ADAS_Instructivo_1999

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La	escala	de	evaluación	de	enfermedad	de
Alzheimer	en	la	Argentina:	instrucciones	para	su
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Ana	De	Pascale
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139
La escala de evaluación de enfermedad de Alzheimer en la ArgentinaC A P I T U L O 1
La escala de evaluación de enfermedad de
Alzheimer en la Argentina: instrucciones para
su administración
Grupo de Trabajo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina*
N O R M A T I V A S
*Miembros: Allegri RA, Arizaga RL, Baumann D, Burín D, Buruta-
rán K, Candal A, Delembert W, De Pascale A, Drake M, Elorza P, Feld-
man M, Fernández P, Harris P, Kremer J, Mangone CA, Ollari JA,
Pellegrini M, Stein G.
Recibido: 10/03/99. Aceptado: 04/05/99.
RESUMEN
La evaluación neuropsicológica resulta indispensable para la detección temprana, el diagnóstico diferencial y la
valoración de la severidad y del patrón evolutivo del síndrome demencial.
El desarrollo de la Escala de Evaluación para la Enfermedad de Alzheimer (Alzheimer’s Disease Assessment
Scale) (ADAS) ha permitido un más efectivo seguimiento de la progresión del deterioro cognitivo producido por
esta enfermedad y una mayor precisión en la cuantificación de la eficacia terapéutica de los fármacos que hoy se
utilizan para enlentecer el curso evolutivo.
Se presenta la traducción del instructivo del ADAS a la lengua castellana con el fin de implementar la unificación
en la administración de este instrumento.
(REV NEUROL ARG 24:139-145, 1999)
SUMMARY
Neuropsychological assessment is a primary tool for the early detection and differential diagnosis of the dementia
syndrome, as well as for determining its severity and rate of progression.
The development of the Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS) has made possible a more accurate follow
up of the progression of the cognitive impairment in Alzheimer’s disease, and a more precise way of measuring the
efficacy of drugs meant to slow down the natural course of the disease.
We present the Spanish version of the administration and scoring procedures of the ADAS, translated from the
original paper by Rosen et al in order to unify those criteria in different settings.
(REV NEUROL ARG 24:139-145, 1999)
excluyente, de una exhaustiva evaluación de la función
cognitiva1-5. La evaluación neuropsicológica puede subdi-
vidirse en dos niveles de complejidad6: Un primer nivel
consistente en la administración de escalas breves, estan-
darizadas y sencillas como el “Mini-Mental State Exami-
nation”7 y las Escalas de Información-Memoria-Concen-
tración y de Demencia de Blessed8 que permitan arribar al
diagnóstico de demencia; y un segundo nivel de mayor
complejidad en el que neuropsicólogos entrenados admi-
nistran baterías más complejas con el fin de acotar el esta-
dio evolutivo y severidad del deterioro, al tiempo que se
establecen los dominios de la función cognitiva que se
Introducción
El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente
en la evaluación clínica y ésta requiere, como condición
http://www.imbiomed.com.mx
140
Rev. Neurol. Arg. Vol. 24 Núm. 3, Año 1999
hallan afectados para facilitar el diagnóstico diferencial y
para orientar el plan terapéutico.
Hasta hace unos años, las escalas disponibles para la eva-
luación de las demencias presentaban serias limitaciones
debido a su escasa sensibilidad y especificidad (subjeti-
vas, poco abarcativas, importante efecto “piso” y “techo”,
etc.)9, o debido a su complejidad y prolongado tiempo de
administración, lo que las hacía inadecuadas para pacien-
tes severamente deteriorados4. Stuss10, comparando instru-
mentos utilizados en el diagnóstico positivo y diferencial
del síndrome demencial, concluyó que, para este fin, el
puntaje obtenido de escalas de evaluación sencillas y bre-
ves suele ser más confiable, sensible y específico que el de
las más prolongadas, las que en general no aportaban ma-
yor precisión diagnóstica.
En 1984 con la aparición del ADAS (Alzheimer’s Disease
Assessment Scale) o Escala de Evaluación para la Enfer-
medad de Alzheimer (EEEA)4 fue posible contar con un
instrumento confiable, breve, diseñado especialmente para
la enfermedad de Alzheimer y capaz de medir puntual-
mente los síntomas mayores de la misma como así tam-
bién su progresión aún en los estadios más avanzados.
