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Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 1 
 
La conducta suicida 
en la práctica psiquiátrica Alejandro Gómez Ch. 
 
 
 
 
 
 
Introducción 
El suicidio es la causa principal de mortalidad en los 
pacientes psiquiátricos y el peor desenlace de la práctica 
psiquiátrica. Los psiquiatras frecuentemente tratan pacientes 
altamente vulnerables a la autólisis. De hecho, más de la 
mitad de estos ha debido lamentar la pérdida de algún 
paciente (Chemtob y cols, 1988). 
Se sabe que la mayoría de los potenciales suicidas ha 
visitado al médico en el mes previo a su muerte y que una 
proporción importante lo ha hecho la semana anterior, a 
menudo aportando indicios de su intención. (Barraclough y 
cols, 1974; Damsbo y Fübrig, 1989; Links y cols, 1999; 
Obafunwa y Bussutti, 1994). Algo similar se observa en 
quienes han efectuado intentos de suicido sin resultado de 
muerte (Michel y cols, 1977; Beautrais y cols, 1998). 
A pesar de la demostrada vinculación entre suicidio y 
patología psiquiátrica y de los notables avances en el 
conocimiento de factores de riesgo y la terapéutica 
psiquiátrica, no hay evidencias de reducción de esta causa 
de mortalidad. Esto puede deberse en parte a la baja 
cobertura de los servicios psiquiátricos, pero también a 
problemas en la formación de recursos de salud. Otro factor 
es la carencia de programas de tratamiento a largo plazo de 
sujetos vulnerables. Esto es lamentable, dado que existen 
datos que demuestran el impacto epidemiológico de 
programas de educación médica en la detección y abordaje 
del riesgo suicida (Rutz y cols, 1989; Lish y cols, 1996). 
El presente capítulo aborda el problema de la 
suicidalidad desde un punto de vista esencialmente clínico. 
Su propósito es aportar elementos para la identificación de 
sujetos en riesgo y su racional prevención. Un mayor nivel 
de alerta clínico contribuirá a la implementación oportuna 
de medidas de resguardo, así como al diseño de estrategias 
de mediano y largo plazo en pacientes cuya vulnerabilidad 
suicidal tiende a ser persistente. 
 
 I El espectro suicidal 
La suicidalidad puede comprenderse como un espectro que 
abarca a las ideas y deseos suicidas (ideación suicida), las 
conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos 
suicidas) y los suicidios consumados o completados. Si bien 
existen importantes diferencias demográficas entre quienes 
intentan suicidarse y quienes lo consuman (los primeros 
tienden a ser mayoritariamente mujeres jóvenes y los 
segundos varones de mayor edad), se considera que estos 
grupos conforman un continuo de creciente severidad y 
riesgo. Se ha demostrado que toda forma de suicidalidad 
conlleva un riesgo incrementado a morir por suicidio. 
Pokorny, por ejemplo, ha estimado en pacientes 
hospitalizados que quienes son ideadores, amenazadores e 
intentadores de suicidio evidencian respectivamente, 30, 35 
y 40 veces mayor riesgo de autoinflingirse la muerte. 
Tanto la ideación como los intentos suicidas son 
heterogéneos. Así, las ideas suicidas pueden abarcar desde 
pensamientos de falta de valor de la vida a la planificación 
de un acto letal, pasando por deseos más o menos intensos 
de muerte o fantasías de suicidio. Las conductas de 
autodaño pueden abarcar desde gestos comunicativos sin 
intención definida de muerte hasta tentativas tan severas 
que constituyen verdaderos suicidios frustrados. 
Ultimamente se ha propuesto la categoría de "intento 
abortado", definido por la presencia de intención suicida, 
en que la ejecución del acto es interrumpida sin 
consecuencias médicas o daño físico. Se ha reportado una 
elevada frecuencia de intentos abortados en pacientes 
psiquiátricos, los que se asocian a intentos efectivos y 
deben ser considerados una señal de riesgo autolítico 
(Barber y cols, 1998). 
Al vincularse a diversos síntomas clínicos y 
psicológicos, tales como depresividad, baja autoestima y 
abuso de alcohol entre otros, la presencia de ideas o 
intentos suicidas debe ser considerada como un importante 
indicador de psicopatología no manifiesta. 
Longitudinalmente, la suicidalidad (ideas e intentos 
suicidas) puede adoptar diversos cursos. En sus polos 
extremos, puede distinguirse una suicidalidad ocasional o 
aguda y una suicidalidad crónica. La primera suele 
presentarse asociada a cuadros del Eje I, como trastornos 
del ánimo o esquizofrenia; la segunda es característica de 
trastornos severos de la personalidad como el limítrofe 
(Paris, 1993). Una forma intermedia o episódica puede 
observarse en pacientes con trastornos psiquiátricos 
recurrentes o crónicos con agravaciones episódicas. 
 
II Factores de riesgo suicida 
Los factores de riesgo suicida más relevantes para el 
clínico son la existencia de antecedentes de conducta 
suicida previa o actual y la presencia de alguna patología 
psiquiátrica que confiera vulnerabilidad suicidal. Estas 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 2 
mismas son las circunstancias principales que demandan 
una estimación de riesgo por parte del psiquiatra. Otras 
características señaladas por la literatura -p.ej. sexo 
masculino, adultez o edad avanzada, soltería, viudez o 
separación, desempleo, enfermedades médicas de 
evolución crónica y acontecimientos vitales negativos- son 
inespecíficas para ser consideradas por sí mismas como 
indicadores útiles. Adquieren importancia, sin embargo, 
cuando se agregan a los atributos principales ya señalados. 
De tal estimación se derivarán decisiones médicas (por 
ejemplo, determinar el nivel de cuidado requerido) que 
pueden ser cruciales para la preservación del paciente y la 
continuación del tratamiento. 
 
