Ficha N 5 - Procesamiento del lenguaje (2da parte)

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Neurofisiología II – Cát. 123
Ficha de cátedra Nº 5
Procesamiento del lenguaje
María Gabriela Sánchez Negrete, Viviana Mandich e Ingrid Mailing
Índice
El concepto de Lateralización 2
El Lenguaje 3
Lateralización y Lenguaje 5
Las Afasias 7
Tipos de Afasias 8
Palabras Finales 16
Cuadro resumen de las características de las Afasias 17
Referencias Bibliográficas 19
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1. Lateralización y Lenguaje
1.1 El concepto de Lateralización
Tal como se ha descrito en fichas anteriores, si se observa al cerebro
macroscópicamente se observan dos hemisferios cerebrales, el hemisferio derecho (HD)
y el izquierdo (HI). También se ha mencionado que estos dos hemisferios están
conectados entre sí por haces de fibras (cuerpo calloso y comisura anterior) que
permiten la comunicación entre ambos. Más aún, ha sido demostrado que estos
hemisferios no son simétricos, si no que presentan asimetría, y que la misma es tanto
una asimetría anatómica como también funcional.
Esta asimetría cerebral es una adquisición evolutiva muy importante, porque
permite aumentar la capacidad funcional cerebral sin aumentar el volumen, lo cual
implica que un mismo centro cerebral ubicado en uno u otro hemisferio van a tener
funciones distintas. La asimetría anatómica se revela incluso macroscópicamente, a
nivel del llamado plano temporal, ya que se observa que en el 70% de la población
(aproximadamente), el HI es mayor al HD en un 20%, mientras que en un 20% de la
población es el HD el mayor de los dos; en el porcentaje restante de la población no
habría diferencias anatómicas macroscópicas entre hemisferios cerebrales. Con respecto
a la asimetría funcional se observa claramente en situaciones de remociones de la
porción temporal de la corteza de asociación límbica. Así, una remoción bilateral
produce un tipo de amnesia declarativa, mientras que si la remoción de esta zona se
circunscribe al HD se verifica una dificultad para reconocer melodías, en cambio si la
remoción se realiza en el HI se verifica un cuadro de dificultad para recordar los
nombres (anomias).
2
Se llama lateralización a esta diferenciación de las funciones en un hemisferio
cerebral y no en el otro. Es entonces, un proceso de diferenciación ontogenético y que
no es exclusivo de los seres humanos. Así, por ejemplo en las algunas aves como los
canarios, se verifica que el centro del canto se encuentra localizado en el hemisferio
izquierdo, si sufren lesiones en estas áreas disminuye su canto y cambia además la
melodía, esto no ocurre si la lesión es en el mismo centro pero del HD.
Interesantemente, también se verifica que luego de la lesión en el HI, las aves pueden
recuperar la función del canto; esto se debe a que el HD puede hacerse cargo de esta
función. Más aún, existe la posibilidad de reconocimiento anatómico de estos centros
del canto. El fenómeno que permite explicar lo anteriormente expuesto es la plasticidad
neuronal.
Entender a la lateralización como un proceso implica que el mismo puede estar
regulado por diferentes factores. Ha sido demostrado que los centros del canto varían el
tamaño en función de la estación (aumentan en primavera, y disminuyen en
otoño/inviernos), así como también que las hembras tienen centros de menor tamaño en
relación con los machos.
1.2 El Lenguaje
Desde el punto de vista de la neurofisiología, el lenguaje es, sin dudas, una
función cerebral lateralizada. Puede decirse que en términos generales el lenguaje
involucra dos aspectos: la comprensión y la producción.
Debido a su complejidad para su estudio y/o diagnóstico frecuentemente se
divide al lenguaje en su forma comprensiva (evaluando la comprensión) y expresiva
(evaluando la producción), así como en sus modalidades: oral y escrito, tal como se
expuso. Ya que puede haber alteraciones en diferentes componentes, hay distintos
niveles de análisis: fonético (análisis de los sonidos producidos), fonológico (sonidos
funcionales), morfémico (unidades significativas), semántico (significados), gramatical
(reglas que regulan la formación de palabras -morfología-, y de frases -sintaxis-), y
pragmático (uso del lenguaje en contextos naturales) y elementos suprasegmentales
3
como la prosodia (entonación, énfasis, duración y ritmo) (Ardilla, 2009, Kolb, 2006 y
Cuetos, 2012).
