Tolin Cap 5 Crear sustanciosas conceptualizaciones

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Doing TCC (2016) 
A Comprehensive Guide to Working with Behaviors, Thoughts, and Emotions 
David Tolin 
Nueva York, Guilford 
Capítulo 5 
Crear Sustanciosas Conceptualizaciones 
Traducción: Psicóloga Alicia Facio 
Hemos hablado sobre cómo la conducta, la cognición y las emociones pueden 
contribuir al mantenimiento de los problemas psicológicos. También hemos visto cómo 
estos factores interactúan entre sí, de modo que un problema en un sistema contribuye 
a problemas en los demás, lo que resulta en un círculo vicioso para nuestros 
pacientes. Entonces, ¿qué hacemos con esta información? 
Nuestro objetivo es crear una conceptualización sustanciosa de los problemas del 
paciente. Con sustanciosa quiero decir que nuestro modelo conceptual no sólo debe 
contar una historia sobre el paciente. Más bien, debe proporcionar información clara 
y de valor práctico sobre los procesos por los cuales el problema persiste. La 
conceptualización sustanciosa nos proporciona objetivos que sirven de base a la 
selección de intervenciones. Una parte importante de la conceptualización 
sustanciosa es el análisis funcional del comportamiento, lo que significa que entender 
por qué un comportamiento ocurre o no al observar los antecedentes (lo que viene 
antes del comportamiento) y las consecuencias (lo que viene después del 
comportamiento). . 
En cada caso hay una amplia variedad de objetivos potenciales. Como se muestra en 
la Figura 5.1, el paciente puede llegar al tratamiento por un síntoma particular (en el 
caso mostrado, estado de ánimo deprimido). A partir de ese síntoma, podemos mirar 
hacia arriba o hacia abajo. Cuando miramos hacia arriba, encontramos que hay varios 
mecanismos potenciales que hacen que el síntoma persista. En el caso que se 
muestra, planteamos la hipótesis de que el estado de ánimo depresivo se mantiene 
mediante tres mecanismos: pensamientos distorsionados, inactividad conductual y 
pobres habilidades para resolver problemas. Cuando miramos hacia abajo, vemos que 
el estado de ánimo deprimido contribuye a un importante resultado funcional. Los 
resultados funcionales se refieren a la capacidad de la persona para participar en 
actividades importantes como el trabajo, la escuela, las relaciones sociales, las 
relaciones familiares, etc. 
Mecanismo (por ejemplo, pensamientos distorsionados) 
Mecanismo (por ejemplo, inactividad) 
Mecanismo (por ejemplo, mala resolución de problemas) 
Síntoma (por ejemplo, estado de ánimo deprimido) 
Resultado funcional (por ejemplo, incapacidad para trabajar). 
Figura 5.1. Los objetivos potenciales incluyen mecanismos, síntomas y resultados 
funcionales 
Entonces, cuando llega el momento de elegir nuestros objetivos, tenemos varias 
opciones. Este paciente pide sentirse menos deprimido, por lo que el estado de ánimo 
depresivo podría convertirse en nuestro objetivo. Pero esa no es nuestra única opción. 
Como se puede ver en la figura, también podemos influir en ese estado de ánimo 
depresivo yendo hacia arriba, a uno o más de los mecanismos que hace que el estado 
de ánimo depresivo persista. Por ejemplo, podemos suponer que si la persona piensa 
de una manera menos distorsionada y deprimente, si es más activa o mejora sus 
habilidades de resolución de problemas, el estado de ánimo mejorará. En otros casos, 
podríamos optar por ir hacia abajo y apuntar al resultado funcional. Por ejemplo, 
podríamos encontrar maneras de ayudar a la persona a reanudar el trabajo a pesar 
de la depresión. 