A. La suicidalidad no fatal como factor de riesgo 
El intento suicida 
Un intento de suicidio es uno de los más fuertes predictores 
de suicido. Quienes han efectuado una tentativa presentan 
una probabilidad de autoeliminación que alcanza al 1 a 2% 
al año siguiente al evento, riesgo 100 veces mayor que el de 
la población general (Buglass y Horton, 1974; Greer y cols, 
1971; Kreitman y Casey, 1988; Hawton, 1987). Se estima 
que eventualmente el 10% pone fin a su vida (Stengel, 
1964; Diekstra, 1989; Maris, 1992; Nordentoft y cols, 
1993). Este indicador es particularmente específico en 
sujetos con enfermedades psiquiátricas (Goldstein y cols, 
1991; Sheiban, 1993). Por otra parte el 25 a 40% de los 
suicidas consumados tiene una historia de intentos, y esto 
es más frecuente en mujeres que en varones (Isometsä y 
Lönnqvist, 1998). Alrededor del 30% de quienes cometen 
un intento lo reitera en el futuro (Bancroft y Marsack, 1977; 
Hassanyeh y cols, 1989; Kreitman y Casey 1988; Morgan y 
cols, 1976; Tejedor y cols, 1999; Jaar y cols 1999). 
Una forma de expresar el riesgo suicida es mediante 
tasas estandarizadas de mortalidad (TEM), cuociente que 
divide los casos observados por los esperados para un 
determinado grupo. Un reciente metaanálisis efectuado 
Harris y Barraclough obtiene una TEM por suicidio de 38, 
que es superior de cualquier enfermedad psiquiatrica. 
Se ha encontrado que el período de mayor 
vulnerabilidad al suicidio es el primer año tras la tentativa 
(Nordstrom y cols, 1995; Tejedor y cols, 1999). Una 
elevada proporción de las muertes ocurre a menos de seis 
meses del último control psiquiátrico, o cuando aún están 
en contacto con su psiquiatra (Hepple y Quinton, 1997). 
Por otra parte, los intentadores exhiben tasas de 
morbimortalidad por diversas causas varias veces mayores 
a las esperadas, así como una evolución clínica 
comprometida en el largo plazo (Curran y cols, 1999). 
Diversas investigaciones se han dedicado a estudiar 
cuales factores se asocian a reiteración del intento, y se han 
destacado: edad entre 25 y 54 años, separación conyugal, 
un bajo nivel socioeconómico, desempleo o inestabilidad 
laboral y aislamientosocial (Öjehagen y cols, 1991; 
Bronisch y cols, 1988). Otros indicadores clínicos de 
importancia incluyen abuso de alcohol y drogas, trastornos 
de personalidad y antecedentes psiquiátricos (Morgan y 
cols, 1976; Bronisch y cols, 1988; Gómez y cols, 1992; 
Kreitman y Casey, 1988). Una historia de tentativas previas 
es un poderoso predictor de repetición, y su número se 
asocia directamente a mayor riesgo de recidivas (Tejedor y 
cols, 1999). Antecedentes remotos tales como exposición a 
conducta suicida en la infancia, separación temprana 
respecto de los padres y una niñez estimada como infeliz 
también elevan el peligro (Kreitman y Casey, 1988; Krarup 
y cols, 1991). 
Estudios en nuestro país han identificado un conjunto 
de variables predictivas de reiteración: tentativa(s) 
previa(s) al intento índice, un intento índice severo, 
historia familiar de trastornos por uso de 
alcohol/sustancias, calificación negativa de la infancia, 
sentimientos de decepción por la sobrevivencia y un bajo 
apoyo social. Tras un seguimiento, quienes repitieron 
tentativas se encontraban significativamente más 
desesperanzados al intento índice (Gómez, 1999). 
La morbilidad psiquiátrica es frecuente en los 
intentadores. En 127 intentadoras de suicidio, prácticamen-
te todas recibieron algún diagnóstico DSM. La categoría 
más frecuente correspondió a los trastornos del ánimo, 
seguidos por los de adaptación. El 70% presentaba 
trastornos de la personalidad, siendo el tipo límite el más 
frecuente. Sobre el 50% presentaba trastornos de ánimo 
comórbidos con trastornos de la personalidad (Gómez y 
cols, 1995). La importancia de la comorbilidad en este 
grupo ha sido señalado en la literatura (Rudd y cols 1993). 
Los repetidores conforman diferentes subgrupos, con 
importancia pronóstica y terapéutica (Kreitman y Casey, 
1988). Uno de ellos estaría integrado por repetidores 
crónicos ("high repeaters"), que reinciden ante cada 
desajuste psicosocial y cuyo método habitual es la 
ingestión de sustancias psicotrópicas. Otro segmento lo 
conformarían sujetos que cometen una seguidilla de 
tentativas en relación a una situación de conflicto (por 
ejemplo, dificultades conyugales). Bancroft y Marsack 
decriben un tercer tipo, constituido por sujetos que efectúan 
intentos aislados, intercalados por varios años, en relación a 
crisis interpersonales. La presencia trastornos de 
personalidad es generalizada en los repetidores crónicos. 
(Jaar y cols, 1994). 
Diversas de las variables asociadas a reiteración 
también elevan la probabilidad de morir. Otras, sin 
embargo, parecen ser más específicas de consumación, y 
son: sexo masculino, edad mayor de 45 años, trastorno del 
ánimo y abuso/dependencia a alcohol/sustancias, deterioro 
social, trastorno crónico del sueño y salud deteriorada. Otro 
signo desfavorable es la ausencia de evaluación 
psiquiátrica o la interrupción de tratamiento (Suokas y 
Lönnqvist, 1991; Cullberg y cols, 1988; Hawton y Fagg, 
1988). 
La intensidad del intento suicida puede evaluarse 
haciendo referencia a la letalidad del método empleado o a 
la intención suicida con que fue efectuado. Debido a la baja 
correlación existente entre letalidad e intención de morir 
(Beck y cols, 1975), se han construido instrumentos que 
incorporan diversos aspectos del acto, tales las 
circustancias en que se verificó, el objetivo declarado y la 
magnitud del riesgo médico involucrado (Pierce, 1977). 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 3 
La severidad del intento es una variable altamente 
relevante para el pronóstico suicidal. Tanto Beck como 
Pierce (1981) han demostrado que la severidad del intento 
–evaluada como intención suicida- se asocia al riesgo 
eventual de suicidio. Tras cinco años de seguimiento, 
quienes efectuaron tentativas severas evidenciaron tasas de 
suicidio dos veces mayores que los otros (Rosen, 1976). 
Hallazgos concurrentes se constatan en autores de intentos 
planificados, de elevada letalidad, que involucran métodos 
violentos o más de uno en forma concurrente. Suokas y 
Lönnqvist (1991) han informado encontrado que aquellos 
sujetos que cometieron un intento de letalidad moderada a 
severa o que conllevó una intención suicida inequívoca, 
presentaron una tasa de suicidio ulterior que alcanzó un 
21%. 
Los sujetos de mayor edad efectúan intentos más 
severos, y tienen mayor riesgo de autoeliminarse que 
grupos más jóvenes. Este segmento se caracteriza por una 
frecuencia elevada de patología médica y psiquiátrica 
crónica. En su mayoría, además, viven solos. Son comunes 
las recurrencias suicidales, así como las ideas de suicidio y 
la desesperanza. Estas características le confieren un perfil 
similar al de quienes cometen un intento suicida exitoso 
(Bäuml y cols, 1988; Merril y Owens, 1990) (Tabla I). 
 
 
 Tabla 1. Factores de repetición del Intento Suicida 
 
• Intento(s) suicida(s) previo(s) 
• Abuso de alcohol/drogas 
• Trastornos de la personalidad 
• Antecedentes psiquiátricos 
• Edad media de la vida 
• Separación conyugal/aislamiento social 
• Desesperanza elevada 
• Decepción ante la sobrevivencia 
• Antecedentes de infancia 
 
• Sexo masculino 
• Edad mayor 
• Intento severo 
• Enfermedad psiquiátrica actual 
• Deterioro de la salud 
• Deterioro social 
• Trastorno crónico del sueño 
 
*en cursiva factores asociados a repetición fatal 
 
 
 
Las ideas suicidas 
La ideación suicida puede considerarse una expresión 
temprana de vulnerabilidad y abarca desde manifestaciones 
vagas de poco valor de la vida hasta propósitos 
autodestructivos más definidos. Puede adoptar una cualidad 
persistente y asociarse a diversas variables psicológicas 
como depresión, autoestima baja y externalidad (locus de 
control externo) (Goldney y cols, 1991). Los ideadores de 
suicidio presentan una elevada prevalencia de patología 
psiquiátrica, como trastornos del sueño, por uso de 
alcohol/sustancias, de personalidad y conducta antisocial 
(Choquet y Menke, 1990; Hawley y cols, 1991). Las ideas 
suicidas se asocian a variables psicosociales tales como 
estrés vital, vivencias indeseables y a medio familiar 
caótico (Garrison y cols, 1991; Gómez y cols, 1992; Salvo 
y cols, 98). 
Se ha informado frecuencias disímiles de ideación 
suicida en la población general. Hällstrom encuentra que el 
15% de las mujeres entrevistadas ha pensado autoeliminar-
se alguna vez, agregándose un 22% que manifiesta 
sentimientos de futilidad de la vida. El 10% de una muestra 
de estudiantes universitarios norteamericanos consideró 
seriamente quitarse la vida en los 12 meses precedentes 
(Brener y cols, 1999). En estudiantes de medicina chilenos, 
un 55,1% ha presentado grados diversos de ideación 
suicida durante su vida, y un 28,6% el año anterior; el 7,1% 
ha presentado intentos suicidas (Gomez y cols, 1992). 
También en Chile, frecuencias aún mayores de ideación 
suicida se han informado en adolescentes (Salvo y cols, 
1998). En pacientes de atención primaria, el 2,44% 
presentó ideas suicidas el mes anterior al estudio (Olfson y 
cols, 1996). 
Las ideas suicidas son más comunes entre quienes han 
intentado autoeliminarse, se asocian a la severidad del 
intento y con una mayor probabilidad de repetición 
(Cantor, 1976). Al constituir un importante indicador de 
riesgo, las ideas suicidas deben explorarse cuidadosamente 
(Motto y cols, 1985). Debe considerarse que las dos 
terceras partes de quienes se quitan la vida han comentado 
previamente su propósito (Fowler y cols, 1979). Tales 
expresiones, que pueden ser verbales o no verbales (p. ej. 
preparativos, regalar objetos o bienes), deben ser evaluadas 
seriamente, considerando: grado de concreción (p. ej. 
existencia de un plan suicida), las circunstancias clínicas y 
sociales en que se verifican y los antecedentes de conducta 
autolítica (Murphy, 1988). 
 
B. Los trastornos psiquiátricos como factores de riesgo 
La existencia de una enfermedad psiquiátrica es uno de los 
más sensibles predictores de suicidio. Repetidas 
investigaciones que han empleado el método de la autopsia 
psicológica concuerdan en el hallazgo de patologías 
psiquiátricas en la casi totalidad de sujetos que han 
consumado su propia muerte. Desde los primeros estudios 
de Robins et al en 1959, las entidades más frecuentemente 
diagnosticadas en los suicidas son esencialmente tres: 
Esquizofrenia, Trastornos del Animo y Alcoholismo. El 
 