El ADAS es un test que evalúa rendimiento y que consta
de 21 ítems segregados en dos subescalas: cognitiva
(ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog), de 11 y 10
ítems respectivamente. En la práctica se ha hecho muy
popular la administración del ADAS-Cog, en tanto que el
ADAS-Noncog ha sido relegado debido a la existencia de
escalas conductuales más abarcativas como la Escala de
Medición de Patología Conductual en la Enfermedad de
Alzheimer o BEHAVE-AD11y el Inventario Neuropsiquiá-
trico o NPI12.
En el ADAS-Cog el rango de puntaje varía entre 0 (sin
deterioro) y 70 (demencia severa), aunque en la práctica
los individuos sanos suelen desempeñarse en el rango que
va de 5 a 10 puntos. La evaluación de las funciones cogni-
tivas dedica 3 ítems a memoria (27 puntos), 1 a orienta-
ción (8 puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10
puntos). Estas funciones cognitivas son las más represen-
tativas del compromiso cortical en la enfermedad de Al-
zheimer y las más sensibles a la progresión del deterioro
durante la evolución de la misma13,14.
El ADAS no fue diseñado como instrumento único de diag-
nóstico4,15 sino para el estudio de los síntomas característi-
cos de la enfermedad de Alzheimer y como indicador sen-
sible de evolutividad16: la evidencia obtenida de estudios
longitudinales sugiere que pacientes no tratados presentan
un nivel de cambio en un año de aproximadamente 9 pun-
tos en la subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-Cog
ha sido ampliamente utilizado para valorar la eficacia de
nuevos fármacos en la evolución de la demencia de tipo
Alzheimer17,16. Sin embargo, se debe ser cauto en la inter-
pretación de los resultados ya que el nivel de cambio pare-
ce ser altamente dependiente del grado de deterioro en el
momento de la primera evaluación. Así, los pacientes le-
vemente deteriorados tienden a mostrar menor nivel de
cambio en un año que aquéllos que estaban más seriamen-
te comprometidos. Por otra parte, a medida que la enfer-
medad progresa, los pacientes que presentan un nivel de
deterioro muy severo tienden a enlentecer nuevamente el
ritmo del nivel de cambio.
El ADAS-Cog permite discriminar entre pacientes con
enfermedad de Alzheimer y controles. Utilizando como
valor de corte dos desvíos standard por debajo de la me-
dia según el grupo etario, la escala clasifica bien al 98%
de los sujetos normales; al 100% de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer muy leve; al 91% de los pa-
cientes con enfermedad de Alzheimer leve y al 100% de
los grupos con deterioro moderado y severo. El ADAS
es considerablemente más sensible que el MMSE para
las demencias leves1; los ítems de evocación libre,
praxias ideatorias, dificultad para el hallazgo de pala-
bras y recuerdo de órdenes permiten discriminar bien
entre pacientes con enfermedad de Alzheimer leve y
sujetos con Deterioro de Memoria Asociado a la Edad18;
los ítems de habilidad visuoconstructiva, denominación
y orientación son sensibles en las etapas posteriores del
deterioro. El puntaje de la subescala cognitiva resulta
ser así el mejor indicador de la progresión de la enfer-
medad, reflejando los diferentes perfiles cognitivos en
los distintos estadios19.
Se presenta a continuación la traducción a nuestro idioma
del instructivo original de Rosen4 con el fin de unificar los
criterios de administración de la escala en nuestro medio.
La estandarización del test como así también la discusión
sobre su adaptación al castellano han sido publicados re-
cientemente20,21.
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La escala de evaluación de enfermedad de Alzheimer en la Argentina
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ANEXO
ADAS
Instrucciones para la administración y asignación
del puntaje
Se administra primero la prueba de recuerdo de palabras
(ver punto Nº 10). Los siguientes 10 minutos se emplean
en una conversación abierta para evaluar diversos aspec-
tos del lenguaje (expresión-comprensión). A continuación
se procede con el resto de las pruebas para funciones cog-
nitivas.
La escala conductual se evalúa por los datos suministrados
por el paciente o un informante confiable o por la observa-
ción directa del evaluador en el curso de la entrevista. Si el
paciente presenta compromiso de la memoria moderado, mo-
deradamente severo o severo, el puntaje en esta escala se
basará en los datos aportados por el informante.
