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El espectro bipolar: Concepciones y conceptos erróneos S Nassir Ghaemi1 y Shannon Dalley2 
El significado y la validez de los conceptos del espectro bipolar son comúnmente cuestionados (Kuiper et al., 2012). Estas preocupaciones pocas veces reflejan las ideas equivocadas sobre el espectro bipolar y sobre la historia de la nosología psiquiátrica. 
En esta revisión, ofrecemos una perspectiva que busca claramente describir los conceptos del espectro bipolar, y conceptos erróneos de dirección que abundan en ello. 
El trastorno bipolar no es maniaco depresivo. La primera idea errónea de aclarar es que el trastorno bipolar no es lo mismo que la enfermedad maníaco-depresiva. Muchos colegas piensan acerca de la psiquiatría como si no existiera nada antes de que Ronald Reagan fuera presidente de los Estados Unidos. En otras palabras, no tienen conocimiento de psiquiátrica, en detalle científico, antes de la revisión radical del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Mental Trastornos, Tercera Edición (DSM-III) en 1980. 
Algunos dicen que el DSM puede tener muchos defectos, pero es un buen primer paso en la discusión de nosología psiquiátrica. No si la primera etapa tiene un precipicio. 
En el caso de enfermedades como estas, uno tiene que parar antes del primer paso para examinar la cuestión de si es bipolar básica. El trastorno de la nosología depresivo es válida en primer lugar. En otras palabras, para poder comenzar, incluso para evaluar la validez del concepto del espectro bipolar, uno tiene que primero evaluar la validez del concepto de trastorno bipolar. 
Muchos utilizan la presunta validez de este último a cuestionar la validez de la primera. Lo contrario puede ser el caso. 
Resumen 
Objetivo: Esta revisión tiene como objetivo abordar las preocupaciones sobre el inclusivo potencial y vaguedad del concepto bipolar, conceptos de espectro, y también, las preocupaciones acerca de la superposición entre la enfermedad bipolar y límite de la personalidad. 
Método: Revisión narrativa de los estudios históricos y empíricos. 
Resultados: El trastorno bipolar (BD) y el trastorno depresivo mayor (MDD) llegaron a ser entidades separadas por el diagnóstico y Manual Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera Edición (DSM III), en contraste con la locura maníaco-depresiva de Kraepelin. Concepto (MDI), que incluía tanto el concepto de espectro bipolar como una vuelta a esta perspectiva kraepeliniana anterior. 
Además, diferentes características diferencian la enfermedad de la enfermedad bipolar (antecedentes familiares de la enfermedad bipolar, severa episodios recurrentes de humor con la activación psicomotora) del cuadro clínico de la personalidad limitada (síntomas, trauma sexual, autolesión parasuicida). 
El término "desorden" ofusca una diferencia ontológica entre las enfermedades, tales como enfermedad maníaco-depresiva, e imágenes clinicas, como la histeria / trastorno de estrés post-traumatico / disociación / límite de la personalidad. 
Conclusiones: los conceptos de espectro bipolar son históricamente arraigadas en maníaco-depresivo pero con un concepto de enfermedad de Kraepelin, son científicamente comprobables, y pueden ser claramente formulados. Además, difieren en especie de las condiciones traumáticas / disociativos en formas que pueden ser tanto históricamente y científicamente establecido. 
Palabras clave 
Akiskal, espectro bipolar, límite de la personalidad, el DSM-5, Koukopoulos, Kraepelin, Leonhard, mezclado, temperamentos 
1 Programa de Trastornos del Humor, Tufts Medical Center, de la Universidad de Tufts 
La mejor introducción al concepto de espectro bipolar es ir un paso atrás ante el propio concepto bipolar, volver al concepto anterior de la locura maníaco-depresiva 
(MDI), usualmente asociada con características psicóticas. Introducido por Kraepelin (1921), y ligeramente reformulado como enfermedad maníaco-depresiva (para incluir la mayoría de los sujetos sin rasgos psicóticos), el concepto MDI era dividida oficialmente en 1980 en el DSM-III en el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor (MDD) (Goodwin y Jamison, 2007). Esta división es a su vez una variación en la división original hecha en 1950 por Karl Leonhard de MDI en psicosis recurrentes bipolares y unipolares (Leonhard, 1957), que, si se amplía para incluir presentaciones no psicóticas del estado de ánimo, se reformularon en los años 1960 y 1970 por investigadores estadounidenses (encabezado en el Washington Universidad de St Louis) como la enfermedad bipolar y unipolar, enfermedad depresiva (Woodruff et al., 1974). Este estadounidense revisó la idea de Leonhard, ya que fue la base para la Investigación.
Criterios diagnósticos (RDC) de la década de 1970 (Spitzer et al., 1978), que se transformó en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). En esa última transición, desde la RDC con el DSM-III, la Asociación Americana de Psiquiatría se involucró, y las decisiones ya no eran principalmente basadas en consideraciones de investigación, sino en las preferencias políticas de la profesión (Shorter, 2009). Dado que la mayoría de los Psiquiatras americanos eran psicoanalistas, tendían a utilizar el diagnóstico DSM-II "de la depresión neurótica” con frecuencia. Sin embargo, ese plazo fue excluido del concepto de la universidad de Washington; depresión unipolar consistió en severos episodios depresivos recurrentes. Depresión neurótica no era grave (ya que era desde leve a moderada), no recurrente (que era crónica), (síntomas ansiosos depresivos no sólo eran prominentes), y no episódica (era constante) (Roth y Kerr, 1994). Sin embargo, para pasar DSM-III, los criterios RDC eran alterados para incluir todas aquellas características - siendo de carácter no recurrente, crónica y ansiedad - como también parte del síndrome depresivo unipolar (Shorter, 2009); esta condición híbrida fue rebautizado como 'trastorno depresivo mayor'. La palabra "desorden" se ha etiquetado a todos los diagnósticos DSM-III para evitar hacer cualquier juicio etiológicos (Ghaemi, 2012); Así, el término pasó a ser "enfermedad", lo que implicaba una enfermedad médica, se ha caído, la producción de 'trastorno' bipolar y trastorno depresivo mayor. 
