Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-599

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NeuRociRugíA / Basso598
V
as
cu
la
r
indica nuevo tratamiento, a pesar de la posibilidad 
de trombosis espontánea en las lesiones pequeñas. 
La mejor alternativa de asegurarse la exéresis com-
pleta es a través de la realización de una angiografía 
intraoperatoria. Martin et al. Identificaron, en cinco 
casos sobre 50 pacientes operados, la presencia de 
nido residual, pudiendo completar la exéresis en el 
mismo procedimiento quirúrgico. El uso de angiografía 
intraoperatoria es mandatario, en especial en los casos 
de lesiones complejas y grandes.
Cuidados posoperatorios
Se recomienda la extubación del paciente en el 
quirófano y el control posoperatorio en la unidad 
de cuidados intensivos, con riguroso monitoreo 
neurológico durante las primeras 24 hs. La presión 
arterial media es mantenida dentro de los límites 
normales, aproximadamente entre 90 y 100 mmHg, 
con tratamiento riguroso de la hipertensión arterial. 
Es muy importante el control de presión para evitar 
el resangrado. Se sugiere realizar una tomografía 
cerebral en los primeros días posoperatorios. En caso 
de que el paciente se despierte con déficit neuroló-
gico, inmediatamente después de la cirugía, deberá 
realizarse la tomografía en forma inmediata para 
descartar la presencia de un hematoma en la lodge 
quirúrgica. Se debe realizar una angiografía posope-
ratoria lo antes posible, para certificar la exéresis 
completa de la lesión. Habitualmente suspendemos 
los corticosteroides al quinto día posoperatorio y 
los anticomiciales se continúan entre 3 y 6 meses 
luego de la cirugía, si el paciente no tuvo historia 
de convulsiones.
Complicaciones
Fenómeno de breakthrough o ruptura de barrera
El término de ruptura de la perfusión normal o normal 
perfusion breakthrough phenomenon fue propues-
to por Spetzler en 1978 para describir la presencia 
de edema cerebral y hemorragia aguda luego de la 
exéresis de una MAV en ausencia de lesión residual 
y fue explicada como un fenómeno secundario a la 
ausencia de autorregulación de los vasos asociados a 
MAVs, que no pueden adaptarse a cambios del flujo 
sanguíneo o de presión. Esto genera una falta de ca-
pacidad de constricción para prevenir un incremento 
en la presión de perfusión. De esta manera, luego de 
la resección de una lesión, el gran flujo de sangre 
sobrecarga estos vasos y genera edema intersticial y 
hemorragia. Las lesiones de alto flujo se acompañan a 
menudo de hipoperfusión crónica, con la consecuente 
isquemia de áreas adyacentes a la lesión secundaria al 
robo de flujo de la MAV. Los cambios abruptos en el 
flujo sobre áreas previamente hipoperfundidas, luego 
de la resección de la lesión, resulta en el fenómeno 
de breahthrough de la perfusión normal. 35 En teo-
ría, una reducción preoperatoria del flujo de la MAV 
a través de embolización preoperatoria, protección 
neuroanestésica y control de la presión arterial sis-
témica, durante y después de la cirugía, constituyen 
medidas útiles para prevenir esta complicación. 36 Se 
han identificado los siguientes factores de riesgo 27:
•	 Tamaño del nido > 4 cm;
•	 Aferencias largas y de gran calibre;
•	 Falta de llenado normal de vasos adyacentes;
•	 Evidencia clínica de robo;
•	 Aumento del flujo sanguíneo carotídeo;
•	 Evidencias fisiológicas de trastornos en la au-
torregulación;
•	 Incremento marcado de la presión en las aferen-
cias y aumento en el flujo sanguíneo cerebral 
regional adyacente a la lesión, luego de la oclu-
sión distal de las aferencias a la MAV.
El fenómeno de breakthrough constituye una com-
plicación rara. 37; se hallaron sólo 3 casos en una serie 
de 242 pacientes con cirugía de exéresis de MAV. Es 
por eso que muchos investigadores cuestionaron la 
existencia de este fenómeno, atribuyendo este tipo de 
complicación, secundaria a la manipulación cortical, 
a la presencia de nido residual no diagnosticado o al 
clipado de venas de drenaje de parénquima normal. 24, 42
Hemorragia
La hemorragia posoperatoria es una complicación 
devastadora. La hemostasia rigurosa luego de la re-
Tabla 56.3: Evolución posoperatoria de pacientes con MAVs en base a la Clasificación de Spetzler-Martin (Santa Casa 
Hospital, Belo Horizonte , Brasil, 1980 a 2004)
Grado Nº de pacientes Nº deficit Déficit menor Déficit mayor Muerte
1 60 60 (100%) 0 0 0
2 148 144 (97,2%) 4 (2,8%) 0 0
3 160 144 (90,4%) 12 (7,2%) 4 (2,4%) 0
4 67 46 (68,6%) 14 (20,9%) 5 (7,6%) 2 (2,9%)
5 33 16 (48,4%) 7 (21,2%) 5 (15,2%) 5 (15,2%)
Total 468 266 (84,7%) 29 (9,2%) 12 (3,8%) 7 (2,2%)