Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-374

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Tratamiento quirúrgico de los adenomas de la hipófisis 373
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A partir de 1969 y durante veinte años (AB) hemos 
utilizado el abordaje trans-septo-esfenoidal, a través 
de una incisión sublabial intercanina, tal cual fuera 
descrita por Harvey Cushing. Las complicaciones po-
soperatorias de esta técnica, menores por cierto, de 
tipo rinológico, respiratorio o estético, nos motivó a 
fines de la década del 80 a abandonarla y sustituirla 
por la técnica descrita por Oskar Hirsch (modificada), 
que llamamos lateroseptal y que pasamos a describir.
Abordaje lateroseptal
Posición
El paciente es colocado en posición semisentada (Fi-
guras 34.5, 34.5 a y 34.5 b), con la cabeza apoyada 
en un cabezal tipo herradura. El hombro izquierdo 
es elevado con un almohadón, permitiendo una ro-
tación de la cabeza y el cuello de aproximadamente 
45˚ hacia la derecha. La cabeza es colocada con la 
nariz en posición husmeante, de tal manera que el 
arco cigomático quede reflexionado en torno a unos 
20˚ con respecto al piso. Es importante que la cabeza 
quede bien fija al cabezal con tela adhesiva para evitar 
movimiento intraoperatorio. La posición semisentada 
tiene la ventaja de mantener el campo operatorio libre 
de sangre, ya que cualquier tipo de sangrado, por la 
acción de la gravedad, cae y no obstruye la visión 
del cirujano. La anestesia es general con intubación 
endotraqueal y la colocación de un taponaje faríngeo 
para bloquear la ingestión de sangre es sumamente 
necesaria.
Preparación
Luego de ocluir los ojos con tela adhesiva, la nariz, 
sus alrededores y la mucosa gingival se pintan con 
solución antiséptica (solución de iodopovidona solu-
ción). En el caso de tratarse de un tumor con extensión 
supraselar, el cuadrante inferior derecho del abdomen 
es preparado para obtener tejido adiposo, con objeto de 
colocarlo dentro de la silla turca luego de la exéresis 
tumoral, y así prevenir la posible fístula de líquido 
cefalorraquídeo.
A continuación se colocan los campos estériles y 
se ubica el microscopio quirúrgico.
Técnica quirúrgica
Mientras la instrumentadota (ubicada a la derecha del 
cirujano) separa el borde medial de la narina derecha 
y el asistente (ubicado a la izquierda del cirujano) 
separa el borde lateral, el cirujano infiltra la mucosa 
del tabique con lidocaína con epinefrina al 1%; luego 
realiza una incisión vertical en dicha mucosa de 1,5 
cm de longitud. La mucosa incidida es luego separada 
del tabique nasal con la ayuda de un disector. Esta 
maniobra es fácil de realizar, ya que la mucosa fue 
parcialmente decolada del tabique por la infiltración 
previa con lidocaína. Avanzando con la disección en 
profundidad se llega a las cercanías de la inserción de 
la lámina perpendicular del etmoides y del vómer con 
el cuerpo del esfenoides; allí se procede a fracturar 
el tabique óseo para ubicarse en la línea media (esta 
maniobra se realiza con la apertura y rotación hacia la 
izquierda del espéculo manual). Luego de alcanzada 
la línea media se coloca el espéculo autostático, que 
se abre al máximo para mantener la mucosa nasal 
retraída por fuera del campo visual. El paso siguiente 
es reconocer ambos orificios del seno esfenoidal y, en 
forma simétrica, remover la pared anterior del esfe-
noides. Esto nos lleva al interior del seno esfenoidal; 
la fina mucosa del seno es removida en su totalidad 
cuando presenta signos inflamatorios o infecciosos 
evidentes con una pinza tomapieza. De lo contrario, 
esta remoción es solo parcial.
Si uno o más tabiques óseos entorpecen la expo-
sición del piso selar son removidos hasta que todo el 
aspecto posterior del seno y el piso de la silla turca 
son expuestos. En lo posible hay que tratar de obte-
ner un pedacito de hueso (del vómer o del tabique 
del hueso), de aproximadamente 1 cm por 1 cm, que 
luego será utilizado para la plástica del piso de la silla 
turca. Con el microscopio apuntando en forma directa 
a la superficie anteroinferior de la silla, el piso de la 
misma es abierto con la ayuda de un escoplo pequeño, 
comenzando en la línea media y avanzando hacia los 
costados, logrando una ventana de 1,5 cm de ancho 
por 1 cm de alto. En el caso de un macroadenoma con 
agrandamiento de la silla, el piso de esta estará muy 
Figura 34.5 a: Posición semisentada; b: el tubo orotraqueal se coloca hacia la izquierda, dejándose libre la región del labio 
superior; c: incisión de la mucosa del tabique; d: dirección de la disección del tabique
a b c d