Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-658

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Tuberculosis del sistema nervioso central 657
los tuberculomas sugiere que luego de una disemi-
nación a través del torrente circulatorio, al romperse 
el tubérculo en el espacio subaracnoideo, resulta en 
una meningitis tuberculosa, mientras que si se este se 
acantona en sitios profundos de los hemisferios, dará 
lugar a un tuberculoma. La reacción inmune produce 
inflamación vascular y, en consecuencia, una vasculitis 
rodeada de edema responsable de las complicaciones 
clínicas.
Los tuberculomas típicos son masas sólidas y bien 
delimitadas con una firme cápsula gliótica que com-
prime al parénquima circundante. En la superficie, 
el color es blanco cremoso y su centro es caseoso, lo 
que indica que el tuberculoma se encuentra maduro. 
35 La forma inmadura consiste en múltiples tubércu-
los pequeños diseminados en una región, uno cerca 
de otro y con parénquima edematoso en el medio. 
35 Existen formas inusuales, que se escapan de esta 
descripción. 37, 38
El tamaño de un tuberculoma puede variar entre 
1,5 a 8 cm, con algunos gigantes que pueden ocupar 
un hemisferio entero. 36
Diversas técnicas inmunohistoquímicas muestran 
tinciones positivas para anticuerpos y antígenos, pero 
sin bacilos en el directo. 39, 40 Los anticuerpos mono-
clonales contra la proteína 38 KDa del Mycobacterium 
tuberculosis dentro de un tuberculoma demostraron 
100% de positividad, mientras que en la misma mues-
tra la tinción de Ziehl-Nielsen evidenció positividad 
en 36% de los casos. Por ende, la técnica menciona-
da podría ser una herramienta muy útil a la hora de 
diagnosticar tuberculomas del SNC, siendo simple, 
confiable y altamente específica, y eliminaría la antigua 
técnica de administrar tratamiento empírico basado 
en presunciones clínicas y radiológicas. La reacción 
de cadena de polimerasa es otro método molecular 
de diagnóstico rápido en los casos de afectación tem-
prana, cuando las otras técnicas diagnósticas suelen 
fallar. 22, 41, 42
Clínica
El tuberculoma es una enfermedad de predominio 
en individuos jóvenes, siendo 70% de los afectados 
menores de 30 años de edad. 20 En nuestras series, la 
edad de los pacientes varió entre 17 meses y 80 años, 
pero 86% eran menores de 40 años. La distribución 
por sexo no muestra diferencias.
El cuadro clínico es similar al de cualquier lesión 
ocupante de espacio intracraneana. Progresa lenta-
mente, con un intervalo promedio entre el comienzo 
de los síntomas y el diagnóstico definitivo de unos 6 
meses. 20 La sintomatología dependerá sensiblemente 
de la localización. Cefaleas, vómitos y convulsiones 
son frecuentes, junto a déficits focales y alteraciones 
visuales por edema crónico de papila debido a la hi-
pertensión endocraneana. 
Tuberculomas localizados en el cerebelo o el tronco 
cerebral generarán síntomas acordes a dichos sitios16, 
así como los que se encuentran en la región selar o 
el quiasma óptico44, 45, 46, 47, 48, 59, que provocarán 
síndrome optoquiasmático o insuficiencia pituitaria. 
Esta última localización requiere un diagnóstico rápido 
para evitar secuelas permanentes.
Las lesiones espinales también se expresan como 
déficit medular lentamente progresivo, con empeo-
ramientos agudos como consecuencia de vasculitis 
asociada. 16
Algunos signos generales como pérdida de peso y 
fiebre pueden ayudar a distinguir a un tuberculoma de 
otros tumores cerebrales. Los dos signos coexisten en 
un 20 a 25% de los casos. 43 La infección por tuber-
culosis en otro sitio diferente al SNC es otro criterio 
presuntivo importante35, así como un estrecho contacto 
con un paciente que sufra la enfermedad.
Asimismo, una reacción de Mantoux positiva es 
muy sugestiva de tuberculosis. Sin embargo, en nuestra 
serie de 95 casos, 5 mostraron un resultado negativo. 
Aumento de la velocidad de eritrosedimentación fue 
positiva en sólo 37% de los casos, e hiponatremia 
en 18%.
Hallazgos radiológicos
Típicamente, los tuberculomas aparecen en la TC como 
una masa isodensa o levemente hiperdensa, con una 
hipodensidad periférica correspondiente a edema, 
con fuerte e intenso refuerzo poscontraste. (Figuras 
62.1 a y b)9 La multiplicidad es común. (Figuras 62.2 
a y b)49, 50 Una calcificación central es frecuente pero 
no patognomónica, ya que también se observa en la 
cisticercosis. 16 Es raro que el tuberculoma se presente 
Figuras 62.1 a y b: Tuberculoma en la tomografía: masa 
isodensa o levemente hiperdensa gangliobasal izquierda, 
con hipodensidad periférica correspondiente a edema e 
importante refuerzo poscontraste
Figuras 62.2 a y b: Tuberculomas múltiples en TAC: 
lesiones talámica y cerebelosa