Armar el rompecabezas 
Para cualquier paciente dado, podemos crear un diagrama que nos ayude a 
comprender cómo los diversos factores contribuyen al problema. En el Capítulo 1 
vimos cómo podemos comenzar comprendiendo el proceso patológico nuclear: la 
interacción entre los elementos emocionales, cognitivos y conductuales del problema. 
A menudo, somos más efectivos cuando diagramamos episodios del problema, en 
lugar de abordar todo. Recordemos cómo en el Capítulo 1 hicimos esto con Ana, 
nuestra paciente con trastorno de pánico. Tomamos un episodio del problema (en su 
caso, un ataque de pánico) y separamos los componentes emocionales, cognitivos y 
conductuales (ver Figura 1.4). La mayoría de los problemas psicológicos se pueden 
examinar en términos de episodios: las personas con ansiedad tienen períodos en los 
que se sienten especialmente ansiosas; las personas deprimidas, períodos en los que 
se sienten especialmente deprimidas; las personas con trastornos de personalidad, 
períodos en los que su funcionamiento interpersonal se ve particularmente afectado; 
etc. De vez en cuando veré un paciente que dice que el problema es exactamente el 
mismo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin fluctuaciones. Pero 
generalmente con un poco de sondeo, encontramos que de hecho hay algunos 
altibajos. Eso nos da más para trabajar. 
El desencadenante de Ana 
Cuando tratamos de entender uno de los ataques de pánico de Ana, podemos 
comenzar preguntando: “¿En qué circunstancias ocurrió este ataque de pánico?” En 
otras palabras, ¿cuál fue el desencadenante? No siempre es fácil averiguarlo, y 
hablaremos más sobre cómo obtener esta información en el Capítulo 6. Muchos 
pacientes, incluso muchos con trastorno de pánico, tienen dificultades para identificar 
qué los provocó, así que tenemos que investigar. En el caso de Ana, en el transcurso 
de nuestra conversación, descubrimos que lo primero que notó fue una leve sensación 
de mareo y que la gran cascada de síntomas de pánico comenzó justo después. Así 
que tomaremos por ahora al mareo como nuestro desencadenante. Recuerde que no 
estamos buscando lo que inició su trastorno de pánico (aunque eso nos interesa); 
ahora sólo estamos preguntando qué desencadenó este ataque de pánico. Tenga en 
cuenta también que este desencadenante en particular vino desde el interior de Ana, 
fue una sensación corporal. Los desencadenantes pueden venir desde dentro o desde 
fuera de la persona. 
Sin embargo, podrías preguntar: "¿Por qué un poco de mareo sería un 
desencadenante para Ana? La mayor parte del tiempo tengo un poco de mareo y 
apenas lo noto". Entonces, ¿por qué Ana se da cuenta de las sensaciones de su 
cuerpo cuando otras personas, no? La respuesta es, en parte, que tiene un sesgo 
atencional (vea el Capítulo 3): se enfoca excesivamente en sus propias sensaciones 
corporales. Así que presta mucha más atención a cómo se siente su cuerpo que la 
persona promedio. Por lo tanto, cuando tiene cierto mareo u otra sensación corporal 
extraña, es mucho más probable que la note, lo que desencadena el proceso 
patológico nuclear (consulte la Figura 5.2). Quizás si no hubiera estado tan atenta a 
su cuerpo, no habría notado el mareo y, posteriormente, no habría tenido el ataque de 
pánico. 
 
Figura 5.2. Los procesos patológicos nucleares, desencadenante y sesgo atencional 
de Ana 
El sistema emocional de Ana 
Cuando observamos el componente emocional del ataque de pánico de Ana, vemos 
que cuando prestó atención a su mareo, experimentó miedo y taquicardia. ¿Por qué? 