Tabla 2. Tipos y porcentajes de trastorno mental en suicidio 
consumado 
 
 T ánimo Alcoh. EQZ Otros Total 
Robins y cols (1959) 55 8 2 9 94 
Dorpat y Ripley (1960) 30 27 12 31 100 
Barraclough y cols (1974) 70 15 3 5 93 
Kraft y Babigian (1976) 37 11 27 16 96 
Henriksson y cols (1993)* 57 58 13 23 93 
* Se permitió efectuar múltiples diagnósticos 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 4 
desarrollo de métodos estandarizados y multiaxiales de 
diagnóstico ha permitido corroborar la importancia de la 
comorbilidad y los Trastornos de Personalidad en los 
suicidas (ver Tabla 2). 
A continuación se explorará la relación entre conductas 
suicidas y enfermedad psiquiátrica, incluyendo junto a las 
entidades mencionadas, al Trastorno de Pánico y a los 
Trastornos de la Conducta Alimentaria. 
Trastornos del Animo 
Estudios retrospectivos empleando el método de 
autopsias psicológicas revelan que el 60% de los suicidados 
presentaba trastornos del ánimo al momento de 
autoeliminarse. Prospectivamente se encuentra que una 
proporción elevada de las muertes en depresivos es 
autoinflingida, alcanzando alrededor del 15%. (Miles, 
1977). Las TEM son 30 a 40 veces mayores que lo 
esperado para la población general (Black y cols, 1985; 
Newman y Bland, 1991). 
En los enfermos depresivos las muertes por 
autoeliminación son tempranas, concentrándose en los dos 
años próximos al egreso de una unidad de hospitalización 
(Black y cols, 1985; Pokorny y Kaplan, 1976; Tsuang, 
1978; Fawcett y cols, 1990). Un reciente estudio en 
varones diagnósticos de Depresión o Psicosis Afectiva 
(ICD-9) informa una marcada elevación de las TEM 
durante el primer mes tras el egreso, que superó varias 
veces las tasas del resto del año (Goldacre y cols, 1993). 
Unipolaridad y Bipolaridad 
Tanto en pacientes unipolares como bipolares se 
observa un elevado riesgo autolítico (Tsuang, 1978). La 
suicidalidad se distribuye en una gradiente de riesgo, cuyo 
nivel inferior lo ocupan aquellos pacientes que sólo han 
presentado episodios maníacos. En el extremo opuesto se 
encuentran los depresivos unipolares. Los pacientes 
bipolares exhiben un riesgo intermedio. De hecho las TEM 
más elevadas se observan en depresivos unipolares (35,3), 
seguidos por los bipolares (23,4) y finalmente por los 
maníacos puros (8,8) (Newman y Bland, 1991). 
Los bipolares maníacos que manifiestan suicidalidad 
más frecuente y severa son aquellos que se rediagnostican 
posteriormente como estados mixtos (Dislaver y cols, 
1994). La presencia de ansiedad severa también aportaría al 
riesgo (Lester, 1993). 
Otros trabajos (Isometsä y cols, 1994) señalan que la 
mayor proporción de los suicidios en bipolares acontece 
durante el curso de episodios depresivos. En una 
proporción menor los pacientes se quitan la vida durante un 
episodio maníaco o tras él, siendo atribuible a un ciclaje 
súbito del ánimo. La mayoría de los bipolares suicidados 
presenta comorbilidad, con dependencia al alcohol y otras 
patologías. 
Se ha observado que sólo una minoría de los bipolares 
autoeliminados se encontraba en tratamiento con litio o 
antidepresivos y que una proporción aún menor los estaba 
recibiendo en rango farmacológicamente útiles (Isometsä y 
cols, 1994). La ausencia o insuficiencia de tratamiento es 
por lo tanto un importante factor de riesgo. Corrobora lo 
mismo la observación reiterada de una reducción 
significativa del peligro -al nivel del de la PG- en bipolares 
que se mantienen en terapia con litio (Nilsson, 1999; 
Schou, 1998). Su descontinuación se acompaña de una 
correlativa elevación de la mortalidad. El efecto preventivo 
suicidal del litio es aparentemente independiente de su 
acción estabilizante anímica, por lo que su uso debiera ser 
considerado aún si su eficacia normalizadora ha sido 
insuficiente (Bocchetta y cols, 1998). 
Ultimamente, Rihmer y cols (1999) han informado una 
elevada frecuencia de intentos suicidas en pacientes 
bipolares II. También se ha encontrado una desproporción 
de cuadros bipolares II entre depresivos suicidados. La 
presencia de patología bipolar no evidente podría explicar 
la elevada suicidalidad observada en subgrupos de 
depresivos recurrentes. 
Las depresiones psicóticas 
La presencia de síntomas psicóticos se asocia a cursos 
depresivos severos, refractariedad, recidivas más 
frecuentes, comorbilidad e intentos suicidas más frecuentes 
(Johnson y cols, 1991), particularmente violentos (Hori y 
cols, 1993; Isometsä y cols, 1994). Prospectivamente, se ha 
observado tasas más elevadas de suicidio en depresivos 
psicóticos que no psicóticos (Westermeyer y cols, 1991), lo 
que reafirma anteriores informes de un exceso de pacientes 
delirantes entre los depresivos suicidados (Roose y cols, 
1983) 
Las distinciones endógeno-no endógeno y 
primario-secundario 
Bucholtz-Hanssen y cols (1993) compararon 
prospectivamente las TEM por suicidio a lo largo de un 
seguimiento de 3 a 10 años, obteniendo tasas cinco veces 
más elevadas en los depresivos no endógenos que 
endógenos. 
La dicotomía primario-secundario ha sido estudiada por 
Martin y cols (1985). Corroborando a Khury y Akiskal 
(1983), observaron que los suicidios producidos tras 6 a 12 
años de seguimiento en una cohorte de 550 pacientes 
ambulatorios se restringieron al grupo con depresiones 
secundarias.. 
Estos datos concuerdan con el repetido hallazgo de 
condiciones comórbidas tanto en suicidas consumados 
como en intentadores (Isometsä). Los trastornos 
concurrentes más frecuentes en suicidas depresivos –tanto 
adolescentes como adultos- son abuso y dependencia al 
alcohol. Se ha postulado que el potencial suicidógeno de 
diversos trastornos se manifestaría ante la presencia de un 
trastorno adicional, oculto por la mayor visibilidad del 
primero. 
Características de la depresión asociadas a 
riesgo suicida 
Algunos trabajos han identificado un número de 
características clínicas indicativas de riesgo suicida 
(Modestin y Kopp, 1988; Fawcett y cols, 1987; Goldstein y 
cols, 1991). Entre ellas se encuentran: sexo masculino, 
hospitalizaciones anteriores, conducta suicida previa o al 
ingresar, historia familiar de suicidio, eventos de pérdida, 
desesperanza, anhedonia y ausencia de reactividad del 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 5 
ánimo, agitación, síntomas delirantes y comorbilidad 
psiquiátrica. Isometsä y cols (1994) y recientemente Angst 
y cols (1999) han informado que la mayoría de depresivos 
suicidados se encontraba fuera de tratamiento antidepresivo 
o en dosis claramente insuficientes. Lo mismo ha sido 
señalado por Isacsson y cols (1997) en un estudio que 
abarcó 5281 suicidios ocurridos en Suecia durante el 
período 1992-1994. 
Un importante hallazgo de Fawcett y cols (1990) es el 
de predictores diferenciales asociados a suicidio temprano 
(dentro del primer año) y tardío (después). Los primeros 
incluyeron ataques de pánico, angustia severa, pérdida de 
concentración, insomnio, anhedonia y consumo de alcohol. 
Por su parte, desesperanza severa, ideación suicida e 
intentos suicidas fueron indicadores tardíos de autólisis. El 
mérito de esteestudio ha sido relevar la existencia de 
predictores clínicamente relevantes susceptibles de ser 
modificados terapéuticamente. 
Trastorno del ánimo y suicidio en la adolescencia 
Los trastornos del ánimo constituyen el diagnóstico más 
frecuentemente encontrado en adolescentes suicidas, 
sumándose abuso/dependencia al alcohol u otras sustancias 
(Marttunen y cols, 1991). Al comparar víctimas 
adolescentes con jóvenes sanos se obtiene un conjunto de 
factores de riesgo, incluyendo depresión mayor, estados 
bipolares mixtos, abuso de sustancias y trastorno de 
conducta. (Brent y cols, 1994). Se diferencian, además, en 
historia familiar (de depresión, abuso de sustancias y 
conducta suicida), y estrés familiar (discordia con los 
padres, abuso físico) (Brent y cols, 1993). En adolescentes 
hospitalizados, las tendencias suicidas se asocian a diversos 
síntomas depresivos (Robbins y Alessi, 1985). 
En adolescentes que ya presentan historia de trastorno 
del ánimo el riesgo autolítico se ve incrementado por un 
episodio depresivo actual, abuso de sustancias, intentos 
suicidas pasados, historia familiar de depresión, tratamiento 
con tricíclicos y disponibilidad de armas de fuego (Brent y 
cols, 1993). Al comparar adolescentes con ideas e intentos 
de suicidio versus quienes lo consuman, se encuentra en 
los últimos una frecuencia mayor de estados bipolares y 
comorbilidad, así como ausencia de tratamiento 
psiquiátrico y disponibilidad de armas. Este perfil delinea a 
un grupo con riesgo extremo de suicidio, con elevada 
eficiencia predictiva (Brent y cols, 1994) (ver Tabla 3). 
 
