Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-617

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NeuRociRugíA / Basso616
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as
cu
la
r
incremento de la presión intracraneana resta-
blece el gradiente a través de las vellosidades, 
compensando el incremento de presión a nivel 
del seno longitudinal superior. En cinco casos 
de una serie de 13 con hipertensión intracranea-
na, se pudieron demostrar las consecuencias en 
el gradiente de presión existente entre la PIC y 
la presión dentro del seno arterializado, ya sea 
mejorando con la embolización arterial o empeo-
rando con la punción lumbar. De todos ellos, dos 
casos con hernias amigdalinas mejoraron luego 
de la embolización arterial y tres casos presen-
taron un deterioro clínico importante luego del 
procedimiento. 14
Los tres factores principales que pueden modi-
ficar el drenaje cerebral provocando hipertensión 
son: la arterialización del seno por la fístula, las 
lesiones del seno por una trombosis inicial y las 
lesiones al seno secundarias por el flujo arterial 
dentro del mismo. 12, 14, 16, 65
•	 Demencia: Se han reportado algunos casos de 
FDAVs que presentan solo demencia progresiva 
o parkinsonismo como síntoma inicial o prin-
cipal. 47, 71 En una de las series (de 40 FDAVs), 
5 pacientes se presentaron con encefalopatía o 
demencia (12,5%), que desapareció luego de la 
embolización. Se han descrito imágenes hiperin-
tensas de sustancia blanca en la IRM de pacientes 
con FDAV con demencia. 71, 110 Otro reporte de 
FDAV de seno longitudinal superior mostró la 
misma mejoría posembolización con mejoramien-
to del flujo objetivado por SPECT. 43 Waragabi y 
col. demostraron un cuadro de demencia severa 
correlacionado con reducción del flujo sanguíneo 
en sustancia blanca de áreas parietooccipitales. 
107 Por todo esto debe tenerse en cuenta que un 
cuadro de encefalopatía hipertensiva secundaria 
a una FDAV es una causa reversible de deterioro 
cognitivo progresivo.
•	 Convulsiones, infarto venoso, hemorragias: 
Esta clínica neurológica agresiva sólo ocurre en 
aquellos casos de FDAVs con drenaje venoso 
cortical retrógrado (tipo IIb a V). La persisten-
cia de drenaje venoso cortical, según Van Dijk y 
col., determina una tasa de mortalidad anual de 
10,4%. El riesgo anual de déficits neurológicos 
secundarios a hemorragia o déficits sin sangra-
dos de los pacientes en seguimiento fue de 8,1 y 
6,9% por año, respectivamente, con una tasa de 
riesgo del 15% anual. 104 Un reporte informa un 
35% de tasa de resangrado en las dos primeras 
semanas posteriores al sangrado inicial 28; otro 
reporte describió una tasa anual de morbilidad 
y mortalidad del 20%. Como conclusión, las 
FDAVs con reflujo venoso cortical presentan una 
alta morbimortalidad, ya sea por hemorragias o 
eventos no hemorrágicos, en la presentación o 
en el curso de su evolución. Además, el riesgo 
de resangrado es mayor en aquellos pacientes 
que se presentan con sangrados, por lo que se 
sugiere el tratamiento urgente y completo de estos 
casos de FDAVs.
•	 Mielopatía: Algunas FDAVs intracraneanas pue-
den presentarse asociadas a fístulas espinales con 
los mismos síntomas y patrones de imagen, por 
lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con 
mielopatía progresiva sin fístula espinal visible 
por angiografía. 15, 51 Aunque los síntomas son en 
general progresivos, puede también observarse 
deterioro neurológico brusco. La fisiopatología 
de los síntomas es secundaria a hipertensión ve-
nosa. Algunos pacientes con malformaciones con 
drenaje venoso perimedular descendente hacia el 
segmento torácico o lumbar pueden presentarse 
con mielopatía progresiva, que muestra en la 
IRM la presencia de edema e hiperintensidad 
del cono medular, con refuerzo tras la adminis-
tración de contraste. 15 Otros pacientes que se 
presentan con síntomas en miembros superiores 
o trastornos disautonómicos pueden presentar en 
la IRM señal hiperintensa en la médula cervical 
o en el bulbo raquídeo. 86
Diagnóstico
Cualquiera sea la clínica de presentación (con una 
multiplicidad de síntomas descritos) se deberá realizar 
una angiografía cerebral para poder comprender y 
analizar el tipo de drenaje venoso. En aquellos casos 
con tinittus pulsátil, el diagnóstico se podrá realizar 
a través de los síntomas clínicos y confirmar por an-
gioRNM o angiografía. El ecoDoppler muestra habi-
tualmente un aumento en el flujo dentro de la arteria 
carótida externa. Por otro lado, en caso de hematomas 
intracerebrales, las imágenes de RM pueden ser nor-
males. No obstante, en caso de signos de hipertensión 
intracraneana benigna, se debe descartar la presencia 
de FDAV antes de realizar una punción lumbar. Luego 
será necesario realizar una angioRM arterial y venosa. 
De la misma manera, en aquellos casos de demencia 
progresiva, con señal hiperintensa patológica a nivel 
de la sustancia blanca, se deberá realizar también una 
angioRM. El diagnóstico de FDAV sin drenaje venoso 
cortical puede resultar difícil de realizar, siendo en la 
actualidad la angioRM dinámica la mejor secuencia 
para ver el shunt. 50, 54, 64 En aquellos casos de mielopa-
tía con señales hiperintensas a nivel del cono medular 
o a nivel de la médula espinal cervical superior, la 
angioRM puede ser normal y es necesario realizar una 
angiografía normal. En aquellos casos que se presentan 
con síntomas neurológicos agresivos, secundarios a 
una FDAV con drenaje venoso cortical, las venas de