Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-622

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Fístulas durales arteriovenosas intracraneanas 621
media o de la maxilar interna. Siempre drenan por las 
venas olfatoria o frontal cortical. Son todas fístulas 
del tipo III o IV. Presentan una incidencia de ectasia 
venosa mayor a otras localizaciones. La clínica de 
presentación más frecuente es el hematoma frontal (o 
hemorragia subaracnoidea). El objetivo del tratamiento 
es la curación que se obtiene habitualmente con el 
clipado quirúrgico de la vena de drenaje. 72 Se trata 
de una cirugía con baja morbilidad. A veces, la gran 
dilatación de la vena oftálmica permite el cateterismo 
distal de la arteria etmoidal con buen control del flujo 
y embolización con acrylato en forma segura. 26 En la 
actualidad, la primera indicación es la embolización 
con polímero a través de la arteria oftálmica, evitando 
muchas veces la cirugía. 17 (Figura 58.1) Este procedi-
miento conlleva el riesgo de reflujo y oclusión de la 
arteria central de la retina con pérdida de la visión.
FDAVs de la tienda del cerebelo
Son todas del tipo III al V. Casi siempre se presentan 
con hemorragias, déficit neurológico, convulsiones o 
mielopatía. El objetivo del tratamiento es la curación 
completa. La indicación del tratamiento dependerá 
de la angioarquitectura de FDAV. Si se logra alcanzar 
el compartimento venoso se puede lograr una cura-
ción con polímero por vía endovascular. La aferencia 
principal es el tronco meningohipofisario o el tronco 
inferolateral. La embolización a través de estos pedí-
culos debe realizarse en forma cuidadosa en óptimas 
condiciones. En caso de fallar la embolización se indica 
cirugía para clipado de las venas de drenaje. En casos 
muy complejos se indica radiocirugía.
FDAVs del seno cavernoso
La compresión ocular o de la carótida cervical logra 
un 34% de curación completa de la enfermedad. 38 La 
embolización con partículas también es un tratamiento 
completo muy eficaz. No obstante, los tratamientos 
son altamente eficientes cuando la alimentación de la 
fístula proviene sólo de ramas meníngeas de la carótida 
externa. Pueden observarse recanalizaciones tardías. 
La embolización arterial con cianoacrilato puede rea-
lizarse solamente en casos de fístulas simples con un 
pedículo o pocos pedículos dilatados. La inyección 
puede realizarse solo si se puede lograr un cateteris-
mo distal con llegada del material de embolización 
al pie venoso. En esta topografía existe mayor riesgo 
de apertura de anastomosis con reflujo a la arteria 
carótida interna como también compromiso de pares 
craneanos. En la actualidad se prefiere el abordaje 
venoso debido a que es más seguro. (Figura 58.5)
Modificaciones del drenaje venoso en forma 
espontánea o posterapéutica
Existen pocas series que evalúen la estabilidad del 
tipo de drenaje venoso en pacientes no tratados. Al-
gunos autores relacionaron la evolución clínica con 
respecto a cambios en el patrón de drenaje. 21, 46 Series 
recientes mostraron que no existe evolución natural 
de un patrón de drenaje a otro. 16 No es posible sacar 
conclusiones de aquel trabajo, debido a que los estu-
dios diagnósticos de los pacientes fueron realizados 
en períodos irregulares entre 7 y 20 años. Por otro 
lado, se han descrito tres mecanismos diferentes de 
empeoramiento del patrón venoso:
 P Estenosis o trombosis de la vena: En algunos 
pacientes la trombosis puede empeorar el pro-
nóstico. Por un lado, la enfermedad trombótica 
subyacente puede explicar la trombosis progre-
siva de las fístulas. Por otro, la misma fístula 
presentaría un rol en la estenosis u oclusión 
del seno. Piton y col. 84 propusieron que los 
diferentes tipos de drenaje venoso corresponden 
a diversos estadios de la enfermedad. Sospe-
chan que la distensión de los vasos generaría la 
obstrucción de la luz de la vena, generando la 
oclusión completa con el consiguiente drenaje 
a través del seno contralateral. Otros autores 
postularon que la estenosis del seno sería se-
cundaria al engrosamiento de su íntima junto al 
desarrollo de una red vascular anormal dentro 
Figura 58.4 a: Fístula dural de la tienda con aferencias desde articulación meníngea media y tronco meningohipofisario. b: 
Inyección selectiva en carótida externa que evidencia aferencias desde los ramos meníngeos. c: Inyección en carótida común 
posembolización con persistencia de aferencia desde el tronco meningo-hipofisario.
a b c