La escala de puntuación de 0-5 refleja el grado de seve-
ridad de la disfunción. Un puntaje de 0 significa que no
hay alteración en una prueba o la ausencia de una con-
ducta particular. Un puntaje de 5 se reserva para el gra-
do más severo de compromiso en el rendimiento en una
prueba o a una frecuencia muy alta de aparición de una
conducta. Los puntajes1, 2, 3 y 4 corresponden a muy
leve, leve, moderado y moderadamente severo respecti-
vamente.
Escala cognitiva
Lenguaje. Las habilidades lingüísticas se evalúan a través
de la entrevista y en “tests” específicos. Preguntas que
puedan responderse por “sí” o por “no” evalúan compren-
sión en un nivel muy básico. Otras preguntas deberán re-
querir información específica y habilidades comunicati-
vas bien desarrolladas.
142
Rev. Neurol. Arg. Vol. 24 Núm. 3, Año 1999
1. Habilidad para el lenguaje hablado. Este ítem es
una evaluación global de la calidad de la expresión
del lenguaje (habla), i.e., claridad, dificultad para
hacerse entender. La cantidad no se considera en este
ítem.
1 = muy leve; una instancia de dificultad para hacerse
entender.
2 = leve
3 = moderado; dificultad en el 25-50% del tiempo.
4 = moderadamente severo; dificultad el 50% del
tiempo.
5 = severo; una o dos palabras aisladas; lenguaje va-
cío; mutismo.
2. Comprensión del lenguaje hablado. Se evalúa la habi-
lidad del paciente para comprender la palabra hablada.
No se deben incluir comandos verbales.
1 = muy leve; una instancia de incapacidad para com-
prender.
2 = leve
3 = moderado
4 = moderadamente severo; requiere varias repeticio-
nes y re-elaboraciones.
5 = severo; el paciente raramente responde apropiada-
mente (no se debe a pobreza del habla).
3. Recuerdo de instrucciones. Se evalúa la habilidad del
paciente para recordar los requerimientos de la prueba
de reconocimiento. En cada prueba de reconocimiento
(y antes de la presentación de las dos primeras pala-
bras) se le pregunta al paciente: “¿Había visto Ud. esta
palabra antes o es una palabra nueva?”. Para la tercera
palabra se le dice: “¿Y ésta?”. Si el paciente responde
adecuadamente, i.e., “sí” o “no”, se considera que el
recuerdo de instrucciones está conservado. Si el pa-
ciente no responde significa que ha olvidado las ins-
trucciones y las mismas son repetidas. El procedimiento
empleado para la tercera palabra se repite para el resto,
de la 4 a la 24. Se anotará cada instancia de falla en el
recuerdo.
1 = muy leve; olvida las instrucciones una vez.
2 = leve; se le debe recordar la consigna dos veces.
3 = moderado; requiere tres o cuatro recordatorios.
4 = moderadamente severo; se le deben impartir las
instrucciones cinco o seis veces.
5 = severo; requiere que se le repita la consigna siete
o más veces.
4. Dificultad en el hallazgo de palabra en el habla es-
pontánea. Se observa que el paciente presenta dificul-
tades para hallar la palabra deseada durante la conver-
sación. El problema puede ser solucionado por circun-
loquios, i.e., dando frases explicativas o sinónimos
aproximadamente satisfactorios. No incluir denomina-
ción de dedos u objetos en este ítem.
1 = muy leve; una o dos instancias, sin significación
clínica.
2 = leve; circunloquios o sustituciones por sinónimos
clínicamente evidentes.
3 = moderado; pérdida de vocablos ocasionalmente
no compensada.
4 = moderadamente severo; frecuente pérdida de vo-
cablos sin compensación evidente.
5 = severo; pérdida cuasi completa de palabras con
contenido significante; el habla suena vacía; ex-
presión de uno o dos vocablos aislados.
5. Respuesta a comandos verbales. La capacidad de com-
prender el habla se evalúa también por medio de la ha-
bilidad del paciente para cumplir con comandos que
involucran de uno a cinco pasos. Diga:
• “Cierre el puño”.
• “Señale el techo, luego el piso”.
Alinear frente al paciente un lápiz, un reloj y una tarje-
ta, en ese orden. Continúe:
• “Ponga el lápiz sobre la tarjeta, luego devuélvalo a
su lugar”.
