es, cuan-
do menos, atractiva pero es necesaria su
demostración, máxime cuando de ella se
derivan implicaciones importantes para la
salud pública. Algunos autores apuntan la ne-
cesidad de precisar los conceptos de nu-
trición fetal y crecimiento fetal70. Aunque el
peso al nacimiento se ha utilizado en la
mayoría de estudios sobre prevalencia y
consecuencias del retraso del crecimiento
intrauterino, bien por sí mismo o ajustado a
la edad gestacional, la distinción entre creci-
miento intrauterino retrasado simétrico o
armónico, fruto de una alteración duradera,
o asimétrico o no armónico, cuando el cre-
cimiento se afecta en el último trimestre,
parece una clasificación arbitraria. No es
infrecuente encontrar recién nacidos entre
ambas categorías. Por tanto, parece necesa-
rio encontrar otros índices de pobre creci-
miento intrauterino que ayuden a determi-
nar cuáles serán los recién nacidos de riesgo.
Probablemente, la combinación de medidas
antropométricas, biofísicas y bioquímicas
pueda dar la clave. Entre los parámetros
biofísicos que ayudan a determinar el bien-
estar fetal está la medida del patrón de flujo
en los vasos fetales o fetoplacentarios. Es
necesario correlacionarlo con enfermedad
cardiovascular o diabetes en la edad adulta.
Una explicación alternativa a la hipótesis
de Barker respecto a la asociación entre
bajo peso al nacimiento, aumento del tama-
ño placentario e hipertensión en la vida adul-
ta hace mención al papel de los esteroi-
des71,72. Algunos datos de sobrexposición
fetal a los corticoides sugieren un papel
posible en la programación fetal de la en-
fermedad cardiovascular o metabólica del
adulto. Los glucocorticoides administrados
prenatalmente alteran la velocidad de madu-
ración de algunos órganos; este efecto es
transitorio en algunos de ellos, pero perma-
nente en otros. Los receptores intracelulares
de glucocorticoides se expresan en la mayo-
ría de los tejidos fetales ya desde la mitad de
la gestación o antes. En animales de experi-
mentación se ha demostrado que la exposi-
ción prenatal a glucocorticoides produce
elevación de la presión arterial de sus des-
cendientes en la edad adulta así como hiper-
glucemia72,73. El feto posee valores de gluco-
corticoides inferiores a los de su madre; este
gradiente se alcanza por la acción de la 11-
beta-hidroxisteroide deshidrogenasa tipo 2
(11-beta-HSD 2), que cataliza el paso de cor-
tisol y corticosterona a sus formas inertes
(cortisona, 11-beta-dehidrocortisona)74. El ac-
ceso de una mayor cantidad de glucocor-
ticoides maternos al feto a causa de una
deficiencia relativa en 11-beta-HSD 2 placen-
taria podría afectar el crecimiento y progra-
mar respuestas que llevarían a enfermedad
en la vida adulta71.
En la rata, una dieta restringida en proteí-
nas atenúa la acción de esta enzima. De ser
cierto este efecto en humanos, podría ser
el mecanismo que une factores ambientales
maternos con crecimiento fetal y «programa-
ción»75. En la figura 4 se expresa el posible
papel de los glucocorticoides en el fenóme-
no de la programación.
Para Hatteresley y Tooke, en otra hipóte-
sis de trabajo distinta, la relación entre el
bajo peso al nacimiento y la resistencia insu-
línica, la hipertensión y la enfermedad coro-
naria en la vida adulta, se explicaría no
como respuesta a la malnutrición materna
sino a causa de una resistencia a la insulina
determinada genéticamente, que conduciría
a una alteración en el crecimiento fetal me-
diado por insulina, así como a las manifesta-
ciones de la resistencia a la insulina en la
vida adulta76.
Mientras llegamos a conocer con más pro-
fundidad los aspectos relacionados con el
origen fetal de enfermedades de la vida adul-
ta, los datos existentes permiten enfatizar la
importancia de la nutrición durante el emba-
razo. Esta atención a la embarazada o inclu-
so antes repercutirá positivamente, no sólo
en el momento perinatal, sino también servi-
rá para mejorar la salud de generaciones
posteriores. Sin embargo, no puede darse la
impresión de que el curso de las enfermeda-
des degenerativas del adulto es fruto exclu-
sivo de lo acontecido en el útero. Incluso en
la teoría del origen fetal de la enfermedad se
reconoce el papel de los influjos ambienta-
les en el desarrollo de la enfermedad en
individuos susceptibles por su desarrollo y
crecimiento precoz.
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J.M. Moreno Villares
Departamento de Pediatría
Hospital «12 de Octubre»
Carretera de Andalucía, km 5.400
28041 Madrid
jmoreno@hdoc.insalud.es
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