Histerectomia abdominal

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Histerectomía abdominal 
Una histerectomía abdominal es un procedimiento quirúrgico donde se extirpa el útero a
través de una incisión en la parte inferior del abdomen. Una histerectomía parcial solo extirpa
el útero y deja el cuello uterino intacto. Una histerectomía total extirpa el útero y el cuello
uterino.
A veces una histerectomía incluye la extirpación de uno o ambos ovarios y las trompas de
Falopio, un procedimiento denominado histerectomía total con salpingooforectomía.
Sangrado uterino anormal
Malignidad y enfermedad premaligna
Leiomioma uterino
Endometriosis
Prolapso de órganos pélvicos
Dolor pélvico crónico
Infección pélvica
Indicaciones más comunes para la histerectomía abdominal son las siguientes: 
Siempre que sea posible, la vía vaginal es el abordaje quirúrgico preferido para la histerectomía. 
Hay varios factores que desafían la utilidad de la vía vaginal, incluidos el tamaño y la forma del
útero, la pelvis y la vagina, la accesibilidad del útero y la extensión de la enfermedad extrauterina.
La histerectomía abdominal a menudo se realiza en pacientes con útero agrandado y voluminoso
o antecedentes de cirugía abdominal y en presencia de enfermedad extrauterina, adherencias o
endometriosis severas y neoplasias ginecológicas en las que una ruta mínimamente invasiva se
considera técnicamente desafiante. 
El tamaño del útero superior a las 12 semanas de gestación se considera una calificación
razonable para un abordaje abdominal de la histerectomía; sin embargo, con los avances en la
tecnología quirúrgica y los resultados superiores constantemente comprobados de las pacientes
sometidas a histerectomía con enfoques mínimamente invasivos, se prefieren las técnicas
menos invasivas sobre la vía abdominal cuando sea posible.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la histerectomía son cualquier factor que impida un abordaje
quirúrgico seguro o que no ofrezca ningún beneficio a la paciente. Por ejemplo, la histerectomía
abdominal tradicional (histerectomía simple) es curativa solo para el cáncer de cuello uterino
microscópicamente invasivo. Se puede considerar una disección más extensa para asegurar
márgenes negativos para tumores confinados al cuello uterino sin enfermedad metastásica. Sin
embargo, para la neoplasia maligna avanzada del cuello uterino más allá del estadio IB, la
histerectomía antes de la quimiorradiación no tiene ninguna función.
Se recomienda una prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva
antes de la cirugía, así como los niveles de hemoglobina o hematocrito
preoperatorios y cualquier prueba de laboratorio adicional según lo indiquen
las condiciones médicas de la paciente. 
Depilación púbica / vulvar: Las tijeras o un cortapelos eléctrico deben usarse
solo si el vello cubre el sitio de la operación. El afeitado puede aumentar el
riesgo de infección de la herida o celulitis y, por lo tanto, debe evitarse. 
Profilaxis de la TVP: los dispositivos de compresión secuencial deben
colocarse y evaluarse para su correcto funcionamiento. 
Colocación adecuada del paciente: El paciente debe colocarse en posición
supina o en posición de litotomía dorsal con la ayuda de estribos tipo bota.
Profilaxis antibiótica: se administra una sola dosis intravenosa de 15 a 60
minutos antes de la incisión en la piel para prevenir infecciones en el sitio
quirúrgico. Se debe administrar una segunda dosis para los procedimientos
que duran más de 3 horas o cuando la pérdida de sangre intraoperatoria se
estima en más de 1.500 ml. Las cefalosporinas son los antimicrobianos más
utilizados y estudiados para la profilaxis de la histerectomía abdominal. 
Tiempo de espera: Todo el personal debe tomarse un momento para hacer
una pausa antes de comenzar la cirugía, según el protocolo estándar del
hospital, a fin de verificar la información de identificación del paciente, el tipo
de operación, el equipo y el cirujano que realiza el procedimiento. Examen
pélvico: Se debe examinar a la paciente una vez bajo anestesia para
determinar el tamaño, la forma y la movilidad del útero y confirmar el mejor
abordaje quirúrgico. El cirujano también puede evaluar la ubicación de la
patología y caracterizar las estructuras pélvicas.
Preparación de la piel:
Pelvis: se introduce generosamente un exfoliante bacteriostático
(betadina o clorhexidina) dentro de la vagina y se aplica a la piel con vello
desde la sínfisis púbica, en la parte inferior para cubrir todos los genitales
externos femeninos.
Abdominal: El ombligo se limpia primero con hisopos. Se aplica un
exfoliante bactericida (clorhexidina con alcohol isopropílico) con un
movimiento circular, comenzando en el ombligo y extendiéndose hacia
afuera desde el xifoides hasta la parte anterior de los muslos y
bilateralmente hasta la línea axilar media.
Colocación: Se utilizan campos quirúrgicos estériles para cubrir al paciente y
garantizar un campo estéril.