• “Ponga el reloj del otro lado del lápiz y dé vuelta la
tarjeta”.
• “ Golpee dos veces cada hombro con dos dedos man-
teniendo los ojos cerrados”.
Cada elemento subrayado representa un paso en el pro-
cedimiento. El comando puede repetirse sólo una vez
y en forma completa. Cada comando es considerado
como un todo al asignar el puntaje. El puntaje final
corresponde al más alto nivel de rendimiento alcanza-
do en la respuesta a los comandos.
0 = cinco pasos correctos.
1 = cuatro pasos correctos.
2 = tres pasos correctos.
3 = dos pasos correctos.
4 = un paso correcto.
5 = no puede cumplir con un solo paso correcta-
mente.
143
La escala de evaluación de enfermedad de Alzheimer en la Argentina
6. Denominación de objetos y dedos. El paciente debe
nombrar los dedos de su mano dominante y 12 obje-
tos reales presentados al azar cuyos valores de fre-
cuencia sean: alta, media y baja. Los objetos y sus
frecuencias son:
Alta Frecuencia
Flor
Peine
Lápiz
Cama
Frecuencia Media
Sonajero
Enchufe
Cactus
Embudo
Baja Frecuencia
Dominó
Pirámide
Estetoscopio
Transportador
0 = todas correctas; un dedo y/o un objeto incorrectos.
1 = dos-tres dedos y/o dos objetos incorrectos.
2 = dos o más dedos y tres-cinco objetos incorrectos.
3 = tres o más dedos y seis-siete objetos incorrectos.
4 = tres o más dedos y ocho-nueve objetos incorrectos.
5 = tres o más dedos y diez o más objetos incorrectos.
7. Praxias constructivas. Se evalúa la habilidad del pa-
ciente para copiar cuatro figuras geométricas, cada una
de las cuales es presentada en la mitad superior de una
hoja de papel tamaño oficio color blanco. Al paciente
se le da cada vez la siguiente instrucción: “¿Puede ver
Ud. esta figura? Dibuje una similar en cualquier lugar
de la hoja”. Se permiten dos intentos.
El orden de presentación de las figuras y los criterios
de corrección son los siguientes:
 a. Círculo, de aproximadamente 5 cm. de diámetro.
 - Se acepta cualquier figura curva cerrada.
b. Rectángulos superpuestos
El rectángulo vertical medirá 5x8 cm y el horizontal
3x9 cm (aproximadamente).
- Las figuras deberán tener cuatro lados y estar su-
perpuestas en forma similar al modelo. El tamaño
no será tomado en cuenta.
c. Rombo
Cada lado deberá medir aproximadamente 5 cm.
El ángulo agudo = 50º y el obtuso = 130º.
- La figura deberá tener los cuatro lados de aproxi-
madamente la misma longitud y orientados oblicua-
mente. El eje vertical deberá ser mayor que el hori-
zontal y el diamante deberá conservar la simetría bi-
lateral y altitudinal (súpero-inferior).
 d. Cubo
Cada lado medirá 5 cm. Las líneas interiores serán
visibles (cubo desnudo).
- La figura deberá ser tridimensional y con la cara
anterior orientada correctamente.
Las líneas interiores deberán alcanzar los ángulos co-
rrespondientes. Si las caras o los lados opuestos di-
vergen en más de 20º se considerará incorrecta.
0 = cuatro figuras correctas.
1 = una figura incorrecta.
2 = dos figuras incorrectas.
3 = tres figuras incorrectas.
4= “closing-in” (dibuja sobre o alrededor del mode-
lo o usa parte del modelo); cuatro formas inco-
rrectas.
5 = no dibuja ninguna figura; hace garabatos; dibuja
parte de las figuras; usa palabras.
8. Praxia ideatoria. Al paciente se le suministran una
hoja blanca tamaño carta y un sobre alargado. Se lo
instruye para que pretenda enviarse una carta a sí mis-
mo. Se le dice: “Haga de cuenta que este papel es
una carta dirigida a Ud. mismo. Colóquela en el so-
bre y ciérrelo. Luego diríjaselo a Ud. mismo y pón-
gale la estampilla”. Si el paciente olvida parte de la
consigna se lo reinstruye (se repite la consigna com-
pleta). Las fallas en esta prueba deberán reflejar una
disfunción en la ejecución de una práctica sobreapren-
dida y no un trastorno ens el recuerdo de instruccio-
nes. Los cinco componentes de este ítem son: 1) do-
blar la carta; 2) ensobrarla; 3) sellar el sobre; 4) diri-
gir la carta y 5) estampillarla.