Uno puede ver, después de todas estas distorsiones, que el trastorno bipolar es un concepto muy diferente del trastorno maníaco-depresivo como enfermedad. Además, se ve que el TDM se amplió para incluir muchos tipos de presentaciones de síntomas depresivos que no fueron vistas como parte de la enfermedad de la recurrente depresión. En los estudios clásicos sobre la depresión unipolar que llevó a DSM-III, el diagnóstico se hizo sólo si había tres o más episodios depresivos (Perris, 1966): recurrencia se considera esencial para la enfermedad de una depresión unipolar, que era un "endógeno" (Leonhard, 1957) la enfermedad (es decir, basada en la biología) (aunque limitado por Leonhard sólo a aquellos con características concurrentes psicóticas). 
En suma, el concepto amplio MDI como una enfermedad médica fue reemplazada por un concepto de bipolar "desorden", y un gran grupo de síntomas complejos depresivos mayor (TDM). 
El concepto estrecho de trastorno bipolar difiere del viejo concepto MDI considerablemente. No sólo es mucho más estrecho, sino que su característica principal es diferente. Para el trastorno bipolar, la condición está definida por la polaridad: presencia o ausencia de un episodio maníaco (Leonhard, 1957). Para MDI, la condición se define por recurrencia: episodios afectivos recurrentes que definen a la enfermedad, independientemente de la polaridad (Kraepelin, 1921). Episodios depresivos significan MDI. Diez episodios maníacos significan MDI. El hecho de que los episodios son depresivo o maníaco es irrelevante. 
El número "10" es relevante: define recurrencia a la enfermedad (Goodwin y Jamison, 2007). MDI significa episodios maníacos o depresivos recurrentes. 
El trastorno bipolar implica episodios maníacos y depresivos recurrentes. 
Estos son conceptos muy diferentes. 
Dicho de otro modo, MDIes el trastorno bipolar básico que lo llamamos el TDM. MDI es mucho más amplio que trastorno bipolar. A menudo se dice que el DSM-III era neo-Kraepelin (Klerman, 1986). No fue así: para enfermedades del estado de ánimo, sino que era, y es, neo-Leonhardian (Ghaemi, 2013). Al aceptar el concepto bipolar, DSM-III se apartó de Kraepelin y hacia Leonhard, y este proceso ha sido adoptado con el DSM-IV y ahora DSM-5. 
La Psiquiatría está alejado del concepto kraepeliniana MDI, a tales medidas que muchos asumen que la dicotomía bipolar / MDD es obviamente cierto. 
El concepto de espectro bipolar es una forma de tratar de ir Volviendo al concepto kraepeliniana MDI, o por lo menos para reabrir la discusión científica de tal manera que podamos revisar si era correcta para tomar la decisión en 1980 de dividir MDI en un pequeño concepto MDD bipolar y grande. 
Los validadores de diagnóstico DSM-III divide MDI en el trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor basado en los validadores aceptados de diagnóstico psiquiátrico, que fueron introducidos en 1970 por los investigadores de la universidad de Washington (Robins y Guze, 1970) como quíntuple: síntomas, antecedentes familiares, por supuesto, la respuesta al tratamiento, y los marcadores biológicos. Se alegó que el trastorno bipolar y MDD difería en todas sus formas: 
1. Síntomas: en ambas condiciones, la depresión está presente, pero en una sola condición es la manía actual (Leonhard, 1957). 
2. Antecedentes familiares: los estudios genéticos tempranos indica que si la manía está presente en un paciente, que también está presente en los miembros de la familia; pero si sólo la depresión está presente en un paciente, la manía no está presente en los miembros de la familia (Angst, 1966; Perris, 1966). 
3. Curso: la depresión recurrente se vio que tienen menos episodios largos que la manía recurrente en la depresión, donde los episodios eran más cortos y más frecuentes. La edad más recurrente en la depresión (alrededor de 30 años de edad) y antes en la manía recurrente además de la depresión (alrededor de los 20 años) (Angst, 1966; Perris, 1966). 
4. La respuesta al tratamiento: la depresión recurrente respondió a los antidepresivos tricíclicos; manía recurrente plus depresión respondió a litio (Shorter, 2009). 
5. marcadores biológicos: la depresión recurrente fue vista como provocada por anormalidades en la norepinefrina y la función posiblemente serotonina; la manía recurrente fue vista como provocada por anormalidades con la función de la dopamina (Schildkraut, 1965). 
Dos estudios clásicos, ambos publicados en la década de 1960 en Europa, fueron vistos como centrales para confirmar el trabajo de Leonhard. Un gran estudio fue encabezado por Carlo Perris (Perris, 1966) y otro diferente por Jules Angst (Angst, 1966). Como Dr Angst dice con frecuencia, cuando presentó sus resultados a sus mentores, le dijeron que no podía ser correcta, ya que sus resultados contradecían Kraepelin. El trabajo de Angst, que se basó en su cohorte de Zurich, un estudio prospectivo desde finales 1950. Cerca de 10 años de datos prospectivos fueron utilizados por él para apoyar la nosología Leonhardian. 
Después de DSM-III por cerca de dos décadas, el consenso neo-Leonhardian del DSM-III celebraba. Las únicas objeciones vinieron de unos pocos experimentados investigadores clínicos: en los EE.UU., Hagop Akiskal (Akiskal, 1983), y en Europa, Athanasios Koukopoulos (Kukopulos et al., 1980). 
Akiskal comenzó con sus estudios realizados en la década de 1970 en la primera clínica especializada en el estado de ánimo de los EE.UU., y se identificaron muchos pacientes que parecían situarse entre los bipolares y unipolares, categorías de la Universidad de Washington (Akiskal, 1983). Él por lo tanto propuso mantener la distinción bipolar / unipolar, pero la ampliación de la categoría de bipolar hizo incluir un 'espectro bipolar'(Akiskal, 1983). En este espectro, que incluye atípicas presentaciones depresivas y temperamentos de humor. 