Descompresión de la vejiga: se inserta un catéter de Foley y permanece
postoperatorio hasta que el paciente es ambulatorio. Otras preparaciones a
considerar en circunstancias especiales incluyen la preparación de sangre
preservada en los casos en que se predice una gran cantidad de sangrado y la
colocación de un stent urinario si existe un alto riesgo de lesión ureteral.
Preparación
Se toman los siguientes pasos:
Carugno J, Fatehi M. Histerectomía abdominal. [Actualizado el 30 de marzo de 2021]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564366/
Bibliografía: 
Karolina Isabel Contreras Zavala, LME 7358. 7°E.
Ginecología
19 de Noviembre de 2021.
Laparotomía: el acceso a la cavidad peritoneal se logra a través de una incisión
vertical en la línea media o transversal baja. Por lo general, se prefiere la incisión
transversal baja, aunque la incisión en la línea media generalmente se realiza si hay
una enfermedad maligna o se requiere acceso a la parte superior del abdomen.
Otros factores decisivos incluyen el tamaño del útero, las cicatrices quirúrgicas
previas y la preferencia de la paciente, siempre que se garantice una exposición
adecuada.
Retracción: a menudo se coloca un retractor autorretención en el abdomen y el
intestino se empaqueta en dirección cefálica. La colocación del retractor debe
realizarse con cuidado para evitar atrapamiento intestinal y lesión nerviosa en la
pared lateral pélvica.
Restaurar la anatomía normal: una vez que se ingresa al peritoneo, el cirujano
explorará la cavidad, evaluará la patología y realizará la lisis de las adherencias para
liberar los órganos pélvicos y permitir una buena exposición de la pelvis.
Elevación uterina: los ligamentos redondos y los ligamentos útero-ováricos se
sujetan bilateralmente en la cornua para elevar el útero fuera de la pelvis.
División del ligamento redondo y acceso al espacio retroperitoneal: La
retracción lateral del útero facilita la identificación del ligamento redondo. El
ligamento redondo derecho y la arteria de Sampson se ligan bilateralmente para
exponer el espacio retroperitoneal para la disección roma.
Reflexión de la vejiga: la incisión peritoneal se extiende transversalmente, distal al
reflejo de la vejiga, y la vejiga se diseca bruscamente alejándola del cuello uterino
en sentido proximal en el plano vesicovaginal.
Exposición de las arterias ilíacas: una disección suave a través del retroperitoneo
revelará eventualmente las arterias ilíacas externas en la superficie medial de los
músculos psoas y debe extenderse hacia arriba hasta la bifurcación de las arterias
ilíacas comunes, donde se pueden ver los uréteres cruzando el borde pélvico. . Las
arterias ilíacas internas corren paralelas a los uréteres hacia la pelvis profunda.
División de los vasos ováricos: esto se realiza solo si los ovarios se extirpan
quirúrgicamente con el útero. Se hace una abertura en el peritoneo medial cefálico
a los ovarios bilateralmente, entre el uréter y los vasos ováricos. Los vasos se
sujetan doblemente y se dividen entre las dos abrazaderas. Ambospedículos se
ligan con sutura y el peritoneo posterior se libera a la cornua para permitir la
suspensión del pedículo distal a la pinza cornual. Esto se realiza de forma bilateral.
Esqueletización de la arteria y la vena uterinas: la arteria uterina generalmente se
encuentra inmediatamente adyacente al útero al nivel del orificio cervical interno.
La disección aguda del tejido areolar lejos del útero permite la exposición de los
vasos para facilitar el pinzamiento inmediatamente adyacente al útero. Esto se
realiza de forma bilateral.
División de los vasos uterinos: Los vasos se sujetan perpendicularmente al útero
a nivel del orificio cervical interno, se cortan y los pedículos se ligan doblemente,
asegurando la hemostasia.
Disección del recto: si el recto está adherido al cuello uterino posterior o la vagina,
se diseca bruscamente para liberarlo del útero posterior. 
División del ligamento ancho: una vez que el cuello uterino se libera en la parte
anterior y posterior, se coloca tensión en la parte superior del útero para
proporcionar una exposición más profunda. Los ligamentos cardinales se sujetan
con una serie de pinzas rectas junto con el cuello uterino lateral. Los pedículos se
cortan y se suturan. Se realiza de forma seriada, incorporando los ligamentos
uterosacros, hasta llegar a la unión cérvico-vaginal.
División de la vagina: se colocan una serie de pinzas a lo largo de la vagina debajo
del cuello uterino, que incluyen tanto la pared vaginal anterior como la posterior.
Luego, la vagina se divide por encima de las pinzas y por debajo del nivel del cuello
uterino para liberar la muestra quirúrgica.
Cierre del manguito vaginal: Se colocan ligaduras de sutura en los ángulos,
incorporando el ligamento uterosacro posteriormente para la suspensión del
ápice vaginal, y se coloca una puntada en forma de ocho en el medio del manguito
para un cierre completo.
