Entrevista psiquiátrica e historia clínica

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Entrevista psiquiátrica e historia clínica.
Vallejos (2011)
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: 
Es el instrumento fundamental para poder llegar a un diagnóstico en psiquiatría. 
Elementos de la entrevista psiquiátrica
Marco de la entrevista: El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la entrevista condicionan directamente las características de ésta. Antes de abordar una entrevista resulta de ayuda disponer de cierta información sobre la enfermedad y el estado del paciente, ya que orienta sobre la actitud inicial que debe mantenerse y puede alertar eventuales dificultades en el interrogatorio. 
Evaluación en un entorno confortable, con iluminación adecuada y evitando ruidos e interrupciones. Es esencial la privacidad y en el caso de universidades se debe explicar al paciente la función docente del centro y solicitar su conformidad respecto a la presencia de estudiantes. 
Las interrupciones deben evitarse, y si es que pueden ocurrir hay que informarle al paciente. 
La valoración de pacientes con un riesgo potencial de agitación debe realizarse en una habitación tranquila y sin objetos movibles. El acolchonamiento de las paredes, la fijación de las paredes, la fijación de la camilla al suelo, son ejemplos de elementos deseables en cubículos de valoración del paciente con agitación psicomotora o estados de agresividad. 
Duración de la entrevista: En el ámbito ambulatorio es deseable disponer de entre 45 a 60 minutos para las primeras visitas, y de media hora para las sucesivas.
Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, la realización de la historia clínica puede completarse en varias entrevistas. Si su estado psicopatológico lo permite, puede realizarse la historia clínica completa en una primera entrevista.
Reacciones del paciente a la entrevista: Con relativa frecuencia los pacientes con trastorno psiquiátrico no se sienten enfermos, lo que dificulta la realización de la anamnesis. Nuestra actitud y formas de interrogar no deben revelar que se duda de sus facultades mentales. 
Según Ey (1975): las actitudes del paciente pueden ser reacciones de confianza, oposición o indiferencia. 
· Confianza: son las que facilitan en mayor medida el interrogatorio.
· Oposición: Pueden mostrarse reticentes a hablar sobre sus ideas o incluso pueden disimular de forma calculada sus síntomas. 
· Indiferencia: Puede verse en pacientes que no entienden el sentido de la exploración o en cuadros clínicos acompañados de apatía.
Actitud del entrevistador: Debe ser neutral y objetiva, evitando la indiferencia o frialdad.
Partes de la entrevista: 
- Al inicio: Animar al paciente a hablar de forma espontánea sobre el motivo de consulta. El psiquiatra debe tener una posición de oyente e interrumpir o dirigir la anamnesis lo menos posible.
- Mitad: Investigar varias áreas de la vida del paciente (relaciones interpersonales, antecedentes familiares, situación actual, aficiones, etc). El terapeuta debe hacerse una idea de cómo se relaciona el paciente con el entorno. 
*Es útil acercarse de forma secuencial a los temas de mayor carga emocional, comenzando primero por asuntos de valor positivo o agradables, pasado después a otros de valor neutro, para luego abordar los que se presupone tienen un valor negativo.
- Final: Advertir al paciente del tiempo que queda y preguntar si hay temas que considere de importancia y que no se hayan abordado. 
Observación: Podemos captar su expresión facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista, y esta información no verbal es de gran ayuda para el diagnóstico.
Estilo de preguntas: 
- Pregunta no sugestiva: Deja al entrevistado total libertad para que diga lo que se le ocurra. Tiene mayor validez y es muy útil en la parte inicial del interrogatorio. 
- Preguntas alternativas: Dirigen mucho más el interrogatorio y permiten orientarlo hacia detalles de mayor interés desde el punto de vista clínico y diagnóstico, aunque interrumpen el curso espontáneo de las ideas del enfermo. 
- Preguntas sugestivas: Dirigen en exceso el interrogatorio, especialmente las sugestivas activas, cuyas respuestas deben ser valoradas con cautela. 
Otra clasificación es:
-Pregunta abierta: Es el paciente quien selecciona el contenido de lo que habla. 
-Pregunta cerrada: Es el entrevistador quien delimita el marco de la respuesta. 