En humanos, el lenguaje cumple una función primordial en la comunicación y en
el desarrollo de la cultura. Los seres humanos tenemos la capacidad de comunicarnos a
través de signos lingüísticos, además de por gestos y señas.
Para F. Saussure (1916), los signos lingüísticos son entidades con dos caras: el
significado y el significante. El signo lingüístico está formado por la unión entre ambos:
el significado que es el concepto (representación psíquica) y el significante que es la
imagen acústica, ambos se corresponden recíprocamente. Para Saussure los signos
lingüísticos son arbitrarios y convencionales. Siguiendo con su línea de pensamiento,
considera que el lenguaje puede dividirse en dos partes: la lengua y el habla. La lengua
es un sistema cultural, abstracto, compuesto por signos y el habla la concretización de la
lengua.
Rumbaugh y Savege-Rumbaugh (1994), lo definen como un “Sistema
neurocomportamental, multidimensional, que provee la construcción y uso de símbolos,
de una manera que facilita el envío y la recepción de información y de ideas nuevas
entre individuos. Los significados de los símbolos están definidos y modulados a través
de interacciones sociales”.
Por su parte, Tamaroff y Allegri (1995) proponen entenderlo como un conjunto
de signos, siendo éstos, hechos sensibles, objetos, palabras o gestos que revelan la
existencia de otros hechos que lo sobrepasan en importancia. En consecuencia, nos
permite comunicar a los demás una “representación conceptual” que tenemos en nuestra
mente. Es decir, nos permite la “simbolización”, siendo esta la esencia del lenguaje. A
la vez de ser una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicación de la
información y, además, un método de regular u organizar los procesos mentales
humanos.
Por otro lado, es importante diferenciar el concepto de “lenguaje” del de
4
“habla”: el lenguaje es un sistema de representación y comunicación de ideas mientras
que el “habla” es una forma particular de expresar el lenguaje caracterizada por una
modalidad auditivo-oral. (Kolb, 2006).
A su vez, es de relevancia comprender que el lenguaje es una función cognitiva
muy compleja que requiere de la interacción de habilidades e integración sensorial y
motora, simbolización, aprendizaje de patrones sintácticos y memoria verbal. Por lo
cual, una dificultad en algunos de estos aspectos podría afectar secundariamente la
capacidad de una persona de utilizar el lenguaje para comunicarse. (Kolb, 2006)
El estudio del Lenguaje ha recibido aportes de muchas disciplinas; la lingüística,
la sociología, la antropología, la literatura, la neurolingüística, la neuropsicología y las
neurociencias en general.
1.3 Lateralización y Lenguaje
Tal como se expuso anteriormente, neurofisiológicamente, el lenguaje es una
función del sistema nervioso que está lateralizada. La mayor parte de las alteraciones
del lenguaje ocurren cuando el HI ha sido lesionado. En el 95% de las personas diestras
y en el 70% de las personas zurdas, es el HI el hemisferio dominante para el lenguaje.
Cuando se dice que el HI es el hemisferio dominante para el lenguaje, se hace
referencia a que los centros del habla y el centro de comprensión del lenguaje se
encuentran localizados en este hemisferio.
El HI en sí mismo está más especializado para el análisis secuencial de estímulos
(un estímulo después de otro), y el habla es claramente secuencial. Mientras que el HD
está más relacionado con las funciones perceptuales, el análisis del espacio, de figuras y
formas geométricas cuyos elementos se presentan de forma simultánea. A su vez,
participa en la organización de una narración y controla la entonación.
Una personacon daño en el HD tendrá dificultades para leer un mapa, percibir
5
relaciones espaciales y formas geométricas. Lesiones en el HD pueden producir que una
persona se pierda en el espacio y/o tenga dificultades para ubicarse en el espacio.