 
Tabla 3. Factores de riesgo suicida en Trastornos del Animo 
 
• Conducta suicida previa; ideación suicida 
• Historia familiar de suicidio 
• Desesperanza elevada; anhedonia; ausencia de 
reactividad 
• Ansiedad severa y agitación; ataques de pánico; 
insomnio 
• Comorbilidad psiquiátrica 
• Ausencia o insuficiencia de tratamiento 
• Acontecimientos de pérdida 
 
 
 
Trastorno del ánimo y suicidalidad en la edad 
avanzada 
En la edad avanzada, los intentos suicidas alcanzan 
mayor severidad, con una definida intención letal (Merrill y 
Owens, 1990). Factores de relieve son aquellos derivados 
del deterioro de la salud, estrés familiar, intentos previos, 
un episodio depresivo no remitido, desesperanza elevada, y 
ausencia de tratamiento antidepresivo (Rich y cols, 1991; 
Cattel y Jolley, 1995; Zweig y Hinrichsen, 1993; Rifai y 
cols, 1994; Draper, 1995). 
Esquizofrenia 
La conducta suicida es frecuente entre los 
esquizofrénicos. Las tasas de intento suicida fluctúan entre 
el 18 y el 55,1%. La ideación suicida se presenta en el 12 a 
47%, según sus grados, en esquizofrénicos ambulatorios. El 
40% refiere haber presentado ideas suicidas en el pasado 
(Zissok y cols, 1994; Asnis y cols, 1993). 
Alrededor del 10% de los esquizofrénicos consuma 
suicidio. Comparativamente, este grupo está conformado 
por sujetos más jóvenes (Cohen y cols, 1990). La muerte 
autoprovocada es temprana, se produce antes de los diez 
años de evolución de la enfermedad y de los 45 años de 
edad (Roy, 1986). Con frecuencia ocurre poco tiempo 
después del alta: Heilä y cols. (1997) refieren que en el 
51% aconteció antes de los tres meses. 
Caracteriza a los esquizofrénicos que se suicidan un 
curso clínico más severo, el vivir solos o fuera del hogar y 
presentar síntomatología adicional de depresión, 
desesperanza, desvalorización, hostilidad, obsesivo-
compulsiva e insatisfacción vital. Más frecuentemente han 
presentado ideación e intentos suicidas. Han sido retratados 
como sujetos que mostraban un alto nivel de 
funcionamiento premórbido y elevadas aspiraciones 
personales (Roy, 1986; Drake y cols, 1986; Cohen y cols, 
1990; Cheng y cols., 1990). 
 
 
Tabla 4. Factores de riesgo suicida en Esquizofrenia 
 
• Intento(s) suicida(s) previo(s), ideación suicida actual 
• Sexo masculino; joven; solo 
• Enfermedad severa 
• Síntomas de depresión, desesperanza, desvalorización, 
hostilidad 
• Buen funcionamiento previo, elevadas aspiraciones 
personales 
• Insatisfacción vital 
 
 
 
El período de mayor riesgo no parece ser el de 
exacerbación psicótica sino el posterior a éste. (Allebeck y 
Wistedt, 1986). Los subtipos paranoides o indiferenciados 
serían los más frecuentes en los suicidados (Virkkunen, 
1974; Heilä y cols, 1997). Contrariamente a la creencia 
común, el origen alucinatorio del suicidio no es común, 
encontrándose presente en no más que la décima parte de 
las víctimas (Heilä y cols., 1997). 
 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 6 
Trastornos por uso de alcohol y otras sustancias 
Se ha estimado que el riesgo vital de muerte por 
suicidio es 60-120 veces mayor en pacientes con 
abuso/dependencia al alcohol que en la población general 
(Murphy y Wetzel, 1990). Estudios como el de Berglund 
(1994), que siguió a 1312 alcohólicos por 20 años, 
encuentran un 7% de muertes voluntarias, cifra similar a la 
obtenida en un metanálisis de múltiples seguimientos 
efectuado por Inskip y cols (1998). 
El suicidio afecta principalmente a alcohólicos que se 
encuentran entre la 4º y 5º década de la vida y que han 
presentado síntomas depresivos y disfóricos. De hecho, de 
la mitad a las tres cuartas partes ha presentado 
anteriormente episodios depresivos. La combinación de 
ambos trastornos parece tener un efecto sinérgico o aditivo 
sobre la suicidalidad. Los pacientes que presentan 
conjuntamente depresión mayor y dependencia al alcohol 
tienen indicadores más severos de suicidalidad y mayor 
compromiso laboral, familiar y social que quienes 
presentan sólo depresión o dependencia al alcohol 
(Cornelius y cols, 1995). 
Se ha destacado la importancia de la múltiple 
comorbilidad entre diferentes trastornos del eje I (ansiosos 
y depresivos) y de los ejes I y II, así como una historia de 
intentos, como predictores de riesgo en este grupo 
(Driessen y cols, 1998; Benjaminsen y cols, 1998). 
Respecto a lo último, el 20% de los alcohólicos tiene una 
historia de intentos previos, proporción que se eleva a las 
dos terceras partes en quienes consuman suicidio 
(Barraclough y cols, 1974; Rich y cols, 1988). 
La personalidad previa de los alcohólicos suicidados ha 
sido caracterizada en términos de inestabilidad, sensitivi-
dad, labilidad y descontrol emocional (Berglund, 1994). En 
quienes han intentan el suicidio se detecta frecuentemente 
trastornos de personalidad del grupo B, criminalidad e 
invalidez social, estilos desorganizados de afrontamiento, 
mecanismos de negación y empleo de alcohol /sustancias 
para enfrentar el estrés (Benjaminsen y cols, 1998). 
Un antecedente próximo al desenlace suicida es la 
pérdida -real o anticipada- de una figura clave. Tal evento 
es altamente específico de la muerte voluntaria de 
alcohólicos y abusadores de sustancias (Murphy y Robbins, 
1967; Rich y cols, 1988). 
La conducta suicida en dependientes al alcohol es 
característicamente impulsiva, emergiendo con escasa 
premeditación, comúnmente en el contexto de un aumento 
de la ingestión alcohólica. Esto los diferencia de los 
intentadores depresivos, en que la impulsividad es menor 
(Cornelius, 1996). En mujeres alcohólicas los intentos 
frecuentemente integran un conjunto de comportamientos 
de autodaño, como conducta automutilativa, actos 
violentos, promiscuidad y desórdenes alimentarios (Evans 
y Lacey, 1992). 
Murphy y cols (1992) han identificado siete factores 
intimamente relacionados a autoeliminación: un patrón 
continuo de ingesta de alcohol, presencia de un episodio 
depresivo mayor, comunicación de intención suicida, 
apoyo social escaso o inexistente, enfermedad médica 
severa, desempleo y vivir solo. Estos rasgos tienen un 
efecto acumulativo sobre el riesgo y pueden ser evaluados 
rutinariamente por el tratante. 
El empleo concomitante deotras sustancias eleva el 
riesgo de conducta suicida en dependientes al alcohol. Las 
tentativas recientes y la ideación suicida son doblemente 
frecuentes en alcohólicos deprimidos que han empleado 
cocaína (Cornelius y cols, 1998). El hallazgo de esta 
sustancia en sangre de suicidas por arma de fuego supera 
varias veces la frecuencia esperada (Marzuk y cols, 1992). 
En el mismo sentido, el empleo de drogas intravenosas 
eleva más de ocho veces el riesgo de intentos suicidas 
(Dinwiddie y cols, 1992). 
Más de la mitad de los intentadores de suicidio ha 
consumido alcohol previa o concomitantemente a la 
tentativa, prediciendo su empleo en eventuales reintentos, 
sean ellos fatales o no (Suokas y Lonnkvist, 1995). 
Alrededor de la tercera parte de las víctimas suicidadas 
ingirió antes de acabar con su vida (Abel y Zeidenberg, 
1985). 
 
 
Tabla 5. Factores de riesgo suicida en Trastornos por uso de 
alcohol/sustancias 
 
• Intento(s) suicida(s) previo(s) 
• Episodios o síntomas depresivos 
• Comorbilidad psiquiátrica múltiple 
• Trastornos o rasgos anormales de la personalidad 
• Evento reciente de pérdida 
• Múltiples sustancias 
• Salud comprometida 
 
 
 
 
Investigaciones recientes revelan tasas elevadas de 
abuso/dependencia al alcohol u otras sustancias entre 
jóvenes suicidados. Estas alcanzan al 47% en víctimas de 
edades entre 15 y 29 años estudiados por Runeson (1989). 
Marttunen y cols (1991) contabiliza un 26% de 
abuso/dependencia alcohólica en suicidados entre los 13 y 
19 años. Lesage y cols encuentra que un 24% de los 
suicidas entre 18 y 35 años era dependiente al alcohol y un 
22,7% lo era a sustancias psicoactivas (Lesage y cols, 
1994). Estas proporciones superan varias veces las de 
grupos comparables de la PG.. En todos los estudios la 
comorbilidad –frecuentemente con trastornos del ánimo o 
de personalidad- es un hallazgo generalizado. 
 
