Ghaemi - The bipolar spectrum Resumen

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The bipolar spectrum: Conceptions and misconceptions (El espectro bipolar: Concepciones y conceptos erróneos)
El trastorno bipolar no es una enfermedad maniacodepresiva
	La mejor introducción al concepto del espectro bipolar es ir un paso atrás, antes que apareciera el concepto bipolar, volver al concepto de locura maniaco depresiva, usualmente asociada con características psicóticas. Fue introducida por Kraepelin (1921), y luego reformulada como enfermedad maniaco depresiva para incluir a los sujetos sin rasgos psicóticos. El concepto fue dividido en 1980 en el DSM-III en trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor.
	Esta división es a su vez una variación de la división original hecha por Karl Leonhard en 1950 de locura maniaco depresiva en psicosis recurrente bipolar y unipolar. Fue reformulado por investigadores norteamericanos como enfermedad bipolar y trastorno depresivo unipolar. Esta reformulación americana fue la base para el Research Diagnostic Criteria (RDC) en la década de los 70, que luego se transformó en DSM-III.
	Como la mayoría de los psiquiatras americanos eran psicoanalistas, tendían a usar el diagnostico de DSM-II de depresión neurótica con mucha frecuencia. Ese concepto había sido excluido por la universidad de Washington. La depresión unipolar consistía en episodios depresivos recurrentes y graves, mientras que la depresión neurótica no era grave (leve a moderada), no era recurrente (era crónica), no solo involucraba depresión (síntomas de ansiedad eran prominentes), y no era episódica (era constante). Se modificaron los criterios para incluir todas estas características en el síndrome depresivo unipolar. Esta condición hibrida fue renombrada como trastorno depresivo mayor.
	Uno puede ver, después de todas estas distorsiones, que el concepto de trastorno bipolar es muy diferente de la enfermedad maníaco depresiva. Además, se ve que el trastorno depresivo mayor se amplió para incluir muchos tipos de presentaciones de síntomas depresivos que no fueron vistas como parte de la enfermedad de la depresión recurrente.
	Trastorno bipolar difiere del antiguo concepto de enfermedad maniaco depresiva. Para el trastorno bipolar, la condición se define por la polaridad: presencia o ausencia de un episodio maniaco. Para la enfermedad maniaco depresiva, la condición se define por los episodios recurrentes, independiente de la polaridad. No importa si el episodio es maniaco o depresivo, solo importa la cantidad de episodios. La enfermedad maniaco depresiva implica episodios maniacos o depresivos recurrentes, mientras que el trastorno bipolar implica episodios maniacos y depresivos recurrentes.
Validadores de diagnostico
Se alegó que el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor diferían en todas las formas en:
1- Síntomas: En ambas condiciones la depresión está presente, pero la manía está presente solo en una condición (en trastorno bipolar me imagino, no lo menciona)
2- Antecedentes familiares: Si la manía está presente, también está en los miembros familiares, pero si solo está presente la depresión, la manía no está presente en los miembros familiares.
3- Curso: Depresión recurrente tiene menos y más largos episodios que la manía recurrente.
4- Respuesta al tratamiento: La depresión recurrente respondió a los antidepresivos tricíclicos, la manía recurrente con depresión respondieron al litio.
5- Marcadores biológicos: Depresión recurrente fue vista como provocada por anormalidades en la norepinefrina y la serotonina; manía recurrente fue visto como la participación de las anomalías con la función de la dopamina.
Estos validadores dan soporte a la nosología propuesta por Leonhard, en contraposición a lo propuesto por Kraepelin.
Después del DSM-III
	Koukopoulos encontró que muchos pacientes deprimidos tenían síntomas maniacos, y que muchos pacientes maniacos tenían síntomas depresivos. En otras palabras, los estados mixtos eran mucho más frecuentes que la manía o depresión puras, y así el intento de distinguir los dos era difícil, y quizás innecesario. Tanto Akiskal y Koukopoulos regresaron a la obra de Kraepelin y encontró la confirmación de sus resultados.
	Goodwin en una revisión de la literatura encuentra evidencia en contra de los validadores de diagnóstico de la nosología de Leonhard, como por ejemplo, que la manía y la depresión pueden ir juntas en la historia familiar.
Labilidad del estado de ánimo no es diagnóstico de enfermedad bipolar
	Kraepelin rechaza basar una nosología en los síntomas. Por ejemplo desde la medicina, la fiebre puede ser un síntoma para una gran cantidad de enfermedades, no es exclusiva. Él quería basar su nosología en las características clínicas que reflejan el proceso subyacente de la enfermedad.
	La labilidad del estado de ánimo, junto con la ansiedad, es la fiebre de la psiquiatría. Sucede con muchas condiciones, pero no necesariamente refleja los procesos fundamentales de la enfermedad cuando está presente. Hay fuertes indicios de que la activación psicomotora es mucho más central a la enfermedad maníaco depresiva, no el estado de ánimo en sí, y esto puede incluir el pensamiento rápido, sensibilidad y movimiento, que a veces puede estar relacionado con la impulsividad.