En Roma, Koukopoulos encontró con que no podía confirmar algunas de las afirmaciones hechas en favor de la unipolar / dicotomía bipolar. En particular, puso en duda el criterio de respuesta al tratamiento: muchos pacientes unipolares no respondieron a los antidepresivos; parecían tener otras características de bipolaridad, como un curso altamente recurrente y la edad temprana de inicio (Kukopulos et al., 1980), incluso la distinción del síntoma era discutible: encontró Koukopoulos que muchos pacientes deprimidos tenían síntomas maníacos, y muchos pacientes maníacos tenían síntomas depresivos. Es decir, los estados mixtos eran mucho más frecuentes de la manía pura o depresión pura (Koukopoulos y Tundo, 1992), y así el intento de distinguir los dos era difícil, y quizás innecesario. Tanto Akiskal y Koukopoulos regresó a la obra de Kraepelin y encontró una confirmación de sus resultados en las observaciones de Kraepelin. 
Un tercer crítico importante fue Frederick Goodwin, director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en los EE.UU. a finales de 1980 y principios de 1990 cuando se publicó su libro de texto clásico de enfermedad maníaco-depresiva (Goodwin y Jamison, 2007). Goodwin, con su coautor Kay Jamison, revisó la literatura científica, y encontró evidencia contradiciendo la literatura de 1960 y 1970 que habían dado lugar a la dicotomía del DSM-III-neo Leonhardian. 
La literatura genética podría interpretarse como apoyo Kraepelin o Leonhard: la manía parecía funcionar en las familias, pero no había tanta depresión (o más) en familias de probables maníacos como en las familias de probables depresivos (Gershon et al., 1982). En otras palabras, la depresión no corre en las familias separada de la manía. Además, Goodwin observó que el litio fue eficaz en la depresión, como así, no sólo en el trastorno bipolar (Prien et al., 1974). Como la investigación biológica creció en los años 1990 y 2000, también quedó claro que las teorías sobre los neurotransmisores catecolaminas habían sido muy simplista en la década de 1970 (Hyman y Nestler, 1996). Segundos mensajeros provocaron cambios a largo plazo en el cerebro que se observaron en las enfermedades del estado de ánimo (Manji, 1992), y de allí fueron haciendo a menudo similitudes entre definiciones de trastorno unipolar y bipolar en aquellos mecanismos biológicos (Manji et al., 2000). En los años 1990 y 2000, la nueva clase de neurolépticos atípicos se fueron desarrollado, lo cual mostró no solo una eficacia clara en manía aguda, sino también, en muchos casos, la eficacia para episodios depresivos, ya que no se limitan al trastorno bipolar. 
Algunos anticonvulsivos, como la lamotrigina, eran mucho más eficaces en la prevención de la depresión en lugar de la manía (Goodwin et al., 2004), y la presunta fuerte eficacia de antidepresivos en el TDM fue lanzado en duda con el descubrimiento de un gran número de estudios negativos no publicados (Turner et al., 2008). En resumen, el simple tratamiento dio una distinción a la respuesta entre los antidepresivos para MDD y estabilizadores del estado de ánimo / neurolépticos para el trastorno bipolar que era muy debilitado. 
Labilidad del estado de ánimo no es diagnóstico de enfermedad bipolar un segundo error común del espectro bipolar concepto es que su característica principal es la inestabilidad del humor. Algunos argumentan que la labilidad emocional es un criterio de diagnóstico de límete de personalidad, este enfoque conduce a una 'bipolarización' de trastornos de la personalidad (Kuiper et al., 2012). De hecho, esta preocupación se basa en que no aprecia un enfoque científico a la nosología. Todos los DSM sufren de esta acientífica doblada. Supongamos que se quiere definir un diagnóstico de síntomas de certeza; ¿qué síntomas debe uno tomar?, ¿el más común?, ¿el más diferente de otras condiciones?, ¿si desean describir la neumonía clínicamente, sin ninguna características biológica, que síntomas elegirías?,¿ Fiebre?, ¿O tos con esputo productivo?. La fiebre es uncomún y de los síntomas de la neumonía severa, pero es inespecífica. Tos con esputo productivo es menos común, y menos molesta o disfuncional, pero refleja el subyacente proceso de la enfermedad. Aquí hay una diferencia clave entre la nosología no kraepeliniana de psiquiatría post-DSM-III, y la visión de Kraepelin. Kraepelin rechazada directamente basando una nosología en los síntomas. Él quería basarlo en lo que sea características clínicas reflejan el proceso de la enfermedad subyacente (si está presente una enfermedad; un punto importante a ser se verá más adelante) (Kraepelin, 1907). DSM utiliza el término "desorden" como, denominación ateórico agnóstico para todos los constructores psiquiátricos y, en la medida en este concepto vago se define, que está destinado a reflejar “disfunción perjudicial” (Wakefield, 1992, 2007). La fiebre es una disfunción perjudicial en la neumonía, pero no ayuda a elegir a esa condición de los demás, ni ayuda para conseguir algún progreso en la comprensión de su causa o cura. La labilidad del estado de ánimo, junto con la ansiedad, es la fiebre de la psiquiatría. 
Sucede con muchas condiciones, pero no es así necesariamente lo que reflejan los procesos fundamentales de la enfermedad cuando está presente. Kraepelin creía que curso de la enfermedad refleja el proceso de la enfermedad subyacente de la locura maníaco-depresiva, y por lo que pensó que otras presentaciones de síntomas -tales como la depresión frente a la manía o tales como la labilidad emocional frente- no eran importantes para el diagnóstico (Kraepelin, 1921). 