Después de todo, cuando tú o yo nos sentimos mareados, probablemente no es esa 
nuestra reacción. Probablemente hay un par de razones. En primer lugar, como 
sabemos, en el proceso patológico nuclear la emoción, el pensamiento y la conducta 
se exacerban el uno al otro. Así que cuanto más piensa Ana de cierta manera, y cuanto 
más se comporta de cierta manera, peor se va a sentir. Y hay otra pieza que 
podríamos agregar a esto. El condicionamiento clásico (ver Capítulo 4) podría estar 
detrás de su reacción de miedo. En el pasado, cuando Ana se sintió mareada, tuvo un 
ataque de pánico. Entonces, tal vez no sea sorprendente que esta vez haya tenido 
una reacción temerosa a su mareo (vea la Figura 5.3). 
El sistema cognitivo de Ana 
 
Figura 5.3. Condicionamiento clásico como parte de la respuesta emocional de Ana 
El componente cognitivo del ataque de pánico de Ana consistía en que se decía a sí 
misma que iba a tener un ataque al corazón. ¿Por qué? Ustedy yo no pensamos de 
esa manera, al menos si no tenemos una enfermedad cardíaca. Cuando nos sentimos 
ansiosos o mareados, o notamos que nuestros corazones se aceleran, no lo 
interpretamos como un inminente ataque al corazón. Nuevamente, nos damos cuenta 
de que las emociones y comportamientos de Ana probablemente contribuyeron a este 
pensamiento. También podemos añadir un par de otros elementos. 
 
Figura 5.4. Comprender el elemento cognitivo del ataque de pánico de Ana 
En sesiones posteriores, nos enteramos que Ana tiene una creencia nuclear (ver 
Capítulo 3) de que es constantemente vulnerable al peligro. Entonces, es natural que 
cuando algo vagamente amenazante se presenta, salte a la peor conclusión posible. 
Ella ha tenido cierta historia de aprendizaje que podría haber ayudado a conformar 
esa creencia: algunos parientes y amigos mayores murieron de ataques al corazón y 
eso la hizo sentir vulnerable. De hecho, cuando notó que su corazón comenzaba a 
acelerarse, era exactamente a aquellos seres queridos que habían muerto a los que 
recordaba. Es importante destacar que no recordó a todas las personas que no 
murieron de ataques cardíacos o todas las veces que se había sentido así y no había 
tenido un ataque cardíaco, un sesgo de memoria (vea la Figura 5.4). 
El sistema conductual de Ana 
Veamos a continuación el componente conductual. Aquí, la respuesta conductual de 
Ana consistió en escapar de la situación y buscar que otra persona la tranquilice. Al 
igual que hicimos con los componentes emocionales y cognitivos, bien podríamos 
preguntarnos: ¿Por qué esos comportamientos particulares? Quiero decir, no todos 
los que se sienten ansiosos se involucran en conductas de escape o de búsqueda de 
reaseguro. Podemos especular que su selección de esos comportamientos se debe, 
en parte, a la influencia de sus pensamientos (por ejemplo, la idea de que estaba 
teniendo un ataque al corazón) y sus emociones (el sentimiento subjetivo de miedo y 
su sensación fisiológica taquicardia). Eso nos ayuda a entender por qué Ana actuó 
como lo hizo. También parece que hay algunas contingencias poderosas (vea 
Capítulo 2) asociadas con esos comportamientos. En este caso, cuando Ana sale de 
la situación y busca quien la tranquilice, inmediatamente siente alivio. Esto es escape 
(refuerzo negativo), una poderosa contingencia que ayuda a "fijar" ese 
comportamiento. Así que cuanto más escapa, más alivio obtiene, y cuanto más alivio 
obtiene, más querrá escapar la próxima vez que esto suceda. También vemos que 
Ana experimenta los efectos negativos de su propia conducta. Es decir, el 
comportamiento de Ana empeora el problema. Específicamente: 
• Su evitación crónica la lleva a tener problemas académicos, lo que a su vez hace 
que su vida sea más estresante. 
• Su evitación le impide aprender que sus sensaciones físicas no son una señal de 
que está muriendo o tenga algún otro desastre médico. 
