Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-201

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Neurocirugía / Basso200
Tu
m
or
es
ces patognomónicas (el sueño del diagnosticador) y 
otras con información importante sobre pronóstico y 
sensibilidad para algunos tratamientos.
Los aportes de la BM fueron en un comienzo refe-
ridos a la patogenia y la descripción de los caminos 
moleculares de la oncogénesis. Es así que surgen la 
descripción, no aceptada de forma universal, de los 
glioblastomas primarios y secundarios como entida-
des mutuamente excluyentes, con elementos clínicos 
y moleculares diferentes, 16, 17, 18 así como las des-
cripciones de las alteraciones moleculares clásicas 
de los tumores astrocíticos y los primeros intentos 
de correlacionar estos datos con las clasificaciones 
morfológicas convencionales. 19
Los genes descritos en esta etapa descriptiva de la 
BM neurooncológica fueron la TP53, el receptor para el 
Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFr), PTEN, p16, 
entre otros. Sin embargo, una segunda etapa incorporó 
el concepto de biomarcador. Un biomarcador es una pro-
teína, un perfil epigenético, genético o proteómico cuya 
característica es la de proveer información específica de 
una patología. En general suplementan y no suplantan a 
la histopatología. Un prerrequisito para su utilización es 
la validación y optimización de la metodología técnica 
de detección. Se los ha clasificado 20 en diagnósticos 
(aquellos que ayudan en el reconocimiento de un tumor), 
pronósticos (proveen información referente a la historia 
natural de la enfermedad) y predictivos (aquellos que 
brindan información sobre la respuesta a una moda-
lidad de tratamiento específica). Un mismo marcador 
puede brindar información diagnóstica, pronóstica y 
predictiva. Un ejemplo importante es la detección de la 
deleción en el brazo corto del cromosoma 1 y del bra-
zo largo del cromosoma 19 en los oligodendrogliomas, 
dato que generó un impacto considerable, sobre todo 
al asociarlo con un mejor pronóstico y una mejor res-
puesta a la quimioterapia. 21 Este hallazgo era paradojal, 
ya que la mayor parte de las alteraciones moleculares 
que se han descrito, en general, están asociadas a un 
peor pronóstico. En este caso, la pérdida combinada 
de ambos loci se vincula a un pronóstico global mucho 
mejor. Todavía la evidencia es confusa acerca de si esta 
deleción combinada es un marcador genérico intrínse-
co de comportamiento más benigno, un marcador de 
quimiosensibilidad o una combinatoria de ambas. El 
ensayo clínico europeo randomizado brindó evidencia 
sobre el mejor pronóstico de los oligodendrogliomas 
con deleción 1p19q, sin poder atribuirlo de manera de-
finitiva a la quimiosensibilidad. 22 De hecho, existe un 
subgrupo de pacientes que se puede beneficiar de la 
quimioterapia con 1p19q intacto. La determinación de 
la deleción 1p19q es hoy un estándar diagnóstico en la 
comunidad neurooncológica de USA. 23
Existen otros marcadores que comienzan su aplica-
ción clínica en el manejo de los pacientes. El receptor 
para el Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFr) es un 
blanco interesante para la definición molecular de una 
lesión y su eventual tratamiento específico. Existen 
varias circunstancias que lo convierten en una molé-
cula atractiva para el diagnóstico y eventual blanco 
terapéutico: es casi específico de los gliomas, existe 
en niveles extremadamente altos y presenta sensibi-
lidad, al menos in vitro a las moléculas inhibidoras.
Asimismo, la presencia del EGFr define a la en-
tidad astrocitoma de células pequeñas, entidad que 
puede confundirse en términos morfológicos con un 
oligodendroglioma. 24
La tercera determinación de importancia biológi-
ca es la del estado de metilación de la enzima Metil-
Guanina-Metil-Transferasa (MGMT). Se trata de una 
enzima reparativa del ADN que revierte la acción de 
los agentes alquilantes que constituyen gran parte de 
los quimioterápicos. Si el promotor de la enzima está 
metilado la enzima es ineficiente y su capacidad para 
generar quimiorresistencia disminuye de forma críti-
ca. La detección entonces del estado de metilación del 
promotor de la enzima es un dato de laboratorio que 
predice la quimiosensibilidad del tumor. 25 Un estudio 
colaborativo demostró que el silenciamiento del gen de 
MGMT era un factor pronóstico beneficioso para pacien-
tes con glioblastoma tratados con radio y quimioterapia. 
26 Todavía no está claro si la determinación del estado 
del promotor debe hacerse con técnicas de Biología mo-
lecular o de inmunocitoquímica, dado que los resultados 
no son completamente comparables u homogéneos. 27
En síntesis, existe un considerable flujo de infor-
mación que plantea con claridad la posibilidad del 
tratamiento personalizado de los tumores cerebrales, 
sobre todo de la serie glial. Sin embargo, la aplicación 
de estos marcadores debe hacerse con responsabilidad 
y comprensión clara de los significados clínicos de 
las determinaciones.
El análisis genómico en gran escala 
(microarreglos)
El surgimiento de la tecnología de microarreglos 
plantea varios cambios conceptuales interesantes. 
Figura 16.11: Cordoma. Se observan las características 
células fisalíferas. HE 100 X