Contrariamente a la suposición de lingüística detrás del título trastornos 'estado de ánimo', 'estado de ánimo' pueden no ser central, ya sea al diagnóstico o fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo'. Más bien, hay una fuerte evidencia de que la activación psicomotriz está lejos o más central en la enfermedad maníaco-depresiva (Cassano et al., 2012), no el estado de ánimo de por sí, y esto puede incluir el pensamiento rápido, sensibilidad y movimiento, que a veces puede ser relacionados con la impulsividad, pero a menudo no lo es. En contraste, como se verá a continuación, las características clínicas fundamentales que representan la etiología y la patogénesis del límite de personalidad no podrán con la labilidad emocional, sino más bien disociación. 
La necesidad de precisión conceptual, además de los conceptos erróneos abordados anteriormente, existe la necesidad de abordar las preocupaciones con respecto a la precisión con la el cual se definen los conceptos del espectro bipolar. Además del hecho de que los conceptos de límite de personalidad claramente también lo hacen (son 'sensibilidad al rechazo "y" relaciones interpersonales inestables' específica a límite de la personalidad única en la vida) esta es una preocupación válida. Aquí vamos a describir tres diferentes enfoques de los conceptos del espectro bipolar, describiendo sus orígenes y reivindicaciones históricas. Se verá que no son lo mismo, pero que todos ellos pueden ser descritos con precisión, y científicamente probados. 
Enfoque subtipo de Akiskal y temperamentos. 
Como se mencionó anteriormente, a principios de 1980, Hagop Akiskal presenta un enfoque para una ampliación de la muy estrecha DSM-III, un concepto bipolar tipo I que enfatizaba (Akiskal y Pinto, 1999): Tipo II que se convertiría aceptado oficialmente una década más tarde en el DSM-IV en 1994, lo que permite episodios maníacos leves llamados hipomanía, que se produjeron con depresión recurrente. Akiskal también propuso que se añadiera un tipo III, hipomanía inducida por antidepresivos, y otros subtipos incluyendo la depresión con antecedentes familiares de trastorno bipolar trastorno, y del estado de ánimo temperamentos, en particular hipertimia, significando hipomanía constante como parte de la personalidad de uno (no episodios como en el tipo II enfermedad bipolar). 
La noción de que la hipomanía también se produce y es reflectante de la enfermedad bipolar que no debería haber sido motivo de controversia en absoluto, ya que estuvo presente en la literatura científica maníaco-depresión durante un siglo (Kraepelin, 1921). La idea de que bipolar - manía inducida debe incluirse también debe han sido controversial ya que no había ninguna evidencia para el criterio de exclusión en 1994 por el que asocia la manía con antidepresivos no podía "contar" como diagnóstico para el trastorno bipolar. Esa exclusión fue instituido por el Liderazgo del DSM-IV, como lo han declarado explícitamente (Frances, 2010), únicamente para desalentar el diagnóstico de la enfermedad bipolar, desde que fueron ampliando la definición de otra manera por permitiendo hipomanía. 
Este tipo de decisión basada en creencias acerca de lo que los diagnósticos clínicos son buenos o malos para diagnosticar, en lugar de basarse estrictamente en la evidencia científica, es el tipo de enfoque "pragmático" que ha hecho las revisiones del DSM menos científica, en lugar de más, con sucesiva revisiones (Ghaemi, 2012). DSM-5 ha hecho una excepción, lo que prueba la regla, haciendo una reverencia a la abrumadora evidencia de que la manía es antidepresivo asociada 200 veces más común en el trastorno bipolar (alrededor de 10-20% dependiendo de la población clínica y drogas) (Goldberg y Truman, 2003) que en MDD (menos de 1%) (Ghaemi, 2008; Perlis et al, 2011;. Tondo et al., 2010, 2013). 
El aspecto más original del enfoque de Akiskal es el énfasis en los temperamentos del estado de ánimo, como hipertimia y ciclotimia, como una parte importante del espectro bipolar. Aquí es donde el diagnóstico diferencial con personalidad trastornos convierte en un problema (Akiskal, 2004). Desde las condiciones que son crónicas, no episódica, la distinción curso recurrencia episódica de grave no es útil para distinguir los temperamentos del estado de ánimo de la personalidad limitada. 
Estos temperamentos en el humor también habían sido definidos por Kraepelin (1921) y otros, tales como Kretschmer (1921 [1970]), y siempre se han visto como variantes leves de sus correspondientes enfermedades: la distimia (depresión), la ciclotimia (ciclismo maníaco-depresivo), hipertimia (manía), y 'esquizotimia' (esquizofrenia) (Kretschmer, 1921 [1970]). Medio siglo más tarde, el DSM-III mantuvo algunos (distimia, ciclotimia), excluidos hipertimia, y rebautizando otra (trastorno esquizotípico de la personalidad), moviéndose más al 'eje I', lo que implica una enfermedad, en oposición a verlos, ya que siempre se había visto, como estados de personalidad (por lo tanto necesitan para estar en el eje II, al igual que con la personalidad esquizotípico). Estos temperamentos parecen ser genéticamente (Evans et al., 2005; Kelsoe, 1997) en relación con la enfermedad bipolar o unipolar severa depresión; ocurren en aproximadamente la mitad de las personas con enfermedad bipolar (Vöhringer et al., 2012), que es mucho más frecuente que en la población general (Akiskal et al., 1998). Son altamente validados psicométrico (Akiskal y Akiskal, 2005; Akiskal et al., 1998, 2005, 2006) y así operacionalizado-(Vöhringer et al., 2012). 
En suma, uno puede argumentar que son al menos científicamente validados, si no más, que la personalidad límite (véase a continuación). La falta de atención a estos temperamentos del estado de ánimo refleja en parte el error de colocar como compitiendo 'trastornos' a las enfermedades del estado de ánimo de los cuales son variaciones: uno puede tener "trastorno bipolar" con severa recurrente maníaco o episodios depresivos, y la ciclotimia como un temperamento estado de ánimo entre los episodios del estado de ánimo. Pero dado que el DSM sistema los configura como una competencia, algunos médicos a tomar esta observación. La falta de atención clínica casi completa a temperamento hipertímico en la nosología post-Reagan es un notable ejemplo de amnesia científica, aún no se ha corregido en la práctica clínica. 