Trastorno de pánico 
El hallazgo de una elevada prevalencia (20%) de 
intentos suicidas entre sujetos de la población general en 
que se diagnosticó trastorno de pánico (Weissman y cols, 
1989) estimuló el estudio de tal asociación. 
Beck y cols (1991) indagaron la prevalencia de vida de 
intentos suicidas en 900 pacientes psiquiátricos clasificados 
en tres grupos diagnósticos. Los que presentaban trastornos 
del ánimo obtuvieron una prevalencia de 7%, seguidos por 
quienes presentaban trastorno de pánico con agorafobia 
(1,3%) y trastorno de pánico sin agorafobia (0%). Friedman 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 7 
y cols (1992) informaron antecedentes de intentos en el 
25% de los pacientes con tratorno de pánico y trastorno 
limítrofe de personalidad, que se redujo al 2% en quienes 
sólo presentaban trastorno de pánico. 
Lepine y cols (1993) encontraron que 42 de 100 
pacientes con trastorno de pánico habían intentado 
suicidarse alguna vez. La comorbilidad con depresión y 
abuso de alcohol/sustancias elevó la tasa a 72,2%. 
Proporciones menores se obtuvieron en el grupo con 
comorbilidad puramente depresiva (50%), con sólo abuso 
de alcohol (46,2%), y en en quienes no presentaban 
patología asociada al pánico (17,1%). 
 Cox y cols (1994) contabilizaron un 18% de tentativas 
en 166 pacientes con trastorno de pánico, que se asoció al 
antecedente de tratamiento antidepresivo u hospitalización 
psiquiátrica. En 527 pacientes, Warshaw y cols (1995) 
encuentran un 9% de intentos en el pasado, asociados a la 
concurrencia de trastornos depresivos, abuso de sustancias, 
trastornos del comer y trastorno de estrés postraumático. 
Seguidos durante 30 meses, un 4,5% presentó conducta 
suicida, que en todos los casos se relacionó a episodios 
depresivos. 
Henrickson y cols (1996) investigaron, mediante 
autopsia psicológica, a víctimas por suicidio que habían 
padecido trastorno de pánico. Estas comprendieron el 1,2% 
de todos los suicidios ocurridos durante un año en 
Finlandia. En todos los casos coexistía otro trastorno del 
eje I (depresión mayor y abuso/dependencia a sustancias) 
y en casi la mitad trastornos de la personalidad. 
Se puede concluir que la conducta suicida en pacientes 
con trastorno de pánico se presenta casi siempre ante la 
comorbilidad con otras patologías. El reconocimiento del 
riesgo requiere una evaluación continua que permita 
identificar condiciones agregadas. 
 
Trastornos de la conducta alimentaria 
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) 
evidencian una mortalidad elevada, informándose tasas 
crudas que fluctúan entre 4 y 14%, y TEM entre 6 y 17,8 
(Norring y Sohlberg, 1993; Patton, 1988; Crisp y cols, 
1992; Moller-Madsen y cols, 1998; Tolstrup y cols, 1985; 
Emborg, 1999; Crow y cols, 1999; Nielsen y cols, 1998). 
Harris y Barraclough (1997) han calculado TEM por 
suicidio de 22,5 en anorexia nerviosa y de 12,5 en bulimia. 
Las tasas más elevadas se observan en los que presentan 
menor peso al ingreso o han sido hospitalizadas por su 
enfermedad (Patton, 1988). 
También se ha investigado la frecuencia de intento 
suicida en los TCA. Favaro y Santonastaso (1997) ha 
encontrado una historia de intento de suicidio en el 13% de 
495 pacientes. Ella es más frecuente en quienes tienen 
diagnóstico de bulimia (18%) que de anorexia (9%). 
Subgrupos especialmente afectados serían los bulímicos de 
subtipo purgativo (21%) y los anorécticos de subtipo 
atracón-purgativo (16%). 
La conducta suicida es más frecuente en pacientes con 
comorbilidad afectiva o a sustancias. (Hatsukami y cols, 
1986; Bulik y cols, 1997) y en los que presentan historia de 
abuso sexual en la infancia (Fullerton y cols, 1995). Este 
antecedente se asocia además a bulimia de inicio temprano, 
mayor sintomatología depresiva, peor funcionamiento 
social, trastorno de conducta, bipolaridad II y trastorno 
evitativo de la personalidad (Sullivan y cols, 1995). Rasgos 
específicos en anoréxicos con intento de suicidio incluyen 
mayor edad, una enfermedad más prolongada, abuso o 
dependencia al alcohol e indicadores de una evolución 
clínica más complicada (Favaro y Santonastaso, 1997). 
 
Trastornos de personalidad 
El desarrollo de criterios diagnósticos para trastornos de 
personalidad (TP) ha permitido cuantificar su presencia en 
personas que se han suicidado. Isometä y cols (1996) 
encuentran TP en casi el 30% de una muestra de 229 
suicidas. Por su parte, Lesage y cols (1994) los identifican 
en el 57,3% de víctimas entre 18 y 35 años, más que 
duplicando la frecuencia obtenida en un grupo control de la 
PG. En suicidas adolescentes, Marttunen y cols (1991) los 
acreditan en el 32%. En todos los estudios la mayor 
frecuencia es asignada a los subtipos límite y antisocial. El 
TP límite parece ser especialmente frecuente entre jóvenes 
suicidados, alcanzando sobre el 40% (Rich y Runeson, 
1992). 
La presencia de un desorden de la personalidad eleva el 
riesgo suicida seis veces (Mc Namee y Offord, 1990). 
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con TP límite se 
autoelimina. En un seguimiento de 16,5 años a 206 
pacientes límites, Stone (1993) obtuvo un 8,5% de muertes 
por suicidios, tasa que aumentaba si concurrían 
abuso/dependencia al alcohol o depresión mayor y más aún 
si ambas estaban presentes. Otros factores de riesgo lo 
constituyeron rasgos antisociales, impulsividad caótica y 
antecedentes de abuso físico o sexual en la infancia. Para 
Kjelsberg y cols (1991) los indicadores de peligro incluyen: 
intentos previos severos, ausencia de contacto terapéutico y 
haber sido dado de alta por razones disciplinarias. Kullgren 
(1988) agrega un mayor número de hospitalizaciones 
previas, intentos suicidas en el pasado y una conducta 
suicida más extensiva al ingreso. Un alta perentoria 
precedió frecuentemente a las muertes ocurridas dentro del 
hospital. 
Entre adolescentes suicidados, quienes eran limítrofes 
frecuentemente presentaban trastornospor uso de alcohol o 
sustancias y rasgos antisociales. También han estado 
expuestos a abuso de sustancias en la familia (Runeson y 
Beskow, 1991). 
Se diagnostica trastornos de la personalidad en los dos 
tercios de pacientes consultantes por tentativas suicidas 
(Crumley, 1979; Casey, 1989; Gómez y cols, 1995). Su 
presencia se asocia a intentos previos, mayor desesperanza 
e ideación suicida post intento, y tentativas más severas 
(Gómez y cols, 1992). En quienes son grandes repetidores 
de intentos suicidas (han efectuado más de cinco intentos 
en su vida) la presencia de TP es prácticamente invariable 
(Jaar y cols, 1994). El trastorno límite es el más frecuente 
en mujeres intentadoras de suicidio y está presente en la 
tercera parte de los casos (Gómez y cols, 1995). La 
presencia de este TP se asocia a una historia suicidal más 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 8 
nutrida; lo contrario se observa en pacientes con TP 
anancástico (CIE-10) (Dirks 1988). 
Se ha observado que los intentos severos son más 
frecuentes en pacientes limítrofes que presentan trastornos 
afectivos y por uso de sustancias (Fyer y cols, 1988; 
Friedman y cols, 1983). Shearer y cols (1988) observan que 
la severidad del intento se incrementa con la edad y se 
asocia al número de intentos previos, trastornos de la 
conducta alimentaria, rasgos psicóticos y trastornos del 
ánimo en la familia. La presencia de rasgos antisociales de 
la personalidad incrementa el riesgo de conducta suicida y 
los histriónicos lo atenúan.. Para Soloff y cols (1994) el 
riesgo es mayor si existe una historia de actos impulsivos, 
personalidad antisocial, y ánimo depresivo. Para Brodsky y 
cols (1997), sería la impulsividad el rasgo más 
directamente vinculado con suicidalidad a lo largo de la 
vida. 
Un característica distintiva de la suicidalidad en los 
limítes es su tendencia a la cronicidad, permaneciendo en 
forma de ideación y actos autodestructivos a lo largo de 
años (Mehlum y cols, 1994; Gómez y cols, 1995). Junto a 
la impulsividad, una desesperanza elevada y mantenida 
caracterizaría a este subgrupo (Gómez y cols, 1998). 
Como subgrupo, quienes intentan suicidarse 
autoinfiriéndose heridas ("automutiladores") presentan 
mayor patología de personalidad, incluyendo trastorno 
límite (Simeon y cols, 1992; Schaffer y cols, 1982 ), junto a 
trastornos por uso de alcohol y sustancias (Gómez y cols, 
1997), trastornos de la conducta alimentaria (Dulit y cols, 
1994). 
 