144
Rev. Neurol. Arg. Vol. 24 Núm. 3, Año 1999
1 = dificultad y/o falla en uno de los pasos.
2 = dificultad y/o falla en dos de los pasos.
3 = dificultad y/o falla en tres de los pasos.
4 = dificultad y/o falla en cuatro de los pasos.
5 = dificultad y/o falla en los cinco pasos.
9. Orientación. Los componentes de esta prueba son: fe-
cha (día del mes), mes, año, día de la semana, estación
del año, hora del día, lugar y persona. Se asigna un
punto por cada respuesta incorrecta (máximo =8 pun-
tos). Respuestas aceptables incluyen +/- 1 para la fe-
cha; +/- 1 hora para la hora; nombre parcial para el
lugar; nombre de la estación entrante si se está a 1 se-
mana de su comienzo y de la estación previa si se está
a menos de 2 semanas de su finalización.
10. Prueba de recuerdo de palabras. El paciente lee una lis-
ta de 10 palabras con alto contenido de imagen (concre-
tas) que le son presentadas de a una por vez y por 2 se-
gundos cada una. Luego debe recordar las palabras dicién-
dolas en voz alta. Se administran tres ensayos de lectura y
recuerdo. El puntaje será igual al promedio de palabras
no recordadas en las tres pruebas (máximo = 10 puntos).
11. Prueba de reconocimiento de palabras. El paciente
lee en voz alta 12 palabras con alto contenido de ima-
gen presentadas durante 2 segundos cada una. Estas
palabras son luego mezcladas al azar con otras 12 pa-
labras no leídas hasta el momento. El paciente deberá
indicar cuáles de las 24 palabras le habían sido pre-
sentadas anteriormente. Luego se administran dos
pruebas más de lectura de las palabras originales y
reconocimiento con palabras nuevas. El puntaje se
obtendrá del promedio de respuestas incorrectas para
las tres pruebas (máximo = 12 puntos).
Escala no cognitiva
El período considerado para la evaluación incluye la últi-
ma semana completa previa a la entrevista para los siguien-
tes ítems:
1.Se presenta o refiere sentimiento de tristeza, deses-
peranza, menoscabo, desgano.
2.Llanto fácil.
3. Ideas delirantes.
4.Alucinaciones.
5.“Pacing”.
6. Inquietud motora.
7.Aumento/disminución del apetito.
12. Llanto fácil. Se interroga al paciente o al informante sobre
la frecuencia de presentación de la tendencia al llanto.
1 = muy leve; una vez en la última semana o durante
la sesión.
2 = leve; dos-tres veces en la última semana.
3 = moderado
4 = moderadamente severo; llanto evidente con ge-
midos casi todos los días.
5 = severo; frecuentes y prolongados episodios de llan-
to con gemidos todos los días.
13. Depresión. El paciente o informante es interrogado
sobre la manifestación de tristeza, descorazonamien-
to o menoscabo. Si se obtiene una respuesta afirmati-
va se deberá indagar su severidad y profundidad, so-
bre el estado de ánimo, pérdida de interés o placer en
las actividades y grado de reactividad ante eventos de
la vida diaria. El evaluador deberá consignar si el pa-
ciente presenta facies depresiva y si responde a la es-
timulación y a bromas.
1 = muy leve; se siente ligeramente disfórico, clíni-
camente significativo.
2 = leve; apariencia y queja de estado de ánimo leve-
mente disfórico, reactividad adecuada, alguna
pérdida de interés.
3 = moderado; se siente moderadamente disfórico con
frecuencia.
4 = moderadamente severo; se siente disfórico prác-
ticamente todo el tiempo con considerable pérdi-
da de reactividad e interés.
5 = severo; penetrante y severo grado de ánimo disfó-
rico; pérdida total de reactividad; profunda pérdi-
da de interés y placer.
14. Concentración/distractibilidad. Se evalúa la frecuen-
cia con que el paciente es distraído por estímulos irre-
levantes y/o debe ser reorientado hacia la tarea en cur-
so debido a la pérdida del tren de pensamiento o la
frecuencia con la cual se lo sorprende inmerso en sus
propios pensamientos.