Estados mixtos Koukopoulos.
También en la década de 1980, como se señalóanteriormente, Koukopoulos tomó un enfoque algo diferente. En lugar de subtipos y centrándose en los temperamentos, destacó el análisis de la humor episodios de sí mismos, y llegó a la conclusión de que el DSM-III-bipolar / MDD dicotomía fracasó porque polaridad falló. La mayoría de los episodios del estado de ánimo no eran puramente depresivo o maníaco, pero mezclados, y por lo tanto no se podía crear una estable y válida nosología en lo que era raro o incluso puede no existir en todos (Koukopoulos et al., 2005). 
Koukopoulos define 'depresión mixta "como la depresión que ocurre con excitación, es decir, síntomas maníacos (tales como fuga de ideas o locuacidad), sino también la agitación, irritabilidad y la rabia, ansiedad marcada, y la impulsividad suicida (Koukopoulos et al., 2007). Koukopoulos vio altamente estado depresivo agitado y tenso como lo contrario de la melancolía, que es marcadamente psicomotor retardado y no irritable o rabioso. Pensó que la depresión mixta se mucho peor con antidepresivos y responde a los neurolépticos, mientras que la melancolía responde mejor a electroconvulsiva terapia (TEC) ya veces a los antidepresivos, pero es mejor prevenir con estabilizadores del estado de ánimo, como el litio.
 Otros investigadores, como Franco Benazzi, en particular, descubrió altas tasas de depresión mixta estudiando en detalle y reportando en la enfermedad bipolar, también las tasas notables en MDD (Benazzi, 2000, 2001, 2002, 2005, 2007). Trabajar con Akiskal, Benazzi replicar sus hallazgos italianos en otros entornos (Benazzi y Akiskal, 2001). Angst, cuyo trabajo había sido tan importante para el movimiento lejos de MDI de Kraepelin, continuó su estudio de Zurich y ha encontrado muchas formas intermedias de las condiciones del estado de ánimo bipolar entre el original y tipos ideales unipolares (Angst, 1998, 2007). También describió la presencia de estados mixtos como muy común en todos los estados depresivos. 
Se define como tres o más síntomas maníacos que ocurre para cualquier duración (no limitada a 4 días o más largos como en DSM-IV), Angst y sus colegas han informado de que aproximadamente la mitad de todos los episodios depresivos, incluso en el TDM, involucran a los estados mixtos con la presencia de síntomas maníacos (Angst et al., 2011). Por lo tanto, se ha convertido en apoyo del concepto de espectro bipolar (Angst, 2007; Angst et al., 2012). 
Si Koukopoulos y Angst son correctas, es un error de afirmar que la ampliación de la definición de mezclado estados 'oscurecer aún más el límite entre las principales la depresión y el trastorno bipolar "(Malhi, 2013). El punto es que tal afirmación supone que el concepto de "depresión mayor" es científicamente válida, lo cual es cuestionable, y que no hay un límite claro que se puede extraer entre "Depresión mayor" y el trastorno bipolar. 
Como Koukopoulos y Angst han informado, y Kraepelin claramente observado cómo así, si bien es cierto que la mayoría de los episodios de humor se mezclan, a continuación, no existe una frontera clara que se encuentran entre la depresión y la manía. Esta es una razón importante por la distinción de polaridad no debe ser, en este punto de vista, el factor decisivo en la nosología de estado de ánimo.
Si los polos puros son poco comunes, no debe ser la forma de diagnosticar. Si se mezclan mayoría de los casos, se debe admitir ese hecho, y basar nuestra nosología en algo otra cosa (como recurrencia). No es una cuestión de "más borrosa límites ', sino más bien de ver con claridad qué límites existir y no existir. 
'Enfermedad espectro bipolar': Una operacionalizada definición que hemos propuesto una aproximación al concepto de espectro que se centra en cómo distinguirla de la depresión unipolar (Ghaemi et al., 2002). Teniendo en cuenta toda eltrabajo, en lugar de subtipificar más, sugerimos tener una definición general para aquellos pacientes que caen en el medio del espectro entre el estado de ánimo unipolar clásica y de tipo I extremos bipolares. Este 'espectro bipolar desordenado "(que podríamos cambiar el nombre de" enfermedad del espectro bipolar 'ya que no queremos usar el término "desorden" ya) representaría depresión severa recurrente (como en la depresión unipolar Leonhard), pero con una historia familiar del trastorno bipolar o manía inducida por antidepresivos o un número de otras características de la bipolaridad a los síntomas depresivos, curso, o la respuesta al tratamiento (mixtos o melancólicas características, la edad temprana de inicio, muchos episodios, pobres antidepresivo respuesta o tolerancia).
La presencia de estado de ánimo hipertímico o temperamentos ciclotímicos también fue sugerido para ser parte de este concepto de espectro bipolar (Ghaemi et al., 2002). Definido de esta manera, alrededor de un tercio de MDD podría ser visto como el cumplimiento bipolar operacionalizado (Rybakowski et al., 2007; Smith et al., 2005). Esta definición Operacionalizada del espectro bipolar enfermedad es tan precisa y comprobable como cualquier 
Diagnóstico basado en el DSM
'Trastornos de personalidad'
Anteriormente, nuestro enfoque se limitó a la Kraepelin y conceptos Leonhardian, en ambos la presunción era que los pacientes experimentaron severos episodios depresivos. Por lo tanto, la definición de enfermedad espectro bipolar que entregamos presume que los pacientes tenían graves episodios depresivos recurrente. En nuestra opinión, a este criterio de inclusión distingue automáticamente la enfermedad espectro bipolar, siendo la definición límite de la personalidad. Pero, como algunos colegas han señalado (Kuiper et al., 2012), la relación entre las definiciones del espectro bipolar y límite de la personalidad es importante y necesita ser aclarado. 