• Debido a que Ana obtiene un alivio inmediato de las conductas de evitación y escape, 
se vuelve cada vez más dependiente de esas conductas y necesita hacer más y más 
de ellas con el tiempo. 
• Como Ana evita, no está practicando comportamientos (como mantenerse en la 
situación y sobrellevar su ansiedad) que serían más beneficiosos para ella a largo 
plazo. 
Entonces, lo que la persona hace es realmente importante para nuestra comprensión 
del caso. Al escapar de la situación, Ana nunca absorbe realmente la "verdad" del 
asunto, que es que ella está bien y esto es solo un sentimiento transitorio (aunque 
desagradable). Así sigue temiendo las sensaciones de su propio cuerpo; el miedo 
continuo lleva a una vigilancia continua (o quizás incluso más intensas de las 
sensaciones desagradables del cuerpo, lo cual hace que todo vuelva a suceder. 
La conceptualización completa de Ana 
Por lo que puede ver en la Figura 5.5, el modelo conceptual completo para uno de los 
ataques de pánico de Ana parece bastante complicado, pero se trata de componentes 
comprensibles que interactúan entre sí. Si tuviera que expresarlo verbalmente, sería 
algo como esto: 
El ataque de pánico más reciente de Ana fue provocado por la presencia de mareo, 
una sensación para la cual ya estaba alerta. Como esta sensación se asoció con 
ataques de pánico en el pasado, Ana experimentó miedo y aumento de la frecuencia 
cardíaca. Ella interpretó estas sensaciones como signos de que estaba teniendo un 
ataque al corazón; esta interpretación probablemente se vio fortalecida por la creencia 
fundamental de que ella es altamente vulnerable y una tendencia a recordar a las 
personas conocidas que tuvieron ataques cardíacos. Ella respondió escapando de la 
situación y buscando reaseguro, lo que le proporcionó un alivio temporal a su miedo, 
pero también la hizo seguir temiendo sus sensaciones corporales. 
 
 
FIGURA 5.5. El modelo conceptual completo para uno de los ataques de pánico de 
Ana. 
La conceptualización de Ana subraya el problema de etiología versus mantenimiento 
que analizamos en el Capítulo 1. Sin duda, estamos interesados en la historia de 
aprendizaje de Ana. El pasado es importante. Sin embargo, utilizamos la información 
histórica de manera diferente a como lo hacen los clínicos de otras orientaciones 
teóricas. Estamos interesados en cómo Ana aprendió a ver el mundo de cierta manera 
y cómo llegó a adquirir y confiar en ciertos comportamientos. Algunos modelos de 
psicoterapia enfatizan la etiología del problema, es decir, el objetivo principal es 
entender cómo comenzaron los ataques de pánico de Ana. Tal conceptualización es 
poco sustanciosa: no te muestra en qué debes trabajar. En nuestro modelo, 
enfatizamos el mantenimiento del problema, es decir, los factores que causaron que 
sus ataques de pánico sigan ocurriendo, un día sí, un día no. Esa conceptualización 
sustanciosa conduce directamente a un plan de acción sólido y viable. 
Aunque los detalles difieren de un paciente a otro, podemos hacer preguntas similares 
a todos nuestros pacientes para entender "por qué". Intentémoslo nuevamente con 
nuestra paciente Cristina, que sufre de depresión severa. Una vez más, queremos 
construir nuestra conceptualización sustanciosa sobre episodios específicos del 
problema, por lo que hablamos con Cristina sobre los momentos en que su depresión 
está peor y le pedimos que describa un episodio reciente en el que su estado de ánimo 
realmente bajó. 
