Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-997

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NeuRociRugíA / Basso996
N
er
vi
os
injertos más cortos para reparar en forma directa un 
elemento proximal (por ejemplo, el tronco primario 
superior) en detrimento de la utilización del mismo 
cabo proximal, unido a un injerto largo dirigido a un 
blanco distal (como el nervio musculocutaneo o su 
ramo al bíceps). La desventaja de utilizar la primera 
de las tácticas mencionadas es la mayor posibilidad 
de dispersión de algunas de las fibras hacia otros mús-
culos diferentes al que se busca reinervar, mientras el 
punto débil de la segunda es justamente el hecho de 
la utilización de un injerto largo. Existe una tendencia 
actual en la literatura hacia la reinervación directa 
de los elementos distales más que de los proximales, 
aunque aún no hay estudios clínicos prospectivos que 
avalen esta conducta.
b) Lesiones preganglionares (avulsiones radicula-
res): Son lesiones más graves, que dificultan la cirugía 
reconstructiva y acarrean un pronóstico peor que las 
anteriores. Cuando la avulsión no compromete a todas 
las raíces del plexo, es posible utilizar una variedad 
de dadores intra y extraplexuales para la reconstruc-
ción. Por otro lado, en los casos menos frecuentes de 
avulsión completa de todas las raíces, la única opción 
es la utilización de dadores extraplexuales.
Las transferencias intraplexuales más empleadas en 
la actualidad son la del fascículo extrínseco del nervio 
ulnar (llamada técnica de Oberlin I) 12, 32, 37, 52, 65, 67, la 
raíz C7 ipsilateral 15, el nervio pectoral medial 4, 49, 58, el 
fascículo motor extrínseco del nervio mediano 23, 35, 36, 
64, los fascículos cubital y mediano asociados (llamada 
técnica de Oberlin II) 34, 43, 72 y el ramo motor a la cabeza 
larga del tríceps, ramo a su vez del nervio radial 31, 33, 
50. Debido al número de axones dadores disponibles, 
la raíz C7 puede ser utilizada para múltiples reiner-
vaciones. El nervio pectoral medial es utilizado por lo 
general para reinervar al musculocutaneo. El fascículo 
del nervio cubital es transferido al ramo motor del mus-
culocutaneo al bíceps, y el fascículo del mediano para 
el ramo hacia el músculo braquial anterior, sinergista 
del bíceps y también ramo del musculocutáneo. Cuando 
se utilizan en forma asociada, la transferencia de esos 
dos fascículos produce una flexión del codo altamente 
efectiva, siendo al momento la técnica de mayor tasa 
de éxito publicada en la literatura. El ramo motor del 
nervio radial para la cabeza larga del tríceps suele ser 
transferido al nervio axilar.
Las transferencias extraplexuales más utilizadas 
son la porción distal del nervio espinal accesorio hacia 
el nervio supraescapular 9, 20, 39, 59, 60, los nervios in-
tercostales para el axilar, tríceps o musculocutáneo 10, 
30, 40, 46, 53, 56, el nervio frénico para el supraescapular 
o el musculocutaneo 8, 17, 18, 38, 70, el plexo cervical 
motor para el nervio pectoral lateral y el sensitivo 
hacia el mediano 5, 6, 7, 57, 75 y la raíz C7 contralateral 
al nervio mediano o el supraescapular. 2, 14, 16, 19, 73
Las transferencias realizadas con la finalidad de 
reinervar un músculo único (por ejemplo, el ramo mo-
tor del musculocutaneo que se dirige al bíceps) por lo 
general brindan mejores resultados que las transferen-
cias destinadas a aquellos nervios que inervan varios 
músculos a la vez (por ejemplo, nervio mediano). 69
Figura 96.6: Lesiones supraclaviculares del plexo braquial. a: neuroma en continuidad del tronco superior. b: ruptura 
posganglionar de las raíces C5 y C6; C: clavícula; C5: raíz C5; C6: raíz C6; DA: división anterior del tronco superior; DP: 
división posterior del tronco superior; N: neuroma; NF: nervio frénico; NS: nervio supraescapular
Figura 96.7: Monitorización translesional intraoperatoria 
del potencial de acción de nervio. E: electrodo estimulador; 
R: electrodo de registro
a b