En nuestras mentes, esta aclaración debe incluir una comprensión más científica de lo que entendemos por no sólo el uso de la terminología del espectro bipolar, sino también lo que queremos decir por el término 'borderline', y, más ampliamente, por el concepto de los "trastornos de personalidad". Utilizamos todas estas comillas porque no estamos seguros que hay alguna validez científica del concepto de trastornos de la personalidad en general, mucho menos personalidad borderline. O, si no es tal validez, de una muy diferente naturaleza de la validez científica de la enfermedad maníaco-depresiva. 
El primer paso, en nuestra opinión, es reconocer que la enfermedad bipolar y límite de la personalidad son ontológicamente diferente. Son diferentes tipos de cosas. Sus similitudes son superficial, sus diferencias profundas. La percepción de similitud viene de usar el término bipolar "desorden" versus personalidad 'trastorno' borderline. El término trastorno produce una igualdad lingüística que no es científicamente presente. Al usar el término "desorden", los defensores de las categorías del DSM se han igualado a todos los diagnósticos (Ghaemi, 2012). 
Este es un error conceptual importante, un error ontológico, lo que significa un error en la comprensión de la naturaleza básica de diferentes cosas. Los cielos rojos difieren de manzanas rojas; ellos son cosas muy diferentes; que son similares sólo superficialmente por ser de color rojo. Del mismo modo, la enfermedad maníaco-depresiva es una enfermedad del cuerpo y el cerebro, con muchas anomalías biológicas bien conocidos que están bien replicados; Ha sido más o menos definido, ya que es por lo menos durante un siglo o más; su definición es de lleno en el modelo médico, que no requiere creencias más allá de la aceptación de conceptos médicos estándar tales como signos, síntomas, síndromes, por supuesto, la genética y biología. El Límite de la personalidad, por el contrario, es, en nuestra opinión, La interpretación de nuestra cultura de lo que solía ser llamado 'Histeria'. Se trata de una interpretación freudiana de Síntomas dosociativos que ocurren en las personas que sufren un trauma, generalmente sexual, temprano en la vida, de tal manera que su personalidadse descarriló durante su desarrollo (Gunderson, 1984). 
se requiere el compromiso ideológico con una gran cantidad de especulaciones psicoanaliticas, como la transferencia, la contratransferencia, proyección, negación, y así sucesivamente (Gunderson, 1984). su biología es poco conocida, y es mucho menos genética que una enfermedad maníaco-depresiva (Bienvenu et al, 2011;. Kendler y Prescott, 2006). El concepto, como se usa ahora, se inventó hace relativamente poco tiempo, hace unos 40 años (Kernberg, 1967, 1968). 
Estas dos construcciones clínicas son completamente diferentes en sus historias y características clave. Todos comparten en común la labilidad emocional e impulsividad. Muchos otros imágenes psiquiátricas incluyen la adicción a la impulsividad (juegos de azar, abuso de sustancias) o labilidad emocional (síndrome del lóbulo frontal, agitación de múltiples causas). Estos síntomas superficiales son como el enrojecimiento de los cielos frente a las manzanas. No son características fundamentales de estas condiciones, que difieren tan marcadamente en otras formas. 
Es así que abandonar el término "desorden" y recordarnos a nosotros mismos que las similitudes superficiales son pocas, y las principales diferencias son muchas, al examinar estas condiciones. Kraepelin distingue entre "enfermedad-procesos '(Krankheitsprozessen), tales como MDI, y 'cuadros clínicos' (Zustandsbilden) (Beumont, 1992; Decker, 2004), tales como toda la gama de ansiedad, estado de ánimo y síntomas disociativos presentes que se ven en la histeria. 
El espectro bipolar es un proceso de la enfermedad; es un cuadro clínico límite de la personalidad, pero no una enfermedad. Ellos difieren en especie, aunque tienen similitudes de síntomas superficiales. (Bassett et al., 2012). 
Los cielos rojos no son manzanas rojas. Diferenciar el espectro bipolar frente al límite de la personalidad
Como se señaló anteriormente, un grave error que conduce a preocupaciones, es confundir el espectro bipolar de personalidad borderline, que tiene que ver con el énfasis excesivo en la labilidad emocional, que no es central para la enfermedad bipolar. La activación psicomotora es la característica clave de la enfermedad bipolar que probablemente refleja mejor el proceso de la enfermedad, junto con el curso recurrente. Del mismo modo, la labilidad emocional no puede ser visto como una característica superficial especifica. El síntoma de la personalidad borderline, suponiendo que sea borderline, es un constructo clínico científicamente válido de la personalidad. 
¿Qué características clínicas representan su proceso patógeno subyacente? 
Para responder a esta pregunta, puede ser útil pedir de antemano una histórica pregunta: ¿Qué hizo que solíeramos llamar estos “pacientes” antes de que comenzaran a llamarlos borderline a finales del 1960 (Kernberg, 1967, 1968)? 
La esquizofrenia seudoneurótica precedió inmediatamente el término borderline: éstos eran pacientes que generalmente fueron neuróticos, pero luego se convirtieron en psicóticos cuando fueron psicoanalizados (Hoch y Cattell, 1959; Hoch y Polatin, 1949). Ellos estaban al borde (de ahí que más adelante se propuso el plazo límite) entre neurosis y psicosis, en el psicoanálisis metafisico. 