El gatillo en el caso de Cristina 
Cristina nos dice que se sintió especialmente deprimida hace unos días, cuando su 
amiga, que la había estado llamando para brindar apoyo y compañía a través de este 
episodio depresivo, no pudo llamarla en el momento acordado. Esto hizo que el ánimo 
de Cristina bajara en picada. A través de conversaciones adicionales, aprendimos que 
Cristina está buscando constantemente señales de problemas en esta (y otras) 
relaciones, un sesgo de atención (ver Capítulo 3) que la llevó a detectar el problema 
potencial muy rápidamente. Así que este disparador vino desde fuera de Cristina (su 
amiga no pudo llamarla), a diferencia de Ana, cuyo disparador vino desde dentro de 
ella (una sensación física). 
El sistema emocional de Cristina 
La respuesta emocional de Cristina consistió en el sentimiento de tristeza y una 
sensación fisiológica de pesadez. Resultó que Cristina también tiene un sesgo 
atencional hacia sus propios sentimientos: se está vigilando constantemente para 
detectar la tristeza, por lo que se percata de este sentimiento rápidamente. Sus 
pensamientos y comportamientos (que se ven a continuación) probablemente 
alimentaron este sentimiento de tristeza. 
También nos damos cuenta de lo que parece ser un condicionamiento clásico (ver 
Capítulo 4) para esta respuesta emocional. En este caso, es algo sutil. No se trata de 
una experiencia de "pistola humeante", como la última vez que alguien no la llamó y 
realmente la relación se terminó. En cambio, lo que sí encontramos es que la tristeza 
ha sido la reacción habitual de Cristina ante esta situación.Cada vez que alguien no 
la llamó, se sintió cada vez más deprimida. Entonces, si el condicionamiento clásico 
ocurre cuando una persona ha aprendido que una cosa se asocia con otra, podemos 
suponer que Cristina aprendió que "que no llamen significa deprimirse". Tal vez pueda 
poner en palabras esa conexión, tal vez no; pero dada esa historia, no es de extrañar 
que la tristeza se convirtiera en su reacción emocional refleja. Las situaciones se 
asocian con sentimientos. 
El sistema cognitivo de Cristina 
La reacción cognitiva de Cristina a que su amiga no la llamara fue pensar "Debo haber 
hecho algo para disgustarla", seguido rápidamente por el pensamiento "¿Qué pasa 
conmigo?" Ese tipo de interpretaciones (ver Capítulo 3) entristecerían a cualquiera, 
por lo que podemos entender que sus pensamientos incidieran en sus emociones. 
También es importante señalar aquí que sus pensamientos son en parte sobre la 
situación y en parte sobre sus propios sentimientos. Los pensamientos sobre las 
propias emociones y los pensamientos sobre los propios pensamientos, pueden ser 
una gran parte del problema. 
Hay otra parte del componente cognitivo de Cristina que surgió a medida que 
avanzaba su episodio depresivo. Mientras yacía allí en la cama, sintiéndose infeliz, 
comenzó a rumiar. Intentó pensar en todas las cosas que podría haber hecho mal para 
molestar a su amiga. También dedicó mucha energía mental a desear sentirse bien, 
como todos los demás parecen estar. 
A medida que conocemos a Cristina un poco mejor, comenzamos a ver un patrón en 
sus pensamientos que sugiere que ella tiene una creencia nuclear (ver Capítulo 3) en 
el que se ve a sí misma, en un nivel básico, como sin valor y sin amor. Su historia de 
aprendizaje puede haber alimentado esa creencia, ya que durante mucho tiempo fue 
considerada una "extraña" entre sus compañeros, incluso cuando era muy chica. Esa 
historia de aprendizaje también podría haber contribuido a un sesgo de memoria: 
cuando mira hacia atrás en su propia vida, todo lo que tiende a recordar son los 
momentos en que estaba aislada y sola. Para ella, el pasado se ve sombrío. Pero es 
un recuerdo parcial: tiende a olvidar o descontar los momentos en que realmente tenía 
amigos y se sentía bien. Sólo las cosas negativas vienen a la mente. 