*Útil comenzar con preguntar abiertas y acabar con cerradas en caso de ser necesario. 
Anotaciones: Pueden distraer tanto al paciente como al psiquiatra, recomendable reducirlas al mínimo posible (anotar las que sean susceptibles a olvidar).
Es esencial registrar la información recogida durante la entrevista tan pronto como finalice ésta (reservar entre 5-10 minutos).
Tipos de entrevista
-Entrevista abiertas o no estructuradas, de uso fundamentalmente clínico, son aquellas en las que el evaluador no utiliza un instrumento preestablecido en la realización de las preguntas ni un registro estructurado de las respuestas. Destaca el modelo clínico y psicoanalítico:
a. Entrevista clínica: Es el tipo de entrevista más extendido en la práctica clínica habitual por los profesionales de la salud mental. El objetivo es evaluar la presencia de signos y síntomas que configuren un cuadro clínico definido que permita realizar un diagnóstico. 
b. Entrevista del modelo psicoanalítico: Es libre, y se permite la libre asociación por parte del paciente sin que se vea interferido por directrices del terapeuta. El psicoanalista debe actuar como un observador de sentimientos y actitudes inconscientes que muestra el paciente durante la entrevista.
-Entrevista semiestructuradas y estructuradas: Recogida de información sistemática. 
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
Motivo de consulta: Se debe recoger por escrito el motivo de la consulta. Escribirlo con las propias palabras del enfermo. Recoger si es el paciente quien acude voluntariamente, obligado, solo o acompañado.
Datos de filiación: Se deben recopilar datos como el nombre, edad, lengua, estado civil, etc.; estos datos nos permiten planificar la entrevista y plantearnos qué antecedentes personales pueden ser importantes, una vez explorado su entorno familiar, social y laboral.
Antecedentes médicos: Se incluyen las alergias a fármacos, enfermedades, historia de consumo de sustancia tóxica, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones. Además del estado somático actual. 
*Conviene realizar un interrogatorio sistemático por aparatos y preguntar por aquellas patologías más prevalentes en la población general.
Antecedentes familiares: Es útil elaborar un árbol genealógico en el que se haga constar el número de hermanos e hijos, edades, enfermedades médicas, causas y edades de fallecimientos. Son especialmente importantes los antecedentes psiquiátricos familiares (enfermedades y los tratamientos farmacológicos que fueron efectivos en integrantes con depresión). 
Antecedentes psiquiátricos: Deben registrarse de forma cronológica los episodios previos que hayan requerido atención psiquiátrica o psicológica, así como los episodios o temporadas de malestar emocional o alteración de conducta. Conviene hacer constar los diagnósticos, duración de los episodios, tratamientos recibidos, ingresos previos y seguimiento en centros especializados. 
La elaboración de una historia psicofarmacológica resulta de gran utilidad; en ella se incluirán los diferentes psicofármacos recibidos, duración del tratamiento, dosis máxima, abandonos y respuesta clínica. 
Personalidad previa: Se puede instar al paciente a que intente describir con sus propias palabras los rasgos de su carácter y temperamento (contrastar con lo que dicen los familiares). Puede completarse la información con instrumentos de evaluación y tests específicos. 
La evaluación de la personalidad es de especial importancia en los cuadros crónicos y especialmente en los de peor evaluación, dado que la existencia de un trastorno de personalidad subyacente puede condicionar el grado de cumplimiento del tratamiento, lo cual es una causa no infrecuente de cronificación y ausencia de mejoría clínica. 
Historia personal(psicobiografía): Se recogerán de forma sistemática y secuencia (orden temporal). Este apartado es extenso, y la evaluación conlleva tiempo. Se debe apoyar de la familia para el siguiente punto:
Esquema:
1. Embarazo y parto: Gestación deseada o no; posibles complicaciones obstétricas durante el embarazo, el parto o complicaciones neonatales. Suele registrarse también la vía de parto (vaginal o cesárea), el uso o no de instrumentación durante el parto, duración del embarazo y peso del recién nacido.