Examen final y cierre: se usa solución salina tibia para irrigar la pelvis y se realiza
una inspección para detectar hemostasia y lesiones. Se confirman los recuentos
quirúrgicos correctos y la cirugía se completa con el cierre de la incisión. Muchos
cirujanos consideran innecesario cerrar el peritoneo abdominal. La fascia y la piel
se vuelven a aproximar por separado para cerrar la incisión.
Técnica
La ruta quirúrgica de la histerectomía debe individualizarse para cada paciente. Las
características uterinas incluyen el tamaño, la movilidad y la ubicación, así como la
extensión de la patología ginecológica. Es importante tener en cuenta los
antecedentes de cirugía abdominal, ya que la enfermedad adhesiva extensa
anticipada puede aumentar el riesgo de complicaciones. Otros factores a considerar
incluyen el calibre vaginal, los riesgos potenciales de complicaciones según las
condiciones médicas comórbidas de la paciente, la presencia de patología
concomitante, la preferencia de la paciente y la experiencia del cirujano. La técnica de
la histerectomía abdominal es la siguiente:
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Histerectomía abdominal total versus subtotal (supracervical): La
histerectomía abdominal total implica la extirpación de todo el útero como se
describe anteriormente, incluidos el cuerpo uterino y el cuello uterino. Este
método difiere de la histerectomía subtotal, o histerectomía supracervical, en
la que el cuello uterino se deja in situ después de que la porción superior del
cuello uterino se secciona justo por debajo del nivel de los vasos uterinos. Si
bien la histerectomía abdominal supracervical ha ganado el favor del público
no especializado en medio de las creencias de que la extirpación del cuello
uterino afectará la función orgásmica y de la vejiga, los estudios prospectivos
y aleatorizados han revelado que al comparar los dos enfoques, no hay
diferencia en la satisfacción sexual, el prolapso vaginal, o disfunción del tracto
urinario y del intestino. Sin embargo, es importante destacar que las mujeres
que conservan su cuello uterino requerirán una vigilancia continua del cáncer
de cuello uterino con pruebas de Papanicolaou y un seguimiento adecuado.
Además, puede haber sangrado poshisterectomía asociado con el tejido
cervical retenido. La histerectomía supracervical está contraindicada en
presencia de malignidad uterina o premalignidad y se desaconseja
enérgicamente cuando la indicación de la histerectomía es por dolor pélvico.
Ooforectomía / salpingectomía electiva: la decisión de extirpar los ovarios y
las trompas de Falopio debe individualizarse para cada paciente después de
una discusión detallada con el médico sobre las ventajas y desventajas. En
ausencia de patología ovárica o síndrome de cáncer familiar, la mayoría de las
mujeres que se someten a una histerectomía por indicaciones benignas
deben conservar sus ovarios y debe haber una discusión sobre la extirpación
de las trompas de Falopio. La salpingectomía profiláctica se considera un
procedimiento seguro para prevenir el cáncer seroso de alto grado y se
puede realizar durante cualquier tipo de histerectomía sin afectar la función
ovárica o los resultados quirúrgicos. En mujeres premenopáusicas, la
conservación de los ovarios se ha asociado con la posible prevención de la
osteoporosis, la atrofia urogenital, los cambios cutáneos y la posible reducción
de la enfermedad vascular arterioesclerótica. La ooforectomía se considera
razonable para las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años que dan
mayor prioridad a la prevención del cáncer de ovario que a otros riesgos para
la salud a largo plazo. La terapia de reemplazo hormonal puede ser necesaria
para prevenir los efectos hipoestrogénicos después de la menopausia
quirúrgica y es una opción terapéutica segura cuando se usa en la dosis más
baja posible. 
Suspensión profiláctica del vértice vaginal: la incorporación de los
ligamentos uterosacros en el ángulo del manguito vaginal en el momento del
cierre puede ayudar a minimizar la pérdida de soporte apical y el prolapso de
órganos pélvicos. Esta técnica requiere un tiempo adicional mínimo y se
realiza con bajo riesgo durante la histerectomía abdominal. El riesgo de
prolapso futuro de órganos pélvicos es mayor en mujeres con prolapso
preexistente, independientemente de los síntomas. Se recomienda realizar la
suspensión apical en el momento de la histerectomía en mujeres con
prolapso y en mujeres con soporte pélvico normal que tienen riesgos
esperados de prolapso según factores individuales. 
Cistoscopia: se recomienda la visualización posoperatoria del flujo adecuado
dentro de los uréteres en los casos en que el uréter no se visualiza bien
durante el procedimiento o cuando hay sospecha de lesión. Las tasas de
detección de lesiones pueden ser más altas con el uso de la cistoscopia, y
algunos estudios recomiendan su uso rutinario después de la histerectomía
abdominal, dada la mayor morbilidad y los costos asociados con el
diagnóstico tardío o no reconocido de la lesión del tracto urinario, a pesar del
aumento del tiempo de procedimiento. 
Consideraciones Especiales:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564366/#
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564366/#