Pacientes con lesiones en este hemisferio podrán tener dificultades para comprender
cómo llegar a un lugar nuevo si se le dan indicaciones verbales que incluyan relaciones
espaciales.
El HD también participa del lenguaje, es el responsable de la entonación y el
ritmo. Una lesión en el HD puede producir un cuadro conocido como aprosodia. El
paciente puede presentar dificultad para expresar los aspectos emocionales del lenguaje
(aprosodia motora), o bien tener una incapacidad para comprender los aspectos
emocionales del lenguaje de la persona que habla (aprosodia sensorial).
El conocimiento acerca del lenguaje provino principalmente del estudio de las
consecuencias que tenían las lesiones sobre la conducta verbal. Es decir, resultó del
estudio de los efectos que tenían las personas luego de haber sufrido algún accidente
cerebro vascular, infecciones, traumatismos o tumores cerebrales.
Hasta mitad del siglo XX la única forma de corroborar estas lesiones cerebrales
era a través de la realización de autopsias en los cerebros de personas que habían tenido
trastornos relacionados con el lenguaje. Con este procedimiento se descubrió el
importante papel que juegan diferentes regiones del cerebro en el lenguaje, como el área
de Broca y el área de Wernicke, como se verá posteriormente.
Los actuales estudios con resonancias magnéticas funcionales o la
magnetoencefalografía permiten observar el funcionamiento cerebral tanto en pacientes
como en personas sanas mientras hacen uso del lenguaje. Estos estudios demuestran la
presencia de una actividad focalizada en las zonas cerebrales del lenguaje (área de
Broca) cuando la persona habla, mientras que la actividad cerebral cambia de zona
cuando la persona intenta comprender y/o a pensar que va a decir. Queda claro que una
función remite a la “expresión” o al “habla” y otra diferente remite a la “comprensión
de las palabras” o incluso al pensamiento previo en relación a lo que se va a decir.
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2. Las Afasias
Los cuadros más importantes de desórdenes del lenguaje son las afasias, que
consisten en alteraciones en el habla y/o comprensión del lenguaje, ocasionadas por un
daño cerebral, y que en general están acompañadas de un déficit en la escritura y
lectura.
Ahora bien, en los trastornos del lenguaje englobados dentro de los “Síndromes
Afásicos”, no todos los componentes del lenguaje se alteran. La pragmática, que se
define como el uso apropiado que el hablante hace del lenguaje para comunicarse, en
diferentes contextos y con distintos interlocutores (Baixauli-Fortea, 2004), compuesta
por la prosodia (ritmo, cadencia del habla, poner énfasis en ciertas palabras para marcar
las frases y distinguir entre afirmaciones e interrogaciones, además, de dar información
sobre el estado emocional), el discurso y fundamentalmente la comprensión no literal
(que implica el uso de metáforas, chistes, etc.) se encuentran fundamentalmente
conservados en estos cuadros. En cambio, sí se altera en las lesiones del hemisferio
derecho, encontrándonos con el compromiso de los componentes como la fonología,
morfología, sintaxis y semántica, todas necesarias para la comprensión y producción de
la palabra y de la frase.
Generalmente las afasias son producto de un accidente cerebro vascular o
presencia de tumores o por traumatismo craneoencefálico, que compromete la zona
perisilviana. A su vez, para poder diagnosticarla, se debe descartar el déficit sensorial o
motor, como la incapacidad para hablar causada por sordera o por parálisis de los
músculos del habla; como así también la falta de motivación debido a trastorno
psiquiátrico.
Siguiendo un modelo sindrómico
(clínico-neuroanatómico o clásico) donde
se agrupan síntomas bajo un nombre
particular, a partir del rendimiento de los
pacientes en tareas como la lectura en voz
7
alta, denominación, repetición, comprensión de consignas de complejidad creciente,
entre otros; es que desarrollaremos los distintos tipos de afasias según la clasificación de
Benson (1979) que se basa en los modelos clásicos de Wernicke-Lichtheim (1885) y
Wernicke Geschwind (1965). Aunque hay que considerar que este tipo de abordaje es
provechoso pedagógicamente, como aproximación a la comprensión de los procesos y
mecanismos que subyacen al lenguaje, la diversidad observada en la clínica muestra un
cuadro mucho más complejo. (Alexander, 1997).