El sistema conductual de Cristina 
Sintiéndose muy mal, Cristina se metió en la cama y se quedó allí la mayor parte del 
día, rumiando. Sin embargo, hubo algunas contingencias inmediatas (ver Capítulo 2) 
asociadas con esos comportamientos. Acostarse en la cama y no tener que lidiar con 
las molestias y responsabilidades diarias brindó un alivio a corto plazo. Rumiar no 
resolvió ninguno de sus problemas, pero participar en esa actividad la hizo sentir como 
si los estuviera resolviendo. Entonces, debido a que esos comportamientos la hicieron 
sentir un poco menos mal, los comportamientos se reforzaron y se convirtieron en su 
reacción habitual. Pero también hubo consecuencias malsanas a largo plazo de este 
patrón de comportamiento. Se acostó y no tomó la iniciativa de llamar a su amiga. Eso 
resultó en una mayor distancia con la amiga, justamente lo que le preocupaba, e hizo 
menos probable que su amiga llame mañana. Estar en la cama y rumiar también 
significaba que no estaba haciendo nada que fuera bueno para ella, como participar 
en actividades que podrían darle un sentido de placer o de logro. 
Pero agreguemos otra pieza a este rompecabezas. ¿Por qué Cristina no llamó, 
simplemente, a su amiga? ¿Fue sólo porque estaba demasiado deprimida para 
hacerlo, o porque otras conductas se habían reforzado tanto que no había espacio 
para nada más? Eso parece ser una gran parte, pero al seguir conversando, también 
quedó claro que Cristina tenía un déficit de habilidades conductuales (ver Capítulo 2). 
Llamar a un amigo, pedirle apoyo y hacerle saber que no está contenta con que no 
llame como prometió, requiere la habilidad asertividad. Cristina siempre ha tenido 
dificultades en este aspecto. No sabe qué decir ni cómo decirlo, por lo que no maneja 
esas interacciones complicadas habilidosamente. Esa es otra razón más por la que 
ella no llamó por teléfono. 
 
 
Figura 5.6 Conceptualización completa del episodio de depresión incrementada de 
Cristina 
La conceptualización completa de Cristina 
¿Cómo diagramarías este episodio de la depresión de Cristina? Mi diagrama se 
muestra en la Figura 5.6. Una descripción verbal de la conceptualización sustanciosa 
de Cristina podría ser así: 
Cristina experimentó un aumento de la depresión después de que su amiga no llamara 
a la hora prevista. Debido a que Cristina estaba atenta a los signos de problemas en 
la relación, rápidamente percibió un problema y asumió que debía haber hecho algo 
para molestar a su amiga. Como esto siempre ha sido un desencadenante de la 
tristeza en el pasado, Cristina, una vez más, sintió una tristeza creciente y una 
sensación de pesadez y se concentró en sus sentimientos desagradables. Se 
preguntaba qué estaba mal con ella. Sus pensamientos pueden relacionarse con la 
creencia nuclear de que es básicamente sin valor y no digna de ser amada; como ella 
tiene una historia de sentirse "la que quedaba afuera" y una tendencia a recordar 
selectivamente los casos de soledad, estos procesos probablemente contribuyeron a 
su interpretación de los eventos. Como su capacidad para el comportamiento asertivo 
es limitada, respondió acostándose y rumiando; esto trajo cierto grado de alivio a corto 
plazo, pero también contribuyó a que continuara el aislamiento y disminuyó las 
actividades positivas, preparando el escenario para futuros episodios depresivos. 
Quiero señalar que el diagrama de Cristina está construido de manera similar al de 
Ana. Tenemos muchos de los mismos procesos subyacentes básicos (por ejemplo, 
un proceso patológico nuclear de respuestas emocionales, cognitivas y conductuales; 
sesgos de atención y memoria; condicionamiento clásico; contingencias; creencias 
nucleares), aunque el contenido y la expresión de los procesos son diferentes para 
estas dos pacientes. 
Pero también hay algunas diferencias específicas según la persona. Por ejemplo, 
Cristina tiene un notable déficit en las habilidades conductuales, mientras que Ana no. 