1 = muy leve; una instancia de falta de concentración.
2 = leve; dos-tres instancias de falta de concentración
o distractibilidad.
3 = moderado.
4 = moderadamente severo; pobre concentración a lo
largo de buena parte de la entrevista y/o frecuen-
tes instancias de distractibilidad.
145
La escala de evaluación de enfermedad de Alzheimer en la Argentina
5 = severo; extrema dificultad en la concentración y
numerosas instancias de distractibilidad.
15. Falta de cooperación durante la evaluación. Se eva-
lúa el grado con que el paciente objeta algunos aspec-
tos de la entrevista.
1 = muy leve; una instancia de falta de cooperación.
2 = leve.
3 = moderado.
4 = moderadamente severo; requiere de frecuentes
halagos para completar la entrevista.
5 = severo; rehusa continuar con la entrevista.
16. Ideas delirantes. En este ítem se consigna la magni-
tud y convicción con que el paciente cree en ideas que
casi seguramente son falsas. Para evaluar severidad se
deberá tener en cuenta la convicción en las ideas deli-
rantes, la preocupación o ansiedad que las mismas in-
ducen y el efecto que tienen en las acciones del pa-
ciente.
1 = muy leve; una creencia delirante transitoria.
2 = leve; idea delirante estable pero el sujeto cuestio-
na la realidad de la misma.
3 = moderado; el paciente cree firmemente en su idea
delirante pero la misma no afecta su conducta.
4 = moderadamente severo; la idea delirante afecta la
conducta del paciente.
5 = severo; acciones significativamente basadas en las
ideas delirantes.
17. Alucinaciones. Interrogar sobre la presencia de aluci-
naciones visuales, auditivas y táctiles. Se considera-
rán la frecuencia y grado de efecto disrruptivo de los
fenómenos alucinatorios.
1 = muy leve; oye una voz que pronuncia una pala-
bra; un episodio de alucinaciones visuales.
2 = leve.
3 = moderado; alucina en numerosas oportunidades
durante el día, lo que interfiere con el funciona-
miento normal.
4 = moderadamente severo.
5 = severo; alucina casi permanentemente, lo cual es
altamente disrruptivo sobre el funcionamiento
diario.
18. "Pacing". Se deberá distinguir entre la actividad físi-
ca normal y el excesivo ir y volver en un espacio
reducido.
1 = muy leve; ocurre muy raramente.
2 = leve.
3 = moderado; se observa frecuentemente todos los días.
4 = moderadamente severo.
5 = severo; no puede permanecer sentado y debe an-
dar excesivamente.
19. Incremento de la actividad motora. Este ítem debe-
rá evaluarse en función del nivel de actividad nor-
mal para el individuo o a una línea de base preesta-
blecida.
1 = muy leve; mínimo incremento.
2 = leve.
3 = moderado; significativo incremento en la canti-
dad de movimiento.
4 = moderadamente severo.
5 = severo; el paciente debe moverse constantemen-
te; raramente permanece sentado o quieto.
20. Temblores. Se pide al paciente que extienda las manos
frente a su cuerpo y separe los dedos, sosteniendo esta
posición por 10 segundos.
1 = muy leve; temblor apenas evidente.
2 = leve; temblor evidente.
3 = moderado.
4 = moderadamente severo.
5 = severo; movimientos muy rápidos con desplaza-
miento mensurable.
21. Aumento/disminución del apetito. Este ítem se in-
cluye dado que cambios en el apetito pueden aso-
ciarse con depresión y porque la observación clíni-
ca de algunos pacientes con Enfermedad de Alzhei-
mer reveló que pueden darse aumento o disminu-
ción del apetito en ellos. Se evalúa en forma relati-
va al apetito usual del individuo o a un nivel basal
preestablecido.
1 = muy leve; cambio mínimo, probable significación
clínica.
2 = leve; cambio notable, el paciente aún se alimenta
sin requerir estímulo.
3 = moderado; cambio marcado, requiere estímulo
para comer o solicita más comida.
4 = moderadamente severo.
5 = severo; no se alimenta y debe ser forzado a ello;
se queja de hambre constantemente a pesar de con-
sumir alimentos en cantidad suficiente.
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https://www.researchgate.net/publication/308784398