2.1. Tipos de Afasias
2.1.1 Afasia de Broca:
En 1861 Broca sugirió que personas que presentaban lesiones en áreas frontales
asociativas (área de Broca) presentaban cuadros que se caracterizaban por trastornos en
el habla con comprensión mantenida .
El mayor compromiso se observa a nivel de la producción del lenguaje, con una
relativa conservación de la comprensión del lenguaje de la vida diaria. Al principio
suele presentarse una supresión lingüística, que suele evolucionar a estereotipias1
verbales, o hacia una reducción lingüística. El agramatismo suele verse durante la2
evolución del cuadro y no en su inicio.
El habla es costosa, no fluente,
con errores fonémicos (sustitución,
omisión, agregado o desplazamiento de
fonemas que están correctamente
pronunciados) y errores fonéticos (mala
pronunciación). También se presenta la
disprosodia (defecto en la melodía
inflexión y timbre del habla).
2 Errores en el procesamiento de verbos, palabras funcionales (artículos, preposiciones, pronombres) y de la
concordancia morfológica, que originan las oraciones mal construidas sintácticamente.
1 Producción repetitiva de una sílaba, palabra o frase corta que aparece ante cualquier intento de producción oral.
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En relación a la denominación, se presentan anomias (dificultad para encontrar
la palabra apropiada). También se observa la dificultad en el uso de palabras funcionales
(proposiciones, artículos, entre otros), alteración en la repetición de palabras aisladas
como también en la capacidad de repetir secuencias comunes como los números o los
días de la semana, y la presencia de errores sintácticos (agramatismo) que impactan
negativamente en la comprensión, aunque esta última se encuentra menos afectada que
la producción. Se visualiza la alteración de la comprensión ante frases complejas, en
oraciones no reversibles, entre otros.
El área afectada en este tipo de afasia corresponde a la parte posterior e inferior
del lóbulo frontal del hemisferio dominante (llamada área de Broca, que corresponde
con áreas de Brodmann 44 y 45), opérculo, ínsula y sustancia blanca subyacente al
territorio de la rama superior de la arteria cerebral media. Si hay compromiso de los
núcleos de la base, es de peor pronóstico.
2.1.2 Afasia de Wernicke:
El lenguaje presenta una articulación fluida, aunque con abundantes parafasias ,3
y un trastorno grave de la comprensión. El trastorno de la comprensión tiene su origen
en la caída de la discriminación fonémica y en la pérdida de la capacidad para
comprender los elementos sintácticos y semánticos. Cuando la producción de parafasias
es muy importante, el lenguaje se convierte en ininteligible y recibe el nombre de jerga
o lenguaje jergafásico.
La producción lingüística es fluida y
abundante, con una prosodia y entonación
aparentemente correctas, aunque el lenguaje
carece de significado por la masiva presencia
de parafasias fonémicas. Suele acompañarse
3 Sustitución de la palabra blanco por otra. Según el error que produce se distinguen parafasias formales (el error es
una palabra fonológicamente similar), morfológicas (la misma raíz pero distinto sufijo), semánticas (palabra de
significado próximo) y no relacionadas. Cuando los errores fonémicos son tan numerosos puede originarse un
neologismo.
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de logorrea y sugiere un fenómeno de desinhibición que podría relacionarsecon la falta4
de feedback auditivo de la producción fonológica y léxica. Es característico que todo
ello se acompañe de anosognosia (falta de conciencia del déficit). Al igual que en la
afasia de Broca, encontramos anomias y errores en la repetición.
En la mayoría de las afasias de Wernicke, la lesión se encuentra en la parte
posterosuperior de la primera circunvolución temporal del hemisferio dominante (área
de Wernicke (Área de Brodmann 22), área auditiva primaria (41/42) con extensión al
área supramarginal y angular (40/39). También lesiones en el lóbulo temporal lateral
(20/21/37).
2.1.3 Afasia Global:
Es un trastorno en el cual la mayor parte de las funciones del lenguaje están
alteradas. La producción verbal no es fluente, la comprensión, repetición y
denominación están severamente comprometidas.
