Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-645

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NeuRociRugíA / Basso644
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se caracteriza por un comienzo insidioso, con cambios 
en la personalidad o modificaciones en el carácter, 
déficit en la memoria, o compromiso cognitivo que 
puede ser leve a moderado. Luego aparecen los signos 
neurológicos focales como hemiparesia, hemianopsia, 
afasia o compromiso cerebeloso, como manifestación 
de lesiones multifocales. 33
La TC muestra, por lo general, múltiples lesiones 
hipodensas que no refuerzan con el medio de contraste 
ni presentan efecto de masa, habitualmente limitadas 
a la sustancia blanca. Las lesiones iniciales suelen ser 
unilaterales y asimétricas, pero después se transforman 
en bilaterales y simétricas. La RM demuestra por lo 
común lesiones espontáneamente hiperintensas en 
los pulsos T2 y flair. Sin embargo, un 5 a 10% de las 
lesiones de LEMP confirmadas por anatomía patoló-
gica refuerzan el contraste en la periferia, tanto en la 
TC como en la RM. Las lesiones de la LEMP tienen 
predilección por los lóbulos parietooccipitales, pero 
pueden tener otras localizaciones. 30, 31, 34, 35 (Figuras 
61.6 y 61.7)
El único método de diagnóstico específico es la 
biopsia cerebral estereotáctica, en la que la histopa-
tología combinada con la microscopía electrónica 
permite comprobar la presencia de partículas virales 
en el interior de los oligodendrocitos, de antígenos 
virales por inmunohistoquímica o del genoma viral 
por técnicas de hibridación in situ. (Figura 61.8) Mi-
croscópicamente la tríada diagnóstica de la LEMP está 
integrada por la existencia de múltiples focos de des-
mielinización, hipercromáticos, conteniendo oligo-
dendrocitos con grandes núcleos y grandes astrocitos 
bizarros con núcleos hipercromáticos y lobulados. 36, 
37, 38 La microscopía electrónica revela la existencia 
del virus JC en células de la oligodendroglía; es más 
raro que los viriones se observen en el interior de 
astrocitos reactivos y en los macrófagos. Por técnicas 
de hibridación in situ pueden detectarse antígenos del 
virus JC en células infectadas. 36, 37, 38 La detección 
del DNA del virus JC en el LCR muestra una sensi-
bilidad diagnóstica que varía del 40 al 80% con una 
especificidad mayor del 90%. 38, 39
A pesar de que la TARGA ha prolongado la super-
vivencia de muchos pacientes con LEMP asociada con 
el SIDA, no todos los enfermos reciben un beneficio 
significativo con esta terapia. Muchos pacientes man-
tienen un pobre pronóstico a pesar de una TARGA 
agresiva, y se han descrito casos de LEMP con poste-
rioridad al inicio de la TARGA como manifestación 
de reconstitución inmune.
Criptococosis
En el contexto de la infección por HIV, la meningitis 
por Cryptococcus neoformans es la micosis que con 
mayor frecuencia compromete la vida del paciente. 
Esta enfermedad marcadora de SIDA indica por sí 
misma un grave deterioro del sistema inmune. 40, 41 
Se calcula que del 3 al 5% de los pacientes con SIDA 
padecen criptococosis en Europa; esta proporción se 
eleva del 6 al 10% en EEUU y Brasil y es de alrededor 
del 20% en África Central. En Argentina, la frecuen-
cia de la criptococosis en los enfermos HIV positivos 
rondaría el 15%.
El cuadro clínico que genera se diferencia del que 
padecen aquellos pacientes no infectados por HIV. En 
los inmunodeprimidos por este retrovirus predominan 
las formas diseminadas de la enfermedad, de evolución 
aguda y más grave, tal vez por la acción sinérgica de 
ambos agentes sobre los efectores inmunológicos del 
huésped. 40
En el momento del diagnóstico de esta micosis se 
comprueban bajos recuentos de linfocitos T CD4 + 
(< 200 cél/mL) e inmunodeficiencia grave. 40, 41, 42, 43
Los síntomas predominantes del compromiso neu-
rológico por Cryptococcus neoformans son la fiebre y 
la cefalea, presentes en todos los pacientes; además, 
también pueden constatarse vómitos, alteraciones 
del carácter, obnubilación, convulsiones, pérdida 
fugaz de la conciencia, rigidez de nuca y edema de 
papila. El síndrome meníngeo completo es de rara 
observación, por lo que la sola existencia de cefalea 
y fiebre durante más de una semana en un individuo 
serorreactivo para HIV, establece la necesidad de rea-
lizar una punción lumbar. La meningoencefalitis por 
C. neoformans de los pacientes HIV positivos difiere 
en varios aspectos de la observada en los enfermos 
seronegativos. En estos últimos, la carga fúngica es 
menor, la respuesta inflamatoria es más acentuada, 
la evolución es más crónica y suelen observarse con 
mayor frecuencia masas ocupantes (criptococomas). 
En los enfermos HIV positivos, las masas ocupantes 
de esta etiología son raras y la elevada carga fúngica, 
con alto contenido de polisacárido capsular, determina 
una elevada presión oncótica en el espacio subarac-
noideo, que es responsable de los graves cuadros de 
hipertensión endocraneana. 48 El examen de fondo 
Figura 61.5: Nocardiosis: RMN cerebral corte axial T1 con 
gadolinio: múltiples lesiones con refuerzo anular y centro 
hipointenso