La necesidad de precisión conceptual
	Tres enfoques diferentes para conceptos del espectro bipolar.
1- Enfoque de los subtipos y temperamento de Akiskal
A principios de 1980, Hagop Akiskal presenta el tipo II del trastorno bipolar, aceptado una década más tarde en 1994 incluido en DSM-IV. Este tipo incluye los episodios maniacos moderados, llamados hipomanía. 
El aspecto más original del enfoque de Akiskal es el énfasis en los temperamentos del estado de ánimo, como hipertimia y ciclotimia, como una parte importante del espectro bipolar. Aquí es donde el diagnóstico diferencial con trastornos de la personalidad se convierte en un problema. Dado que esas condiciones son crónicas y no episódicas, la distinción de episodios severos no es útil para distinguir esos temperamentos del estado de ánimo de la personalidad borderline. Estos temperamentos también habían sido definidos por Kraepelin y otros, como Kretschmer. El DSM pone estos síntomas en disputa (o es una cosa o la otra) cuando en realidad pueden ser solo variaciones. Uno puede tener ciclotimia entre los episodios de estados de ánimo en el trastorno bipolar.
2- Estados mixtos de Koukopoulos
En lugar de centrarse en subtipos y en los temperamentos, enfatizó el análisis del estado de ánimo de los episodios de sí mismos, y llegó a la conclusión de que la mayoría de los episodios del estado de ánimo no eran puramente depresivo o maníaco, sino que estaban mezclados. La dicotomía que planteaba el DSM-III fracasaba por esta razón.
Koukopoulos definió depresión mixta como la depresión que ocurre con la excitación, es decir, con síntomas maníacos (tales como fuga de ideas o locuacidad), pero también la agitación, irritabilidad, ira, ansieda, e impulsividad suicida. Koukopoulos vio este estado depresivo muy agitado y tenso como lo opuesto a la melancolía, que es el retraso psicomotor marcado y no irritable o rabioso.
Como Koukopoulos y Angst han informado, y Kraepelin ha observado claramente así, si es cierto que la mayoría de los episodios de humor se mezclan, entonces no hay una frontera clara entre la depresión y la manía. Esta es una razón importante del por qué la distinción de polaridad no debe ser, en este punto de vista, el factor decisivo en la nosología de estados de ánimo.
3- “Enfermedad espectro bipolar”: Una definición Operacionalizada
Hemos propuesto una aproximación al concepto de espectro que se centra en cómo distinguirla de la depresión unipolar
Este trastorno del espectro bipolar representaría la depresión severa recurrente (como en la depresión unipolar de Leonhard), pero con una historia familiar de trastorno bipolar o manía inducida por antidepresivos, o un número de otras características de la bipolaridad de los síntomas depresivos, y por supuesto, la respuesta al tratamiento (características mixtaso melancólicas, la edad temprana de inicio, muchos episodios, mala respuesta antidepresiva o tolerancia). La presencia de los temperamentos de humor hipertímicos o ciclotimia también se sugirió a ser parte de este concepto de espectro bipolar
Trastornos de personalidad
La enfermedad bipolar y personalidad limítrofe son ontológicamente diferentes. Este es un error conceptual importante, un error ontológico, lo que significa un error en la comprensión de la naturaleza básica de diferentes cosas. 
La enfermedad maníaco-depresiva es una enfermedad del cuerpo y el cerebro, con muchas anomalías biológicas bien conocidas. La personalidad borderline, por el contrario, es en nuestra opinión, la interpretación de nuestra cultura de lo que solía ser llamado “Histeria”. Se trata de una interpretación freudiana de Síntomas disociativos que ocurren en las personas que sufren un trauma, generalmente sexual, temprano en la vida, de tal manera que su personalidad se descarriló durante su desarrollo. Su biología es poco conocida, y es mucho menos genética que una enfermedad maníaco-depresiva.
Diferenciando el espectro bipolar de la personalidad borderline
El espectro bipolar es un proceso de enfermedad; la personalidad borderline es un cuadro clínico, pero no una enfermedad.
Un grave error que conduce a preocupaciones, es confundir el espectro bipolar de personalidad borderline, que tiene que ver con el énfasis excesivo en la labilidad emocional, que no es central para la enfermedad bipolar. La activación psicomotora es la característica clave de la enfermedad bipolar que probablemente refleja mejor el proceso de la enfermedad, junto con el curso recurrente.
El abuso sexual y el comportamiento parasuicida (intento de suicidio) es más común en la personalidad borderline que en la enfermedad bipolar.
La enfermedad bipolar es casi completamente genética en su etiología, con más del 80% de heredabilidad genética basado en los estudios de gemelos; los factores psicosociales apenas contribuyen en absoluto a su etiología, con base en el mejor resumen de muchos estudios genéticos. Es falso afirmar que la heredabilidad es similar entre la enfermedad bipolar y personalidad borderline.