C. Indicadores psicológicos de riesgo suicida 
La desesperanza y la conducta suicida 
La desesperanza es uno de los principales factores 
psicológicos asociados a la suicidalidad y su 
reconocimiento es parte importante de la evaluación del 
riesgo. En 1973, Minkoff y cols.(1973) encontraron que un 
componente cognitivo del sindrome depresivo, referente a 
expectativas negativas sobre el futuro (desesperanza) era un 
indicador más poderoso de intención suicida que la propia 
depresión. Poco tiempo después el concepto de 
desesperanza fue operacionalizado por Beck y cols.(1974) 
mediante el desarrollo de un instrumento específico, la 
Escala de Desesperanza. 
Sucesivas investigaciones confirmaron y expandieron 
los primeros hallazgos. Diversos estudios (Beck y cols, 
1975; Dyer y Kreitman, 1984; Goldney, 1981) informaron 
significativas asociaciones entre depresividad, desesperan-
za y severidad de la tentativa. La intención suicida se 
correlacionaba más con la desesperanza (evaluada tanto 
clínica como psicométricamente), que con el nivel global 
de depresión.Wetzel (1976) encontró que intentadores y 
controles diferían en el nivel de desesperanza, y que ésta 
era más elevada en quienes manifestaban mayor ideación 
suicida al momento del estudio. Hamdi y cols. (1991) 
precisaron que la desesperanza, junto a la sensación de 
aislamiento, se asociaba a intentos suicidas de elevada 
severidad. Similares asociaciones se han verificado en 
estudiantes universitarios y otras poblaciones no clínicas 
(Schotte y Clum, 1982). 
Resultados análogos se han obtenido en pacientes con 
diferentes diagnósticos psiquiátricos, entre ellos 
esquizofrénicos y abusadores o dependientes del alcohol y 
otras sustancias (Beck y cols, 1976; Cohen y cols, 1990). 
También han demostrado su validez en adolescentes y en la 
edad avanzada (Morano y cols, 1993; Rifai y cols, 1994). 
Corolario de lo anterior es que la desesperanza es mayor en 
los intentadores que han deseado terminar su vida, que en 
quienes sólo han pretendido manipular a los demás o al 
ambiente (Kovacs y cols, 1975). 
 La desesperanza ha demostrado valor predictivo 
de suicidio a largo plazo. Una elevada desesperanza 
permitió identificar al 91% de quienes eventualmente se 
suicidaron (Beck y cols, 1985; Beck y cols, 1990) y en 
afectados con diversas patologías psiquiátricas (Fawcett, 
1993). Quienes son repetidores de intentos se encuentran 
más desesperanzados (Barrera y cols, 1991), y esto es 
máximo en quienes son "grandes repetidores" (más de 
cinco tentativas) (Jaar y cols, 1994). En un seguimiento a 
intentadores de suicidio, Brittlebank y cols. (1990) 
encontraron mayor desesperanza índice en quienes 
reincidieron tras el período de espera. 
La desesperanza determinaría una vulnerabilidad 
cognitiva persistente a la conducta suicida. Comparativa-
mente, los pacientes depresivos con historia de conducta 
suicida se encuentran más desesperanzados que quienes no 
la tienen (Dori y cols, 1999). Prospectivamente, se 
comprueba que quienes son repetidores de tentativas 
(suicidales crónicos) tienden a mantener elevadas cotas de 
desesperanza a lo largo del tiempo, lo que no ocurre con 
quienes no lo son (Gómez y cols, 1998) En pacientes con 
suicialidad crónica, la desesperanza es habitual y tiene la 
estabilidad de un rasgo. 
 
Otros factores cognitivos 
Los intentadores de suicidio con parte mayor rigidez 
cognoscitiva, lo cual limita el eficaz enfrentamiento de 
situaciones interpersonales complejas (Patsiokas y cols, 
1979). Comparten un conjunto de ideas y actitudes 
depresiógenas, manifiestan incontrolabilidad de sus estados 
emocionales ("irresponsabilidad emocional") (Ellis y 
Ratliff, 1986) y perciben la mayoría de las situaciones en 
términos bipolares extremos (Neuringer y Lettieri, 1971). 
Muestran déficits persistentes en la resolución de problemas 
interpersonales, recurriendo a métodos pasivos (Linehan y 
cols, 1987). Una percepción de "insolubilidad" de 
problemas de la vida subyacería a la conducta suicida en 
jóvenes y niños (Orbach y cols, 1999). Difieren de los 
sujetos no suicidales en el grado en que adhieren a un 
conjunto de expectativas y creencias respecto a la vida, 
reconociendo escasas razones para vivir (Linehan y cols, 
1983), actitudes menos favorables hacia la vida o si 
mismos, y más propicias al suicidio (Wetzel, 1976), al que 
visualizan como un modo efectivo para solucionar los 
problemas (Linehan y cols, 1987). 
 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 9 
Rasgos y dimensiones de la personalidad 
Los sujetos que efectúan intentos difieren de otros pacientes 
depresivos por su mayor hostilidad, oralidad, proclividad a 
la actuación de impulsos, irritabilidad, abuso de drogas y 
problemas legales (Paykel y Dienelt, 1979; Weissman, 
1973). Algunos estudios mencionan atributos como 
dependencia, pasividad, pesimismo, baja autoestima 
(Benjaminsen y cols, 1990; Wetzel y Reich, 1989), 
agresividad e inmadurez (Birtchnell, 1981), y una tendencia 
a la búsqueda de sensaciones (Edman y cols, 1986). Los 
rasgos antisociales acentuarían el riesgo suicida, en tanto los 
rasgos histriónicos lo atenuarían (Shearer y cols, 1988). 
Los intentadores poseen elevados niveles dehostilidad 
intra y extrapunitiva. La extrapunitividad sería 
característica de la mayoría de los intentadores, en tanto 
que la hostilidad intrapunitiva ejercería efectos específicos 
sobre la conducta suicida, incrementando la severidad de 
las tentativas, asociándose a la desesperanza y 
contribuyendo al riesgo de repetición (Brittlebank y cols, 
1990; Farmer, 1987). Tanto la hostilidad dirigida hacia 
adentro como la ambivalente se asocian a depresividad, 
desesperanza y mayor intensidad de las ideas suicidas 
(Lolas y cols, 1988). 
Botsis y cols (1994) compararon 30 pacientes suicidales 
y 30 no suicidales. Los primeros evidenciaron estilos 
deficientes de afrontamiento de las dificultades, así como 
mayor riesgo de suicidio y violencia que los otros. Tanto la 
impulsividad como la ansiedad se correlacionan 
elevadamente con riesgo suicida, sugiriendo que si bien la 
primera podría estar implicada tanto en la conducta suicida 
como la violenta, la ansiedad influiría en su dirección final, 
hacia el sí mismo o hacia otros. Recientemente, se ha 
observado que la impulsividad predice planificación futura 
del suicidio en jóvenes adolescentes y caracteriza a sujetos 
con intentos repetidos (Evans y cols, 1996; Horesh y cols, 
1999). 
Estudios basados en las dimensiones de la personalidad 
de Eysenck han encontrado puntajes más elevados de 
Neuroticismo y Psicoticismo, así como menor 
Extraversión, en sujetos con ideas suicidas (Benjaminsen y 
cols, 1990; Irfani, 1978; Mehyar y cols, 1977; Ross y cols, 
1983). El neuroticismo se ha vinculado a repetición de 
intentos (Pallis y Jenkins, 1977) y el psicoticismo a 
tentativas más violentas (Edman y cols, 1986). Para 
Nordström y cols el psicoticismo, junto a rasgos como 
anhedonia, ansiedad persistente, desesperanza y hostilidad 
caracterizaría un temperamento especialmente vulnerable a 
la conducta suicida. 
En sujetos que han intentado suicidarse, el psicoticismo 
se asocia a mayor desesperanza e ideación suicida. La 
extraversión, en cambio tiende a atenuarlas, ejerciendo 
efectos moderadores sobre el riesgo autolítico (Lolas y 
cols, 1991). A largo plazo, psicoticismo y extraversión 
demuestran valor predictivo, incrementando y 
disminuyendo respectivamente la probabilidad de reintento 
(Gómez y cols, 1999). 
El psicoticismo abarca facetas como impulsividad, 
frialdad emocional y falta de empatía. El neuroticismo 
refleja una tendencia a la inestabilidad emocional y a 
reaccionar en forma desadaptativa frente el estrés. Los 
hallazgos respecto a la extraversión son consistentes con su 
vinculación a afectos positivos, a los cuales propiciarían y 
preservarían (Williams, 1990). 
 