2. Primeros meses (desarrollo somático y psicomotor): Interrogar acerca de la posible existencia de un retraso de crecimiento o psicomotor. Datos sobre la lactancia y enfermedades del lactante.
3. Infancia: Relaciones afectivas con los padres, hermanos y niños de su edad, así como a la adaptación a la escuela (también rendimiento académico).
Conflictividad familiar con o sin separación de los padres, cambios de domicilio, enfermedades propias o de un familiar, fallecimientos propios o malos tratos. También enuresis o encopresis, terrores nocturnos, pesadillas, etc. 
4. Adolescencia: Cambios en poco tiempo que afectan a varias esferas importantes: físicas, sexuales, sociales, etc. Interrogar sobre la adaptación y los resultados escolares, relación con familiares y amigos.
5. Juventud: Pueden registrarse las aficiones, vocaciones, esperanza y metas que el paciente tenía en este periodo de su vida. 
6. Vida adulta: Recoger antecedentes profesionales y laborales, historia de relaciones afectivas significativas y convivencia conyugal estable e historia familiar. En la historia laboral se incluyen la promoción, despidos, cambios de empleo y desempleo. 
En la historia de relaciones afectivas se incluye el inicio, interés actual de la relación, historia sexual y rupturas. En historia familiar se recogen datos de relaciones con hijos, padres y otros familiares. Por fallecimientos de seres queridos y enfermedades propias del paciente.
7. Vejez: Se registrarán las actividades sociales, lúdicas y aficiones, así como la evolución de enfermedades crónicas, dependencia de otros, etc.
Situación actual: A veces es necesario sólo centrarse en la situación actual por tiempo limitado (como en consultorios). Incluye el conocimiento de la adaptación global del paciente en el año previo al inicio del episodio actual y las repercusiones del episodio sobre su actividad. También con quién vive, tipo de actividad laboral y situación laboral actual, situaciones económicas, horarios y costumbres, relaciones familiares y sociales. Preocupaciones sobre su entorno, etc. 
Enfermedad actual: Se describen en forma cronológica la presentación de los síntomas durante el episodio actual. Es útil describir no sólo la aparición de los síntomas, sino también la evolución de éstos en el tiempo hasta el momento en que se realiza la valoración. 
Cualquier acontecimiento que pueda tener una relación causal con el episodio actual debe ser investigado y registrado con precisión. Es fundamental también evaluar la falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico. En caso de que exista un consumo de sustancias tóxicas potencialmente adictivas, deben valorarse las cantidades, la frecuencia y el último consumo. Otro aspecto de importancia respecto al uso de sustancias consiste en establecer la cronología del consumo respecto al inicio del cuadro clínico (si el consumo lleva al cuadro clínico o el cuadro clínico al uso de sustancias). 
Exploración psicopatológica
Parte de la entrevista en que se lleva a cabo un examen del estado mental, en el que se analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya agrupación constituye un síndrome. El orden de registro de las áreas objeto de la exploración puede ser (por ej.): 1. Aspecto, actitud y conducta; 2. Conciencia; 3. Orientación; 4. Memoria y atención; 5. Psicomotricidad; 6. Lenguaje; 7. Humor y afectividad; 8. Pensamiento; 9. Sensopercepción; 10. Voluntad; 11. Inteligencia; 12. Hábitos fisiológicos, como sueño, alimentación o conducta sexual, y 13. Juicio e introspección. 
Orientación diagnóstica
En este apartado se puede hacer un resumen de los hallazgos más significativos de la anamnesis, exploración psicopatológica o exploraciones complementarias, y en qué grado apoyan un diagnóstico. En los casos en que existan dudas diagnósticas se puede hacer un diagnóstico diferencial. 
Tratamiento
Se anotarán los diferentes tratamientos que se han administrado al paciente, argumentando las indicaciones.
Evolución
Se registrará la información obtenida en las sucesivas entrevistas, en especial los cambios en el estado clínico, modificaciones en la medicación, diagnóstico y pronóstico. 
Epicrisis
Al alta médica es preciso realizar una valoración general del caso desde su inicio, enfatizando su curso y evolución. Entre los aspectos que pueden revisarse destacan los posibles cambios de diagnóstico y el resultado de los tratamientos aplicados.