A medida que creas conceptualizaciones sustanciosas para tus pacientes, 
probablemente encontrarás que no todos los elementos del diagrama se aplicarán a 
cada uno. Esta es una representación de los elementos de los problemas psicológicos 
que podrían estar allí; parte de tu tarea como terapeuta es determinar si están o no. 
También sé que muchos pacientes tienen múltiples problemas. Ana y Cristina son 
casos bastante sencillos (diagnósticamente hablando), así que los elegí para ilustrar 
los puntos básicos. Tus pacientes, por otro lado, pueden tener todo tipo de problemas. 
Por lo tanto, no se asume que un diagrama capturará todo lo que está mal. Utilizarás 
este diagrama para conceptualizar varios incidentes de los problemas del paciente a 
medida que surgen en la terapia. Para cualquier paciente dado, podrías terminar 
dibujando 2, 3 o 10 de estas conceptualizaciones a lo largo del curso del tratamiento. 
Hacerlo es una parte importante de la terapia. 
Convertir las conceptualizaciones sustanciosas en planes de tratamiento 
Conceptualizar el caso y hacer diagramas no es simplemente un ejercicio intelectual. 
Es nuestra hoja de ruta para el tratamiento. Para cada paciente, tenemos que 
determinar dónde están las áreas problemáticas y cuáles parecen estar “impulsando” 
el proceso patológico nuclear. En teoría, casi todos los elementos del modelo son 
objetivos potenciales para el tratamiento (aunque sobre algunos podemos influir más 
que sobre otros). En términos del proceso patológico nuclear, podríamos elegir 
cualquiera de las siguientes intervenciones. 
• Si las respuestas conductuales inadaptadas parecen ser fundamentales para el 
problema, podríamos proporcionar prescripciones directas de conductas más 
adaptativasy tal vez practicar esas conductas en la sesión. Podríamos hacer que el 
paciente practique una respuesta competitiva que haga que la respuesta no adaptativa 
sea más difícil por un tiempo. Podríamos instruir al paciente para que participe en 
actividades que tienen una alta probabilidad de ser gratificantes, o podemos instruir al 
paciente para que interrumpa las conductas de evitación y afronte las situaciones que 
le producen miedo. 
• Si las emociones y sensaciones fisiológicas desagradables parecen ser 
fundamentales para el problema, podríamos seleccionar intervenciones dirigidas a 
reducir la activación física (por ejemplo, relajación, actividad física, meditación, 
distracción), o seleccionar intervenciones que enseñen una mayor capacidad para 
tolerar el malestar (por ejemplo, exposición, atención plena, o aceptación). 
• Si las interpretaciones y creencias desadaptadas parecen ser fundamentales para el 
problema, podríamos seleccionar intervenciones dirigidas a corregir pensamientos 
erróneos (por ejemplo, cuestionar las distorsiones cognitivas, el interrogatorio 
socrático, los experimentos conductuales). Alternativamente, podríamos enseñarle a 
la persona a notar y aceptar sus pensamientos sin atascarse en ellos. 
Además, podríamos seleccionar intervenciones para aquellos elementos que están 
fuera del proceso patológico central pero que sin embargo son importantes para el 
mantenimiento del problema: 
• Si el desencadenante es intrínsecamente tóxico (es decir, no es razonable esperar 
que la persona pueda adaptarse), o si el comportamiento está tan fuertemente 
conectado al desencadenante que es difícil romper la asociación, podríamos 
considerar alterar el entorno de la persona. 
• Si la persona tiene un sesgo atencional hacia los factores desencadenantes (es 
decir, atiende desproporcionadamente a los estímulos amenazadores), podríamos 
enseñarle cómo redirigir la atención hacia estímulos menos evocadores. 
• Si la persona tiene un déficit en habilidades conductuales (por ejemplo, habilidades 
sociales deficientes), podríamos enseñarle una nueva habilidad y hacer que la 
practique. 