Eventos vitales y apoyo social en la conducta 
suicida 
Los acontecimientos vitales participan frecuentemente en el 
desencadenamiento de los actos suicidas. Investigando los 
antecedentes de sujetos suicidados, Murphy y Robins 
(1967) encontraron importantes rupturas afectivas en el año 
anterior al deceso. Sujetos que habían efectuado intentos 
suicidas refirieron cuatro veces más acontecimientos 
adversos en los seis meses previos al acto que controles de 
la población general, y media vez más que pacientes 
depresivos sin intento. Estos hechos se habían multiplicado 
durante el último mes, y los habían calificado como más 
indeseables, incontrolables e interminables (Paykel y cols, 
1975). Linehan y cols (1986) han puesto de relieve que la 
temática común en intentadores se refiere a dificultades en 
sus relaciones interpersonales. Comúnmente se menciona 
como causa provocadora a dificultades con la pareja o 
familia. La inmensa mayoría cita un desencadenante 
inmediato, ocurrido en las 24 horas antes del intento, 
consistente por lo general en una discusión con la pareja o 
familiares (Gómez y cols, 1993). 
Los sujetos suicidales frecuentemente refieren 
problemas o dificultades crónicas, a los cuales se 
superponen eventos negativos más discretos, los cuales los 
afectan más ampliamente (Welz, 1988). Los adolescentes 
suicidales frecuentemente han vivido experiencias 
desfavorables desde la infancia, como abuso físico y 
sexual, iniciando a partir de la pubertad un período de 
especial vulnerabilidad ( Brown y cols, 1999). 
El riesgo de suicidio se incrementa tras el fallecimiento 
de la pareja o esposo(a). Comparados con controles 
normales las víctimas han experimentado más cambios en 
las condiciones de vida, problemas laborales y pérdidas 
afectivas. 
Rich ha encontrado que los estresores varían según la 
etapa vital. Las separaciones o rechazos son más frecuentes 
en suicidas jóvenes. En la edad media lo son las 
dificultades económicas y posteriormente las 
enfermedades. 
El apoyo social percibido, definido como la capacidad 
de sentirse perteneciente a una trama de relaciones 
personales que proveen estimación y ayuda, ha emergido 
como un factor de gran importancia con efectos protectores 
sobre la salud. Su ausencia o déficit relativo se asocia a 
afectos y cogniciones presuicidales (Gómez y cols, 1995), 
y a la comisión de tentativas más severas (Welz y cols, 
1988). Los intentadores poseen una red social más débil, 
tanto en términos objetivos como subjetivos. Muchos 
suicidios acontecen en situaciones en que concurren 
acontecimientos adversos y una disminución importante de 
apoyo, por ejemplo tras separación conyugal (Heikkinen y 
cols, 1994). 
 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 10 
III Evaluación del riesgo suicida 
La valoración de la suicidalidad actual o potencial debe 
formar parte del estudio rutinario de todo paciente 
psiquiátrico. Ella permite reconocer las variables que 
colocan al paciente en la "zona suicida" (Litman, 1990), 
donde el riesgo de actuar en forma autodestructiva es 
mayor. Dado que muchos pacientes a lo largo del tiempo 
ingresan y salen de esta área de peligro, la evaluación debe 
considerarse como un proceso continuo, cuyo resultado 
debe traducirse en respuestas apropiadas y coherentes por 
parte del clínico. Quiénes comparten mayor número de 
indicadores presentan mayor peligro. Ejemplo de ello es el 
paciente que cursa un episodio depresivo comórbido con 
abuso de alcohol, con antecedentes de suicidalidad, elevada 
desesperanza y rasgos de impulsividad e inmadurez. 
Debe indagarse los siguientes aspectos: a) 
manifestaciones presentes o pasadas de suicidalidad; b) la 
caracterización adecuada de la patología del paciente, en 
términos de los factores señalados anteriormente; c) 
indicadores psicológicos y rasgos de personalidad 
presuicidales; d) la situación psicosocial presente, en 
cuanto a acontecimientos adversos y/o pérdidas de apoyo 
social; e) antecedentes familiares de suicidio o intentos, 
particularmente violentos; f) antecedentes de patología 
psiquiátrica familiar, incluyendo trastornos por uso de 
sustancias. 
 
 
Tabla 6. Evaluación de los pacientes suicidales 
 
• Suicidalidad actual (intento de suicidio; ideación suicida) 
• Antecedentes suicidales (intentos previos; ideación 
suicida previa) 
• Sintomatología relevante 
• Antecedentes psiquiátricos 
• Situación psicosocial 
• Rasgos de personalidad; factores cognitivos 
• Historia familiar 
• Antecedentes del desarrollo 
• Diagnostico clínico (pesquisar comorbilidad) 
o Eje I 
o Eje II 
• Diagnóstico de suicidalidad 
• Nivel de cuidado médico-psiquiátrico 
• (manejo ambulatorio u hospitalario; nivel de vigilancia; 
plan de seguimiento) 
• Diseño terapéutico 
 
 
 
 
El ejercicio diagnóstico debe explorar sistemáticamente 
la presencia de condiciones comórbidas, que muchas veces 
no son aparentes. 
La información reunida permitirá calificar la 
suicidalidad (aguda, crónica o recidivante) y diseñar un 
plan de manejo del paciente. 
La primera decisión se refiere al nivel de cuidado 
requerido, esto es, la indicación de tratamiento ambulatorio 
o en régimen dehospitalización. Los criterios recaerán en: 
a) la severidad de la suicidalidad; b) la capacidad de 
contención y protección del medio inmediato; c) la 
capacidad de contención de la propia relación terapéutica. 
En casos de suicidalidad aguda, muchas veces 
correlativa a la agravación del cuadro de base del paciente, 
la decisión de hospitalizar debe ser considerada seriamente. 
Es conveniente que ella sea razonada abierta y 
empáticamente con el paciente. De este modo puede 
obtenerse la aceptación de la hospitalización como una 
medida racional y "legítima". En este proceso el psiquiatra 
debe procurar el apoyo de la familia.. 
Si se opta por el manejo ambulatorio, es papel del 
clínico diseñar un programa de seguimiento factible, 
cercano y sistemático. Si bien en esta etapa la 
responsabilidad es ineludiblemente médica, compartir la 
generación de decisiones estimulará una mayor 
participación del paciente en su autocuidado. Se puede 
elaborar un "contrato no suicidal" para el manejo 
ambulatorio. Típicamente, en éste el paciente se compro-
mete a no efectuar actuaciones suicidas, a cambio de lo 
cual el terapeuta se mantendrá disponible y en contacto. 
Las ideas suicidas se evalúan de modo gradual y 
progresivo, interrogando inicialmente acerca de los deseos 
y razones para vivir y morir, así como de la presencia de 
deseos activos o pasivos de suicidarse. Si existen ideas o 
deseos suicidas, se indagará acerca de su duración, 
frecuencia, de la actitud frente a ellas (aceptación, rechazo 
o ambivalencia), la capacidad percibida de autocontrol, los 
motivos existentes para suicidarse y los que lo disuaden de 
tal opción. Si el paciente ha contemplado atentar contra su 
vida, se averiguará sobre su grado de elaboración, 
oportunidad y factibilidad, la sensación de capacidad y 
"coraje" para llevarla a efecto y el grado de anticipación y 
certidumbre de su concreción. Si la tentativa ya está en 
marcha, debe precisarse cuál es su grado de preparación (p. 
ej. obtención del medio suicida), si se han efectuado actos 
finales o se ha confeccionado una nota suicida. La actitud 
con la que el paciente responde a la exploración, de 
revelación o encubrimiento, debe valorarse como un dato 
importante. 
Aunque no exista un intento en marcha, la presencia de 
ideas o deseos autodestructivos intensos y persistentes, con 
incapacidad de autocontrol, junto a una inexistencia o 
debilidad de motivos para vivir o razones para no cometer 
suicidio, debe llevar a indicar la hospitalización. 
Al evaluar los intentos suicidas, debe evitarse el empleo 
de categorizaciones absolutas y peyorativas, tales como 
"intento genuino/real o manipulativo/histérico". Estas 
clasificaciones eluden el hecho que en los actos suicidas 
siempre participan motivaciones múltiples. La tentativa 
persigue funciones instrumentales y expresivas (Chiles y 
Strosahl, 1995). Las primeras se refieren al empeño por 
interrumpir un sufrimiento mental intolerable 
("psychache", de Schneidman). Las segundas al valor 
comunicacional el intento suicida: expresar rabia, provocar 
un cambio en los otros, activar una red social. Por otra 
parte, no se ha demostrado que tales tipologías extremas 
tengan relevancia pronóstica. De hecho, estudios en 
limítrofes revelan que tras muchos suicidios hay una 
historia de tentativas "manipulativas". Por último, muchas 
veces es prácticamente imposible desentrañar uno y otro 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 11 
componente. Más provechoso es valorar positivamente los 
aspectos interpersonales e incorporarlos como foco de 
intervención terapéutica. 
Los intento suicidas deben ser evaluados desde criterios 
separados de intención suicida y letalidad. La evaluación 
de la intención persigue estimar la medida en que el acto se 
ajustó al propósito de morir, incorporando aspectos tales 
como a) las circunstancias en que se verificó (grado de 
aislamiento, momento escogido, precauciones para evitar la 
intervención de terceros, búsqueda de auxilio durante o tras 
el acto, actos finales o elaboración de nota suicida); b) la 
letalidad objetiva de la acción, incluyendo el grado de 
premeditación y la reacción frente a la recuperación; c) la 
letalidad objetiva del acto. Aunque no se haya empleado un 
método objetivamente letal, un acto cometido en situación 
de aislamiento, con premeditación, y ante cuya 
sobrevivencia el paciente se muestra decepcionado, 
reafirmando su opción, debe ser considerado severo. Una 
versión en español de la Escala de Intención Suicida de 
Pierce (1977) se encuentra disponible (Gómez y Barrera 
(1993). 
Todos los pacientes que han acudido a un servicio 
asistencial por un intento de suicidio deben ser evaluados 
psiquiátricamente antes de ser enviados a su domicilio. En 
la Tabla 7 se señalan una serie de indicaciones perentorias 
de hospitalización psiquiátrica. Esta permitirá una 
observación más prolongada, la estabilización psiquiátrica 
y el manejo de factores psicosociales involucrados. 
 