Antes de la esquizofrenia seudoneurótica, tendían a ser llamado histeria (Micale, 1995), especialmente cuando se mezclaron sus síntomas psicológicos con problemas físicos (como la parálisis) (Shorter, 2006). Algunos fueron etiquetados como neurastenia en el siglo 19. ¿Qué tienen todas estas condiciones en común? Al menos en la tradición freudiana, de la que deriva el concepto límite, la etiología de estas enfermedades fue visto como los efectos emocionales del trauma sexual (reales o imaginarias) (Micale, 1995). Las presentaciones de los síntomas que eran característicos (a diferencia de labilidad emocional y la ansiedad no específicada) generalmente eran vistos como disociativos, con flashbacks, pesadillas, y entumecimiento emocional (Micale, 1995; van der Hart y Dorahy, 2006). Los síntomas disociativos son comunes en personalidades límites y poco frecuente en la enfermedad maníaco-depresiva (Benazzi, 2006; Gunderson, 1984) Además, el trauma sexual ocurre en el 50-70% de las personas con personalidad borderline (Fossati et al, 1999;.. Soloff et al, 1994;. Wiederman et al, 1998; Zanarini, 2000) en comparación con el 10-20% de la población general (Briére y Elliott, 2003;. Molnar et al, 2001) y de 20- 30% de las muestras bipolares (Conus et al, 2010;. Maniglio, 2013). El Auto-corte y comportamiento parasuicida sucede constantemente en el 60-70% de las personas con personalidad limítrofe (Joyce et al., 2010) y tan sólo el 0,9% de las personas con enfermedad bipolar (en más de 5000 temas examinados en el national comorbility of Survey) (Nock y Kessler, 2006). 
Las tasas más altas se encuentran en muestras clínicas de la enfermedad bipolar (Haw et al., 2001), y algunos informes muestran tasas aún más elevadas en muestras clínica bipolares que en la personalidad límite (Joyce et al., 2010). 
Sin embargo, esos informes contradictorios no son replicados por otros investigadores y no superan datos (Large et al., 2010), de la población general (Nock y Kessler, 2006), que son más válidos para la enfermedad como un todo. 
Tampoco lo hacen a pesar de que la mejor prueba de la calidad disponible, son los estudios prospectivos, que indican una clara relación entre abuso sexual, la enfermedad bipolar, y el comportamiento parasuicida (Fliege et al., 2009). 
En suma, el abuso sexual y el comportamiento parasuicida son muchas veces más comunes en la personalidad límite de enfermedad bipolar. Si tomamos la literatura histórica y científica seriamente sobre temperamentos de humor, como debemos, que parece científicamente indefendible para diagnosticar personalidad borderline en personas con antecedentes familiares de la enfermedad bipolar, que cumplen con las definiciones de diagnóstico de hipertimia o ciclotimia, y que no tienen el abuso sexual o comportamiento de auto-corte. Sin embargo, al pie de la letra los criterios del DSM para la personalidad borderline, tales personas son comúnmente mal diagnosticados por tener esa condición basada en las características del diagnóstico no específicas de inestabilidad anímica, conflictos interpersonal, la sensibilidad al rechazo, la impulsividad sexual, e ira. Este tipo de definición ampliamente extrema de personalidad borderline , en contraste con los conceptos descritos anteriormente del espectro bipolar, deberá aparecer para merecer la crítica de ser vago y poco inclusiva. El epíteto 'imperialismo' bipolar, un tanto inapropiada hecha por algunos psiquiatras occidentales (París, 2004), podría más correctamente cambiarse al imperialismo borderline: la clínica política por la cual cualquier paciente impulsivo enojado que recibe etiqueta, a menudo se aplica de una manera que los pacientes experimentan como peyorativa (Nehls, 1999), mientras que las muchas otras causas para el enojo y la impulsividad, incluyendo la enfermedad bipolar, son ignorados o descartados. 
Una afirmación errónea común es que hay aspectos biológicos a la base de la personalidad borderline, y por lo tanto no es una condicion principalmente psicosocial. Además, se puede afirmar que hay importantes contribuciones psicosociales para el desarrollo de la enfermedad bipolar, y por lo tanto no es principalmente una condición biológica. 
Estas afirmaciones ignoran la distinción entre etiología y la patogénesis. La enfermedad bipolar es casi completamente genética en su etiología, con más del 80% de heredabilidad genética basado en los estudios de gemelos; los factores psicosociales apenas contribuyen en absoluto a su etiología, con base en el mejor resumen de muchos estudios genéticos (Bienvenu et al., 2011). Es falso afirmar que la heredabilidad es similar entre la enfermedad bipolar y personalidad borderline: los rasgos de personalidad son sólo la mitadde enfermedad genética bipolar, que no exceda de 50% al resumir múltiples estudios (Bienvenu et al., 2011). 
Si la predisposición genética de la personalidad borderline se limita, como se ha señalado, la contribución psicosocial ha demostrado ser importante. Por lo tanto, las dos condiciones son muy distintas en la etiología. 
Los Factores psicosociales pueden afectar el curso de la enfermedad bipolar (Miklowitz, 2010), y el desencadenamiento de episodios (Goodwin y Jamison, 2007), pero no la inherente susceptibilidad subyacente de la enfermedad etiológica en sí (Bienvenu et al., 2011). 
Del mismo modo, la neuroquímica del cerebro se ve afectada por las experiencias de vida (Kandel, 1999), la experiencia traumática de este modo sexual tendrá efectos neurobiológicos. Esto puede influir en el curso de la personalidad borderline, pero la presencia de tal anormalidad neurobiológica no indica laetiología de la enfermedad. Es una consecuencia, no una causa. 
Por lo tanto, los estudios que encuentran similitudes en la neurobiología entre la enfermedad bipolar y la personalidad borderline (Coulston et al., 2012) no proporcionan evidencia nosológica que la dos condiciones son las mismas, o que se solapen, a menos tales datos biológicos se pueden mostrar para ser etiológico, que no es el caso. 
Los conceptos erróneos anteriores, a menudo reflejan un fuerte apego a los supuestos del modelo biopsicosocial, que, como hemos demostrado en otro lugar (Ghaemi, 2009), es simplemente el eclecticismo, la combinación de todas las perspectivas, la producción del tipo de nosología vaga que permite la fácil fusión de la enfermedad bipolar y personalidad borderline. 
El enfoque del DSM ha fallado en restringir umbrales diagnósticos: 
Espectro fóbico.
