Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-996

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Lesiones del plexo braquial en adultos... 995
Para una liberación adecuada, la neurolisis debe ser 
efectuada 360˚ alrededor del elemento en cuestión, y 
en ocasiones incluir una exéresis perineural o hasta 
interfascicular, de acuerdo al grado de afectación. A 
continuación se efectúan los potenciales de acción de 
nervio que, de ser positivos, implican la existencia 
de al menos 3 000 a 4 000 fibras mielinizadas in-
demnes 71, por lo que el paciente posee una chance 
de recuperación motora de M3 de más de 90%. 28 El 
tratamiento en esos casos se limita a la microneuro-
lisis. Si por otro lado no existiese pasaje de potencial 
de acción, se deberá resecar el neuroma hasta hallar 
fascículos normales, tanto a nivel proximal como 
distal, que será la misma conducta adoptada cuando 
la gravedad de la lesión permita determinar, a ojo 
pelado, la ausencia de pasaje axonal. La coaptación 
directa de los elementos plexuales es casi imposible 
de obtener sin tensión en la línea de la sutura, por 
lo que en la gran mayoría de los casos se recurre a la 
utilización de injertos extraídos de nervio sural para 
subsanar la brecha. No existe al momento ninguna 
publicación que compruebe, de manera fehaciente, 
que se alcanzan mejores resultados cuando se utilizan 
Figura 96.4: Disección del plexo braquial infraclavicular. 
AH: arteria humeral; C: clavícula; CL: cordón lateral; CM: 
cordón medial; CLM: contribución del cordón lateral al 
nervio mediano; NMC: nervio musculocutáneo
translesionales. Cuando el potencial de acción es ne-
gativo, el neuroma debe ser resecado, hasta obtener 
un área de fascículos viables. 28, 51 Asimismo, durante 
la resección de un neuroma del plexo se puede obte-
ner información adicional sobre el tipo de lesión. Si 
durante dicho procedimiento, con el paciente bajo 
anestesia superficial, se registran alteraciones de los 
signos vitales, es probable que la lesión esté en con-
tacto con la médula espinal y sea posganglionar. 69 
En ocasiones, los nervios espinales se observan en 
continuidad, pero presentan un aspecto decolorido y 
en la palpación se obtiene la sensación de que dicho 
elemento está vacío de axones. Esos elementos no son 
estimulables desde el punto de vista eléctrico, y por 
lo general están avulsionados.
Las biopsias intraoperatorias de los extremos de 
los elementos lesionados pueden ayudar a identificar 
axones viables. La enzima anhidrasa carbónica y el 
dosaje de acetilcolinesterasa pueden asimismo ayudar 
en la identificación de axones motores y sensitivos. 
13, 55 Sin embargo, el tiempo prolongado de incuba-
ción necesario para efectuar dichas técnicas impiden 
que sean utilizadas en forma rutinaria durante el acto 
quirúrgico. Más práctica y efectiva es la realización 
de biopsias por congelación intraoperatorias, que son 
de rápida ejecución y permiten evaluar la cantidad 
de tejido cicatrizal en las diversas raíces, detectar la 
presencia de células ganglionares (que son signo de 
lesión irreparable) y establecer la cantidad de mielina, 
que indirectamente informa sobre la cantidad de axones 
viables presentes. 41, 45
Lesiones cerradas
a) Lesiones supraclaviculares posganglionares: En las 
lesiones en continuidad los elementos involucrados 
se presentan endurecidos a la palpación, con un epi-
neuro denso y la nutrición longitudinal (vasa nervo-
rum) comprometida. El tratamiento de estas lesiones 
se inicia con una microneurolisis, que consiste en 
la resección bajo magnificación óptica, del epineuro 
engrosado que comprime a los axones desde afuera. 
Figura 96.5: Abordaje combinado al plexo braquial. a: 
Incisión. b: Disección quirúrgica supra e infraclavicular. 
AH: arteria humeral; c: clavícula; CL: cordón lateral; CLM: 
contribución del cordón lateral al nervio mediano; C5: raíz 
C5; C6: raíz C6; C7: raíz C7; MP: músculo pectoral mayor; 
MPM: músculo pectoral menor; NS: nervio supraescapular; 
NMC: nervio musculocutáneo
a
b