 
 
Tabla 7. Indicaciones de hospitalización perentoria en 
intento de suicidio 
 
A. Características del intento 
• Elevada intención suicida, elevada letalidad, método 
violento 
• Más de un método simultáneamente 
• Seguidilla de intentos 
• Intento de suicidio ampliado 
• Motivación altruista 
• Ideación suicida post intento, con reafirmación de la 
intención, decepción ante la sobrevivencia, o rechazo de 
ayuda 
 
B. Contexto 
• Sexo masculino 
• Mayor de 45 años 
• Enfermedad psiquiátrica 
• Abuso de sustancias 
• Ausencia de sistemas de apoyo o contención 
• Contexto de violencia 
• Pérdida reciente de figura clave 
• Salud deteriorada 
• Elevada desesperanza 
 
C. Antecedentes 
• Historia suicidal previa 
• Impulsividad y violencia 
 
IV Manejo clínico del paciente suicidal 
En la Tabla 8 se mencionan diferentes aspectos del 
trabajo con pacientes en riesgo suicida. Muchos de éstos 
presentan condiciones severas y persistentes, por lo que 
debe asumirse que requerirán seguimientos de largo plazo 
con probables intensificaciones en períodos de agravación. 
 
 
Tabla 8. Manejo clínico del paciente suicidal 
 
A. Aspectos generales 
• Evaluar continuamente la seguridad del encuadre 
• Contactos frecuentes; recontactar si el paciente no asiste 
• Documentar el riesgo y fundamentar las decisiones 
• Diferir y planificar cuidadosamente el alta 
• Interconsulta o supervisión 
 
B. Médicos 
• Controlar condiciones comórbidas 
• Intervención enérgica (farmacológica, T.E.C. si es 
pertinente) 
• Supervisión familiar 
• Evaluar cumplimiento de las indicaciones 
• Hospitalización/rehospitalización 
 
C. Psicológicos 
• Alianza terapéutica 
• Permitir la expresión de afectos 
• Estilo de apoyo empático y flexible 
• Proveer confianza y optimismo 
• Rectificar distorsiones cognitivas 
• Fortalecer la red de apoyo 
• Vigilar la contratransferencia 
• Contrato no suicida 
• Plan de seguimiento 
 
D. Ambientales 
• Aliviar conflictiva familiar 
• Supervisión cercana 
• Intervenciones laborales/académicas 
 
 
 
No debe omitirse evaluar la seguridad del encuadre 
terapéutico. Aún en unidades de hospitalización 
supuestamente seguras, los suicidios pueden ocurrir y de 
hecho suceden. Insuficiencias de supervisión, variaciones 
transitorias del estado clínico interpretadas como mejoría, 
"alienación maligna" respecto del personal por dificultades 
interaccionales y suposiciones erróneas ("preguntar por 
ideas suicidas puede inducirlas") han sido identificados 
como factores probables de tales decesos (Morgan y Priest, 
1991). El alta precoz debe evitarse, difiriéndola de modo de 
poder garantizar tanto la estabilidad del paciente como la 
del medio familiar y social inmediato. Tras el alta, el 
paciente debe ser controlado frecuentemente; en caso de 
inasistencia debe ser recontactadoactivamente. 
El tratamiento enérgico y efectivo de la patología 
psiquiátrica del paciente es primordial. Contribuyentes 
como abuso de alcohol o sustancias deben ser prontamente 
controlados. 
Las consideraciones toxicológicas en la elección del 
antidepresivo, bastante destacadas hace algunos años, han 
sido matizadas por nuevas evidencias. En primer lugar, la 
 Suicidio en la práctica psiquiátrica./ 12 
utilización de los antidepresivos prescritos como método 
suicida es baja. En segundo lugar, se ha evidenciado que 
las prescripciones de antidepresivos de baja toxicidad 
(ISRS por ejemplo) están sobrerrepresentadas en pacientes 
suicidados, lo cual puede atribuirse a su menor efectividad 
en depresión severa (Jick y cols, 1995; Isacsson y cols 
1997). Diversos expertos han propuesto que el problema 
principal en el suicidio de depresivos sería más bien el 
subtratamiento o la respuesta insuficiente, que la toxicidad 
propia de los fármacos empleados. Si esta opinión se 
generaliza puede anticiparse un retorno al empleo de 
antidepresivos de mayor potencia (p. ej. tricíclicos) en 
depresivos suicidales. Hecha esta salvedad, el consenso 
clínico apoya la elección de fármacos con acción más bien 
sedante, evitando aquellos que puedan exacerbar o inducir 
agitación, inquietud o insomnio. La angustia y los 
trastornos del sueño deben ser controlados apropiadamente. 
La eficacia antisuicidal del litio está demostrada, y ella 
se debería a sus propiedades antiimpulsivas. No se ha 
demostrado tal beneficio con anticonvulsivantes como 
carbamazepina o ácido valproico. Dado que la baja 
compliance es causa importante de abandono del 
tratamiento con litio, se ha recomendado su prescripción en 
dosis menores a las habituales, en combinación con otros 
estabilizantes (Goodwin, 1999). 
En situaciones en que la suicidalidad debe controlarse 
rápidamente, el tratamiento electroconvulsivante es una 
opción altamente efectiva, si bien transitoria. En estos 
casos, el alivio alcanzado puede permitir la instalación del 
tratamiento definitivo (Prudic y Sackeim, 1999). 
En pacientes con esquizofrenia tratados con clozapina 
se ha verificado una importante reducción de la incidencia 
de suicidio. No está claro aún si este efecto favorable se 
presenta con otros antipsicóticos atípicos (Meltzer y 
Okayli, 1995; Harkhavy-Friedman y Nelson, 1997). 
En pacientes limítrofes, se ha observado una atenuación 
de la suicidalidad con diversos antipsicóticos típicos en 
dosis bajas, tanto en administración oral como depot 
(haloperidol, tioridazina, flupentixol, flufenacina) 
(Battaglia y cols, 1999). Estudios iniciales en este grupo 
señalan un efecto favorable del empleo de clozapina y 
olanzapina sobre síntomas relacionados como rabia e 
impulsividad, pero aún se requiere mayor estudio para 
determinar si éste se extiende a la conducta suicida 
(Benedetti y cols, 1998; Schulz y cols, 1999). Tanto el 
alprazolam como la amitriptilina se han vinculado a 
descontrol e intentos suicidas y debieran evitarse (Hori, 
1998). 
Los ISRS muestran efectos beneficiosos sobre diversos 
síntomas, entre ellos inestabilidad afectiva, impulsividad, 
suicidalidad y otros comportamientos de autodaño. 
Markovitz y cols (1995) han propuesto a la venlafaxina 
como una alternativa eficaz en trastorno limítrofe. En 
relación a los anticonvulsivantes, si bien se acredita una 
acción favorable sobre el descontrol conductual en 
limítrofes, no existe información de su influencia en la 
suicidalidad (Cowdry y Gardner, 1988; Stein y cols, 1995). 
Debe procurarse una alianza terapéutica que facilite la 
expresión de afectos, prefiriendo un encuadre flexible que 
permita la implementación de diversas estrategias de modo 
pragmático, al menos durante la crisis. El terapeuta debe 
vigilar su propia contratransferencia a fin de mantener la 
necesaria objetividad sobre el nivel de protección 
requerido. Lo dicho es particularmente importante al tratar 
pacientes límtrofes con suicidalidad crónica que pueden, 
paradójicamente, responder a las medidas de resguardo 
incrementando la suicidalidad. La interconsulta o 
supervisión con otro colega puede ser de gran utilidad. Este 
punto ha sido tratado por Pauker y Cooper (1990) y 
Pulakos (1993). 
Alternativas psicoterapéuticas más específicas se 
refieren a intervenciones de orientación cognitivo-
conductual. Algunas de ellas se basan en el enfoque de 
Beck y se dirigen a modificar las distorsiones cognitivas 
presentes y a enriquecer repertorios de solución de 
problemas (Freemann y Reinecke, 1995). Linehan ha 
diseñado un modelo para el tratamiento del trastorno 
limítrofe, demostrando efectividad en la reducción de la 
suicidalidad crónica. Al momento, sólo el enfoque 
cognitivo-conductual exhibe un efecto beneficioso sobre la 
repetición de intentos (van der Sande y cols, 1997). 
 
 
 
 
Dr. Alejandro Gómez Ch. 
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. 
Campus Sur. 
Universidad de Chile. 
Material sólo para uso docente. 
2003.