• Si las contingencias actuales de la persona lo llevan a seleccionar conductas 
inadaptadas (por ejemplo, si está siendo reforzado por conductas poco saludables o 
no está siendo reforzado por conductas saludables), podríamos alterar el sistema 
actual de recompensas y castigos, ya sea trabajando con la persona o con otras 
personas que interactúan con la persona, para que las conductas adaptativas sean 
recompensadas y las conductas inadaptadas, no. También podríamos hacer uso del 
refuerzo sistemático para los comportamientos deseados en la sesión. 
• Si la persona tiene un sesgo de memoria que influye en sus interpretaciones (por 
ejemplo, él o ella recuerda desproporcionadamente información negativa), podríamos 
llevarlo a que recuerde otra información que cambiaría sus interpretaciones. 
• Si las creencias nucleares de la persona tienen una influencia negativa en sus 
pensamientos en situaciones difíciles (por ejemplo, tiene creencias básicas insalubres 
sobre sí mismo), podríamos cuestionar esas creencias centrales utilizando el diálogo 
o construyendo nuevas experiencias que puedan modificarlas. 
Tenga en cuenta que podríamos es palabra clave en todo lo anterior. La selección de 
cualquier intervención dada es una cuestión de habilidad clínica, basada en los 
mejores datos de investigación disponibles. Para cualquier paciente dado, algunas 
cosas tienen más probabilidades de funcionar que otras. 
El proceso patológico nuclear es un ciclo que se auto-perpetúa. Esta es una mala 
noticia para el paciente (por ejemplo, pensamientos desadaptados conducen a más 
emociones negativas y a más comportamientos desadaptados) pero buena para el 
clínico (por ejemplo, hacer que los pensamientos sean más adaptados puede llevar a 
emociones más positivas y comportamientos más útiles). Por lo tanto, intervenir con 
éxito en una parte del proceso tiene el potencial de afectar indirectamente a las otras 
partes también. En la Parte II, hablamos sobre cómo desarrollar un plan de tratamiento 
basado en nuestra conceptualización sustanciosa. 
Lo esencial 
-Una conceptualización sustanciosa no solo cuenta una historia sobre el paciente: 
proporciona objetivos significativos para la intervención. 
-Para cualquier paciente dado, nuestros objetivos pueden ser los síntomas del 
paciente, los mecanismos que mantienen esos síntomas o los resultados funcionales 
de esos síntomas. 
-Las conceptualizaciones sustanciosas a menudo se facilitan mediante el análisis de 
episodios específicos del problema del paciente. 
-Las conceptualizaciones sustanciosas forman la base de nuestro plan de tratamiento. 
Podríamos decidir apuntar directamente a elementos del proceso patológico nuclear, 
como conductas, pensamientos o emociones desadaptadas. También podríamos 
decidir apuntar directamente a elementos fuera del proceso patológico nuclear, como 
factores ambientales, sesgos en el procesamiento de la información, déficits de 
habilidades, contingencias perjudiciales o creencias nucleares. 
Términos y definiciones clave 
Análisis funcional: comprender una conducta en relación con sus antecedentes 
(desencadenantes) y consecuencias (contingencias). 
Conceptualización sustanciosa: un modelo conceptual que proporciona información 
clara y factible de los procesos por los cuales el problema persiste. 
Desencadenante: el estímulo externo o interno que comienza un episodio del 
problema. 
Historia de aprendizaje: la historia de las experiencias de la persona que configuró 
su forma de pensar y percibir el mundo. 
Mecanismo: Una variable psicológica que contribuye a la persistencia del síntoma. 
Objetivo: El mecanismo específico que deseamos abordar directamente en el 
tratamiento. 
Resultado funcional: Deterioro de la capacidad para funcionar en una o más áreas 
de la vida debido al síntoma. 
Síntoma: la queja conductual, emocional o cognitiva que presenta el paciente.