Al principio del cuadro el paciente
suele presentar una abolición total de las
emisiones lingüísticas. Posteriormente suelen
aparecen algunos elementos automatizados y
en ocasiones producciones estereotipadas,
que pueden utilizarse con una entonación
adecuada a la intención comunicativa del
paciente, aunque, en el caso de que la
estereotipia consista en una
palabra o conjunto de palabras, éstas carezcan de relación real con la situación o la
intención comunicativa.
En general, se presentan por lesiones extensas en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda, con afectación de las áreas frontoparietales y
4 Empleo excesivo y desordenado de palabras al hablar causado por un determinado estado de excitación.
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temporoparietales (44, 45, 4, 41, 42, 40, 39, 22, 21 y 37).
2.1.4 Afasia Anómica:
Implica la inhabilidad para encontrar la palabra correcta, en el lenguaje
espontáneo, escritura y en la denominación por confrontación, careciendo de otros
síntomas. El habla de pacientes con afasia anómica es fluida y gramatical, su
comprensión es excelente; pero tienen dificultades para encontrar las palabras
adecuadas, por lo que suelen compensarlo con la presencia de circunloquios (hacer
rodeos, descripciones). Frecuentemente es el defecto residual de los otros tipos de
afasias.
La lesión más frecuente se ubica en la unión temporoparietal izquierda, giro
angular (39).
2.1.5 Afasia de Conducción:
Se caracteriza por una
repetición muy deficiente y
presencia de parafasias
fonémicas. Habla fluida y
con significado, comprensión
relativamente buena. Los
pacientes con afasia de
conducción pueden repetir
los sonidos lingüísticos que
escuchan sólo si pueden otorgarle significado, es decir pueden compensar el déficit
emitiendo una palabra con el mismo o similar significado. Por ejemplo, si se le solicita
que repita la palabra “casa”, el paciente puede decir hogar, ante “silla”, dice sentar.
Estos síntomas dan cuenta de la existencia de dos vías que unen el lóbulo
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temporal y frontal. Una vía directa a través del fascículo arqueado que sólo transmite los
sonidos del lenguaje desde el área de Wernicke al área de Broca. Y una segunda vía,
entre el área posterior del lenguaje y el área de Broca, es indirecta y se basa en el
significado de las palabras, no en los sonidos que la componen.
La localización de la lesión se ciñe al gyrus supramarginal, donde se ubica
subsecuentemente el fascículo arqueado, estructura que conecta al área de Wernicke y
Broca.
2.1.6 Afasia Transcortical Motora:
Es un cuadro que se caracteriza por el déficit de iniciación verbal, estando la
repetición y comprensión relativamente conservadas.
El área afectada se ubica en el lóbulo frontal por fuera del área de broca. Se
produciría por una desconexión del área motora suplementaria del área motora
(Tamaroff, 1995).
2.1.7. Afasia Transcortical Sensorial:
Esta afasia constituye una afasia de Wernicke en la que existe preservación de la
repetición. El habla es fluente, incoherente, con presencia de parafasias verbales y
anosognosia. La comprensión se
encuentra severamente alterada al
igual que la denominación.
El área afectada se sitúa
en el lóbulo parietal inferior
izquierdo, en la conjunción con el
temporal, lo que imposibilita la
comunicación del gyrus angular
con el resto del sistema nervioso
central (Tamaroff, 1995).
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2.18. Afasia Transcortical Mixta:
Se comporta como una afasia global con repetición conservada. También se la
denomina “Síndrome de aislamiento de las áreas de lenguaje”. A nivel del habla se
observa ecolalia , la comprensión se encuentra sumamente alterada y no se obtiene5
respuestas ante la denominación.
La lesión se correlaciona con las zonas vasculares fronterizas entre los territorios
silvianos y de la arteria cerebral anterior y posterior.