Gran parte de la preocupación por los espectros tiene que ver con el miedo de sobrediagnóstico, o el problema de los falsos positivos. El DSM ha respondido a este miedo, tratando de mantener los umbrales de diagnóstico de los trastornos lo más alto posible (Wakefield y First, 2012) - de ahí el antagonismo a espectros bipolar, psicosis o para conceptos prodrómicos (Frances, 2009). 
Esta solución ha fallado durante 30 años, y se demuestra estadísticamente que es altamente probable que siga fallando por otros 30 años más (Phelps y Ghaemi, 2012). 
Tener bajo sobrediagnóstico o bajos falsos positivos, significa tener un valor predictivo positivo alto (PPV). El PPV es dependiente de la sensibilidad y especificidad de criterios diagnósticos; el enfoque del DSM es hacer de los criterios diagnósticos más difíciles de satisfacer de manera que tenga alta especificidad. Si los espectros son diagnosticados, la preocupación es que la especificidad sería ir hacia abajo, y con ella PPV. Pero PPV es mucho más dependiente sobre la prevalencia de línea de base de una condición que la especificidad de una prueba diagnóstica (Phelps y Ghaemi, 2012). 
Todas las condiciones psiquiátricas son de baja prevalencia, en el ámbito estadístico. Incluso concebido de manera muy amplia, las definiciones del espectro bipolar no superan el 10% de la población (similar a las amplias tasas con TDM actuales) (Angst, 1998, 2007; Phelps y Ghaemi, 2012). Aunque se ha ampliado por temperamento al 20% de la población, tales tasas siguen teniendo baja prevalencia desde la perspectiva estadística PPV. 
Hemos publicado simulaciones sobre la línea base de tasas de prevalencia de cerca de 10% para la enfermedad bipolar en poblaciones clínicas seleccionadas, y hemos demostrado que con ese tipo de baja prevalencia, está garantizada en PPV tasas de alrededor del 50% (Phelps y Ghaemi, 2012). Es decir, aproximadamente la mitad de todos los pacientes son diagnosticados erróneamente como positivos (Zimmerman et al., 2008). 
Pero el mismo "sobrediagnóstico" podría haber ocurrido con cualquier enfermedad psiquiátrica a causa del impacto de baja prevalencia en PPV, como se muestra en grandes estudios epidemiológicos (Smith y Ghaemi, 2010). En otras palabras, este problema no es único a la enfermedad bipolar; se trata de un problema con todas las condiciones psiquiátricas.
Uno necesitaría especificidades de por encima del 95% para empezar a tener tasas de PPV alrededor de 70% (Phelps y Ghaemi, 2012), y ese tipo de alta especificidad es muy poco común en estudios psiquiátricos, incluyendo el DSM mejor diseñado con pruebas de campo (Clarke et al, 2013;. Freedman et al, 2013.; Narrow et al, 2013.; Regier et al., 2013). Las especificidades habituales están en el intervalo de 70-80%, incluso con los criterios del DSM actual, que se niegan a reconocer los espectros de la enfermedad bipolar (Phelps y Ghaemi, 2012). Por encima del 90% de especificidad es difícil de lograr con los ecocardiogramas (Ryan et al., 1993), y mucho menos entrevistas psiquiátricas clínicas. 
La solución debería ser obvia: para aumentar la línea de prevalencia base. Si la prevalencia de referencia para la enfermedad bipolar era elevado a 50%, entonces PPV se elevaría a 90%, suponiendo que las mismas especificidades realistas obtienen la práctica actualmente en psiquiatría (en el rango de 70-80%) (Phelps y Ghaemi, 2012). ¿Cómo podemos aumentar las tasas de prevalencia de base? nosotros podríamos hacerlo mediante el examen de las características no de los síntomas que aumentan la probabilidad a priori de la condición, incluso mirando antes a síntomas maníacos o disociativos específicos. Este enfoque aumenta en gran medida los diagnósticos verdaderos positivos y disminuye los falsos positivos (Phelps y Ghaemi, 2012). En la enfermedad bipolar, aquellas características que mejoran la precisión de diagnóstico incluyen un historial familiar de la enfermedad bipolar y un severo curso episódico con una duración de los episodios de entre semana a meses (Phelps y Ghaemi, 2012). Como se ha indicado, en la personalidad Bordenline, las características de precisión para mejorar el diagnóstico incluyen el abuso sexual en la infancia y autolesiones repetidas no suicidas (Gunderson, 1984). Estas características son varias veces más frecuentes en la personalidad Bordenline que en la enfermedad bipolar (Nock y Kessler, 2006; Zanarini, 2000). 
Resumen 
Las preocupaciones sobre el potencial y la vaguedad de los conceptos del espectro bipolar se abordaron mediante la descripción de los enfoques específicos: subtipos de Akiskal y temperamentos, los estados mixtos Koukopoulos ', y una definición operacionalizada de las enfermedades del espectro bipolar que es comprobable como cualquier diagnóstico DSM. Las preocupaciones acerca de la superposición de la personalidad Bordenline se abordaron históricamente y el análisis científico que demostró que características muy diferentes diferencian la enfermedad bipolar (antecedentes familiares de la enfermedad bipolar, recurrentes episodios graves del estado de ánimo con la activación psicomotora) del cuadro clínico de la personalidad borderline (síntomas disociativos, trauma sexual, autolesión parasuicida). El término "desorden" fue visto como diferencia ontológica entre las enfermedades, tales como enfermedad maníaco-depresiva, y cuadros clínicos, como la histeria / TEP / disociación / límite de la personalidad. En suma, los conceptos del espectro bipolar están históricamente arraigados en el concepto de enfermedad maniacodepresiva de Kraepelin y son científicamente comprobables y pueden ser claramente formulados. Además, se diferencian en especie de las condiciones traumáticas / disociativas en formas que pueden ser establecidas tanto histórica y científicamente con razonable claridad.