Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-636

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Infecciones piógenas 635
eficiente, en particular en pacientes con compromiso 
importante del estado general. Mayor precisión puede 
ser obtenida mediante guía estereotáctica o ultrasonido 
en tiempo real. Las lesiones múltiples pueden aspi-
rarse a través de un solo agujero de trépano si están 
en el mismo hemisferio y no muy distantes unas de 
otras. Los abscesos profundos son mejor manejados 
mediante aspiración guiada por TC bajo estereotaxia. 
7, 13, 17, 24, 36, 39, 49, 53, 60, 61, 67, 73
En algunas situaciones, la exéresis completa me-
diante craniotomía es el procedimiento de elección, 
como por ejemplo en los abscesos de fosa posterior 
donde las recurrencias deben ser evitadas a cualquier 
precio. Abscesos traumáticos conteniendo cuerpos 
extraños, como fragmentos óseos, también suelen 
beneficiarse de un abordaje amplio. Las lesiones de 
origen micótico también son abordadas a cielo abierto 
debido a su baja sensibilidad al tratamiento médico 
y al hecho de que los gérmenes suelen localizarse 
dentro de la cápsula. 71, 73
Pronóstico
Ha mejorado de modo sensible debido al diagnóstico 
temprano, la antibioticoterapia adecuada, y los proce-
dimientos de drenaje quirúrgico mínimamente invasi-
vos. Suelen conseguirse resultados excelentes cuando, 
al momento del diagnóstico, el estado neurológico es 
bueno. Debemos recordar que el absceso cerebral es 
una entidad de gravedad que compromete la vida del 
paciente y que las demoras en el tratamiento se pagan 
muy caras. Por ejemplo, el riesgo de hipertensión en-
docraneana súbita debido a la ruptura y volcado de 
la colección al sistema ventricular se incrementa de 
forma notable si existen demoras en el comienzo del 
tratamiento. 17, 67, 73
La morbilidad en los pacientes que se han cura-
do incluye convulsiones, déficit cognitivo y secuelas 
motoras o sensitivas. La epilepsia es tan frecuente 
como hasta en 30-50% de los casos, más en aquellos 
individuos que han sido tratados mediante cirugía 
a cielo abierto 50, 67, 73, aunque suele responder co-
rrectamente a las drogas de uso habitual. Pacientes 
con dos episodios comiciales deben ser tratados por 
al menos un año luego de la normalización del EEG.
La recurrencia ocurre en cerca del 5 a 10% de 
los casos, la mayoría dentro de las 6 semanas de co-
menzado el tratamiento. Sus causas más frecuentes 
son elección inapropiada del antibiótico, técnica de 
aspiración inadecuada, presencia de cuerpos extraños, 
fístula y falla en la erradicación del sitio primario de 
la infección. 1, 19, 36, 39, 67, 73
Absceso subdural intracraneano
El absceso subdural intracraneano, también llamado 
empiema subdural (ESD), es una colección purulenta 
que no se encuentra confinada al interior del cere-
bro, sino que está diseminada en el espacio subdural. 
Constituye en torno al 20-33% de todas las infeccio-
nes intracraneanas. 63, 68, 73 La incidencia varía entre 
los países desarrollados y los que se encuentran en 
desarrollo. 58, 73 La tasa hombre-mujer es 3:1. Se lo-
calizan en la convexidad en el 70-80% de los casos, y 
en 10-20% a nivel de la hoz. 62, 73 La etiología es en la 
mayor parte de los casos una extensión directa de una 
infección local como sinusitis, otitis media, fractura 
complicada de cráneo o infección poscraniotomía, en 
especial si luego de la misma queda una cavidad. 58, 
62, 68, 69, 73 En niños, la causa más frecuente es una 
efusión estéril posmeningitis. La mayoría de los casos 
tiene un curso clínico fulminante y requiere de un 
diagnóstico rápido y una evacuación quirúrgica de 
emergencia. 49, 58, 68, 73
No obstante, la aracnoides actúa inicialmente 
como barrera para la diseminación más profunda; el 
acceso irrestricto al espacio subdural supratentorial 
permite que una delgada capa de material purulento 
se deposite de manera difusa sobre la convexidad 
cerebral, la hoz o la tienda del cerebelo. Otra causa 
de ESD es la diseminación de una osteomielitis de 
la pared posterior de un seno aéreo. La progresión 
de la tromboflebitis genera compromiso de las venas 
corticales y los senos venosos, lo que provoca edema 
e isquemia de la corteza cerebral subyacente. Sin un 
tratamiento agresivo rápido, trombosis sinusal irre-
versible e infarto venoso ocurren sin remedio. 58, 73
La presentación clínica incluye fiebre elevada en el 
96% de los casos, alteraciones del estatus neurológico 
en 60-70%, déficit motor focal, mayormente hemipa-
resia (80-90%), rigidez de nuca (80%), cefaleas (77%), 
convulsiones (55%), edema periorbitario y frontal 
(30%) y vómitos (20%). 34, 49, 58, 62, 68, 73
Los estudios por imágenes muestran la lesión. En 
la TC se demuestra una zona hipodensa (pero más 
densa que el LCR) en forma de semiluna extracerebral 
con un importante refuerzo de la membrana medial 
(Figura 60.3), desplazamiento interno de la interface 
sustancia gris-sustancia blanca; distorsión ventricu-
lar y borramiento de las cisternas basales. La RNM 
evidencia una línea pialependimaria. 20, 34, 49, 58, 62, 68
Esta entidad constituye una verdadera emergencia 
médica y requiere tratamiento mixto médico y neuro-
quirúrgico. La antibioticoterapia dependerá del germen 
causal, siendo los más frecuentes los estreptococos 
aeróbicos, estafilococos, Streptococo pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae, estreptococos microaeróbicos y 
anaeróbicos. Sin embargo, el cultivo puede resultar 
negativo si el paciente se encuentra bajo tratamiento 
antibiótico. Al igual que para los abscesos cerebrales, 
una combinación de vancomicina, metronidazol y ce-
falosporina de tercera generación resulta el tratamiento 
más adecuado si no hay un germen aislado. 24, 58, 68, 69, 73