2.1.9 Sordera Pura de Palabras:
Se caracteriza por una alteración en el reconocimiento auditivo de palabras,
donde se encuentra preservada la
función auditiva. Es decir, el individuo
no es sordo, escucha sonidos, pero no
puede reconocer en ellos palabras de su
idioma materno. El habla no se
encuentra comprometida, aunque
pueden aparecer parafasias debido a lo
no discriminación de sonidos, lo que
también impacta negativamente en la
repetición. La comprensión se
encuentra indemne, a la par que
pueden reconocer sonidos no ligados al lenguaje (ladrido de un perro, bocina de un
auto, etc.) y la prosodia. Estos individuos suelen compensar este déficit en el
reconocimiento, apelando al procesamiento visual de palabras y a la lectura de labios.
Puede presentarse como trastorno aislado o puede ser un síntoma más de una afasia de
Wernicke.
5 Alteración en el que el paciente repite involuntariamente palabra/s o frase/s que acaba de oír o que acaba de
pronunciar él mismo.
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Las lesiones suelen circunscribirse al área auditiva primaria (AB 41/42).
2.1.10 Anartria o Afemia:
Alteración en la salida verbal oral, con conservación de la comprensión y de la
escritura. En consecuencia el habla espontánea está sumamente alterada, poco fluente,
con presencia de errores fonéticos y fonémicos, pudiéndose presentar mutismo. Puede
presentarse el síndrome de acento extranjero. La denominación y la repetición se hallan
alteradas debido al déficit articulatorio.
Las lesiones suelen ubicarse en la sustancia blanca subyacente al área de Broca,
parte posterior tercera frontal y opérculo (Tamaroff, 1995).
2.2. Afasias Subcorticales
Más allá de la
definición de afasias
descrita al principio de
este escrito, la utilización
de las técnicas de
imágenes han dado cuenta
que la lesión en
estructuras subcorticales
como el tálamo y núcleos
de la base traen como consecuencia trastornos afásicos. El cuadro se caracteriza en un
comienzo con un estado de mutismo, que luego evoluciona a un habla hipofónica,
fluente o no, con presencia de
parafasias. La comprensión,
nominación, lectura y escritura
pueden o no estar afectadas. La
característica principal es que la
severa alteración del lenguaje, que
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aparece al inicio del cuadro es de
naturaleza transitoria.
La lesión afecta a la cabeza del
núcleo caudado izquierdo y a la
sustancia blanca de alrededor, en el
brazo anterior de la cápsula interna.
Las lesiones en el resto del núcleo
caudado izquierdo (el cuerpo y la
cola) o en el putamen y las de
estructuras equivalentes en el
hemisferio no dominante, no
producen afasia. (Moreno, 1997)
Datos obtenidos del estudio de infartos no hemorrágicos también confirman que
algunos núcleos talámicos del hemisferio izquierdo, especialmente el núcleo
anterolateral, son necesarios para el lenguaje (Alexander, 1997). Específicamente el
tálamo, a través de la vía cortico-tálamo-cortical provee un mecanismo de chequeo de la
codificación semántica del lenguaje al área temporoparietal (Tamaroff, 1995).
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3. Palabras Finales
Los actuales aportes de la Neurolingüística dan cuenta que el modelo clásico por
el cual el Lenguaje consiste sólo en entender y producir palabras es muy limitado. A su
vez, los aportes de los estudios con imágenes funcionales, dan cuenta que el modeloclásico, expuesto en esta unidad, que involucra una reducida cantidad de áreas
cerebrales que intervienen en el lenguaje, no permite dar cuenta de otros aspectos del
lenguaje, como las reglas sintácticas para formar oraciones o las claves prosódicas para
interpretar el verdadero significado de algunas expresiones. Es decir, hoy puede
demostrarse que son muchas más las áreas que intervienen en el lenguaje de las que da
cuenta el modelo clásico. También ha sido demostrado que los tipos de afasias son más
variados de los señalados en este capítulo. Por ejemplo, la afasia de Broca engloba, en
realidad, un conjunto de subsíndromes (agramatismo, trastornos articulatorios, etc.) que
son disociables entre sí, esto significa que pueden aparecen en unos pacientes y no en
otros; y lo mismo sucede con la afasia de Wernicke.
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4. Cuadro resumen de las características de las Afasias
17
18
5. Referencias Bibliográficas
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